BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSM
PERMAINAN
::

:
( L/P ) TAHUN
M01
DAERAH/GABUNGAN :

Nama Peserta :
Alamat Peserta :
( alamat rumah )

No.Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh daftar/Daftar semula ke sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa/Penjaga: No.KP :

No.Telefon (Pejabat) : - No.Telefon Bimbit : -
Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru
adalah betul.

Saya juga membenarkan anak/ jagaan saya untuk didaftarkan sebagai untuk pasukan
Dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling-Pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa oihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ________________________________ Tarikh : __________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan : No.Telefon Sekolah:

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah yang terbaru

( Tandatangan dan Pengetua ) Tarikh

Nama : ________________________________
No.KP : ________________________________

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSMG/MSSM NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Olahraga Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
Gabungan Sandakan dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSMD/MSSMG/MSSMN

Nama : ________________________________ Nama : ________________________________

No.KP : ________________________________ No. KP : ________________________________
Jawatan : ________________________________ Jawatan : ________________________________
Tarikh : ________________________________ Tarikh : ________________________________