MONITORIZACIN GLOBAL

DEL PACIENTE CRTICO

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

Este hombre est

a punto de
clavarte esta gran
aguja
Explique al paciente
lo que est haciendo

Consideraciones
Generales

La exploracin clnica siempre debera ser

el primer paso

Qu le ocurre al paciente?
Por qu necesita monitorizacin?
Cunta monitorizacin necesita?

Consideraciones
Generales
Colocar vas no
es un tratamiento

Si colocar una va
lleva tiempo, mire
al paciente y
reevale su
estado

Consideraciones
Generales
La
monitorizacin
supone slo una
parte del
tratamiento del
paciente en
estado crtico

Monitorizacin Cardiaca

Presin Arterial
Presin Arterial

Gasto Cardiaco
X
Resistencia Vascular Sistmica

Presin Arterial
La presin arterial
puede ser medida
mediante tcnicas
no invasivas

Presin Arterial
Monitorizacin de la

presin arterial en la
arteria radial

Lugares de medida
alternativos:

Arterias femoral y
braquial

Riesgos:

Trombosis
Isquemia del miembro si se

trata de una arteria distal

Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca
X
Volumen latido
10

Gasto Cardiaco
La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas:

ECG

Presin arterial invasiva

Pulsioximetra

Gasto Cardiaco
Regla de los 100

Si presin arterial sistlica < 100 mmHg y

Frecuencia cardiaca > 100 lpm

El paciente est en estado de shock y

probablemente hipovolmico
Fluctuacin con la
ventilacin
(oscilacin, swing )
PVC baja (paciente con
ventilacin mecnica)

La PA mejora con
reposicin de fluidos y
la PVC aumenta

Volumen Latido
El volumen latido depende de

Precarga
Funcin miocrdica
Postcarga

Valoracin de la Precarga
La presin venosa central mide las

Gasto Cardiaco

presiones del lado derecho

Curva de Starling

Precarga

Catteres venosos
centrales
Puntas de
catteres
venosos
centrales

Valoracin del Gasto

Cardiaco:
Catter de Arteria Pulmonar

Valoracin del Gasto

Cardiaco:
Catter de Arteria Pulmonar

Valoracin del Gasto

Cardiaco:
Catter
de Arteria Pulmonar
Valores normales:
Presiones (mmHg)
arteria pulmonar sistlica
15 a 30
arteria pulmonar media
9 a 17
arteria pulmonar diastlica
0a8
presin capilar enclavada
5 a 15
aurcula derecha
0a8
ndice cardiaco

2,4 a 4,2 L/min/m2

Medida del Gasto Cardiaco

Requiere la inyeccin de un marcador
Habitualmente suero glucosado 5% a baja
temperatura

El termistor de la punta del catter mide el

cambio en la temperatura de la sangre a
medida que el marcador pasa a travs de la
arteria pulmonar
Un procesador calcula el gasto cardiaco a
partir de estos datos
Vara con el ciclo respiratorio
Los dispositivos ms modernos pueden

Riesgos de la
Cateterizacin de la
Menores
Arteria
Pulmonar
Hematoma en
el lugar de puncin

Lesin de la vena

Intermedios

Neumotrax en el caso de canalizacin de venas del cuello

o el trax

Riesgo vital (muy raros)

Arritmias o taponamiento cardiaco

Infeccin
Embolismo por trombos de la punta del catter
Hemorragia intratorcica masiva
Rotura de la arteria pulmonar

Gasto Cardiaco mediante Anlisis

del Contorno de Pulso
(Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

PiCCO
Gasto Cardiaco (CO) a partir del
contorno de la onda de pulso
arterial

Obtiene volmenes especficos

derivados de curvas de
termodilucin
transcardiopulmonares

Vas

Va central (no arteria pulmonar)

Va arterial: femoral/radial

Volmenes Sanguneos

Volmenes Sanguneos
El indicador a baja temperatura se distribuye
en:
ITTV (volumen trmico intratorcico) =
ITBV (volumen sanguneo intratorcico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular)

ITTV = ITBV + EVLW

Volmenes Sanguneos
ITBV =
GEDV (volumen telediastlico global) +
PBV (volumen sanguneo pulmonar)
ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivacin de Volmenes
Volmenes especficos a partir del
gasto cardiaco y los tiempos de
trnsito de la curva de
termodilucin

Curva de Termodilucin

DSt = exponential downslope time

MTt = mean transit time

Derivacin de volmenes
Volumen Sanguneo Intratorcico
(850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar
Extravascular (3,0-7,0 ml/kg)
derivados del Gasto Cardiaco y las
curvas de termodilucin

Volumen Sanguneo
Intratorcico
El volumen sanguneo intratorcico (ITBV)
es un indicador de la precarga

Independiente de contractilidad cardiaca /

distensibilidad vascular / presin
intratorcica

Independiente de la posicin del paciente o

del catter

Agua Pulmonar
Extravascular
El agua pulmonar extravascular
(EVLW) es un indicador de
severidad de la enfermedad

EVLW vs. PAOP das de

ventilacin mecnica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990;

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar
Extravascular
EVLW / ITBV = 0,25
> 1,0 = lesin pulmonar severa
p. ej. alteracin de la membrana alvolocapilar

Fuentes de Error
Problemas de la va arterial
Arritmias
Oscilacin de la lnea trmica basal

Uso de la Saturacin Venosa Central

como Gua para la Reanimacin de
Pacientes Spticos
Oxgeno suplementario
Intuvacin endotraqueal y
Ventilacin mecnica

Cateterizacin arterial y
venosa central

Sedacin, parlisis
(si intubado),
o ambas

<8 mmHg

CVP

Cristaloide
Coloide

8-12 mmHg

MAP

<65 mmHg
>90 mmHg

Agentes vasoactivos

>65 y >90 mmHg

ScvO2

<70%

Transfusin de glbulos
rojos
hasta hematocrito > 30%

>70%
Agentes inotrpicos
Metas
conseguidasm

No

CVP: presin central venosa

MAP: presin media arterial
ScvO2: saturacin venosa central de oxigeno

Si
Admisin hospitalaria

Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368

>70%
<70%

Todos los dispositivos de medida

de presin requieren

Calibracin exacta (habitualmente

automtica)

Puesta a cero de los transductores (manual)

Puesta a nivel de los transductores con el
eje flebosttico

Lavados para impedir la coagulacin

sangunea en el catter

Monitorizacin Pulmonar

Valoracin Clnica
Frecuencia respiratoria
Puede el paciente hablar usando
expresiones cortas, frases o
prrafos?

Signos faciales de distrs

respiratorio

Aleteo nasal

Gasometra Arterial
Oxigenacin
Ventilacin (PaCO2)
Estado cido-base (H+HCO3-)

Gasometra Arterial
El anlisis de
gases arteriales
a pie de cama es
rpido y fcil de
realizar
Desventaja:
Demasiado fcil
Anemia
iatrognica

Pulsioximetra

No invasiva
Escasa fiabilidad con
Continua
Shock
- Luz brillante
Exacta
Monxido de carbono - Esmalte de
uas
Barata

Azul de metileno

Monitorizacin del
Ventilador

Modo de
Ventilacin

Alarma

PEEP

Presin

Oxgeno

Flujo

Volumen
Minuto

Volumen

Frecuencia
Mandos de Ajuste

Volumen
Corriente

Capnografa
Monitorizacin de PaCO2
Medida de PaCO2 til y no
invasiva
Puede ser utilizada para
confirmar la colocacin
endotraqueal de un tubo
Puede ser utilizada para
establecer el volumen
minuto si no se dispone de
PaCO2

Se dispone de monitores
de gran tamao y
dispositivos porttiles de

Monitor con capnografa

Pequeo monitor porttil

de CO2 espirado

Monitorizacin Renal

Funcin Renal
La diuresis es una
medida valiosa en
reanimacin
Disminuye
precozmente con
bajo gasto
cardiaco
La diuresis
aumenta si la
reanimacin es
precoz

Monitorizacin Cerebral

Monitorizacin de la
Hemostasia

Pruebas de coagulacin
Principalmente dos tipos y dos mtodos:
Laboratorio
Cabecera del paciente

Cronomtricos/recuentos, etc.
Funcionales

La informacin sobre la funcin de la

coagulacin ser crucial para el manejo
correcto del paciente con hemorragia

Monitorizacin de la hemostasia
Tiempo de formacin del cogulo (TCA,
TP, TTPa)

Dosificacin de factores de coagulacin

Recuento celular (plaquetas)
Pruebas funcionales para monitorizacin

Sonoclot

Tromboelastograma (TEG)

TEG

Monitorizacin funcional (global)

de la hemostasia
Cualquier sistema sencillo que permita
determinar la funcin del sistema
hemosttico a travs de la monitorizacin de:

Coagulacin

Formacin de fibrina

Retraccin del cogulo

Hiperfibrinolisis

Beneficios de la
monitorizacin funcional
Respuesta rpida a problemas de la
coagulacin con relevancia clnica

Control anticoagulacin

Manejo de hemoderivados

Distincin entre problemas hemorrgicos de origen

mecnico de anomalas hemostticas

Identificacin de pacientes con hipercoagulabilidad

Cul es el Monitor ms
Importante?

La presencia continua
de un equipo con
experiencia y
conocimientos
Las mquinas no lo
han reemplazado,
todava!