Sila lekatkan

gambar terkini bersaiz pasport di

sini

BORANG PERMOHONAN
BANTUAN PELAJARAN TUNKU ABDUL RAHMAN
2014

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Sila baca syarat-syarat permohonan dengan teliti sebelum mengisi borang ini. Borang permohonan ini
hendaklah diisi oleh pemohon dengan tulisan tangan. Sila gunakan huruf besar. Sertakan bersama salinan
Kad Pengenalan yang telah disahkan. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut peraturan,
tidak akan diberi pertimbangan.

BAHAGIAN I BUTIRAN DIRI PEMOHON

MUHAMMAD KHAZIQ BIN SAZALI

NAMA PENUH :______________________________________________________________________________________________

(Dengan Huruf Besar, seperti pada Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir : 18/9/1994

9 1

Negeri Asal : PAHANG

4 7

Alamat Tetap :

NO. 16, JLN 13C SELAYANG BARU 68100 BATU CAVES

NO. 16, JLN 13C SELAYANG BARU 68100 BATU CAVES

SELANGOR

No. Telefon Bimbit :

Jantina : LELAKI

Alamat Surat-menyurat :

Poskod :

SELANGOR

No. Telefon :

Poskod :

No. Telefon :

E-mel:

mkhaziq94@gmail.com

Penting! Perhubungan akan dibuat melalui

emel. Sila selalu semak
e-mel ini.

BAHAGIAN II BUTIRAN PENGAJIAN

Nama Universiti : UNIVERSITI PERTAHANAN NASIONAL MALAYSIA

Nama Ijazah : IJAZAH SARJANA MUDA KEJURUTERAAN MEKANIKAL
Bidang Pengkhususan : KEJURUTERAAN MEKANIKAL

2
Yuran Pengajian (RM) : 3000 setahun.
Jangkamasa Pengajian : 4

tahun

No. Pelajar : 2130045

Tarikh mula :

Tarikh dijangka tamat :

Pengajian Semasa : Semester : 3 Tahun : 2014/2015

BAHAGIAN lII AKADEMIK

Keputusan peperiksaan terakhir. PNG =

PNGK=

Tidak perlu diisi bagi pelajar yang baru masuk Tahun Pertama.

BAHAGIAN IV- MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN*

i)

Adakah anda sedang menerima apa-apa bantuan kewangan untuk mengikuti pegajian ini?
Tidak ada

Ada
(Sila tandakan di mana berkenaan)

ii) Jika ada,

a) Jelaskan nama bantuan: ____________________________________________________________________
b) Amaun bantuan : RM _____________ setahun / sekali.
c) Tempoh bantuan: ________________ tahun.
* termasuk pinjaman PTPTN dan sebagainya.

iii) Lain-lain bantuan

b) Jelaskan nama bantuan:____________________________________________________________________
c) Amaun bantuan : RM_____________ setahun / sekali.
c) Tempoh bantuan: ________________ tahun.

BAHAGIAN V BUTIRAN KELUARGA

Berikan butiran yang berkaitan mengenai Ibu dan Bapa / Penjaga pemohon.
(Sertakan salinan Kad Pengenalan)
Sila kemukakan surat pengesahan majikan sekiranya ibu dan bapa / penjaga bekerja atau pengesahan Penghulu / Ketua Kampung sekiranya
ibu dan bapa / penjaga bekerja sendiri atau tidak bekerja.
Perkara

Bapa / Penjaga Pemohon

Ibu Pemohon

SAZALI BIN BABA

NORLIZA BT DARUS

580105-04-5023

600319-04-5294

KUARTERS GURU SK MENGKUANG 28340

TRIANG, PAHANG

IPGK TENGKU AMPUAN AFZAN KM 10, JLN PDG

TENGKU, 27200 KUALA LIPIS, PAHANG

09-2459853
012-9589853

019-9322239

MALAYSIA

MALAYSIA

GURU

PENSYARAH

SK MENGKUANG 28340
TRIANG, PAHANG

IPGK TENGKU AMPUAN AFZAN KM 10, JLN PDG

TENGKU, 27200 KUALA LIPIS, PAHANG

09-2438397

09-3123000

RM 5972

RM 2026

Sumber Pendapatan Lain (RM)

Tarikh Bersara (Jika

Nama Penuh
No. Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :
Kewarganegaraan
Jawatan / Jenis
Pekerjaan / Punca Pendapatan
Nama dan Alamat Majikan
(jika bermajikan)

No. Telefon Pejabat (jika ada)

Gaji / Pendapatan / Pencen
Sebulan (RM)

bersara)
Tarikh Meninggal Dunia
(jika

sudah meninggal
dunia)
Bilangan tanggungan yang tinggal bersama-sama ibu / bapa / penjaga.

Hubungan dengan bapa

Anak kandung

Bilangan

4
Anak tiri

Anak angkat

Ibu / Ibu mertua

Bapa / Bapa mertua

Jika ibu atau bapa atau penjaga menghadapi sebarang penyakit kronik, sila jelaskan :(a) Jenis penyakit : _______________________________________________
(b) Berapa lama / Sejak bila : _______________________________________

BAHAGIAN VI PENGAKUAN
Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga
faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka permohonan ini dan bantuan pelajaran jika saya berjaya boleh di
batalkan / diberhentikan dengan serta-merta.

Tarikh : ___________________

__________________________
(Tandatangan Pemohon)

BAHAGIAN VII PENGESAHAN PENDAPATAN KELUARGA

Saya mengaku mengenali pemohon dan keluarga beliau dan mengesahkan bahawa semua maklumat berkaitan pendapatan
keluarga adalah benar.
Tarikh:_____________________

___________________
( Tandatangan & Cop Rasmi )

Nama:____________________________
Jawatan:__________________________

(Pengesahan

hanya boleh dilakukan oleh Ketua Jabatan/Majikan ibu/bapa atau Ketua Komuniti sahaja.
Ketua Jabatan Akademik tidak diterima.)
BAHAGIAN VIII ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR)
BERKAITAN KELAYAKAN PEMOHON UNTUK MENERIMA BANTUAN INI

...
.
..
.
..

...
Tarikh : ____________________

____________________________
(Tandatangan & Cop Rasmi)
PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANG

Borang permohonan yang telah lengkap diisi berserta salinan dokumen yang telah disahkan hendaklah diterima selewatlewatnya 30 September 2014. Alamatkan kepada Timbalan Naib Canselor (HEP) universiti anda.