PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN

UPT KESMAS UBUD I

Jln.Dewi Sita, Ubud

Tlp.(0361)974415

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:....................................................................

Umur / Jenis Kelamin :..................................................(tahun)/L/P

Alamat

:......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :

MEMBERIKAN PERSETUJUAN/MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :.........................................................................
Terhadap diri saya sendiri/istri saya/suami saya/ anak saya/orang tua saya dengan :
Nama

:.........................................................................

Umur/Jenis Kelamin :......................................................(tahun)/L/P

Alamat

:........................................................................

Dengan alasan

: .......................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Saksi

Ubud,............................................

Dokter

(.............................................)

(.............................................)