Angsttilstande Med Links

Klinisk vejledning for almen praksis
Angsttilstande
Diagnostik og behandling
Tanker
Adfrd
Krop
Flelser
Dansk Selskab for Almen Medicin
2010
Angsttilstande. Diagnostik og behandling

Arbejdsgruppens medlemmer
Kaj Sparle Christensen (formand for arbejdsgruppen), alment praktiserende
lge, seniorforsker, ph.d.
Lisa Monica Nielsen, alment praktiserende lge.
Nicole Rosenberg, adj. professor, chefpsykolog.
Raben Rosenberg, professor, dr.med.
Sekretariatsbistand
Anette Lindblad, projektkoordinator og sekretr.
Janus Laust Thomsen, lgelig konsulent for DSAMs kliniske vejledninger,
lektor, ph.d., alment praktiserende lge.
Sats
Lgeforeningens forlag
Tryk
Scanprint A/S
1. udgave, 1. oplag
DSAM 2010
ISBN 978-87-91244-14-8
Vejledningen kan kun kbes hos Mnedsskrift for Praktisk Lgegerning,
www.mpl.dk, tlf. 35 26 67 85, eller downloades fra DSAMs hjemmeside,
www.dsam.dk.
2
DANSK SELSK AB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS
Indholdsfortegnelse
Forord ..........................................................................................
Indledning ....................................................................................
5
7
Hvad er en angsttilstand? ............................................................

Hvorfor opstr angsttilstande? ....................................................
7
8
Omkostninger ved angsttilstande ................................................

Epidemiologi .................................................................................
Hvor hyppige er angsttilstande? ..................................................
9
10
10
Hvor prcist diagnosticerer de praktiserende lger

angsttilstande? .............................................................................
11
Opsporing .....................................................................................
Angsttilstande i almen praksis hvad skal man vre
opmrksom p?............................................................................
12
12
Hvilke redskaber anbefales til opsporing, udredning og

monitorering?................................................................................
Diagnose ......................................................................................
Hvilke medicinske tilstande kan fejltolkes som
angsttilstande? .............................................................................
15
Hvilken somatisk udredning br man foretage? ..........................

Hvilken psykiatrisk udredning br man foretage? .......................
Psykiatrisk komorbiditet ...............................................................
Somatisk komorbiditet .................................................................
Hvordan diagnosticeres angsttilstande i ICD-10? ........................
Hvordan skal angsttilstande kodes i ICPC? ..................................
Angsttilstandes svrhedsgrad og suicidalrisiko ..........................
Behandling ...................................................................................
Hvilke veldokumenterede behandlingsmuligheder ndes der? ...
Farmakoterapi ...............................................................................
Srlige grupper.............................................................................
Psykoterapi ...................................................................................
Metoder i kognitiv adfrdsterapi .................................................
Logistik i almen praksis ......................................................................
Hvad siger overenskomsten?........................................................
17
17
19
19
20
24
25
26
26
26
30
32
34
42
42
Hvordan tilrettelgges arbejdet? ................................................

Klinikpersonalets rolle ..................................................................
Visitation ..............................................................................................
Mlet for behandlingen i almen praksis .......................................
43
43
44
44
Henvisning til psykolog .................................................................
44
Henvisning til psykiater ................................................................

Henvisning til sekundrsektoren .................................................
Skal patienter med angsttilstande sygemeldes? .........................
45
45
45
Kommunale og regionale samarbejdspartneres rolle ..................

Shared care ...................................................................................
Prognosen ved angsttilstande ...........................................................
46
46
47
Kvalitetssikring ....................................................................................
Efteruddannelse............................................................................
48
48
13
15
3
ANGST TILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING
Nyttige links og udvalgt litteratur ................................................

Kurser ............................................................................................
49
49
Patientmateriale ........................................................................... 50
Bilag 1. ICD-10 diagnostiske kriterier angsttilstande .................. 51
F40 Agorafobi ................................................................................
F40.1 Socialfobi fobisk angst i sociale situationer ....................
F40.2 Enkelfobi fobisk angst i srlige situationer ....................
51
51
52
F41.0 Panikangst ...........................................................................

F41.1 Generaliseret angst .............................................................
52
52
F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand ...................................................

F43.0 Akut belastningsreaktion....................................................
F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion ...................................
53
54
54
F43.2 Tilpasningsreaktion ............................................................. 54

Bilag 2. Sprgeskemaer og vurderingsskalaer ............................... 55
Hamiltons Angstskala HAMA Scoringsark ................................. 55
Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) ........................ 56
Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS) ......................................... 57
Litteraturliste ............................................................................... 58
4
Forord
Denne vejledning om angsttilstande baseres vsentligst p Sundhedsstyrelsens Referenceprogram for angstlidelser fra 2007 [1].
Udarbejdelse af referenceprogrammer er en metode til systematisk at sge
og sammenfatte videnskabelige forskningsresultater og klinisk erfaring
vedrrende relevante kliniske problemstillinger og omstte dem til anbefalinger. De formulerede anbefalinger gradueres efter styrken af den tilgrundliggende evidens. Referenceprogrammer er sledes en metode til at
kortlgge evidensen for tiltag inden for en rkke kliniske problemstillinger,
i dette tilflde udredning og behandling af angstlidelser hos voksne. Anbefalingerne i referenceprogrammet br som anden evidensbaseret faglig
viden indg i beslutningsgrundlaget for patientbehandlingen. Det er i sidste
instans altid den enkelte behandlers eget ansvar at sknne, hvad der er
rigtigt at gre i en bestemt klinisk situation ud fra videnskabelig evidens,
erfaring, klinisk skn og patientens nsker.
Arbejdsgruppen har baseret sit arbejde p metodologiske krav til systematisk litteratursgning, vurdering af litteraturens kvalitet, anfrsel af
evidensens styrke mv. Den anvendte litteratur er vurderet sledes, at
Cochrane reviews, metaanalyser og andre systematiske oversigtsarbejder
er tillagt det hjeste evidensniveau, 1a. Velgennemfrte randomiserede
studier har evidensniveau 1b etc. se Tabel 1, som bygger p et internationalt anerkendt system [1]. En aktuel dansk version er udfrligt beskrevet
i Medicinsk Kompendium [2].
Tabel 1. Anbefalingernes niveau.

Anbefaling
Evidensniveau
1a
1b
1c
2a
Vidensomrde: behandling/forebyggelse
Systematisk review eller metaanalyse af
homogene randomiserede kontrollerede forsg
Randomiserede kontrollerede forsg
Absolut effekt
3b
Systematisk review af homogene kohortestudier

Kohortestudier
Databasestudier
Systematisk review af case-controlundersgelser
Case-control-undersgelser
Opgrelser, kasuistikker
Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering

eller anbefaling baseret p patofysiologi,
laboratorieforskning eller tommelngerregel
Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk

praksis
2b
2c
3a
5
Arbejdsgruppen har foretaget en opdatering af referenceprogrammets litteratursgning fra 2005. Hvor der ikke foreligger forskningsmssig evidens, er der anvendt : anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis.
Kapitlerne om opsporing og behandling indledes med boks med kliniske
anbefalinger. I tekstafsnittene fremgr anbefalingernes prcise evidensniveau, hvor det er muligt.
Kaj Sparle Christensen

Formand for arbejdsgruppen
6
Indledning
Hvad er en angsttilstand?
Angst er en normal tilstand, som alle kender. Det er en ubehagelig tilstand
med generende fysiske symptomer, fx hjertebanken, kvalme, svedudbrud,
uro, rysten og svimmelhed. Angst er tt forbundet med situationer, tanker
eller forestillinger om noget aktuelt eller fremtidigt usikkert og truende.
Handlingslammelse, get alarmberedskab, ugt eller undgelse er de typiske adfrdsmssige reaktionsmnstre ved angst.
Situationer med kortvarig stress udlser ofte angstsymptomer i hverdagen.
Langvarig stress er ikke i sig selv en sygdom, men derimod en risikofaktor
for udvikling af en lang rkke fysiske og psykiske sygdomme, herunder
angsttilstande [3].
Ved en angsttilstand i psykiatrisk forstand er angstsymptomerne s udtalte, at de frer til betydelig subjektiv lidelse og drlig funktion i familie- eller arbejdsmssig sammenhng. P lngere sigt kan frtidspension
blive flgen.
Angstsymptomer er uspecikke, idet de ses ved en rkke forskellige psykiske og somatiske lidelser. Dette skaber srlige diagnostiske problemer.
I 10. udgave af WHOs internationale sygdomsklassikation ICD-10 [4] er der
opstillet klare beskrivelser og diagnostiske kriterier for de enkelte angsttilstande (Bilag 1 s. 51).
Det fremgr, at angsttilstande dkker over et spektrum af lidelser prget
af autonome symptomer og symptomer fra ere organsystemer, oplevelse
af angst, katastrofetanker, tvangstanker, tvangsritualer, undgelse af bestemte situationer eller mere generel undvigelsesadfrd. I svre tilflde
kan eget hjem ikke forlades uden ledsagelse.
De specikke angsttilstande er:
Fobiske angsttilstande som optrder i visse veldenerede situationer
uden reel fare, men med svrt fysisk og psykisk ubehag, udtalt bekymring og forventningsangst og hj grad af undvigeadfrd.
Panikangst og generaliseret angst (GAD) er henholdsvis gentagne

uforudsigelige akutte anfald med et meget alarmerende fysisk symptombillede og ddsangst samt en vedvarende, generaliseret, ikke situationsbegrnset bekymrings- og spndingstilstand med nervsitet
for dagligdags begivenheder og problemer samt ngstelse over eget
og prrendes helbred.
Obsessive-kompulsive tilstande er karakteriseret ved tilbagevendende, ufrivillige, pinagtige, stereotype tvangstanker og/eller funktionsbegrnsende, meningslse, ritualer og tvangshandlinger, som
opleves uimodstelige pga. imaginr risiko, bundet til handlingerne.
7
Akut og posttraumatisk belastningsreaktion hos voksne opstr som

en akut eller forsinket reaktion p en traumatisk begivenhed af katastrofeagtig natur. Den akutte reaktion er prget af angst, forvirring,
fortvivlelse m.m. Senere indtrder ashbacks, undgelse af minder om
traumet, get alarmberedskab, tendens til isolation og risiko for udvikling af depression eller en vedvarende personlighedsndring.
Tilpasningsreaktion udlses af en rkke mindre udtalte belastninger,

typisk livsndringer som skolestart, forldrestatus, arbejdsophr og
emigration. Symptomerne varierer og omfatter nedtrykthed, angst, bekymring, flelse af magteslshed etc.
Hvorfor opstr angsttilstande?

rsagsforhold og patogenese lader sig bedst forst inden for rammerne af
den klassiske stress-srbarhedsmodel, som i en modiceret og forenklet
udgave kan beskrives som vist i Figur 1.
Modellen tager hensyn til bde disponerende og udlsende rsagsfaktorer
hos individet og i omgivelserne.
Figur 1. Stress-srbarhedsmodellen.
Maksimum
Stress
Trskel
Syg
Rask
Minimum
Lav
Srbarhed
Hj
Trskelvrdien for udvikling af psykopatologi vil afhnge af den enkeltes

srbarhed og graden af stress.
Blandt vigtige disponerende faktorer til get psykobiologisk srbarhed er
genetiske forhold og tidligere biologiske, psykologiske og sociale belastninger. Udvikling af angsttilstande sker ofte over lang tid, og hos mange
har der vret symptomer fra barndom eller tidlig ungdom.
En lang rkke stressorer kan udlse angsttilstande, blandt andet akutte
psykiske traumer, belastninger og somatiske sygdomme.
8
Hos den enkelte patient kan det derfor vre svrt at nde en enkel forklaring p angsttilstanden.
En prcis karakteristik af symptomerne danner baggrund for bde diagnostik og behandling, som det vil fremg senere (se kapitel om behandling,
afsnit om psykoterapi s. 32).
Omkostninger ved angsttilstande

Angsttilstande hrer til de socialt og menneskeligt set mest omkostningsfulde sygdomme i verden. Et stort antal brn, unge og voksne lider af
angsttilstande, og en livstidssygdomsrisiko p 14% er fundet i moderne
epidemiologiske studier (se kapitel om epidemiologi s. 10).
Angsttilstande nedstter livskvalitet og social funktionsevne [1]. Nogle
mennesker med agorafobi kan ikke forlade eget hjem uden ledsagelse.
Mange mennesker sygemeldes eller fr tilkendt frtidspension pga. kronisk
forlbende angsttilstande (Tabel 2).
Tabel 2. Ankestyrelsens opgrelse af tildelte frtidspensioner pga.

angsttilstande*
Diagnose ved nytilkendt frtidspension
2007
2008
Social fobi, fobisk angst

Panikangst, GAD og uspeciceret angst
OCD
Posttraumatisk belastningsreaktion
Tilpasningsreaktion
Belastningsreaktion
140
207
41
1.070
117
64
186
317
56
1.469
174
117
I alt
1.639
2.319
Nytilkendt frtidspension for psykisk lidelse

(andel angstlidelser)
5.602 (29%) 7.985 (29%)
Nytilkendt frtidspension total (andel angstlidelser) 11.989 (14%) 16.616 (14%)
*) Tal fra Ankestyrelsen, 2009.
9
Epidemiologi
Hvor hyppige er angsttilstande?
I europiske befolkningsstudier har man fundet en hj forekomst af angsttilstande (se Tabel 3). Livstidsprvalensen angiver risikoen for p et eller
andet tidspunkt i livet at f en angstlidelse, mens 12-mneders-prvalensen angiver forekomst inden for de sidste 12 mneder.
Der er kun sparsom litteratur om incidensen af angstlidelser, dvs. antal nye
tilflde inden for et specikt tidsrum (typisk et r).
Internationale prvalenstal for angsttilstande varierer en del. Det kan skyldes reelle forskelle i forekomst, men det kan ogs skyldes metodologiske
faktorer, fx design af undersgelse og diagnoseinstrument [6].
Tabel 3. 12-mneders- og livstidsprvalens af angsttilstande (DSM-IV)

i ESEMeD Europa, Alonso*, 2004, i procent.
12 mdr.
Panikangst
Agorafobi
Enkelfobi
Socialfobi
GAD
OCD**
PTSD
Alle angstlidelser
0,8
0,4
3,5
1,2
1,0
0,7
0,9
6,4
Livstid
2,1
0,9
7,7
2,4
2,8
1,6
1,9
13,6
*) Et europisk projekt, The European Study of Epidemiology of Mental Disorders

(ESEMeD), med 21.425 reprsentativt udvalgte personer fra Belgien, Frankrig,
Tyskland, Italien, Holland og Spanien.
**) Kringlen, 2001. DSM-III-R. Den norske epidemiologiske undersgelse gennemfrt i Oslo i 1994-97 med 2.066 reprsentativt udvalgte personer.
Kn
Man har gennemgende fundet, at kvinder har hjere forekomst af angsttilstande end mnd (2:1), isr af lidelserne panikangst, enkelfobi og PTSD
[7, 8], men ikke af OCD, hvor knsfordelingen er ens. Der er ikke en enkel
forklaring herp, men bde biologiske, og formentligt isr kulturelle og
sociale forhold kan have betydning.
10
Hvor prcist diagnosticerer de praktiserende lger

angsttilstande?
Af de omtalte europiske befolkningsstudier fremgr det, at mange personer med angsttilstande ikke modtager specik behandling for lidelserne.
En undersgelse i dansk almen praksis fra 2003 viser, at praktiserende lger diagnosticerer 20% af patienter med angstlidelser, sammenlignet med
et standardiseret psykiatrisk interview [9].
Resultater fra ere europiske epidemiologiske studier kan groft sammenfattes p den mde, at kun 50% af de personer, der henvender sig i
almen praksis fr stillet en korrekt angstdiagnose, og kun halvdelen heraf
fr tilbudt relevant psykologisk eller medicinsk behandling [1].
11
Opsporing
Vr specielt opmrksom p autonome symptomer, katastrofetanker, undgelsesadfrd og psykisk ubehag.
Udeluk somatisk sygdom og andre psykiatriske tilstande, der kan give angstsymptomer, isr organiske psykiske tilstande, misbrug, psykoser og affektive lidelser.
Angst-symptom-skemaet (ASS) anbefales til udredning og monitorering af

angsttilstande.
Hamiltons Angstskala (HAMA) egner sig til graduering og monitorering af

angsttilstande.
Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan vre en hjlp til at

skelne mellem angsttilstande, funktionelle tilstande, depression og alkoholafhngighed.
Angsttilstande i almen praksis

hvad skal man vre opmrksom p?
Den typiske angstpatient henvender sig med symptomer fra forskellige
organer isr autonome symptomer (se Tabel 4). Klagerne fremfres varierende fra bekymring og ngstelse til svr angst med frygt for at lide
af alvorlig somatisk lidelse eller for at skulle d.
Der kan vre betydelig variation i symptommnstret fra patient til patient,
og nogle f symptomer kan dominere klagemnstret. Angstsymptomerne
kan vre vedvarende til stede eller optrde mere anfaldsvist. Det er karakteristisk, at de udlses eller forvrres af belastninger i hjemmet eller
p arbejde.
Tabel 4. Generelle angstsymptomer.

Autonome
Palpitationer sveden rysten mundtrhed
Bryst/mave
ndend kvlningsfornemmelse trykken eller smerter i brystet kvalme,
uro i maven
Psykiske
Uvirkelighedsflelse frygt for at blive sindssyg ddsangst
Almene
Svimmelhed varme/kulde sovende fornemmelser
Spnding
Muskelspnding rastlshed psykisk spnding synkebesvr
Alarmberedskab
Sammenfaren koncentrationsbesvr svnforstyrrelser get rvgenhed
12
Da de i Tabel 4 anfrte symptomer kan vre symptomer p legemlig sygdom,

og da angstsymptomer ses ved en rkke psykiske lidelser, er der behov
for detaljeret diagnostisk udredning. Flgende elementer indgr derfor i
den diagnostiske proces:
Screening for vigtige symptomer p mulig angsttilstand (Tabel 4 s. 12).

Afklaring af somatisk helbredstilstand og screening for de vigtigste
somatiske sygdomme, der kan give angstsymptomer.
Udelukkelse af en rkke psykiske sygdomme med angstsymptomer,

men hvor andre symptomer er dominerende (Tabel 5 s. 18), og som
dermed er afgrende for diagnosen.
Afklaring af den specikke angsttilstand (Bilag 2 s. 55).
Hvilke redskaber anbefales til opsporing,

udredning og monitorering?
Der ndes en lang rkke sprgeskemaer, som er udviklet til diagnostik og
monitorering af angsttilstande [10]. Flertallet af disse er udviklet til mling
af enten generaliseret angst eller en specik angsttilstand.
I den kliniske hverdag er der behov for sttte i udredningen og kontrollen
af den eller de enkelte angsttilstande, og vi har derfor valgt at anbefale
Hamiltons Angstskema (HAMA), Common Mental Disorder Questionnaire
(CMDQ) og et nyudviklet sprgeskema, Angst-Symptom-Sprgeskemaet
(ASS), der er udviklet med dette forml.
Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS) (Figur 2 s. 14 og Bilag 2 s. 57) egner
sig til diagnostisk udredning og monitorering af angstlidelser [11]. Sprgeskemaet omfatter tre kernesprgsml for generel angst og seks sprgsml,
der hjlper med til at differentiere de enkelte angsttilstande. Sprgeskemaet er endnu ikke blevet valideret til brug i almen praksis, hvorfor tolkningen altid skal sammenholdes med de diagnostiske kriterier [4].
Hamiltons Angstskala (HAMA) [12] anvendes til vurdering af en angsttilstands svrhedsgrad og kan derfor bruges til at monitorere et behandlingsforlb (2b), se Bilag 2 s. 55.
Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) er valideret til brug i
dansk almen praksis [9]. Skemaet egner sig isr til brug i situationer hvor
man har svrt ved at skelne mellem funktionel lidelse, depression, angsttilstande og alkoholproblemer (2b), se Bilag 2 s. 56.
13
Figur 2. Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS).

Hele
tiden
Det
meste
af tiden
Lidt over
halvdelen
af tiden
Lidt under
halvdelen
af tiden
Lidt af
tiden
P intet
tidspunkt
Vret nervs, anspndt eller

flt indre uro?
Vret meget bekymret over selv

de mindste ting i din dagligdag?
Vret ndt til at undg visse

ting, steder eller aktiviteter,
fordi de er angstprovokerende?
Haft tillb til angstanfald (panik)?
Haft egentlige angstanfald

(panikangst)?
Haft gentagne ubehagelige

tvangstanker, du ikke kan f ud
af hovedet?
Vret ndt til at kontrollere alt,

hvad du gr, eller gentage de
samme handlinger igen og igen?
Vret meget genert, fx nr du

spiser eller taler, mens andre
ser p dig?
Haft tilbagevendende tanker

eller erindringer om en meget
voldsom oplevelse?
Haft svrt ved at udfre dine

daglige aktiviteter pga. disse
symptomer?
Sprgsml
Igennem de sidste to uger,

hvor stor en del af tiden har du:
1
2
3
10
Ved fortolkningen af ASS skal man frst undersge, om item 10 (symptomernes pvirkning p de daglige funktioner)
er scoret med tre eller mere. Hvis dette er tilfldet, undersger man, hvilket af de ni angstsymptomer der har den
hjeste score og herefter, om der er en score p de tre verste symptomer, som er de egentlige angstsymptomer.
Man kan naturligvis benytte total score ved mling af effekten af den behandling, der tilbydes.
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
1-2:
3:
4-5:
6-7:
8:
9:
10:
GAD
Undvigeadfrd/agorafobi
Panikangst
OCD
Socialfobi
PTSD
Funktionsnedsttelse
14
Diagnose
Hvilke medicinske tilstande kan fejltolkes
som angsttilstande?
Et somatisk udredningsprogram br udelukke mulige somatiske rsager til
angstsymptomatologi. Det br ikke vre s omfattende, at det kan have
uhensigtsmssige flger, fx at ksere den angste person i opfattelsen af,
at det er en somatisk sygdom, der er rsag til angstsymptomerne.
Endokrine sygdomme
Specielt de autonome symptomer med palpitationer, rysten og sveden og
den almene fornemmelse af varme-kulde er ogs klassiske symptomer ved
hyperthyreose.
Mundtrhed, kvalme og uro i maven er en del af det diabetogene symptomkompleks.
Ved parathyreoidealidelser kan der vre psykiske symptomer, fx neurasteniforme klager, der kan minde om GAD.
Fokromocytom er en anden sjlden, men vigtig differentialdiagnose.
Lungesygdomme
ndend og kvlningsfornemmelse er nogle af kernesymptomerne ved
lungelidelser, isr astma og KOL, og regelret udredning for disse kroniske
lidelser m primrt foretages, nr de pulmonale symptomer er dominerende.
Det er vigtigt at vre opmrksom p den hje forekomst af komorbiditet
ved netop astma og angsttilstande.
Hjerte-kar-sygdomme
Hjertelidelser har mange fllestrk med angstlidelser. Den akutte, ofte
meget dramatiske debut af panikangst med trykken eller smerte i brystet, hjertebanken, ndend, kvlningsfornemmelse, sveden, kvalme og
ddsangst er helt identisk med symptomerne ved akut myokardieinfarkt,
og br altid behandles som sdan ved alle frstegangstilflde, og nr diagnosen er usikker.
Palpitationer kan imitere rytmeforstyrrelse lige fra harmlse ekstrasystoler til atrieimren, og situationsbetinget forhjet BT kan fejltolkes som
hypertension.
Gastrointestinale sygdomme
Angstlidelser ledsages ofte af globulusfornemmelse, kvalme og uro i maven.
15
Synkebesvr er naturligvis et alarmsymptom, som ikke m tilskrives en

angstlidelse uden udelukkelse af evt. somatisk rsag ved gastroskopi.
Urogenitale sygdomme
Hyppig vandladning skyldes ofte urinvejsinfektioner og andre lidelser i
urinvejene, desuden undertiden ogs diabetes mellitus. Disse tilstande skal
naturligvis udelukkes, inden symptomet tilskrives angst.
Impotens og smerter ved samleje kan vre organisk betinget, men forekommer ogs hyppigt i forbindelse med angst.
Neurologiske sygdomme
Svimmelhed er en meget hyppig henvendelsesrsag i almen praksis og m
udredes ud fra anamnestisk mistanke om neurogen, otogen, kardiel eller
anden specik genese.
I forbindelse med den diagnostiske afklaring er det vrd at bemrke, at
ukarakteristisk svimmelhed ofte ses ved angst.
I relation til epileptiske anfaldsfnomener kan der vre differentialdiagnostiske vanskeligheder over for panikangst pga. angstanfaldets pludselige karakter. Parstesier, sovende fornemmelser, sammenfaren, muskelspndinger og smerter er specikke symptomer p bde neuromuskulre
sygdomme og spndingssymptomer ved GAD.
Det vil vre diagnostisk afgrende at pvise den specikke neurologiske
sygdom p baggrund af relevante undersgelser (fx ENG, EEG, CT/MR-skanning). Angstsymptomer som komorbiditet ses desuden ved en lang rkke
organiske hjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, flger til kranietraumer
og infektioner, ligesom der er fundet hjere forekomst af socialfobi ved
Parkinsons sygdom.
Sygdomme i bevgeapparat
Den ufrivillige, ubevidste psykiske og muskulre spndingstilstand, som er
kendetegnende ved fx GAD, er bde trttende og smertefuld. Smertelokalisationen er afhngig af, hvilken region, der primrt er involveret, men den
kan progrediere i udbredelse og medfre et ikke ubetydeligt funktionstab,
da smerterne ofte er behandlingsrefraktre over for generelt anvendte
behandlingsprincipper inden for reumatologi og ortopdi.
Anamnese, grundig objektiv undersgelse med vgt p kendskab til lidelser
i bevgeapparatet og udelukkelse af inammatorisk sygdom er en forudstning for at kunne stille den rette diagnose.
16
Maligne sygdomme
Risikoen for at fejldiagnosticere eller overse en malign lidelse ligger bag
mange ihrdige udredningsforlb af tilstande med diffus eller ukarakteristisk symptomatologi.
Det er imidlertid ikke muligt inden for rammerne af denne vejledning at
opstille et komplet udredningsprogram som garant for ikke at overse cancer eller anden kritisk sygdom.
Hvilken somatisk udredning br man foretage?

I psykiatrisk sammenhng vil et relativt enkelt somatisk standardudredningsprogram kunne screene for de vigtigste kendte komorbide somatiske
sygdomme, men ved behov for yderligere udredning m det ske i henhold
til anvisninger fra de pgldende specialister. En sdan psykiatripakke
kan omfatte:
Hmatologiske kvantiteter (hmoglobin, trombocytter og leukocytter)

Vsketal (natrium, kalium og kreatinin)
Levertal (ALAT, GGT, BASP)
Cobalamin
Vitamin D (S-25-OHD)
Fasteblodsukker
Thyreoidea-prver (TSH)
Calcium
Fasereaktant (CRP/SR)
Ekg, BT, hjde, vgt, lungefunktion
Urinstiks og evt. screening af urin for misbrugsstoffer.
Hvilken psykiatrisk udredning br man foretage?

ICD-10 er et hierarkisk opstillet diagnosesystem, hvorfor angsttilstande
frst kan diagnosticeres, nr diagnoser placeret fr angsttilstandene er
udelukket, nemlig:
F00 organiske psykiske lidelser

F10 misbrug og afhngighed
F20 skizofreni og andre psykoser
F30 affektive lidelser, isr depression.
De vigtigste diagnostiske kriterier er anfrt i Tabel 5 s. 18.
17
Tabel 5. De vigtigste differentialdiagnostiske psykiatriske lidelser ved angsttilstande.

F00 Organiske psykiatriske lidelser
Delirium
Angst kan ses ved akut organisk hjernelidelse, delirium,
men tilstanden vil vre prget af de diagnostiske karakteristiske symptomer:
Bevidsthedssvkkelse med varierende grad af
desorientering i tid, sted og egne data samt
psykomotorisk uro
Pvisning af en organisk rsagsfaktor, fx en infektionssygdom
Demens
Angst kan ogs ses ved demenstilstande, prget af:
Kognitive forstyrrelser
o
Nedsat hukommelse, isr for nyere data
o
Svkkelse af dmmekraft, tnkning og
planlgningsevne
Efterhnden svkkelse af personligheden med
o
Emotionel labilitet
o
Irritabilitet
o
Apati
o
Forgrovet social adfrd
Andre organiske hjernelidelser
Angst kan desuden ses ved en lang rkke organiske
hjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, flger til kranietraumer, infektioner og ved ADHD. Det vil vre diagnostisk afgrende at pvise den specikke hjernesygdom
p baggrund af relevante undersgelser (fx MR-skanning
og EEG).
F10 Misbrug og afhngighed af alkohol
og/eller stoffer
Angst optrder i en rkke misbrugssammenhnge,
isr ved:
Abstinenstilstande
Rusen bad trip
Angst og uro ved abstinenstilstande er hyppigt forekommende og er klinisk karakteristisk.
18
Grundig klinisk udsprgen og laboratorieundersgelser

(levertal og urinscreening for misbrugsstoffer) er diagnostisk vejledende.
F20 Skizofreni og andre psykoser
Det kliniske billede er prget af de psykotiske
symptomer:
Hallucinationer,
Vrangforestillinger
Pfaldende eller bizar adfrd
Angsten kan vre af panikagtig karakter, men vil ved den
kliniske undersgelse afslre sig som led i den psykotiske
tilstand. Patienten er fx voldsomt angst, fordi han mener
sig forfulgt, eller fordi stemmer taler aggressivt til ham.
F30 Affektive tilstande
Angst optrder hyppigt som led i depressive tilstande.
De klassiske depressive symptomer dominerer dog tilstanden:
Kernesymptomer
o
Nedtrykthed
o
Nedsat lyst eller interesse
o
Nedsat energi eller get trtbarhed
Ledsagesymptomer
o
Nedsat selvtillid
o
Selvbebrejdelser eller skyldflelse
o
Tanker om dd eller selvmord
o
Tnke- eller koncentrationsbesvr
o
Agitation eller hmning
o
Svnforstyrrelse
o
Appetit- og vgtndring
Fravr af
diagnose.
kernesymptomer
udelukker
depressions-
Psykiatrisk komorbiditet
Man har i en rkke studier pvist en betydelig komorbiditet ved angstlidelser. Det er dels inden for gruppen af angstlidelser, dels andre psykiske
lidelser, isr depressive tilstande og misbrug. Da ICD-10 er et hierarkisk
opbygget system, skal man stille en diagnose inden for F30-gruppen, hvis
de depressive symptomer er dominerende hos person med bde angst og
depression. Det kan dog erfaringsmssigt vre vanskeligt at skelne mellem en primr depressiv tilstand med angstsymptomer og en angstlidelse
med sekundre depressive symptomer. I ICD-10 ndes en diagnose Lettere angst-depressions-tilstand, hvor bde angst og depression er til stede
samtidigt, uden at nogen dominerer.
Somatisk komorbiditet
Angsttilstande forekommer hyppigt hos personer med somatiske lidelser.
Sledes udelukker en somatisk diagnose ikke tilstedevrelse af en angstlidelse og omvendt. Relevant somatisk udredning er derfor som tidligere
omtalt vigtig (se side 17).
Mange mennesker med angsttilstande frygter at lide af alvorlig somatisk sygdom. Som hovedregel kan de beroliges med, at denne risiko er beskeden.
Enkelte nyere studier har dog fundet somatisk overddelighed ved angstlidelser. Bowen et al. [13] fandt blandt patienter med angstlidelser fulgt
over ti r, at der var en signikant overddelighed pga. somatisk sygdom
sammenlignet med kontrolgruppen uden angstlidelser. Man fandt, at angstpatienter havde 2 forhjet risiko for cerebrovaskulre sygdomme, 1,8
forhjet risiko for hjerte-kar-sygdomme, 1,4 forhjet risiko for mavetarm-lidelse, 1,3 forhjet risiko for forhjet blodtryk og 1,3 forhjet
risiko for lungelidelser.
19
Hvordan diagnosticeres angsttilstande i ICD-10?

De enkelte angsttilstande afgrnses ved specikke diagnostiske kriterier
med angivelse af inklusions- og eksklusionskritier, se Tabel 6.
Tabel 6. Forenklet fremstilling af de diagnostiske kriterier.

Hovedsymptom
ICD-10
Diagnostiske kriterier
Fobier
Agorafobi
F40.0
Erkendt urimelig angst eller undgelse af mindst to af g.:

menneskemngder
offentlige steder
frden alene
frden uden for hjemmet.
Socialfobi
F40.1
Erkendt urimelig angst eller undgelse af sociale situationer af

frygt for andres kritik eller for at opfre sig pinligt, specielt ved
at rdme, kaste op eller f vandladnings- eller affringstrang.
Enkelfobi
F40.2
Erkendt urimelig angst eller undgelse af andre situationer end

ved agorafobi og socialfobi.
Panikanfald
Panikangst
F41.0
Mindst re panikanfald p 4 uger.

Mindst re angstsymptomer, heraf t autonomt symptom.
Ikke situationsafhngige eller forudsigelige.
Bekymring og ngstelse
GAD
F41.1
Mindst re angst/spndingssymptomer, mindst t autonomt i en

periode p > 6 mdr. med anspndthed, bekymring og almen
ngstelse over almindelige daglige greml.
Tvangstanker og -handlinger
OCD
F42
I mindst to uger gentagne ufrivillige, urimelige, ubehagelige

tvangstanker eller -handlinger, som erkendes som egne, og som
medfrer meningsls funktionsbegrnsende adfrd eller angst,
hvis forsgt afvist.
Belastninger og traumer
Akut belastningsreaktion
F43.0
Inden for 1-48 timer udvikling af reaktion som ved GAD p

exceptionel svr fysisk eller psykisk belastning hos psykisk
rask person. I moderate og svre tilflde er tilstanden prget
af bevidsthedsndringer, hblshed, hyperaktivitet m..
Posttraumatisk
belastningsreaktion (PTSD)
F43.1
Forsinket reaktion op til 6 mdr. efter katastrofe med ashbacks,

strkt ubehag og undgelse af minder om traumet eller get
alarmberedskab.
Tilpasningsreaktion
F43.2
Emotionel adfrdsmssig reaktion p < 6 mdr.2 r p

belastning eller lettere traume inden for den sidste mned.
Kriterier F40-F43.1 er ikke opfyldt.
I det flgende beskrives de diagnoser, som er anfrt i Tabel 6, njere.
Agorafobi
Agorafobi er en overdreven angst for at frdes alene uden for hjemmet.
Lidelsen optrder meget ofte sammen med panikangst og underinddeles
i ICD-10 i to grupper med eller uden panikangst. Det karakteristiske syg-
20
domsforlb starter ofte med et uprovokeret panikanfald. Efter det frste

anfald udvikles angst for at opleve nye panikanfald (forventningsangst),
og patienten undgr derfor formodede angstudlsende situationer, fx at
g i supermarkeder. Tilbjeligheden til at undg den fobiske situation er s
udtalt, at nogle patienter kun oplever ringe angst, fordi de er i stand til at
undg den fobiske situation. Ved tilbagevendende panikanfald ses derfor
udvikling af ere og ere fobier. Patienten tr ikke kre bil, rejse alene og
kan efterhnden ikke g uden for hjemmet uden ledsagelse, og heller ikke
vre alene hjemme.
Kriterierne er urimelig undgelsesadfrd eller erkendelse af overdreven

angst med mindst to angstsymptomer, heraf et autonomt.
Socialfobi
Viser sig ved overdreven oplevelse af at tiltrkke sig andres misbilligende
opmrksomhed, primrt pga. synlige angstsymptomer, typisk ansigtsrdmen, rysten p hnderne, svedudbrud og vandladningstrang.
Til forskel fra generthed er socialfobi ledsaget af udtalt subjektivt ubehag
og funktionsnedsttelse i dagligdagen. Selvfokusering, rumination, selvkritik, lav selvflelse og forventningsangst generelt eller i specielle sociale
sammenhnge frer nemt til isolation, ensomhed og tristhed.
Kriterierne er frygt for andres kritik, erkendt urimelig angst eller undgelsesadfrd og mindst t autonomt angstsymptom, ledsaget af enten rdmen, frygt for opkastning, vandladnings- eller affringstrang.
Enkelfobi
Enkelfobier er begrnset til helt specikke genstande eller situationer.
Lukkede rum, hjder, y, torden, dyr, blod eller mrke er hyppigt forekommende. I psykiatrisk forstand kan man tale om en angstlidelse, hvis angstreaktionen er udtalt, eller begrnsningen er svrt uhensigtsmssig, fx
ikke at kunne f behandlet svr caries pga. tandlgeskrk.
Kriterierne er specik genstands- eller situationsbunden urimelig angst

eller undgelsesadfrd.
Panikangst
Det helt centrale kriterium er tilbagevendende panikanfald. De frste anfald kommer tit som et lyn fra en klar himmel, er meget alarmerende med
multiple fysiske angstsymptomer, hyppigst kraftig hjertebanken og ndedrtsbesvr, men ogs fx pludseligt indsttende svimmelhed og uvirkelighedsfornemmelse. Det frste panikanfald forveksles ofte med akut
sygdom og medfrer ofte indlggelse. Panikanfald kan ogs optrde under svnen (nocturne anfald).
21
Disse spontane anfald danner hyppigt basis for forventningsangst, fobisk

undgelsesadfrd og optrden af depressive symptomer.
Kriterierne er mindst re uvarslede panikanfald p re uger. Mindst re

angstsymptomer, heraf t eller ere autonome.
Generaliseret angst (GAD)

Karakteristisk for lidelsen er vedvarende tendens til at bekymre sig undigt
og almen ngstelighed over for hverdagens begivenheder og problemer.
Patienten giver ofte udtryk for frygt eller bekymring for, at patienten selv
eller nrtstende personer skal blive syge eller komme ud for en ulykke.
Angsten har sledes ikke anfaldsprg og er ikke begrnset til srlige situationer eller genstande, men er pinagtig, ude af proportion og vanskeligt
kontrollabel.
Der er klager over uro, rysten, anspndthed, muskelspndinger, svedtendens, rhed i hovedet, svimmelhed, hjertebanken, trykken i maven og
andre angstsymptomer samt svnforstyrrelser pga. spekulationer. GAD
medfrer overdrevne begrnsninger i egne og familiemedlemmers aktiviteter for at undg ulykker.
Kriterierne er opfyldt, hvis der i mindst 6 mdr. optrder anspndthed,

bekymring og ngstelse over almindelige problemer, og der er mindst re
angst-spndings-symptomer, heraf mindst t autonomt.
Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD)

De dominerende symptomer er tilbagevendende tvangstanker og tvangshandlinger. Angst er i en vis grad ofte til stede, men det er karakteristisk,
at angsten frst bliver srlig fremtrdende, hvis patienten forsger at
undertrykke de pinagtige symptomer.
Tvangstanker er ideer, tankebilleder eller indskydelser, som dukker op i patientens bevidsthed igen og igen p en stereotyp mde og med et skrmmende indhold. De erkendes af patienten som hans eller hendes egne
tanker, selvom de er ufrivillige og ofte i modstrid med patientens nsker.
Tvangshandlinger og -ritualer er stereotyp adfrd, som gentages igen og
igen. Deres funktion er at forhindre en eller anden udefra set usandsynlig
begivenhed, som befrygtes ellers at ville indtrffe, og som ofte indebrer
risiko for skade udfrt af eller rettet mod patienten. Sdvanligvis erkender
patienten denne adfrd som meningsls, skamfuld og ineffektiv, men p
trods heraf er symptomerne ofte s ptrngende, at patienten har svrt
ved at klare sine normale forpligtelser.
22
De typiske tvangstanker (obsessioner) er:
Frygt for smitte
Tvivlesyge
Bekymringer over den legemlige helbredstilstand
Behov for symmetri
Frygt for aggressive impulser

Frygt for seksuelle tanker.
De typiske tvangshandlinger (kompulsioner) er:

Kontrolleren (fx om lyset og komfuret er slukket, vandhanen lukket,
dren lst)
Vask (af hnder, tj)

Tllen (ngre, genstande i hjemmet)
Symmetri og orden (alt skal st p en prcis mde, fx bestikket p
spisebordet, bger i reol, tj i skabe)
Samlemani (man kan ikke smide vk).
Kriterierne er mindst to uger med meningslse, funktionsbegrnsende

tvangstanker eller tvangshandlinger eller angst, hvis forsg p afvisning.
Diagnosen betegner den chokreaktion, de este reagerer med, hvis de
udsttes for en katastrofe. Tilstanden udvikler sig inden for en time efter
traumet og fortager sig hurtigt, i lbet af f timer eller dage.
Symptomerne er blandende og skiftende og omfatter initialt en tilstand
af nedsat opmrksomhed, sanseforstyrrelser, desorientering og omtgethed, som kan udvikle sig til dissociativ stupor eller uro og overaktivitet.
Autonome tegn p panikangst er ofte til stede. Delvis eller fuld amnesi for
episoden kan ses. Individuel srbarhed og tilpasningsevne spiller en rolle
for reaktionens opsten og svrhedsgrad.
Vedvarende symptomer m medfre overvejelse om ndring af diagnose.
Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD)

En langvarig eller sen reaktion p meget belastende begivenheder, ssom
katastrofer, tortur eller trusler p livet, som vil medfre kraftig pvirkning
hos praktisk talt enhver. PTSD blev tidligere betegnet KZ-syndromet. Tilstanden opstr inden for 6 mdr. efter den traumatiske hndelse og bestr
typisk af tilbagevendende episoder med genoplevelse af traumet i form af
ptrngende erindringer (ashbacks), drmme og mareridt samt undgelsesadfrd eller strkt ubehag ved udsttelse for omstndigheder, som
minder om traumet.
23
Der er vedvarende symptomer p psykisk overflsomhed eller alarmberedskab med mindst to af flgende:
Ind- eller gennemsovningsbesvr, irritabilitet eller vredesudbrud, koncentrationsbesvr, get rvgenhed og tilbjelighed til sammenfaren.
Tilbagetrkning fra omgivelserne, depression og selvmordstanker er

ikke ualmindelige, og i de svreste tilflde kan tilstanden blive kronisk
og resultere i en vedvarende personlighedsndring.
Tilpasningsreaktion
En tilpasningsreaktion opstr efter en hndelse, der bryder voldsomt ind
i ens daglige eller sociale liv. Det kan dreje sig om ndringer af det sociale
netvrk, sygdom, nye faser i livet, fx start p uddannelse, nyt arbejde eller pensionisttilvrelse. Symptomerne er brogede, og de omfatter typisk
tristhed, angst, bekymring, magteslshed og vanskelighed ved at overskue
situationen, frende til nedsat social funktionsevne. Individuel disposition
og srbarhed spiller en vsentlig rolle for risikoen for tilpasningsreaktionens opsten og svrhedsgrad, men den ville antageligt ikke vre opstet
uden den belastende begivenhed.
Hvordan skal angsttilstande kodes i ICPC?

International Classication of Primary Care (ICPC) [14] er et klassikationssystem specielt tilpasset kontaktrsagerne i almen praksis. ICPC er delvist
kompatibelt med ICD-10 systemet, der primrt anvendes i sygehusvsnet.
Konverteringstabellen mellem de to systemer for angstomrdet er anfrt
i Tabel 7. Symptomdiagnosen P01 vil ofte vre diagnosen ved frste kontakt.
Tabel 7. Konvertering mellem ICPC og ICD-10 for angstdiagnoser.

ICPC-kode
ICPC-diagnose
ICD-10-kode ICD-10-diagnose
P01
Angst/nervsitet/anspndthed
F45.0
Nervsitet
P02
F43.0
F43.2
Tilpasningsreaktion
P74
Angsttilstand
F41.0
F41.1
F41.9
Panikangst
GAD
Angsttilstand uden specikation
P79
Fobisk/obsessiv/kompulsiv tilstand
F40.0
F40.1
F40.9
F42.0
F42.1
F42.9
Agorafobi (fobisk angst for at frdes alene)

Socialfobi (fobisk angst for sociale situationer)
Fobisk angst uden specikation
Overvejende obsessiv tilstand
Overvejende kompulsiv tilstand
Obsessiv-kompulsiv tilstand uden specikation
P82
F43.1
24
Angsttilstandes svrhedsgrad og suicidalrisiko

I almen praksis vurderes svrhedsgraden af angsttilstande formentlig
bedst ved en samlet bedmmelse af patientens subjektive beskrivelse af
symptomer og livskvalitet og den objektive registrering af funktionsbegrnsninger i familiemssig, social og arbejdsmssig henseende. Sprgeskemaerne ASS og HAMA kan i et vist omfang bidrage til en mling af
tilstandenes svrhedsgrad, se Bilag 2 s. 55.
Mest anvendt er Hamiltons Angstskala (HAMA), som bedst egner sig til
vurdering af GAD. Ved en score < 15 er angsttilstanden tvivlsom. Fra
15-19 let, 20-25 moderat og 30-56 svr.
Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS) kan anvendes til at vurdere en
evt. funktionsnedsttelse. Ved en score p tre eller mere i item 10 er
patientens daglige funktion pvirket i moderat til svr grad. De vrige
items relaterer til de specikke angsttilstande og kan ogs benyttes til
mling af svrhedsgrad og effekt af behandling.
Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan bruges til at vurdere svrhedsgraden udtrykt ved symptomscore p de enkelte tilstande
og graden af komorbiditet.
Der ndes herudover en lang rkke sprgeskemaer, som benyttes p specialistniveau, til mling af psykisk srbarhed, stress, somatisering, specikke angsttilstande, livskvalitet, social trivsel og funktionsevne.
Da depressive symptomer er hyppige som led i en angsttilstand, er det
vigtigt at vre opmrksom p, om der er suicidale tilskyndelser. Suicidale
tilskyndelser kan ogs ses ved svre angstlidelser uden samtidige depressive symptomer.
25
Behandling
A
Der er dokumenteret effekt p angsttilstande af farmakologisk behandling

med antidepressiva og enkelte andre psykofarmaka.
Der er dokumenteret effekt p angsttilstande af kognitiv adfrdsterapi.
Der er dokumenteret effekt p angsttilstande af en kombination af disse

behandlingsmetoder.
Hvilke veldokumenterede behandlingsmuligheder

ndes der?
Man kan skelne mellem forskellige indsatser for behandling:
Behandling i den initiale fase (op til seks mneders varighed)
Fortsttelsesbehandling (6-12 mneders varighed) med fokus p at
forebygge tilbagefald
Yderligere behandling omtales som langtids- eller vedligeholdelsesbehandling.
Patienter med angsttilstande br have tilbud om dokumenteret virksom
behandling i form af:
Farmakologisk behandling med antidepressiva eller andre farmaka med
dokumenteret effekt (1a)
Kognitiv adfrdsterapi (KAT) (1a) eller
En kombination af disse behandlingsmetoder (1b).
Der kan vre fordele ved at anvende KAT som frste behandling, idet
virkningen af KAT er mere holdbar end virkningen af farmaka, og den er
desuden uden medicinbivirkninger.
Behandlingsindsatsen br ivrksttes s hurtigt som muligt efter lidelsens debut.
Patienter br s vidt muligt tilbydes et informeret valg mellem dokumenteret virksomme behandlingsmetoder.
Farmakoterapi
De vigtigste grupper af lgemidler til farmakologisk angstbehandling er
anfrt i Tabel 8. Hvad angr dosering, bivirkninger, interaktioner og seponeringssymptomer henvises til www.medicin.dk.
26
Tabel 8. Lgemidler med effekt p angsttilstande.

Farmakagruppe
Eksempler
Antidepressiva
Klassiske
Nyere
Benzodiazepiner
Antiepileptika
Azaspironer
Antihistaminer
Antipsykotika
Klomipramin
SSRI*, SNRI**
Diazepam
Pregabalin
Buspiron
Hydroxizin
Quetiapin
*) SSRI = Serotonin-specic reuptake inhibitor

**) SNRI = Serotonin-noradrenalin reuptake inhibitor.
Nyere antidepressiva er i dag frstevalgsprparater ved behandling af

angsttilstande. Det er isr lgemidler af typerne:
SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin m..)
SNRI (venlafaxin, duloxetin). Som navnet angiver, hmmer de den prsynaptiske optagelse af serotonin og/eller noradrenalin og udver herved angstdmpende effekt.
SSRI vlges frem for SNRI pga. frre bivirkninger.
Blandt klassiske antidepressiva er der pvist effekt af tricykliske antidepressiva (TCA); strst for klomipramin, der har kraftigst pvirkning af
serotoninsystemet. Brugen af TCA begrnses af deres bivirkninger. De anvendes derfor primrt ved utilstrkkelig effekt af nyere antidepressiva.
Behandlingen skal begynde med en lav dosering, da nogle antidepressiva
kan ge angsten i de frste uger af behandling. Halv dosering i forhold til
dosis ved behandling af depression kan anbefales. Effekten indtrder i
lbet af 2-3 uger og ges gradvist i de efterflgende 4-5 uger. Der er ogs
effekt p komorbide depressive symptomer.
Dosisgning br ske gradvist afhngig af bivirkninger og effekt, isr i
begyndelsen af behandlingen, hvor der som nvnt kan ske forvrring af
angstsymptomerne, fr bedringen senere indtrder. Behandlingsvarigheden br vre 6-12 mneder, hvorefter behandlingen aftrappes over nogle
uger for at undg seponeringssymptomer.
Alternativt m vedligeholdelsesbehandling overvejes. Flere nye studier viser hj tilbagefaldsrisiko ved seponering [15]. Det er ikke overraskende, da
mange angstlidelser har et kronisk forlb. Som ved depression kan relang
forebyggende behandling derfor komme p tale.
27
En vsentlig fordel ved nyere antidepressiva er, at der ikke udvikles afhngighed heraf, og at effekten bde p kort og lang sigt er grundigt
dokumenteret ved de este angsttilstande.
Ulemperne er, ud over den langsomt indsttende virkning, isr bivirkninger med kvalme og uro i starten og seksuelle dysfunktioner (anorgasme,
impotens) p lngere sigt.
Benzodiazepiner er klassiske anxiolytika med en god angstdmpende og
hurtigt indsttende virkning ogs over for normale former for akut situationsbetinget angst (fx forestende operation). Lgemidlerne udver
den angstdmpende virkning ved at ge effekten af den hmmende GABAneurotransmitter i hjernen.
Pga. risiko for udvikling af afhngighed og tolerans br behandlingen principielt vre tidsbegrnset. Ved ophr af behandling allerede efter 4-8
uger kan der optrde seponeringssymptomer (angstsymptomer, stj- og
lysoverflsomhed, svnforstyrrelser m..). Disse symptomer kan vre s
udtalte, at de gr det vanskeligt at ophre med behandlingen. Hos nogle
kan behandlingen derfor blive meget langvarig, uden at der er indikation
herfor. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at behandling med benzodiazepiner ved angsttilstande kun skal vre re uger. Herefter skal tilstanden
vurderes p ny, og vurderingen skal fremg af journalen.
Detaljeret redegrelse fra aftrapning af benzodiazepinbehandling ndes
p www.irf.dk.
Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning om ordination af afhngighedsskabende lgemidler (Vejledning nr. 8 af 18.6.2008). Vejledningen er
bindende for praktiserende lger. Den foreskriver bl.a., at der udarbejdes
behandlingsplan, inden behandling pbegyndes, og at der er vilkr for udstedelse/fornyelse/generhvervelse af krekort. Ordination m kun ske ved
personlig henvendelse i konsultationen. Psykiatriske tilstande, der behandles med benzodiazepiner, og hvor behandlingen er pbegyndt i psykiatrisk
regi, skal fortstte som specialistbehandling og skal ikke overg til fortsat
behandling i almen praksis. Hvad angr krekort anbefales kun brug af hjst
30 mg oxazepam, der har en kort halveringstid. Diazepam og klonazepam,
der er bedst undersgt ved angsttilstande, anbefales ikke.
Fordelen ved den hurtigt indsttende og klinisk betydningsfulde angstdmpende effekt ved behandling med benzodiazepiner er begrnset, da
bivirkningerne ved langvarig behandling bliver s tungtvejende, at behandling med benzodiazepiner bliver en specialistopgave.
Pregabalin er et GABA-derivat, der anvendes ved behandlingsrefraktre
fokale epileptiske anfald og centrale og perifere neuropatiske smerter.
I en rkke studier er der pvist effekt p GAD, der er den eneste aktuelle
28
indikation blandt angstlidelserne. Pregabalin har en anden virkningsmde

end andre anxiolytika ved at pvirke calciumkanaler i neuronerne. Dette
kan derfor indg i valg af prparat ved utilstrkkelig effekt af andre anxiolytika. Blandt fordele ved stoffet er, at der ikke udvikles afhngig, og at
effekten ved GAD er hurtigt indsttende. Ulemper er bivirkninger i form
af bl.a. svimmelhed og sedation.
Azapironer. Buspiron ger serotoninfrigrelsen ved hmning af prsynaptiske receptorer. Den anxiolytiske effekt er langsomt indsttende over
ere uger, men medfrer ikke sedation, amnesi, abstinenssymptomer eller
misbrugsrisiko. Det anvendes kun ved GAD. Der udvikles ikke afhngighed.
Bivirkningerne er bl.a. svimmelhed og sedation.
Antihistaminet hydroxizin har en vis anxiolytisk effekt ved GAD. Sammenlignet med vrige anxiolytika er hydroxizin kun begrnset undersgt
og kun i korttidsstudier, og kliniske erfaringer savnes. Der udvikles ikke
afhngighed. Bivirkningerne er sedation og kvalme.
Antipsykotika har i lave doser nogen anxiolytisk effekt over for ikkepsykotisk angst og blev tidligere isr anvendt til patienter med risiko for
udvikling af benzodiazepinmisbrug. Efter dokumentation af effekten af
antidepressiva og andre farmaka ved angsttilstande har antipsykotika kun
begrnset anvendelse ved angsttilstande.
I nyere studier er der dog fundet en vis effekt som supplerende behandling
til antidepressiv behandling ved GAD, OCD og PTSD [15].
En ulempe ved antipsykotika er risiko for en lang rkke bivirkninger; isr
vgtgning, ekstrapyramidale symptomer og psykiske ndringer med tomhed og indifferens, se www.medicin.dk
Adrenerge beta-receptorblokerende midler kan anvendes til nogle af angstens somatiske symptomer, men effekten er begrnset og drligt dokumenteret. De kan derfor ikke anbefales i behandling af angsttilstande.
Hovedparten af de nvnte lgemidler har generelt tilskud. Pregabalin og
duloxetin har klausuleret tilskud. Pregabalin kan ordineres med tilskud, nr
patienten har epilepsi eller GAD, og duloxetin kan ordineres med tilskud til
patienter med moderat til svr depression og/eller GAD. Lgen skal i disse
tilflde skrive tilskud p recepten. Benzodiazepin og hydroxizin har ikke
tilskud.
Lgemidlernes anvendelse ved de forskellige angsttilstande er forenklet

sammenfattet i Tabel 9 s. 30 [1, 15].
29
Tabel 9. Evidensbaseret farmakologisk behandling af angsttilstande.
Agorafobi
Panikangst
Socialfobi
Enkelfobi
GAD
OCD
PTSD
SSRI
SNRI
TCA
Buspiron
Pregabalin
++
++
++
++
++
++
++
++
++
++
+
+
+
++
-
+
-
++
-
+ og ++ graduering af empirisk og klinisk evidens.
Hvis der ikke er tilstrkkelig effekt efter behandling med relevant lgemiddel og dosering i passende tid (2-4 mneder), anbefales prparatskift
som illustreret i Figur 3 s. 31. Princippet er at skifte til et prparat inden
for samme gruppe (fx SSRI) eller til et antidepressivum med en anden farmakologisk prol (fx SNRI). Ved OCD er det vigtigt at anvende antidepressiva med virkning p serotoninsystemet, og klomipramin anbefales derfor
blandt TCA.
Tillgsbehandling (augmentationsbehandling) med et nyere antipsykotikum i lav dosering kan overvejes i srlige tilflde ved GAD, OCD og PTSD.
Da antipsykotika har vsentlige bivirkninger, br der udvises tilbageholdenhed mod brug heraf i angstbehandlingen, og lgemidlerne skal derfor
primrt anvendes i behandlingsresistente tilflde, dvs. nr andre behandlingsmuligheder ikke har givet tilstrkkelig godt resultat.
Srlige grupper
Brn
SSRI og venlafaxin har effekt p kort sigt ved behandling af angsttilstande
(GAD, OCD og PTSD) hos brn [16]. Sertralin er bedst undersgt ved OCD
og er effektivt [17].
Gravide og ammende kvinder

Indikationen for farmakologisk behandling skal nje vurderes pga. risiko for
pvirkning af fostret/barnet. Psykoterapi vil derfor veje tungere som frstevalgsbehandling. En detaljeret oversigt over farmakologisk behandling ndes i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression [16].
ldre
Behandlingen skal tilrettelgges under hensyntagen til en get risiko for
bivirkninger hos ldre pga. ndret farmakokinetik, evt. polyfarmaci samt
komorbide somatiske sygdomme.
30
Figur 3. Farmakologisk behandlingsalgoritme.
Panikangst, agorafobi
Socialfobi
PTSD
GAD
OCD
Frste valg: SSRI med f interaktioner (citalopram 20-40 mg, escitalopram 10-20 mg, sertralin 50-150 mg)
Princip: startdosis dosisgning afhngig af effekt og bivirkning vurdering af effekt efter 6-8 uger.
6-8 uger: Utilstrkkelig effekt p sufcientdosis: overvej prparatskift til antidepressivum med anden
virkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillgsbehandling vurdering af effekt efter 6-8 uger
Panikangst, agorafobi
Socialfobi
Venlafaxin: 75-225 mg
PTSD
GAD
Pregabalin:
50-600 mg
OCD
Klomipramin:
75-300 mg
Buspiron:
15-60 mg
Hydroxizin:
37-75 mg
Tillgsbehandling med antipsykotikum i lav dosering

Quetiapin: 50-300 mg
Risperidon: 0,5-6 mg
Varighed: 6-12 mneder med regelmssig kontrol af effekt, bivirkning og indikation for behandling (diagnose)
31
Psykoterapi
Der er i dag langt den bedste evidens for effekt af kognitiv adfrdsterapi
ved alle angsttilstande. Hovedvgten i denne vejledning lgges derfor p
denne behandlingsform.
Kognitiv adfrdsterapi
Hovedprincippet i kognitiv terapi er, at patienten bibringes viden om sin
lidelse og indlrer metoder til at f kontrol over (eng. cope) sine angstsymptomer. Der fokuseres primrt p aktuelle situationer, hvor angsten
dominerer, og patienten fr metoder til at hmme og hindre angsten. Det
er sledes ikke altid muligt eller ndvendigt, at patienten opnr en dybtgende indsigt i sin livshistorie, hvilket tidligere anss for at vre kernen
i (angst)neuroseterapi.
Mlstning, motivation og evaluering

Nr patienten har erkendt at have en angsttilstand, br lgen sikre sig
at patienten er motiveret for behandling med psykologiske metoder. Et
halvhjertet forsg med kognitiv adfrdsterapi er ofte spild af tid og kan
virke demoraliserende.
Lgen kan: 1) sprge direkte til patientens motivation, 2) sikre sig, at patienten er parat til at arbejde med metoderne hjemme hver dag eller 3) undersge, om patienten accepterer et vist forbigende ubehag i forbindelse
med brug af isr eksponering.
Ved komorbid depression eller mange psykosociale problemer kan det vre
vanskeligt at mobilisere tilstrkkelig motivation, tid og energi til at gennemfre et behandlingsforlb. Motivation undersges endvidere i forbindelse
med udarbejdelse af problemliste med ml. Det br for hvert problem vre
patienten, der faststter mlet.
Det er vigtigt at udarbejde konkrete ml for psykoterapien, og i den forbindelse glder SMART-princippet: Mlene br vre Specikke, Mlbare,
Accepterede, Realistiske og Tidsbegrnsede. Tabel 10 kan anvendes af
patient og lge i fllesskab.
Terapien indledes med udarbejdelse af en sdan problemliste. I frste kolonne anfres 26 problemer. I kolonne tre nedfldes patientens ml og i
kolonne 2 angstintensiteten, hvis patienten skulle gennemfre det nskede
nu. Jo mere prcist problem og ml formuleres, jo bedre.
Bde problemer og ml formuleres som adfrd. En hjlp til at omformulere en forventning om symptomfrihed til en adfrdsndring kan vre at
sprge: Hvad ville du s gre som du ikke gr i dag hvis du blev helt
fri for din angst?.
32
Sidste kolonne udfyldes som en del af den evaluering, lgen har ansvaret
for. Evalueringen omfatter dels, hvor langt patienten er net i forhold til
mlet, dels om graden af angst er aftaget. Der kan til eksempel 1 i Tabel
10 i resultatkolonnen skrives: Kan vre alene hele dagen, men ikke om
natten. Det er herefter patienten, der afgr, om han nsker at fortstte
mod mlet, eller om han stiller sig tilfreds med at n noget ad vejen.
Tabel 10. Problemliste.

Problem
Grad af angst
(0-10)
Kan ikke vre alene hjemme
10
At kunne vre alene hjemme

i ere dage
Kan ikke kbe ind selv

i supermarked
At kunne kbe ind selv til

almindeligt dagligt forbrug
Kan ikke tage offentlige

transportmidler
10
At kunne tage toget til

Kbenhavn/Hamborg
Er bange for at have

hjertesygdom tager hele
tiden min puls
At holde op med at bekymre

mig undigt om sygdom
At hre eller lse om

sygdom giver angst
At kunne hre om sygdom

uden at bekymre mig
Siger aldrig noget i samvr

med andre mennesker
At kunne tale frit med andre
Bekymrer mig 80% af min

vgne tid
At ophre med at have undige

bekymringer og forholde mig mere
rationelt til tingene
Ml
Resultat
Den enkelte konsultation

En konsultation har flgende struktur:
Lgen sprger til patientens hjemmearbejde.

Dagens problem vlges fra problemlisten. Lgen introducerer en metode, og den afprves under samtalen, hvor et relevant skema evt.
tages til hjlp.
Patienten fr til opgave at anvende metoden hjemme og undersge effekten af denne.
Hjemmearbejde
Det aftalte (daglige) hjemmearbejde med de metoder, der er blevet introduceret for patienten, er en vigtig forudstning for den nskede forandring: angstreduktion og nedsat undgelsesadfrd. Hjemmearbejdet aftales med s konkret angivelse af tidspunkter som muligt, varighed,
antal osv., og det diskuteres indledningsvist i hver samtale.
33
Metoder i kognitiv adfrdsterapi

Kognitiv adfrdsterapi omfatter ere metoder. De vigtigste ved behandling
af angstlidelser er:
1. Psykoedukation
2. Analyse og omstrukturering
3. Eksponering
4. Responshindring.
I et typisk behandlingsforlb benyttes de i nvnte rkkeflge. Lgen sammenstter dog altid metoderne efter patientens behov.
1. Psykoedukation
Psykoedukation er formidling af generel viden om angsttilstande med oplysninger om forekomst, debutalder, arvelighed, symptombillede, forlb,
knsratio, varierende svrhedsgrad og behandlingsmuligheder.
Formlet er at berolige og afstigmatisere tilstanden, give patienten betegnelser for sine angstsymptomer og prsentere en angstmodel. Dette
er vsentligt for det fortsatte samarbejde mellem patient og lge. Det
er isr vigtigt at give patienten forstelse for, at angstsymptomer ikke er
udtryk for legemlig sygdom.
De frste kapitler i denne vejledning kan anvendes til vidensformidling.
Andre muligheder er Angstbogen fra psykiatrifonden og Angstforeningens
hjemmeside (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49).
Som udgangspunkt for psykoedukation kan den kognitive diamant (Figur
4) anvendes. Modellen beskriver samspillet mellem tanker, flelser, kropslige symptomer og adfrd, og den er dermed srlig velegnet for lge og
patient til at f en flles forstelse af en ellers uafklaret tilstand.
Figur 4. Den kognitive diamant.
Tanker
Adfrd
Krop
Flelser
34
I en given situation vil vores flelser og adfrd afhnge af de tanker, vi gr

os og hvilken betydning, vi tillgger dem. Populrt sagt er vores tanker de
briller, vi ser verden igennem, og de kropslige reaktioner er den subjektive
oplevelse af flelserne.
Srlige katastrofetanker kan ge angsten ved at gre noget neutralt og
ufarligt til noget farligt. Let hjertebanken kan fx udlse katastrofetanker
om hjertestop, og ophold i en forretning kan vre forbundet med katastrofetanker om at falde om, blive til grin, ikke kunne f luft etc. Det er vigtigt
at formidle, at de kropslige symptomer er ubehagelige, men ufarlige, og at
det er tankerne (katastrofetanker), der forvrrer angstflelsen og de karakteristiske former for angstadfrd: undgelses- og sikkerhedsadfrd.
Ved undgelsesadfrd udebliver personen fra eller forlader en frygtet situation. Ved sikkerhedsadfrd foretager personen sig en handling, som p
uhensigtsmssig vis giver tryghed, fx ved hele tiden at tage sin puls eller
at have benzodiazepin p sig. Se Tabel 11.
Tabel 11. Eksempler p sikkerhedsadfrd.

Sikkerhedsadfrd ved
panikangst og agorafobi
Tage pulsen
Sttte sig til cykel eller rkvrk
Medbringe benzodiazepin
Medbringe mobiltelefon
Blive i nrheden af et (kendt) hospital
Have et andet menneske med sig
Sikkerhedsadfrd ved socialfobi

Vre tavs
Skjule hals med rullekrave
Drikke alkohol
Klovne
Stte sig bagest i lokalet
Ryge
Undlade at g gennem et lokale
En handling er udtryk for undgelses- og sikkerhedsadfrd, hvis den bygger p katastrofetanker og dermed vedligeholder angsten.
35
Tabel 12. Samspillet mellem flelse, krop, tanke og adfrd.
Diagnose
Flelse
Krop
Tanke
Adfrd
U: undgelse
S: sikkerhedsadfrd
Panikangst
Angst
Hjertebanken
ndend
Svimmelhed
Jeg fr et hjerteslag.
Jeg dr
U: Anstrengelse, mange situationer

S: Tager puls, monitorerer krop
Agorafobi
Angst
Hjertebanken
Svimmelhed
ndend
Jeg kan ikke

klare det.
Jeg kan ikke
komme ud/
f hjlp
U: At g hjemmefra alene
S: Mobiltelefon,
benzodiazepin, ledsager
Socialfobi
Angst
Nervsitet
Rdmen
Rysten
Uvirkelig hedsflelse
Andre synes jeg er mrkelig/forkert/ikke god nok.

De kan se, at jeg
rdmer/ryster
U: Socialt samvr
S: Tier, holder sig i baggrunden
GAD
ngstelse
Bekymring
Rysten
Svedudbrud
Hjertebanken
Der er sket noget frygteligt U: Varierende

med min mand/datter/mor
S: Kontrollerer
OCD
Ubehag
Varierende
Hvis ikke jeg tjekker/

vasker/ordner, sker der
en ulykke
U: Varierende
S: Tjekker/vasker/ordner
I Tabel 12 ses nogle typiske eksempler p samspillet mellem flelse, krop,

tanke og adfrd ved de forskellige angstlidelser.
Psykoedukation gives ogs som introduktion til de vrige metoder, der
omtales i det flgende.
2. Analyse og omstrukturering
Analyse og omstrukturering sigter mod ndring af tnkningen. Angstpatienten har katastrofetanker i forbindelse med forventningsangst, situationsangst og angstanfald. Der udvlges en episode, hvor patienten netop
har oplevet eller forventer at opleve angst. Patienten instrueres i at angive
prcis hvilken situation, der er tale om (se Figur 4 s. 34) og dernst at
identicere og beskrive sine tanker i angstsituationen.
Sprg fx patienten: Hvad gik gennem hovedet p dig, da du ? Ved denne
analyse fr patienten indsigt i, hvordan tnkningen producerer, ger og
vedligeholder angst.
Nste trin er at omstrukturere tankerne og nde alternative tanker, der
ikke udlser eller forvrrer angsten. Ved omstrukturering fr patienten
hjlp til at opbygge tanker, der er beroligende og realistiske i den konkrete
36
situation, og til at ve sig i at mobilisere disse over for katastrofetankerne.

Se eksempler i Tabel 13.
Tabel 13. Omstrukturering af katastrofetnkning.

Katastrofetnkning
Alternativ tnkning
Jeg fr et hjerteslag
Jeg har bare lidt hjertebanken, det er normalt
Jeg dr
Man dr ikke af angst
Jeg kan ikke klare det
Jeg skal bare tage det roligt
Jeg kan ikke komme ud,

jeg bliver kvalt
Jeg bliver her, der er rigeligt med luft
De andre synes,
jeg er mrkelig
Andre mennesker er ikke optaget af mig
De kan se, at jeg rdmer
Det er muligt de kan se, at jeg rdmer, men

det betyder ikke noget negativt for andre
3. Eksponering
Eksponering vil sige, at patienten systematisk udstter sig for situationer, der volder angst og forbliver i disse situationer, til angsten er dalet.
Eksponering retter sig sledes mod patientens undgelsesadfrd over for
bestemte situationer, som han opfatter som farlige. Under eksponeringen
fokuserer patienten p sine katastrofetanker og omstrukturerer disse. Det
er katastrofetankerne, patienten skal kmpe mod.
Patienten kan vre mere eller mindre bevidst om sin undgelsesadfrd.
Den rammer oftest situationer, der objektivt set er neutrale og ufarlige.
Det kan derfor vre forbundet med skam at erkende sin angst for disse.
Her kan lgen benytte psykoedukation og gre det klart for patienten, at
undgelse er meget udbredt og forekommer ved alle angsttilstande.
Tabel 14. Gradueret eksponeringsplan eksempel.

Ml
Kbe ind i supermarked

nr som helst
Trin 1
Kbe 2 varer p et fredeligt tidspunkt
Trin 2
Kbe 3 varer p et tidspunkt med

ere kunder
Trin 3
Kbe 5 varer ogs nogle fra

bageste ende af forretningen
Trin 4
Kbe 7 varer p et travlt tidspunkt,

vlge lang k
Startdato
Gennemfrt
antal gange
37
Der br udarbejdes en eksponeringsplan for hvert ml, hvor eksponeringen gradvist bliver mere og mere krvende (angstvoldende) (se Tabel 14
side 37). En sdan plan br ikke strkke sig over mere end nogle uger, og
patienten br udfre mindst n eksponering dagligt. Herved opns, at
patientens katastrofetanker og dermed angstniveau over tid daler. Eksponering indebrer indledningsvist et ikke ubetydeligt ubehag, som patienten br vre forberedt p og acceptere. Ved gentagen eksponering sker
en tilvnning, ligesom katastrofetankerne om situationen afkrftes, og
angsten aftager i intensitet.
Andre eksempler p eksponeringssituationer:
Vre alene hjemme (fra 30 min. til ere dgn)

Kre med bus (fra t stoppested til 25 km)
Sige noget i kaffepause (fra n stning til konversation)
G hjemmefra (fra 100 m til 6 km)
Det skal understreges, at eksponering br gennemfres af patienten alene.

Flgeskab af andre har karakter af sikkerhedsadfrd, der ger katastrofetankerne: Det er farligt at g derhen alene og svkker patientens
selvtillid: Jeg kan intet selv.
Ved socialfobi instrueres patienten i at undlade at have selvfokus, fx p sin
rdmen, rysten eller selvusikkerhed under eksponering for sociale situationer, men ytte opmrksomheden fra sig selv til formlet med situationen
(kbe noget, hygge sig, spise frokost).
Ved panikangst er eksponering for de somatiske symptomer, der er forbundet med katastrofetanker, en vsentlig metode. Der foretages specikke, kortvarige velser (ca. 1 min.), hvor det fysiske symptom og dermed
katastrofetankerne aktiveres.
Eksempler er hyperventilationsvelse og snurren rundt p kontorstol.
Ved PTSD eksponeres patienten for erindring om traumet og fortller dette
igen og igen. Desuden lytter han til optagelse af beretning om dette.
4. Responshindring
Responshindring gr ud p, at patienten undlader at foretage handlinger,
der har karakter af sikkerhedsadfrd (se Tabel 11 s. 35) med det forml
at f patienten til at opgive denne. Sikkerhedsadfrd kan vre mindre
omfattende, som fx at medbringe mobiltelefon eller vandaske, men kan
ogs vre mere omfattende, som fx hele tiden at ville have et sygehus i
nrheden eller altid at flges med et andet menneske.
38
Under alle omstndigheder bygger sikkerhedsadfrd p katastrofetnkning; Hvis ikke jeg har min mobiltelefon/min gteflle med, s dr jeg,
og forstrker dermed angsten.
Responshindring foregr i relation til eksponeringsvelserne, idet patienten oftest br gennemfre disse uden at anvende sikkerhedsadfrd. Det
kan vre en del af en gradvis eksponeringsplan at afvikle sikkerhedsadfrd. I forhold til eksemplet i Tabel 14 s. 37, fx ved at lade mobiltelefon
blive hjemme.
Vedligeholdelse og tilbagefaldsforebyggelse
Angstlidelserne tenderer mod at f et kronisk forlb. Det er derfor vigtigt
at understrege over for patienten, at han for hvert skridt, han har opnet,
br arbejde p at opretholde dette. Desuden er der stor risiko for tilbagefald. Et mindre tilbagefald kan patienten selv hndtere ved at genoptage
anvendelse af metoderne. Strre tilbagefald krver ofte hjlp fra lgen,
fx til at genoptage brug af metoderne.
Tilbagefaldsforebyggelse indebrer, at patienten kender risikosituationer
(fx let depression) og risikoadfrd (fx for lidt svn) og er srligt opmrksom p get angst og undgelsesadfrd i forbindelse hermed.
Andre kognitive adfrdsterapeutiske metoder

Der ndes mange andre relevante metoder, fx fordel-ulempe-analyse, leveregelarbejde, registreringsmetoder og reattribueringsmetoder. De ndes
nrmere beskrevet i lrebger, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49.
Jo ere metoder lgen behersker, jo nemmere bliver det at sammenstte
et program, der passer til den enkelte patient. Under alle omstndigheder
er det lgens ansvar at afgre, hvilke metoder, der bedst frer fra et givet
problem til patientens ml.
Psykodynamisk psykoterapi
I psykodynamisk psykoterapi lgges hovedvgten p indsigt og p at kunne
tnke psykologisk om sig selv og andre. Patientens barndomstraumer forbindes med de nutidige problemer, og det antages, at patientens centrale
psykiske konikter overfres til relationen mellem patient og terapeut. Der
tilbydes efter behov jeg-stttende foranstaltninger.
Der er publiceret et studie [18], som viser effekt af korttids psykodynamisk
terapi ved GAD, nr terapien anvendes i manualiseret form og tilskynder
patienten til eksponering. For de vrige specikke angsttilstande er der ikke
tilstrkkelig evidens for effekt. Der er dog data, der tyder p, at lidelser,
hvor angst indgr som symptom, kan protere af langtids psykodynamisk
behandling.
39
Stttende samtale
Nogle patienter kan ikke samarbejde om kognitiv adfrdsterapi eller nsker en mindre fokuseret samtale om problemer i parforhold, i forhold til
brn eller p arbejdspladsen. Her vil det bedste vre at tilbyde patienten
stttende samtaler (mske med ideer til problemlsning). Samtalerne har
ikke effekt p angstsymptomerne, men kan mindske stress og p et givet
tidspunkt vre det mest meningsfyldte for patienten.
Selvhjlp
I nogle tilflde vil et oplagt frste skridt vre at give psykoedukation og
opfordre patient og prrende til at opsge information om angsttilstande
og -behandling. Der ndes selvhjlpsmateriale i form af foldere, bger og
internetbaseret undervisning/terapi, se Nyttige links og udvalgt litteratur
s. 49. Den motiverede og disciplinerede patient kan have glde af programmer p pc. Dokumentationen for udbytte heraf er dog begrnset [19].
Andre metoder
Mindfulness, acceptmetoder, selvomsorg, mentalisering der er ere metoder, som muligvis er relevante ved angsttilstandene. Der er dog ikke
tilstrkkelig dokumentation for effekt af disse. I nogle tilflde kan de
forsges, hvis de gngse metoder ikke er tilstrkkelige.
Kropslige velser
Der er ikke dokumentation for effekt af afslapnings- og vejrtrkningsvelser, medmindre de indgr som en integreret del af et kognitivt forlb.
Patienten har tvrtimod ofte brug for at ophre med at beskftige sig
direkte med kroppen, da opmrksomheden p de autonome funktioner
ger angstoplevelsen.
Praktisk tilrettelggelse
I almen praksis er der ere forhold, der kan vanskeliggre et psykoterapeutisk forlb. Tidsbegrnsning, mange patienter, mange afbrydelser og den
enkelte lges interesse for og dermed prioritering af samtalebehandling.
Desuden kan der forud for starten af et psykoterapiforlb vre get mneder eller r, vret foretaget mange somatiske undersgelser, fr angstdiagnosen blev stillet, og igen get tid, fr patienten forstr og accepterer
denne. Det betyder, at den praktiserende lge bde i egen og patientens
bevidsthed skal skifte kasket fra somatisk lge til psykoterapeut.
Det er en stor udfordring for begge parter, og det kan vre en god ide at
gre det klart for patienten (og sig selv), at somatiske problematikker og
undersgelser skal foreg p andre tidspunkter.
Samtalebehandling lgges ideelt p det tidspunkt af dagen, som giver de
bedst mulige rammer for terapien. Der skal p forhnd aftales omfang,
40
datoer, varighed af den enkelte samtale og ndvendigheden af patientens

aktive medvirken i form af hjemmearbejde.
Et forlb kan indledes med aftale om 3-5 konsultationer a 30 min.s varighed
med en uges interval. Herefter evalueres forlbet, og der aftales lbende
korterevarende, spredte konsultationer til vedligeholdelse og yderligere
bedring.
Uddannelse og supervision
Det krver uddannelse i kognitiv terapi at kunne anvende metoderne
korrekt og kunne variere dem relevant i forhold til den enkelte patient.
Anvendelse af ovenfor anvendte metoder krver sledes, at lgen har
gennemfrt relevante kurser i behandlingsformen og lbende modtager
supervision.
Hvis ikke lgen har forudstninger for at udve psykoterapi, er stttende
samtaler, psykoedukation og henvisning til selvhjlpsmateriale ofte det
bedste frste skridt.
41
Logistik i almen praksis

Hvad siger overenskomsten?
Flere af Landsoverenskomstens ydelser er relevante at anvende under
udredning og behandling for angstlidelser.
0101 Konsultation er den primre ydelse, nr en patient henvender sig
med et helbredsproblem.
0106 Aftalt forebyggelseskonsultation anvendes ved en mlrettet og
systematisk forebyggelse og er oftest en opflgning p en tidligere gennemfrt konsultation, som giver anledning til en srlig mlrettet forebyggelsesindsats, bl.a. over for de store kroniske folkesygdomme, herunder
psykiske lidelser. Forebyggelsen har ofte karakter af et forlb (opflgning
og fastholdelse) og kan derfor indebre ere forebyggelseskonsultationer
hos den samme patient. Som perler p en snor. Ydelsen kan derimod ikke
anvendes i forbindelse med diagnosticering og behandling.
2304 Supplerende specik forebyggelse er en tillgsydelse, som kan anvendes sammen med 0106. Formlet med tillgsydelsen er at gre status
over patientens helbredssituation, foretage en systematisk samlet risikoog ressourcevurdering efter fagligt anerkendte kliniske vejledninger, tage
stilling til medicinordinationer og fastlgge behandlingsml i forstelse
med patienten.
6101 Samtaleterapi. Ydelsen forudstter en p forhnd aftalt konsultation og skal indeholde egentlig samtaleterapi med anvendelse af relevante
samtaleteknikker. Enkeltstende ydelser til en patient vil derfor vre undtagelsen. Det er et krav, at behandleren deltager i supervisionsmder enten
internt med alment praktiserende lger eller eksternt med psykolog eller
psykiater. I forbindelse med samtaleterapi kan ydelse 6101 suppleres med
0106 og 2304. I enkelte regioner kan 6101 vre erstattet med en paragraf
2-aftale.
2149 Fagligt anerkendte psykometriske test er en tillgsydelse, som kan
kombineres med 0101, 0106 (status) og 6101. Anvendes til diagnosticering
og monitorering af demens og depression samt andre sygdomsgrupper
under forudstning af anbefaling fra almenmedicinske faglige miljer. Hvis
der udfres ere test, kan tillgsydelsen honoreres to gange ved samme
konsultation.
42
Hvordan tilrettelgges arbejdet?

Diagnostik og behandling af angstlidelser kan forekomme tidskrvende og
vanskelig at indpasse i en travl arbejdsdag i almen praksis, men opgaven er
sammenlignelig med hndteringen af andre kroniske lidelser.
Med en Angstpakke kan et mske uhensigtsmssigt patientkontaktmnster ndres til et struktureret forlb med egen lge som proaktiv
tovholder.
Et realistisk forlb kan vre en opdeling i ere p hinanden aftalte konsultationer under afklaringen, og senere i det egentlige behandlingsforlb, fx:
1. Konsultation (0101): Screening for angst ved prsentation af symptomer
fra ere organsystemer, isr autonome symptomer: hjertebanken, sveden, rysten, mundtrhed. Somatisk undersgelse. Aftale om parakliniske undersgelser.
2. Konsultation (0101 + lab.ydelser): Aftalte parakliniske undersgelser ved
klinikpersonale eller laboratorium.
3. Konsultation (0101 + 2149): Svar p parakliniske undersgelser. Sprgeskemaer om angst (ASS) og depression (MDI). Diagnose i henhold til
ICD-10.
4. Konsultation (0106 + 2304): Orientering om behandlingsmuligheder. Alliance vedrrende videre behandling.
5. Evt. samtaleterapi i klinikken (6101 + evt. 2149): psykoedukation, pjecer,
psykofarmaka, psykoterapi.
6. Statuskonsultation (0106 + 2304 + evt. 2149): Nr man fx efter et r
skal tage stilling til ophr med eller fortsat medicinsk behandling.
Klinikpersonalets rolle
Sygeplejersker i almen praksis vil efter tilstrkkelig instruktion kunne medvirke til opsporing og kontrol og vil kunne varetage mange af elementerne
i behandlingsforlbene p lige fod med den praktiserende lge, da de via
sygeplejeuddannelse (og specielt sygeplejersker med specialeuddannelse
i psykiatri) kender til de kognitive metoder, som fx psykoedukation, eksponering og hjemmearbejde.
Ydelse 2304 kan som den eneste af ovennvnte ydelser ikke gennemfres
ved klinikpersonale.
43
Visitation
Figur 4 viser sammenhng i behandling af personer med angsttilstande
samt principper for visitation (Stepped care-modellen). Princippet er at oplyse, forebygge, diagnosticere og behandle p laveste effektive omsorgsniveau (LEON-princippet). Ved stigende grader af funktionsindskrnkning
og komorbiditet henvises patienten til niveauet ovenfor.
Figur 4. Stepped care-model for forebyggelse, diagnostik, visitation og

behandling af patienter med angsttilstande.
Psykiatrisk
afdeling:
Forebygge selvmord
Distriktspsykiatri
og angstklinik: Intensiveret
og stttende behandling
Psykolog og psykiater i primrsektoren:
Intensiveret behandling
Praktiserende lge: Diagnostik, psykoedukation,
selvhjlpsmidler, kognitiv adfrdsterapi, medicin,
monitorering og visitation
Individer, offentlige organisationer,
Sundhedsstyrelsen: Oplysning, forebyggelse
Mlet for behandlingen i almen praksis

Den alment praktiserende lge skal kunne diagnosticere og behandle strsteparten af de hyppigst forekommende angsttilstande farmakologisk og/
eller psykoterapeutisk. Lgen skal herunder vre i stand til at vurdere
tilstandens svrhedsgrad og en evt. suicidalrisiko. Endvidere skal lgen
kunne informere og rdgive patienten om de tilgngelige behandlingsmuligheder.
Hvis der ikke opns subjektiv og objektiv effekt af behandlingen inden for
3-6 mneder, br viderehenvisning overvejes.
Henvisning til psykolog

Patienter med angsttilstande kan behandles i privat psykologpraksis for
fuld egenbetaling eller evt. betalt af srlige sundhedsforsikringer.
44
Der er indget aftale mellem Dansk Psykolog Forening og Danske Regioner

om, at gruppe 1- og gruppe 2-sikrede personer mellem 18 og 28 r med visse
angstlidelser kan henvises til behandling hos psykolog med ydernummer.
Der ydes et tilskud p 60% af gldende overenskomstfastsatte honorar
for indtil 12 konsultationer per behandlingsforlb.
Kriterier, der skal vre opfyldt:
1. Patienten skal vre lgefagligt diagnostisk udredt i henhold til gldende klinisk retningslinjer p omrdet, herunder br der almindeligvis
vre foretaget en psykometrisk test.
2. Den praktiserende lge skal have diagnosticeret patienten med en af
nedenstende diagnoser i henhold til ICD-10-klassikationen:
F40.0 Agorafobi
F40.1 Socialfobi
F41.0 Panikangst (moderat og svr)
F41.1 Generaliseret angst
F41.2 Lettere angst-depressions-tilstand
F41.3 Anden blandet angsttilstand
F41.8 Andre angsttilstande
F41.9 Angsttilstand, uspeciceret.
3. Patientens funktionsevne skal vre nedsat i lettere til moderat grad
pga. angsttilstanden.
4. Patienten vil iflge en lgefaglig vurdering kunne protere af kognitiv
adfrdsterapi hos psykolog.
Henvisning til psykiater

Der er ikke fastlagt bestemte kriterier for henvisning af patienter med
angsttilstande til psykiater, men henvisning vil ofte vre relevant, nr:
Diagnostikken er vanskelig.
Patienten ikke responderer p behandlingen hos den praktiserende lge

og/eller psykolog.
Henvisning til sekundrsektoren

Der er mulighed for henvisning af patienter med angsttilstande til distriktspsykiatri, angstklinikker og andre specialtilbud. Tilbuddene varierer over
tid og fra region til region.
Skal patienter med angsttilstande sygemeldes?

Korterevarende sygemelding kan vre indiceret i den initiale behandlingsfase, men br vre s kort som muligt for at mindske angstpatienternes
tilbjelighed til undvigelsesadfrd og forventningsangst (jf. principper for
kognitiv terapi).
45
Ofte vil en deltidssygemelding vre at foretrkke, isr hvis forlbet ser

ud til at blive langvarigt, dvs. mere end otte uger. En deltidssygemelding
sikrer en bedre tilknytning til arbejdsmarkedet og medfrer en hjere grad
af selvforsrgelse end fuldtidssygemelding [20].
Kommunale og regionale samarbejdspartneres rolle

Angsttilstande er ofte af en vsentlig svrhedsgrad og kan have et langvarigt, evt. kronisk forlb, sledes at vanlige rehabiliteringsprincipper br
anvendes.
Hvis der er en velbegrundet lgelig henvisning til psykolog, kan kommunen
foretage en trangsvurdering mhp., om borgeren har konomisk mulighed
for at betale selv. I praksis er det sledes kun f, der kan f tilskud til psykologbehandling.
Psykologhjlp under et revalideringsforlb skal vre en flge af den ivrksatte revalideringsplan derfor falder angstlidelser ofte uden for denne
mulighed. Praksis er forskellig; nogle kommuner giver afslag andre yder
sttte til fx ti samtaler som en del af en revalideringsplan.
Der ndes forskellige foreninger (se patientmateriale under Nyttige links
og udvalgt litteratur s. 49), der tilbyder psykologisk rdgivning og samtaler
til patienter og prrende. Derudover er der lokale og regionale tilbud til
srlige mlgrupper (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49 for yderligere oplysninger).
I enkelte regioner er der oprettet offentlige angstklinikker, hvortil der kan
henvises.
Behandlingstilbud til traumatiserede ygtninge

Der ndes et antal specialiserede tvrfaglige behandlingsinstitutioner i
Danmark. De este er etableret under sundhedsloven, enkelte er kommunale. Centrene har ofte lang ventetid p behandling (www.traume.dk).
Shared care
I en systematisk litteraturgennemgang af primrt udenlandske studier
fandt man, at forskellige former for shared care giver bedst effekt i behandling af ikkepsykotiske tilstande, herunder angsttilstande [21].
Shared care er en behandling, hvor der ud over egen lge ogs medvirker en
case manager, fx en psykiater, psykolog eller psykiatrisk sygeplejerske, som
sammen tilrettelgger behandlingsforlbet og flger det systematisk op.
46
Prognosen ved angsttilstande

Forlbsstudier viser, at angsttilstande har et varierende forlb, dog med
tendens til at blive kroniske. Flere undersgelser har vist, at angsttilstande
starter tidligt i livet, og at der hyppigt opstr psykiatrisk komorbiditet, som
forvrrer prognosen for samtlige angsttilstande [22].
En nylig publiceret undersgelse [23] viser, at sdvanlig angstbehandling i
almen praksis medfrer respons (mindst 50% symptomreduktion) hos 37%
af patienterne, mens kognitiv adfrdsterapi og eventuel medicinjustering
medfrer respons hos 57% af patienterne efter seks mneders behandling.
Tilsvarende opns remission (symptomfrihed) hos 27% af patienterne ved
sdvanlig angstbehandling mod 43% af patienterne behandlet med kognitiv
adfrdsterapi og evt. medicinjustering efter seks mneder.
47
Kvalitetssikring
I regeringens sundhedsprogram Sund hele livet 2002 [24] er et af mlene,
at andelen af psykiske lidelser i befolkningen skal nedbringes, ligesom det
nvnes, at praktiserende lger spiller en srlig rolle for tidlig indsats i
forhold til psykiske lidelser.
Desuden er fokus rettet mod kvalitetsudvikling af behandlingen, bl.a. i
form af kliniske vejledninger og forskning og dokumentation, bl.a. ved
kliniske databaser.
Tilegnelsen af en klinisk vejledning krver opflgning via deltagelse i kortvarige, intensive efteruddannelsesprogrammer, fx centraliserede efteruddannelseskurser, lokale kurser i lgekredsforeningsregi, IRFs endagskurser eller e-lrings-programmer.
Endvidere kan indfrelse af kvalitetsindikatorer vre med til at skrpe opmrksomheden p korrekt diagnostik, psykoterapeutisk og medikamentel
behandling og opflgning.
Indsamling af disse kvalitetsindikatorer kan foreg via Dansk Almen Medicinsk Kvalitets-Enhed (DAK-E) p samme mde, som det sker mht. diabetes
og andre kroniske sygdomme.
Forslag til indikatorer for diagnostik og behandling af panikangst og GAD
(P74), fobisk angst og OCD (P79) og PTSD (P82) kunne vre:
Brug af 2149 diagnostik, udredning og opflgning ved anvendelse af

fagligt anerkendte psykometriske test
Brug af 6101 samtalebehandling
Svrhedsgrad vurderet ved ASS eller HAMA
Anvendelsen af medicin frstegangsordinationer, fortlbende ordinationer, behandlingsophr
Medicinsk prol for lgerne Ordiprax

Antal konsultationer med diagnoserne P74, P79 og P82
Respons og remission vurderet ud fra ASS eller HAMA scores
Sygemelding og varighed, frtidspension

Henvisning til psykolog/psykiater/angstklinik.
Efteruddannelse
Der er et stort behov for efteruddannelse i den moderne opfattelse af
angsttilstande, isr vedrrende diagnostik, famakologisk behandling og
psykoterapi. Det er som tidligere anfrt et krav, at man gr i supervision
hvis man tager patienter i samtaleterapi (psykoterapi). Der er kun begrnset forskning p angstomrdet inden for almen praksis. Der efterlyses forskning i stepped care-behandling af angsttilstande under danske
forhold [21].
48
Nyttige links og udvalgt litteratur

Referenceprogrammer
Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne,

Kbenhavn: 2007
Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression, Kbenhavn: 2007
Socialstyrelsen (Sverige) Nationella riktlinjer fr vrd vid depression och
ngestsyndrom 2010
Lrebger og oversigter
Mors O, Kragh-Srensen P, Parnas J Munksgaard: klinisk psykiatri, Kbenhavn 2009

Mrch MM, Rosenberg NK. Kognitiv terapi. Modeller og metoder, Kbenhavn: Hans Reitzels Forlag, 2005.
Rosenberg R, Jrgensen P, and Videbech P. Klinisk lrebog i neuropsykiatri, Kbenhavn: FADLs Forlag, 2009.
Gerlach J, Vestergaard P. Psykofarmaka. PsykiatriFonden, 2010
Ustun TB, World Health Organization. ICD-10 casebook. The many faces
of mental disorders: adult case histories according to ICD-10. Washington, D.C: American Psychiatric Press; 1996.
Psykiatri i almen praksis (Christensen & Olesen), Mnedsskrift for Praktisk Lgegerning, 2009 (Temanummer)
Manlcacasagar et al. At overvinde panikangst. Klim, 2001.
Hjemmesider
Institut for Rationel farmakoterapi www.irf.dk

www.medicin.dk (ere kapitler)
www.laegehaandbogen.dk
Kurser
Der ndes i dag ere omfattende kognitive videreuddannelsesforlb udbudt
af Selskab for Adfrds- og Kognitiv Terapi (SAKT), af uddannelsesafdelingen p Psykiatrisk Hospital i rhus og af andre uddannelsesafdelinger og
private centre.
Herudover udbydes der en rkke kortere kurser i kognitiv adfrdsterapi
for praktiserende lger via Lgeforeningen.
49
Patientmateriale
Hjemmesider
www.sind.dk
www.angstforeningen.dk
www.ocd-foreningen.dk
www.krftens bekmpelse.dk
www.laegehaandbogen.dk
Patientvejledninger og bger
Patientvejledningen 2008. 9. udg. Christensen B. Kbh: Nyt Nordisk Forlag;
2008.
Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi en vejledning for klienter
og behandlere. Hougaard, E. 1. udgave, 1. oplag. Kbh.: Dansk Psykologisk
Forlag; 2006.
Angstbogen. Gerlach J. PsykiatriFondens Forlag, 2009.
Angsten i Kunsten. Ti danske kunstnere fortller. Jensen RN Kbenhavn:
PsykiatriFondens Forlag, 2008.
At overvinde socialangst og generthed. En selvhjlpsguide p grundlag af
kognitiv adfrdsterapi. Butler, G. Klim, 2001.
50
Bilag 1. ICD-10 diagnostiske kriterier angsttilstande

F40 Agorafobi
A. Angst ved, eller undgelse af 2 af flgende situationer:
(1) menneskemngder
(2)
(3)
offentlige steder
frden alene
(4) frden uden for hjemmet.

B. 2 angstsymptomer samtidigt, heraf mindst t autonomt:
Autonome:
C.
D.
E.
F.
(1)
(2)
hjertebanken
sveden
(3)
(4)
(5)
rysten
mundtrhed
vejrtrkningsbesvr
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
kvlningsfornemmelse
trykken i brystet
kvalme, maveuro
svimmelhed
uvirkelighedsflelse
(11) frygt for at miste selvkontrollen

(12) frygt for at d
(13) hedeture eller kuldegysninger
(14) ddhedsflelse eller parstesier.
Betydelig gene fra angst eller undgelsesadfrd.
Erkendelse af, at angst eller undgelse er overdreven eller urimelig.
Optrden begrnset til frygtede situationer eller tanken herom.
Psykotiske lidelser og organisk tiologi udelukkes.
F40.1 Socialfobi fobisk angst i sociale situationer

A. (1)
frygt for at blive genstand for andres kritiske opmrksomhed

eller for at opfre sig pinligt, eller
(2) undgelse af situationer, hvor man udsttes herfor.
B. 2 angstsymptomer i frygtede situationer, som ved F40.0, heraf mindst
et autonomt, ledsaget af mindst et af flgende:
(1) rdmen
(2) frygt for at kaste op
(3) vandladnings- eller affringstrang, eller frygt herfor.
C. Betydelig gene fra angst eller undgelsesadfrd.
D. Erkendelse af, at angst eller undgelse er overdreven eller urimelig.
E. Symptomerne begrnset til eller dominerende i frygtede situationer
eller ved tanken herom.
F. Psykotiske lidelser og organisk tiologi udelukkes.
51
F40.2 Enkelfobi fobisk angst i srlige situationer

A. (1)
frygt for objekter eller situationer, andre end ved agorafobi og

social fobi eller
(2) undgelse af sdanne objekter eller situationer.

B. 2 angstsymptomer ved udsttelse for sdanne objekter eller situationer, som ved F40.0, heraf mindst et autonomt.
C. Betydelig gene fra angst eller undgelsesadfrd.
D. Erkendelse af, at angst eller undgelse er overdreven eller urimelig.
E. Symptomerne begrnset til frygtede situationer eller tanken herom.
F41.0 Panikangst
A. 4 panikanfald inden for re ugers periode med mindst re af flgende,
heraf mindst t autonomt (1-4):
(1) hjertebanken
(2) sveden
(3) rysten
(4) mundtrhed
(5) ndedrtsbesvr
(6) kvlningsfornemmelse
(7) smerter eller trykken i brystet
(8) kvalme eller maveuro
(9) svimmelhed
(10) uvirkelighedsflelse
(11)
(12)
(13)
(14)
B. Ikke
frygt for at miste selvkontrollen

ddsangst
kuldegysninger
ddhedsflelse eller parstesier.
forbundet med specik situation eller objekt, reel fare eller fysisk
belastning.
C. Ikke forrsaget af fysisk lidelse eller af anden psykisk lidelse.
F41.1 Generaliseret angst

A. Periode p 6 mneder med anspndthed, bekymringstendens og almen ngstelighed over for dagligdags begivenheder og problemer.
B. Mindst re angstspndingssymptomer, heraf mindst t autonomt:
Autonome symptomer:
(1) palpitationer, hjertebanken eller hurtig puls
(2)
(3)
(4)
52
sveden
rysten
mundtrhed.
Symptomer fra bryst og mave:

(5) flelse af ndend
(6)
(7)
kvlningsfornemmelse
trykken eller smerte i brystet
(8)
kvalme eller uro i maven.
Psykiske symptomer:
(9) svimmelhed eller rhed
(10) uvirkelighedsflelse
(11) frygt for at blive sindssyg
(12) ddsangst.
Almene symptomer:
(13) varme- eller kuldeflelse
(14) ddhedsflelse eller sovende fornemmelser.
Tensionssymptomer:
(15)
(16)
(17)
(18)
muskelspnding eller -smerte

rastlshed, vanskelighed ved at slappe af
psykisk spndingsflelse
flelse af synkebesvr.
Uspecikke symptomer:
(19) tendens til sammenfaren
(20) koncentrationsbesvr
(21) irritabilitet
(22) indsovningsbesvr.
D. Organisk tiologi, psykotiske lidelser og andre angsttilstande
udelukkes.
F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand

A. Gennem mindst to uger:
(1) obsessioner (tvangstanker, ideer, forestillinger) og/eller
(2) kompulsioner (tvangshandlinger).
B. (1)
(2)
erkendes som egne tanker eller tilskyndelser (ikke pfrt udefra)

tilbagevendende, ubehagelige og erkendes som overdrevne eller
(3)
(4)
urimelige.
sges afvist eller modstet.
oplevelse af, at tvangstanker eller udfrelse af tvangshandlinger
ikke i sig selv lystbetonet (som ved perversioner).

C. Medfrer lidelse eller interfererer med dagliglivs funktioner.
D. Ikke flge af anden psykisk lidelse (F2 og F3).
53
F43.0 Akut belastningsreaktion

A. Udsttelse for exceptionel svr fysisk og psykisk belastning
(af katastrofekarakter).
B. Umiddelbart (inden for en time) efterfulgt af symptomer:
(1) som ved generaliseret angsttilstand
(2)
(a) tilbagetrukkethed
(b) bevidsthedsindsnvring
(c) desorientering
(d) vrede eller verbal aggressivitet
(e) fortvivlelse eller hblshed
(f) overdreven eller formlsls hyperaktivitet
(g) ubehersket og overdreven sorgreaktion, i forhold til
kulturel baggrund.
C. Symptomerne aftager hurtigt

(1) < 8 timer ved forbigende belastning
(2) < 48 timer ved bestende belastning.
D. Anden psykisk lidelse udelukkes.
F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion

A. tidligere udsttelse for exceptionel svr belastning af
katastrofekarakter.
B. (1) tilbagevendende genoplevelse af traumet i ashbacks, ptrngende erindringer, mareridt eller
(2) strkt ubehag ved udsttelse for omstndigheder, der minder
om traumet.
C. Undgelse af alt, der minder om traumet.
D. (1) delvis, evt. fuld amnesi for den traumatiske oplevelse
eller
(2) vedvarende symptomer p psykisk overflsomhed eller
alarmberedskab med 2 af flgende:
(a) indsovnings- eller gennemsovningsbesvr
(b) irritabilitet eller vredesudbrud
(c) koncentrationsbesvr
(d) hypervigilitet (get rvgenhed)
(e) tilbjelighed til sammenfaren.
E. optrder inden for 6 mdr. efter den traumatiske oplevelse.
F43.2 Tilpasningsreaktion
A. Kendt traume eller belastning (ikke af usdvanlig eller katastrofeagtig
karakter) inden for den sidste mned.
B. Emotionelle og adfrdsmssige symptomer, men uden at opfylde kriterierne for andre psykiske lidelser eller tilstande.
C. Varighed < 6 mneder.
54
Bilag 2. Sprgeskemaer og vurderingsskalaer

Hamiltons Angstskala HAMA Scoringsark
Nr.
Symptom
Score
Angst
0-4
Anspndthed
0-4
Fobisk angst
0-4
Svnforstyrrelser
0-4
Intellektuel hmning
0-4
Nedsat stemningsleje
0-4
Generelle somatiske klager (motoriske)
0-4
Generelle somatiske klager (sensoriske)
0-4
Kardiovaskulre klager
0-4
10
Respiratoriske klager
0-4
11
Gastrointestinale klager
0-4
12
Urogenitale klager
0-4
13
vrige autonome klager
0-4
14
Generelle kliniske fund ved interviewet
0-4
Total score
0-56
Score
Standardisering
0 = forekommer ikke
1 = let grad
2 = moderat grad
3 = udtalt grad
4 = maksimal grad
Ingen angsttilstand: 0-7

Tvivlsom angsttilstand: 8-14
Lettere angsttilstand: 15-19
Moderat angsttilstand: 20-29
Svr angsttilstand: 30-56
Skema og vejledning kan downloades fra DSAMs hjemmeside,

www.dsam.dk
55
Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ)
I de sidste 4 uger, hvor meget har du vret generet af:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hovedpine?
Svimmelhed eller tillb til at besvime?
Smerter i hjerte eller bryst?
Lavt siddende rygsmerter?
Kvalme eller uro i maven?
Muskelsmerter?
At du har svrt ved at f vejret?
Anfald af varme eller kuldefornemmelser?
Flelseslshed eller en snurrende fornemmelse
i kroppen?
10. En klump i halsen?
11. At du fler dig svag i kroppen?
12. At dine arme eller ben fles tunge?
13. Bekymringer over, om der er noget alvorligt galt
med din krop?
14. Bekymringer over om du selv lider af en sygdom,
som du har hrt eller lst om?
15. Mange forskellige slags smerter?
16. Bekymringer over, om du lider af en alvorlig sygdom?
17. Mange forskellige sygdomssymptomer?
18. Tanken om, at lgen mske tager fejl, hvis han siger,
at der ikke er noget at bekymre sig om?
19. Bekymringer om dit helbred?
20. At du pludselig bliver bange uden grund?
21. Nervsitet eller indre uro?
22. Anfald af rdsel eller panik?
23. At bekymre dig for meget?
24. At fle dig nedtrykt?
25. En flelse af ingenting at vre vrd?
26. Tanker om at gre en ende p dit liv?
27. En flelse af at vre fanget i en flde?
28. At fle dig ensom?
29. Selvbebrejdelser?
Slet
ikke
Lidt
Noget
En hel
del
Virkelig
meget
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Nej
Ja
0
0
0
1
1
1
Har du nogensinde inden for det sidste r:

30. Tnkt, at du skulle skre ned p dit alkoholforbrug?
31. Vret irriteret over, at andre kritiserede dit alkoholforbrug?
32. Flt skyld over dit alkoholforbrug?
33. Straks fra morgenstunden taget en genstand for at berolige nerverne
eller for at komme dig over dine tmmermnd?
Normalvrdier CMDQ:
Symptomtjekliste (spm. 1-12):
Helbredsangst (spm. 13-19):
Angsttilstand (spm. 20-23):
Depression (spm. 24-29):
Alkoholproblem (spm. 30-33):
<6
<2
<2
<3
<2
56
Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS).
Hele
tiden
Det
meste
af tiden
Lidt over
halvdelen
af tiden
Lidt under
halvdelen
af tiden
Lidt af
tiden
P intet
tidspunkt
Vret nervs, anspndt eller

flt indre uro?
Vret meget bekymret over selv

de mindste ting i din dagligdag?
Vret ndt til at undg visse

ting, steder eller aktiviteter,
fordi de er angstprovokerende?
Haft tillb til angstanfald (panik)?
Haft egentlige angstanfald

(panikangst)?
Haft gentagne ubehagelige

tvangstanker, du ikke kan f ud
af hovedet?
Vret ndt til at kontrollere alt,

hvad du gr, eller gentage de
samme handlinger igen og igen?
Vret meget genert, fx nr du

spiser eller taler, mens andre
ser p dig?
Haft tilbagevendende tanker

eller erindringer om en meget
voldsom oplevelse?
Haft svrt ved at udfre dine

daglige aktiviteter pga. disse
symptomer?
Sprgsml
Igennem de sidste to uger,

hvor stor en del af tiden har du:
1
2
3
10
Ved fortolkningen af ASS skal man frst undersge, om item 10 (symptomernes pvirkning p de daglige funktioner)
er scoret med tre eller mere. Hvis dette er tilfldet, undersger man, hvilket af de ni angstsymptomer der har den
hjeste score og herefter, om der er en score p de tre verste symptomer, som er de egentlige angstsymptomer.
Man kan naturligvis benytte total score ved mling af effekten af den behandling, der tilbydes.
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
Sprgsml
1-2:
3:
4-5:
6-7:
8:
9:
10:
GAD
Undvigeadfrd/agorafobi
Panikangst
OCD
Socialfobi
PTSD
Funktionsnedsttelse
57
Litteraturliste
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Kbenhavn: Sundhedsstyrelsen;

2007.
Schaffalitzky de Muckadell OB, Hauns S, Vilstrup H. Medicinsk kompendium. 17. udgave
ed. Kbh: Nyt Nordisk Forlag; 2009.
Rod Nielsen N, rd Kristensen T, Danmark, Sundhedsstyrelsen. Stress i Danmark hvad
ved vi? Version: 1.0 ed. Sundhedsstyrelsen; 2007.
World Health Organization, Collaborating Centre for Research and Training in Mental
Health. WHO ICD-10 psykiske lidelser og adfrdsmssige forstyrrelser, klassikation
og diagnostiske kriterier. 1. [i.e. ny] udgave, 14. reviderede [i.e. nyt] oplag ed. Kbh:
Munksgaard Danmark; 2009.
Videbech P, Rosenberg R, Jrgensen P. Klinisk neuropsykiatri fra molekyle til sygdom.
1. udgave, 1. oplag ed. Kbh: FADL; 2009.
Somers JM, Goldner EM, Waraich P, Hsu L. Prevalence and incidence studies of anxiety
disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry 2006 Feb;51(2):10013.
Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and
comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005 Jun;62(6):617-27.
Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl
2004;(420):21-7.
Christensen KS, Fink P, Toft T, Frostholm L, Ornbol E, Olesen F. A brief case-nding
questionnaire for common mental disorders: the CMDQ. Fam Pract 2005 Aug;22(4):44857.
Elsass, Ivanouw, Lykke M, Rosenbaum. Assessmentmetoder. Virum: Dansk Psykologisk Forlag; 2006.
Gerlach J, Psykiatrifonden. Angstbogen - angstens symptomer, rsager og behandling. 1. udgave, 1. oplag ed. Kbh: PsykiatriFonden; 2008.
Hamilton M. Standardised assessment and recording of depressive symptoms. Psychiatr Neurol Neurochir 1969 Mar;72(2):201-5.
Bowen RC, Senthilselvan A, Barale A. Physical illness as an outcome of chronic anxiety
disorders. Can J Psychiatry 2000 Jun;45(5):459-64.
Falk E. Diagnoseklassikationen for almen praksis ICPC-2-DK. 2009.
Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ, Zohar J, et al. World Federation
of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders rst
revision. World J Biol Psychiatry 2008;9(4):248-312.
Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Kbenhavn: Sundhedsstyrelsen; 2007.
Thomsen PH. Obsessions: the impact and treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Psychopharmacol 2000;14(2 Suppl 1):S31-S37.
Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, Kachele H, Kreische R, Leweke F, et al. Short-term
psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized
anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 2009 Aug;166(8):87581.
Arendt M, Rosenberg NK, Danmark, Sundhedsstyrelsen, Danmark, Sundhedsstyrelsen, et al. Computerbaseret terapi til angst og depression. Version: 1,0 ed. Sundhedsstyrelsen; 2008.
Danmark, Beskftigelsesministeriet. Analyse af sygefravret. Beskftigelsesministeriet; 2008.
Eplov LF, Lundsteen M, Birket-Smith M, Danske Regioner f. Shared care for ikke-psykotiske sygdomme anbefalinger p baggrund af en systematisk litteraturundersgelse. Kbh.: Danske Regioner; 2009.
Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pagano M, et al. Inuence of
psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder,
social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005
Jun;162(6):1179-87.
Roy-Byrne P, Craske MG, Sullivan G, Rose RD, Edlund MJ, Lang AJ, et al. Delivery of
Evidence-Based Treatment for Multiple Anxiety Disorders in Primary Care: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010 May 19;303(19):1921-8.
Danmark, Regeringen, Sundhedsministeriet. Sund hele livet de nationale ml og
strategier for folkesundheden 2002-10. Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2002.
58

Angsttilstande Med Links

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Angsttilstande Med Links

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Klinisk vejledning for almen praksis

Dansk Selskab for Almen Medicin

Angsttilstande. Diagnostik og behandling

Hvad er en angsttilstand? ............................................................

Omkostninger ved angsttilstande ................................................

Hvor prcist diagnosticerer de praktiserende lger

Hvilke redskaber anbefales til opsporing, udredning og

Hvilken somatisk udredning br man foretage? ..........................

Hvordan tilrettelgges arbejdet? ................................................

Henvisning til psykolog .................................................................

Henvisning til psykiater ................................................................

Kommunale og regionale samarbejdspartneres rolle ..................

Nyttige links og udvalgt litteratur ................................................

F41.0 Panikangst ...........................................................................

F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand ...................................................

F43.2 Tilpasningsreaktion ............................................................. 54

Tabel 1. Anbefalingernes niveau.

Systematisk review af homogene kohortestudier

Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering

Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk

Kaj Sparle Christensen

Panikangst og generaliseret angst (GAD) er henholdsvis gentagne

Akut og posttraumatisk belastningsreaktion hos voksne opstr som

Tilpasningsreaktion udlses af en rkke mindre udtalte belastninger,

Hvorfor opstr angsttilstande?

Trskelvrdien for udvikling af psykopatologi vil afhnge af den enkeltes

Omkostninger ved angsttilstande

Tabel 2. Ankestyrelsens opgrelse af tildelte frtidspensioner pga.

Social fobi, fobisk angst

Nytilkendt frtidspension for psykisk lidelse

Tabel 3. 12-mneders- og livstidsprvalens af angsttilstande (DSM-IV)

*) Et europisk projekt, The European Study of Epidemiology of Mental Disorders

Hvor prcist diagnosticerer de praktiserende lger

Vr specielt opmrksom p autonome symptomer, katastrofetanker, undgelsesadfrd og psykisk ubehag.

Angst-symptom-skemaet (ASS) anbefales til udredning og monitorering af

Hamiltons Angstskala (HAMA) egner sig til graduering og monitorering af

Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan vre en hjlp til at

Angsttilstande i almen praksis

Tabel 4. Generelle angstsymptomer.

Da de i Tabel 4 anfrte symptomer kan vre symptomer p legemlig sygdom,

Screening for vigtige symptomer p mulig angsttilstand (Tabel 4 s. 12).

Udelukkelse af en rkke psykiske sygdomme med angstsymptomer,

Afklaring af den specikke angsttilstand (Bilag 2 s. 55).

Hvilke redskaber anbefales til opsporing,

Figur 2. Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS).

Vret nervs, anspndt eller

Vret meget bekymret over selv

Vret ndt til at undg visse

Haft tillb til angstanfald (panik)?

Haft egentlige angstanfald

Haft gentagne ubehagelige

Vret ndt til at kontrollere alt,

Vret meget genert, fx nr du

Haft tilbagevendende tanker

Haft svrt ved at udfre dine

Igennem de sidste to uger,

Synkebesvr er naturligvis et alarmsymptom, som ikke m tilskrives en

Hvilken somatisk udredning br man foretage?

Hmatologiske kvantiteter (hmoglobin, trombocytter og leukocytter)

Hvilken psykiatrisk udredning br man foretage?

F00 organiske psykiske lidelser

F30 affektive lidelser, isr depression.

De vigtigste diagnostiske kriterier er anfrt i Tabel 5 s. 18.

Tabel 5. De vigtigste differentialdiagnostiske psykiatriske lidelser ved angsttilstande.