PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KLINIK PRATAMA BP KESEHATAN UNNES DENGAN PRAKTIK DOKTER GIGI FEFTA HESTIN FAUZAIYAH. TENTANG JEJARING PELAYANAN KESEHATAN GIGI PESERTA BPJS KESEHATAN Pada hari ini Rabu, tanggal 17, bulan Desember, tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan ci bawah ini: 4. Nama dr. Mahalul Azam, M. Kes Jabatan Penanggung Jawab Klinik Pratama BP. Kesehatan UNNES Alamat Kampus UNNES, Sekaran, Gunungpati, Semarang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama BP. Kesehatan UNNES, selanjutnya disebut sebacai PIHAK PERTAMA. 2. Nama drg. Fefta Hestin Fauzaiyeh Jabatan Dokter Gigi Praktik Perorangan Alamat Jl. Kalisegoro RT 04 RW 02, Gunungpati, Semarang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjuinya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Kedua belah pinak dengan ini menyatakan sepakal mengadekan perjanjian kerjasarna dengan ketentuan dan syarat-syarat sebaceimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah in Pasal 4 DEFINISI DAN PENGERTIAN Kecuall apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istlah-istiah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut 1, Peseria adalah setiep orang davi kepe PIHAK PERTAMA. 2. Jojaring Pelayanan Kesehatan Gigi adslah sarana pelayanan kesehetan gigi yang bekerja sama dengan Klinik Pratama * tan BPJS Kesehatan yang terdaftar di 3. Kapitasi adalah sistem pombayaran palayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan jumiah Peserta kapitasi dari BPUS Kesehatan adalah sebesar Rp 10.000,-/pesertarbulan yang merupakan pembayaran kapitasi pelayanan umum sebesar Rp 6.000 {peserta/bulan dan pembayaran kapitesi pelayanan gigi sebesar Rp 2.000 fpesertalbulan 4, Klinik Pratama adalah Klinik dengan penanggung jawab dokter umum yang wajib memiliki pelayanan Kecokteran Umum dan pelayenan Kedokteran Gigi. Pelayanan Kedokteran Gigi bisa terdepat di dalam Klinik Pratama atau menjalin kerjasama gan Dokter Gigi sebagai jejaringnya sesuai kesepakatan dengan mapring cari aPJS Kesehatan Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bermiaksud untuk membentuk Jejaring Pelayenan Keschalan Gigi Peserta BPJS Keschatan, dengan tujuan untuk menyediakan sarana Pelayanan Kesehatan Gigi Peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di PIHAK PERTAMA.Pasal 3 RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN Ruang lingkup pelayanan kesehatan yang cikerjakan oleh PIHAK KEDUA maiiput Swonanaun Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta_untuk berohat, penyediaan dan pemberian Surat Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, _ Pemeriksaan, pengobatan, dan konsullasi medi. Premedikasi Kegawat daruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (dengan anastesi topikal atau infitrasi). Pencabuten gigi permanen tanpa penyult, ‘Obat pasca ekstraksi. Tumpatan kompositiGIC Scaling ailayani 7 kali setiap tahun dengan incikasi meds. Prothesa gigi = Prothesa gigi yang dibantu pembiayaannya oleh BPJS Kesehatan adalah Geligi Tiruan Lepasan Lengkap dan atau Geligi Tiruan Lepacan Sobagian. = Prothesa gigi merupakan pelayanan suplemen dengan limitasi yang ciberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan. - Pelayanan Prothesa Gigi dapat diberikan di Faslltas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan Klink Pratama yang mempunyal jejaring Dokter Gigt Prothesa Gigi diberikan kepada Peserté BPUS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan incikasi mecis. = Penjaminan pelayanan Piothesa Gigi diberikan ates rekomendasi dari Dokter Gigi - _ Prothesa Gigi dapat diberikan paling capat 2 (dua) tahun sekali untuk gi sama i yang Pasal 4 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN Prosedur pelayanan kesehatan bagi Peserta di PIHAK KEDUA adalah Tanpa mengesampingken hak dan kewajiban dalam P Peserta menunjukkan Kartu Peserta atau identitas lain yang ditetapkan oleh BPS Kesehatan (proses adminisirash; PIHAK KEDUA melakuican pengecekan kepesertaan Peserta PIHAK KEDUA meiakuikan pelayanan kesehatan bagi Peserta Setelah mendapatkan pelayanen Kesehatan, Peserta menandatangani Bukti Pelayanan di lembar yang disediakan. - PIHAK KEDUA melzkukan pencalatan pelayanan yang dilakukan Bila berdasarkan hasil pemeriksaan PIHAK KEDUA temyata Peserta memerlukan pemeriksaan alaupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medi, maka PIHAK KEDUA akan momberikan Surat Rujukan ke Fasiltas Kesehatan Tingkat Lanjuten yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan Sisiem Rujukan yang beriaku. Surat Rujukan berlaku sampai selesainya perawtan pada kasus rulukan tersebut Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK |-Pasal lain dalam Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:1. Hek PIHAK PERTAMA a, Melakukan Evaluesi dan Penilaian etas pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK KEDUA sebegai jejaringnya b. Menerima Laporan Bukti Pelayanan setiap bulan deri PIHAK KEDUA . Melihat kartu status Peserta pabila diperlukan. 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA @. Memberikan data jumlah Peserta yang dibayarkan kapitasinya olen BPJS Kesehatan sellap bulannya kepada PIHAK KEDUA. b. Melakukan pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi kepada PIHAK KEDUA dengan besaren Rp. 2.000,- (dua ribu RupiahyPeserte/bulan, dkurengi dengan potongan pajak yang dixenaken kepada PINAK PERTAMA dengan besaran sesusi proporsi kapitasi bagi PIHAK KEDUA. c. Memasang pengumuman kepada Peserta yang menginformasikan nama dan alamat Dokter Gigi Jejaringnya sebagai tempat pelayanan Kesehatan gigi peserta PIHAK PERTAMA, @. Mengajukan Kiaim pelayanan prothesa gigi dari PIHAK KEDUA kepada BPJS Kesehatan sesuai ketenluan yang beflaku. 9. Hak PIHAK KEDUA 2, Mendapatkan data jumlah Peserta yang dibayarkan kapitasinya oleh BPJS Kesehatan setiap bulannya dari PIHAK PERTAMA b. Memperoleh pembayaran kapitesi pelayanan Kesehatan gigi dari PIHAK PERTAMA dengan besaran Rp. 2.000,- (dua ribu Rupiah)Pesertaibulan, dikurangi dengan potongan pajak yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dengan besaran sesuai proporsi kapitasi bagi PIHAK KEDUA. ©. Memperoleh pembayaran kleim pelayanan prothesa gigi dat’ PINAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yeng berleku 4, Kewajiban PIHAK KEDUA 2. Memberixan pelayanan kesehatan gigi kepada Peserta dengan baik sesuai ruang lingkup pelayanan kesehatan ( pasal 3). b. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana kepada PIHAK PERTAMA Memberikan Laporan Bukti Pelayanan setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA, Membuka Kartu Status Peserta apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA Memberitahukan baik isan maupun tertulis kepade PIHAK PERTAMA jika ada perubahan tempat praktik atau perubahan jadwal pelayanan. Pasal 6 PEMBIAYAAN ean yarkan sesuai dengan kapitasi dari BPUS Kesehatan, berdesarkan jumlah Peserta terdattar pade PIHAK PERTAMA, pelayanen keschatan gigi deri BPJS Kesehatan adalah sebesar RP (Pesertafbulan. layanan kesehatan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ehatan, dan dati POG! Cabany Gigi Pembiayaan pelayanan Prothesa Gigi bagi Peserta, yang ditanggung oleh BPS Kesthatan, menagunakan sisiin Kain ke BPJS Kesehatan dengan ketenluan sob i Prothesa Gigi Lengkap maksimal Rp 1.000.000,- ii Masing-mesing rehang maksimal Rp 500.000,- ii, Rincian per rahang adalah fanggung oleh Peseta, dengan besaran sesual dengan talit Semarang alaul tarif yang berlaku ci Jejaring Pelayanan Kesehatana. { sampaidengan 8 gigi Rp 250.000- b. 9 sampai dengan 16 gigi Rp 500.000 dan sepenuhnya menjadi hak PIHAK KEDUA Pembiayaan pelayanan Prothesa Gigi bagi Peserta, yang ditanggung oleh Peserta sendiri, dibayarkan secara langsung oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA, dan sepenuhnya menjadi hak PIHAK KEDUA. Pasal 7 TATA CARA PEMBAYARAN Pembayaran kapitasi pelayanan kesehelan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambal-lambatnya 3 (tiga) hari kerja bulan berjalan setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran kapitasi dari BPS Kesehatan, Pengajuan Kiaim Protesa Gigi oleh PIHAK KEDUA melalui PIHAK PERTAMA diajuken secara kolektif bersamaan dengan klaim lainnya dan diajukan kepada EPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya Kelengkapan administrasi kiim protesa gigi adalah sebagai berikut a, Formulir Pengajuan Klaim (FPK) untuk keseluruhen klaim, rangkap 3 (tiga) b. Salinan idenlitas Peserta BPJS Kesehatan (untuk pelayanan di Faskes Tingkat Pertama) ©. Keterangan Prothese Gigi/gigi palsu dari Dokter Gigi yang mencantumkan jurmlah dan lokasi gigi d. Bukti tanda terima Prothesa Gigi/gigi pelsu yang ditandatangani oleh Peserta BPJS Kesehatan Pembayaran kisim prothesa gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setian bulan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja bulan berjalan setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran klaim prothesa gigi dari BPJS Kesehatan Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening bank PIHAK KEDUA, dengan nomer rekering ‘Atas Nama Fefta Hestin Fauziyah Rekening Bank BRI Cabang UNNES Nomor Rekening 1270.01-001120-53-6 Biaya transfer pemoayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ditanggung oleh PIHAK KEDUA. Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian kerjasama ini berlaku efektif sejak tanggal 1 Januari 2045 atau sejek PIHAK PERTAMA molakukan MoU dengan BPJS Kesehatan dan berekhir pada tanggal 31 Desember 2015 Selambat-lambatnya 3 tiga) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Porjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saing memberitshukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian in Pasal 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Seliap perselisihan dan perbedaen pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan kan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapal, maka PARA PIHAK sepakal untuk menyrahkan penyelesaian perselisihan tersebut_ melalui Pengadilan Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilin kediaman hukum atau domisii yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengaditan Negeri SemarangPasal 10 PEMBERITAHUAN Untuk kelancaran Komunikasi ‘surat menyural ateu_pemberitahuan lainnya PARA PIHAK yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini menyediakan ala/iat sebagai berikut PIHAK PERTAMA : KLINIK PRATAMA BP, KESEHATAN UNNES Kampus UNNES, Sekaran, Gunungpati, Semarang, HP - 08122859082 Telp - (024) 8508036 Email - maria patriajati@aomail.com PIHAK KEDUA i drg. Fefta Hestin Fauzalyah Ji, Kalisegoro RT 04 RWW 02, Gunungpali, Semaraiia, HP 081390398681 Pasal 14 LAIN-LAIN Hal-nal yang belum diatur dalam pexjanjian ini akan diatur kemucian hari dalam penanjian tersendiri berdaserkan sesepakatan PARA PIHAK. Derikian perjanjian ini dibust dalam rangkep 2 (dua), asli mesing-masing sama bunyinya di ates kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK dan diketahui PDGI Cabang Semarang PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA, KLINIK PRATAMA-BP- KESEHATAN MENGETAHUI ae Seniarang Fy & I Bem & )