DECLARATION

DE SINISTRE DOMMAGES OUVRAGE

Ce formulaire comporte les renseignements ncessaires pour que votre dclaration de sinistre soit rpute
constitue au sens de l'Annexe II l'article A. 243-1 du Code des Assurances.

INFORMATIONS RELATIVES AU CHANTIER

Adresse de la construction endommage :

Nom du propritaire :
Tl. :
Courriel :

Adresse principale si diffrente de celle de la construction objet de la rclamation :

Date d'ouverture du chantier :

Date de rception des travaux (rception de l'ouvrage) :

A dfaut, date de la 1re occupation des locaux :

Joindre une copie du procs-verbal de rception ; dfaut, vous voudrez bien indiquer :

La date du rglement dfinitif des travaux :

La date d'achvement des travaux :

Avez-vous eu connaissance de rserves la rception : Oui - Non

Si oui, lesquelles ?

Si la dclaration survient pendant la priode de parfait achvement au sens de l'article 1792-6 du Code
Civil (c'est-- dire l'anne qui suit la rception de l'ouvrage), nous adresser la copie de la mise en cause
effectue au promoteur, constructeur ou autres intervenants.

ASSURANCE

N de contrat Dommages Ouvrage (et le cas chant celui de l'avenant) :

Nom du souscripteur d'origine :

DOMMAGES DECLARES
Veuillez prciser :

Les dommages et leurs consquences (exemple : infiltrations d'eau, d'air ou traces d'humidit,
etc...) :

La localisation prcise des dommages :

La date d'apparition de ces dommages :

Fait , le
Signature et qualit de la personne qui effectue la dclaration