RESPONSI KASUS NICU

BKB-SMK
BBLR + HIPOTERMI + IKTERIK NEONATORUM + SUSP SNAD

Oleh:
Imam Mardani (H1A 212 026)

Pembimbing:
dr. Hj. Artsini Manfaati, SpA

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI SMF

ANAK RSUD PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2016

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Identitas Pasien:
Nama Lengkap

: By. Ny. P

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat tanggal lahir

: RSUD Provinsi NTB, 30 Maret 2016

Umur

: 1 hari

Agama

: Islam

Alamat

: Segorongan, Lingsar, Lombok Barat

MRS

: 30 Maret 2016

Tanggal pemeriksaan

: 1 April 2016

Diagnosis MRS

: BKB-SMK + BBLR

Identitas Keluarga
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ibu
Ny. P
38
S2
Guru

Ayah
Tn. S
40
S1
Wiraswasta

B. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari Ibu Pasien)

1. Keluhan Utama:
Bayi tidak bisa minum spontan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien lahir spontan di VK Teratai jam 06.55 dengan indikasi KPD > 12 jam. Berat badan
saat masuk adalah 1.500 gram, panjang badan 40 cm, dan A-S 7-9. Masuk NICU dengan
keadaan umum lemah, menangis(+), sianosis(-), ikterus (-), suhu 36C dan GDS 60
mg/dl.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu menderita hipertensi kronik dan DM.
5. Riwayat Pengobatan:
6. Riwayat ibu
a) Riwayat Kehamilan
1

Ini merupakan kehamilan keenam bagi ibu pasien. Ibu sering memeriksakan dirinya ke
praktek dokter swasta. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi kronik dan Diabetes
militus, namun tidak mengkonsumsi obat untuk hipertensi dan diabetes melitus selama
masa kehamilan. Ibu mengaku menjaga pola makan dan pola hidup selama hamil. Ibu
rajin memeriksa gula darah selama hamil dan kadar gula darah tertinggi selama hamil
adalah 270 mg/dl. Riwayat penyakit lain selama hamil disangkal. Berat badan diakui
bertambah 8 kg selama hamil.
b) Riwayat Persalinan
- Persalinan pertama bayi lahir vakum di RS dengan usia kehamilan 9 bulan dengan
-

berat bayi 3.900 kg

Persalinan kedua bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan

dengan berat bayi 4.200 kg

Bayi ketiga keguguran saat usia kehamilan 2 bulan.
Persalinan keempat bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan

dengan berat bayi 3.800 kg

Persalinan kelima bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan

dengan berat bayi 3.800 kg

Persalinan keenam adalah persalinan yang ini. Pasien lahir pervaginam tanggal 30
Maret 2016 dengan indikasi KPD > 12 jam dan. Bayi lahir langsung menangis dengan
berat badan lahir 1.500 gram dengan panjang 40 cm. Diakui usia kehamilan ibu
kurang bulan saat bayi lahir berdasarkan peryataan dokter yang menangani ibu. Air
ketuban diakui tampak kekuningan, tidak kehijauan dan tidak berbau. Riwayat ibu

demam tinggi selama persalinan(-).

7. Riwayat Sosioekonomi:
Sosioekonomi menengah ke atas, penghasilan perbulan sekitar Rp.8.000.000Rp.9.000.000 per bulan. Penghasilan diakui cukup untuk kebutuhan sandang dan pangan.
Pasien tinggal di daerah lingsar dengan lingkungan yang cukup bersih. Rumah beratap
genteng, ventilasi ruangan baik, kamar mandi ada.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (pemeriksaan tanggal 1 April 2016)
KU

: Baik

TD

: Tidak dievaluasi

Nadi

: 140 x/mnt, teratur, kuat angkat

RR

: 44 x/mnt

Suhu

: 36,4C

Status Gizi

BB
PB
LK

: 1.500 gram
: 40 cm
: 27 cm

Status Lokalis
Kepala-Leher:

Bentuk
: Mikrosefali, wajah tak tampak pucat, cephalhematoma (-)
Mata
: Konjungtiva anemis(-), sklera ikterik(+), mata cowong (-), konjungtivitis(-)
Mulut
: Bibir sianosis (-), mukosa bibir basah, atrofi papil lidah(-)
Telinga
: Pinna sedikit melengkung, rekoil lambat.
Hidung
: Rinorhea (-), hiperemis (-)
Tenggorokan : Otorhea (-), faring hipemis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax:

Inspeksi

: Retraksi dinding dada (-), bentuk dan ukuran normal

Palpasi

: Pergerakan dinding dada simetris, Trhill(-)

Perkusi

: Sulit dievaluasi

Auskultasi:
- Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Cor
: S1S2, Tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi

: Distensi (-), dinding abdomen normal, hernia umbilikalis(-), omfalokel(-)

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Supel, massa(-), hepar, lien dan ren teraba.

Ekstremitas:

Akral hangat
Edema
Pucat
Hematom
Kulit

Tungkai Atas
Kanan
Kiri
+
+
-

Tungkai Bawah
Kanan
Kiri
+
+
-

: Ikterik (+), pucat (-), lanugo(+) jarang, kulit tampak keriput (-), telapak
kaki halus tidak bergaris

Urogenitalia : Normal
Anal perianal : Tanda peradangan (-), ruam popok/Diaper rash (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Darah Lengkap (30 Maret 2016)
Paramete

Hasil

Normal

r
HGB

16.7

L : 13,0-18,0 [g/dL]

RBC

5.15

L : 4,5 5,5 [10^6/L]

WBC

9.82

4,0 11,0 [10^3/ L]

HCT
MCV

52.5
101.9

L : 40-50 [%]
82,0 92,0 [fL]

MCH

32.4

27,0-31,0 [pg]

MCHC

31.8

32,0-37,0 [g/dL]

PLT

238

150-400 [10^3/ L]

2) GDS: 60 mg/dL
E. RESUME
Seorang bayi berusia 1 hari lahir di VK Teratai tanggal 30 Maret 2016 jam 06.55 dengan
indikasi KPD>12 jam, datang ke NICU dengan kondisi lemah dan belum bisa menyusu
aktif. Kulit tampak normal pada seluruh tubuh, ikterus(-), demam (-). Saat masuk NICU
bayi masih belum bisa menyusu. Ballard Score: 15 (Usia kehamilan 28-30 minggu).
Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 1 April didapatkan: ATR lemah, bayi tampak
lemah, minum kurang aktif, nadi 144 x/menit, RR 44 x/menit, suhu aksila 36,40C, BB
1.500 gram. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan sklera ikterik (+), kulit ikterik
(+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan HB 16.7, WBC 9.82, PLT 238, GDS: 60
mg/dL.
F. DIAGNOSIS
1) BKB-SMK(BBLR)
2) Suspek SNAD
3) Ikterik neonatorum
G. PLANNING
Terapeutik
Infus Dektrose 10%
Ampisilin 50 mg/kgbb/12 jam
Gentamisin 5 mg/kgbb/24 jam
Fototerapi

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
30/3/16
Rabu

Subjective
Warna kekuningan pada
kulit (-), menyusu (-),
bayi bergerak aktif (+),
menangis kuat (+).

Objective
HR: 140 x/menit
RR: 46 x/menit
t: 360C
BB: 1.500 gr

Assessment
- BBLR
- Hipotermi

Planning
Hangatkan
Dekstore 10%
140 cc
Injeksi
ampisilin
2x75 mg
Injeksi
gentamisin
1x75 mg

Assessment
- BBLR

Planning
Dekstore 10%
140 cc
Injeksi
ampisilin
2x75 mg
Injeksi
gentamisin
1x75 mg

Assessment
- BBLR
- Hipotermi
- Ikterus
Neonatorum
- Susp SNAD

Planning
Dekstore 10%
140 cc
Injeksi
ampisilin
2x75 mg
Injeksi

K/L: An -/-, Ikt -/Thoraks: Retraksi (-),

Pulmo BV (+/+), Rh
(-/-), Wh (-/-), Cor
dbn
Abdomen: Distensi
(-),
Ekstremitas: dbn
Warna kulit: normal

GDS: 60 mg/dL
Lab:
Hb: 16.7 g/dL
WBC: 9,82
PLT: 238
Tanggal
31/3/16
Kamis

Subjective
Ikterik(-), menyusu (-),
bayi bergerak aktif (+),
menangis kuat (+).

Objective
HR: 149 x/menit
RR: 46 x/menit
t: 36.50C
BB: 1.520 gr

K/L: An -/-, Ikt -/Thoraks: Retraksi (-),

Pulmo BV (+/+), Rh
(-/-), Wh (-/-), Cor
dbn
Abdomen: Distensi
(-), BU (+) normal
Ekstremitas: dbn
Warna kulit: Ikterik
(-)

GDS: 149 mg/dL

SpO2: 91

Tanggal
1/4/16
Jumat

Subjective
Warna kekuningan
pada kulit (+) minimal,
menyusu pakai dot (+)
lemah, bayi bergerak
aktif (+), menangis kuat
(+).

Objective
HR: 140 x/menit
RR: 44 x/menit
t: 36.40C
BB: 1.580 gr

K/L: An -/-, Ikt +

Thoraks: Retraksi (-),

Pulmo BV (+/+), Rh
(-/-), Wh (-/-), Cor
dbn
Abdomen: Distensi
(-), BU (+) normal
Ekstremitas: dbn
Warna kulit: Ikterik
+

gentamisin
1x75 mg

Fototerapi

DAFTAR PERMASALAHAN
Permasalahan pada kasus ini antara lain:
1.
2.
3.
4.

Berat Bayi Lahir Rendah dan prematuritas

Hipotermi
Ikterus neonatorum
Susp SNAD

ANALISA KASUS
1. Berat Bayi Lahir Rendah
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada
saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau
sama dengan 2500 gram (2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan
mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas
bayi itu. Untuk mendapat keseragaman, pada kongres European Perinatal Medicine II di
London (1970) telah diusulkan defenisi berikut: 1) Bayi kurang bulan adalah bayi dengan
masa kehamilan kurang dari 37 minggu, 2) Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa
kehamilan mulai dari 37 minggu sampai 42 minggu, 3) Bayi lebih bulan adalah bayi dengan
masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih.
BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu:
1) Prematuritas Murni
Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa
gestasi itu atau biasa disebut bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilan (BKB-SMK).
2) Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu.
Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang
kecil untuk masa kehamilan (KMK).
7

Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco)

Pada pasien ini diketahui bahwa usia kehamilannya kurang bulan dimana dari hasil
anamnesis didapatkan usia kehamilan saat melahirkan 29-30 minggu. Dari perhitungan
Ballard Score didapatkan skor 15: usia kehamilan 30 minggu dengan berat lahir 1500 gram.
Menurut Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco), untuk usia kehamilan 30 minggu, berat
badan bayi pada kasus ini berkisar antara 1000-1750 gram. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa pada pasien ini didapatkan Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan.
Karena bayi pada kasus ini lahir dengan berat badan kurang dari berat badan bayi
normal, maka dapat disimpulkan juga bahwa pada pasien ini terdapat BBLR akibat
prematuritas murni.
Dari hasil anamnesis didapatkan beberapa kemungkinan penyebab BBLR dari faktor ibu
pada kasus ini antara lain: umur >35 tahun, riwayat kehamilan tidak baik, malnutrisi ibu
8

selamam hamil (pertambahan berat badan kurang selama hamil), adanya penyakit kronik
seperti hipertensi dan DM. Dari faktor janin adalah adanya ketuban pecah dini.
Penanganan neonatus dengan BBLR akibat prematuritas harus memperhatikan
komplikasi yang sering muncul akibat dari BBLR seperti gangguan pernafasan, kesulitan
minum, hipotermi, hipoglikemia dan kemungkinan infeksi. Namun pada umumnya
penanganan yang dilakukan seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, dan pencegahan
infeksi.
2. Hipotermi
Hipotermi pada kasus ini disebabkan karena berat lahir rendah dan premature.
Termoregulasi pada neonatus dengan berat lahir rendah dan premature masih belum
sempurna sehingga suhhu tubuh masih belum stabil, selain itu juga bias disebabkan karena
luas permukaan tubuh lebih besar dibandingkan berat badan. Oleh karena itu BBLR dan bayi
premature harus segera dihangatkan, bayi pada kasus ini langsung dihangatkan mulai hari
pertama.
3. Ikterus neonatorum pada hari ketiga
Ikterus atau jaundice pada bayi ini muncul setelah hari ketiga pasien berada di NICU,
namun kekuningan yang muncul sangat minimal dan kemungkinan disebabkan oleh
kurangnya intake ASI karena pasien masih mendapatkan minum dari infus walaupun sudah
mulai minum tapi sangat sedikit. Hal ini yang kemudian akan menyebabkan berkurangnya
frekuensi BAB sehingga ekskresi bilirubin ke dalam saluran cerna melalui feses juga turut
berkurang. Bilirubin yang terlambat diekskresikan akan masuk kembali ke sirkulasi
enterohepatal sehingga kadar bilirubin di dalam darah akan meningkat dan menyebabkan
ikterik. Pasien pada laporan kasus ini telah mendapatkan fototerapi selama 1 hari.
4. Susp SNAD
SNAD adalah sepsis yang muncul pada 72 jam pertama kehidupan. Etiologi terjadinya
sepsis pada neonatus adalah dari bakteri, virus, jamur dan protozoa (jarang ). Penyebab yang
paling sering dari sepsis awitan dini adalah Streptokokus grup B dan bakteri enterik yang
didapat dari saluran kelamin ibu Faktor resiko SNAD dibagi menjadi dua: factor risiko mayor
dan factor risiko minor. Yang termasuk factor risiko mayor adalah: KPD>18 jam, demam
intrapartum>38, korioamnionitis, ketuban berbau, DJJ>160 kali per menit. Sedangkan yang
termasuk factor risiko minor adalah: KPD>12 jam, demam intrapartum>37,5, skor APGAR
rendah, berat lahir rendah, usia kehamilan <37 minggu, kembar, keputihan, infeksi saluran
kemih. untuk terpenuhinya criteria SNAD harus memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 mayor dan

2 minor. Pada kasus ini ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan terjadinya SNAD, yaitu
ketuban berbau, adanya riwayat KPD > 12 jam, prematuritas dan BBLR.
Ketuban pecah dini (KPD) didefenisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya
melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya
melahirkan. Selama kehamilan sampai ketuban pecah, janin terlindungi dari mikroorganisme
flora normal dari ibu oleh selaput ketuban, plasenta dan factor antibacterial dari cairan
ketuban. Mikroorganisme pathogen dapat mencapai janin atau bayi baru lahir melalui
berbagai cara yang dapat menyebabkan infeksi. Ketika ketuban pecah, kuman dapat
bermigrasi ke dalam kantung ketuban hingga menyebabkan infeksi dalam rahim, sehingga
resiko infeksi pada bayi meningkat pada kejadian ketuban pecah dini.
Berat lahir dan usia kehamilan sering mempengaruhi angka kesakitan pada bayi.
Tingginya angka kematian pada neonatus masih sering disebabkan oleh infeksi terutama pada
bayi premature dan berat lahir rendah. Infeksi prenatal dapat mempresipitasi kelahiran
premature dan dapat terjadi kegagalan fungsi imunologi pada bayi premature sehingga
menyebabkan infeksi nosokomial dan idiopatik. Bayi premature beresiko tinggi terkena
SNAD disertai sekule di kemudian hari.
Gejala pada SNAD menurut penelitian WHO yang dipublikasikan tahun 2003,
mengidentifikasikan sembilan gambaran klinis yang bisa memprediksi infeksi bakteri berat
pada neonatus, yaitu: malas minum, letargi atau malas bergerak, demam atau hipotermi, CRT
memanjang (> 3 detik), tarikan dinding dada bagian bawah ke arah dalam, frekuensi nafas >
60 kali /menit, merintih, sianosis dan kejang. Adapun pada kasus ini didapatkan gejala malas
minum, letargi dan hipotermi.

10

DAFTAR PUSTAKA
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 2005. Jaundice and Hyperbilirubinemia in the
Newborn In: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Edition. Philadelphia: Saunders.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Buku Bagan - Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS). DEPKES RI: Jakarta.
Kosim, Sholeh.dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi - Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI
World Health Organization. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta: World Health Organization Country Office for Indonesia.

11