KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU

BEROLAHRAGA PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DI PUSKESMAS GOMO KECAMATAN GOMO
KABUPATEN NIAS SELATAN
TAHUN 2016

No. Responden

A. DATA DEMOGRAFI
Petunjuk pengisian :
Isilah pertanyaan berikut secara langsung. Pilihlah salah satu dari beberapa pilihan
dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist ( ) pada kotak yang telah
disediakan.
Identitas Responden
1. Umur

2. Jenis Kelamin

Laki-laki

3. Pendidikan

Tidak Sekolah
SD

Perempuan

SMP
SMA
PT

4. Pekerjaan

Tidak bekerja / IRT

Petani / pedagang / buruh
PNS / TNI / POLRI

5. Lama Menderita Diabetes Mellitus

6. Riwayat Penyakit
Diabetes Mellitus Dalam Keluarga

: ..................
:

Ada

Tidak ada

7. Suku

Nias

Bukan Nias

8. Pendapatan Keluarga

Rp. < 1.500.000

Rp. > 1.500.000

9. Hambatan yang dirasakan dalam berolahraga

Mudah jatuh
Mudah lelah
Kekacauan pikiran (acute mental confusion)
Nyeri dada
Sesak nafas pada waktu melakukan olahraga
Nyeri pinggang
Nyeri sendi

KUESIONER I
PENGETAHUAN DAN PSIKOLOGI
PENGETAHUAN

Petunjuk : Bacalah setiap pernyataan dan beri tanda centang ( ) disebelah kanan
pernyataan sesuai dengan kondisi yang anda alami. Tidak ada jawaban
yang salah atau benar.

No.
Pernyataan
1.
Olahraga dapat menurunkan gula darah

Ya

2.

Penderita DM/kencing manis harus berolahraga setiap

hari

3.

Olahraga tidak dapat menurunkan berat badan

4.

Jalan kaki selama 20 menit secara teratur sangat bagus

untuk penderita DM
Waktu berolahraga bagi penderita DM/kencing manis

5.

Tidak

adalah 20-30 menit setiap kali olahraga,

PSIKOLOGI (PERSEPSI INDIVIDU)

Petunjuk : Bacalah setiap pernyataan dan beri tanda centang ( ) disebelah kanan
pernyataan sesuai dengan kondisi yang anda alami. Tidak ada jawaban
yang salah atau benar.
I.
No

Pernyataan

1.

Penyakit DM / kencing manis saya akan bisa

menjadi parah bila tidak diobati

2.
3.
4.
5.
6.

Sangat
setuju

Setuju

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

Setuju

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

Olahraga tidak bisa mencegah terjadinya

komplikasi DM
Penyakit DM /kencing manis dapat
menyebabkan saya tidak mampu merawat
diri (mandi, berpakaian)
Penyakit
DM/kencing
manis
dapat
menyebabkan kerusakan pada ginjal
Penyakit DM /kencing manis dapat tidak
menyebabkan gangguan pada mata dan
penurunan penglihatan
Penyakit DM /kencing manis dapat
menyebabkan luka tidak cepat sembuh

II.
No

Pernyataan

Sangat
setuju

1.

Penyakit
saya
(DM)
membutuhkan
penanganan dan pengobatan yang serius

2.

saya harus merubah kebiasaan makan

3.

6.

Saya perlu konsultasi ke dokter dengan

masalah kaki saya
Kebiasaan tidak suka berolahraga tidak perlu
saya ubah
Saya perlu memeriksakan gula darah saya
setiap kali kontrol.
Saya tidak perlu olahraga teratur tiap minggu

7.

Saya harus minum obat secara teratur

8.

Berat Badan saya perlu saya kontrol setiap

bulan
Tekanan darah saya harus sering diperiksa

4.
5.

9.
10.

Saya perlu konsultasi tentang diet (makanan)

ke tenaga kesehatan

III.
No.

Pernyataan

1.

Olahraga membuat saya sehat

2.

Olahraga mengurangi ketegangan dan beban

pikiran saya

3.

Berolahraga saya akan kenal banyak orang

4.

Olahraga menurunkan gula darah saya

5.

Olahraga membuat saya tidak bisa tidur

6.

Olahraga membuat jiwa saya sehat

7.

Olahraga menurunkan gula darah saya

Sangat
setuju

Setuju

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

Setuju

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

IV.
No.

Pernyataan

Sangat
setuju

1.

Saya malu melakukan olahraga

2.

Saya tidak mempunyai waktu untuk

berolahraga

3.

Kondisi cuaca panas membuat saya malas

berolahraga

4.

Tempat olahraga sulit dijangkau

5.

Olahraga adalah aktivitas yang berat bagi

saya

6.

Saya berolahraga kalau ada teman menemani

7.

Sedikit fasilitas olahraga di tempat saya

8.

Olahraga mengurangi waktu saya buat

keluarga

9.

Olahraga membuat saya lelah

KUESIONER II
DUKUNGAN KELUARGA
Petunjuk : Bacalah setiap pernyataan dan beri tanda centang ( ) disebelah kanan
pernyataan sesuai dengan kondisi yang anda alami. Tidak ada jawaban
yang salah atau benar.
No

Pernyataan

Selalu

1.

Keluarga saya menemani saya

berolahrga

2.

Keluarga menasehati saya untuk

melakukan olahraga

3.

Keluarga saya memuji saya kalau

saya berolahraga

4.

Keluarga
mengantarkan
ketempat tempat olahraga

5.

Keluarga melatih dan membimbing

saya berolahraga

6.

Keluarga menjelaskan manfaat

olahraga terhadap penyakit saya

saya

KUESIONER II
SELF EFFICACY

Sering

Kadankadang

Tidak
Pernah

Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom yang telah disediakan sesuai
kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i.
Tidak Mampu (TM)

: Apabila anda merasa atau TIDAK MAMPU melakukan

sesuai pernyataan tersebut.

Kadang Mampu/ (KM)

Kadang tidak mampu

: Apabila anda merasa KADANG MAMPU atau KADANG

TIDAK MAMPU melakukan sesuai pernyataan tersebut

Mampu (MM)

: Apabila anda merasa MAMPU MELAKUKAN sesuai

pernyataan tersebut.

No

Pernyataan

.
1.

Saya mampu memeriksa gula darah sendiri jika perlu

2.

Saya mampu mengoreksi gula darah sendiri ketika hasil

gula darah saya terlalu tinggi

3.

Saya mampu mengoreksi gula darah sendiri ketika hasil

4.

gula darah saya terlalu rendah

Saya mampu memilih makanan yang benar

5.

Saya mampu mempertahankan berat badan yang sesuai

6.

Saya mampu memeriksa keadaan kaki saya jika ada

7.

kelainan kulit atau luka

Saya mampu melakukan penyesuaian makan ketika saya
sakit

8.

Saya mampu mengikuti aturan makan yang sehat dari

waktu ke waktu

9.

Saya mampu berolahraga ketika dokter menasehati saya

untuk berolahraga

10.

Saya mampu menyesuaikan rencana makan saya ketika

saya berolahraga

TM

KM

MM

11.

Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika saya

12.

berada di luar rumah

Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika saya
menghadiri suatu pesta

13.

Saya mampu mengikuti penyesuaian rencana makan

ketika saya sedang stress (tertekan) atau bersemangat

14.

Saya mampu mengatur dan minum obat seperti yang telah

ditentukan secara teratur

15.

Saya mampu melakukan penyesuaian pengobatan saya

ketika saya sedang sakit

Sumber: The Diabetes Management Self-Efficacy Scale (Kott, 2008)