MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang Mengingat NOMOR 328/MENKES/SK/ VIII/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psiketropika (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Rep ublik Indonesia Nomor 5062); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Rep ublik Indonesia Nomor 5063); 5, Undang-Undang10 qt 12 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -2- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Rep ublik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 142); Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29}; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/II/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/1/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013 tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 13. Keputusan,Menetap kan KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -3- 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/VI/2013 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2013; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupaken bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan Kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam hal obat yang dibutuhkan tidal tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit setemp at Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional ditetap kan oleh Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Nasional Formularium Nasional. Pembinaan dan pengawasan tas pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilaksanaken oleh Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing, Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetap kan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 September 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, tt NAFSIAH MBOILAMEIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 328 /MENKES/SK/1X/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL FORMULARIUM NASIONAL HLS {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN ay ‘ma | TS Lr ANALGESIC, ANTIPIRE TK, ANTINFLAMASI NON STEROID, ANTPIRAT lL ANALGESIK NARKOTIK. [entanst fig: Hanya untuk nye sedang hinga bel yang tidak respon |aengan opioid lainnya dan harus diverikan oleh tim meds yang, [acpat melaicukan recusitast [patch Untuk nye’ pada paien kanke yong Haak Teatasi [dengan analgetik opioid. Terapi harus dimulai dari non picid [teeth danulu jks memunglenican [nj 0,05 mg/m Gv) fpateh 12,5 meg/jam fpateh 25 megan atch 50 mg/m fab 10 mg PP EPP PE [sb 20 mg fmorsin HCL [Hanya untuk p analaian pada tindalan anette alauperawalon [ai Rumah Salat dan untuk mengatasi myeri kancer yang tidal: [respon terhadap analgetik non mavlotik atau nyeri pada Jerangen jantung [ib 10 me lesb SR 10 mae z 2 3. [tsb SRIS mg 4. fing 10 mg/ml Boma [ek av) [petin 1 fay 50 mgfmt bm Sk fv) [Hanya untuk tindalcan anetesi dan nye selang hinges Joerat pada pasien yang dirswat di Rumah Salat [Rak digunatian untule yer kamen [afentaral 1 fay Smeg/mt Gv) [sana untuk tindalan anestesi yang diberikan daiter lanectecs Ira ANALGESIA NON NARKOTE [acer mefenamat 1, fesps 250 mg 2. [egos 500 magLS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [isuprofen 1. [sb 200 me 7 7 2. [tb 400m 3. [sr 100 mg /S ma 4. [si 200 mg/S mt [ketoprofen 1 [sup 100 me [Untuk nyen Sedang Sampal bral pada pacien yang dak Jaapat mengzunaizan analgetiesecara oral [Pemberian malesimal 3 bari lestorolak 1 fay 30 may lUntulc myer sqdang Sampal beat unfuk pasion yang Haak [asst menecunaizan analgetile secara oral [Peniverian malerimal 2 ari [natrivm dikiofenaic 1 fis 25 meg [sb 50 mg rac etsmol| [ish S00 me [120 mg /S mt 1 2 3. [ts 60 mg/0,6 mal 4. [apis (infus) 1000 mig] 100 mi [sianya untuk pasien ICU yang memeiiukan antiiretiic joerkelargutan [ramsadiol 1 fay 50 may [Hanya untuk ayer sedang campallberal pasca Gperasl Fang [sake dapat menggunaican analgesik oral [sb 100 me [sib 300 [zotasin. 1. [tab 500 mace rovenerid 1 [ish 500m ia NESTE TH fa aNESTE TK LOKAL 1 Joupivaain. 1. [iy S mg/ml pv) yapivaain heav [xmusus unfule analgesia spinal 1 Jag mg/m Cl + ghukosaELAS | S08 IAT TERR] FOR GENER EDDANTERUAEADAN | __ FASEETS RESET EA RESTHIESI PENGGUNAAT fe ee | ee 3 [aera 1 [sensprot 100 mal 7 7 v 7 sce 1 [any 1% (amfite) ¥ 2 fi 296 nis BT z 7 v 3. inj 56+ glukosa dcisboral 5 % v T fps 226 7 v T 5 [remprot 10% t t v [2 ANESTETIK UMUM dan ORSIGEN 1 [ealotan tf v 2 feoturan 1m v v > is 1 Jay SO gfe BV] 7 7 v 2. [inj 100 mg/ml fv) v v v 7 fsttogen oisida 1 fs, gar alm ae v = [aksigen 1 fi ga as fa T T v 6 fpropotel 1. Jory 196 fv okas) 7 v 7 scan 1 [ewan h260 mE T 3 [Ropental 1 [sero ij S00 mg/emap Ev bol] 7 v 2. [seri iny 1.000 mg/amp fv) v v [23 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 [atzpin 1 fish OS me 7 7 v 2. fay 0,25 mg/ml fiv/im/sk) v 2 [accra 1 [gS mg/m vim) 7 T v 3 [easter [Dapatsigunaican watulpre media sdbehan inked anestest [den rumetan selama anerteci ust, 1. fog 1 mg/ml Gv) v v [Dosis rumatan 1 mg/jams (24 mg/haw) 2. [ay S mg/ml iv.) v [Dosis pre metikaci 25-5 mg anya Leper] bb ANTIALERGI dan OBAT unfuk ANAFILARSIS 1 Meksamelaron 1 [a5 me/mb vim) T 2 |aifennitrerain 1 Jy 10 mej bv fim 7 7 vELAS | S08 IAT TERR] FOR GENER EDDANTERUAEADAN | __ FASEETS RESET EA RESTHIESI PENGGUNAAT fe ee | ee 3 [pinta vera 1 Jay 0,196 Js /om] 7 7 T 7 hidrokortison 1 [ig 100 mga 7 © [rteniransin 1 [sb 4 T 7 T © rstsain 1 [se 10m 7 7 T 7 atin 1. [sb 10 me 7 T 2, fea S mg/S mL 7 7 ¥ le aNTIDO? dan OBAT LAIN wnfuk KERACUNAN fe xeUsUS 1 [stip 1 iy O25 mg/m 7 7 v 2 |eterin 1 [ay S0 meal 7 3 tena guonat 4. Jong 100 magma 7 7 v 7 fosiokson [larga untule mengatasl dqpreliperapesan abet movin alsu leniout 1 [joa mem 7 © ostrium bikavbonal 1 sb 500 my 7 7 v 2. iyes%eev] q v Leigh alert media © [eae fst 1 fig 25% Av] t 7 T 7 cetigmin 1. [ay 05 mg/at fein) v @ fprctamin sulla 1. Jong 10 mg/mat ime) 7 v exerci 1 [kato adsorb 1 [iOS t 7 T 2 fnsgnesium sulla 1. [serb, ktg 30g v v v [E-ANTEPILEPSI - ANTIKONVULSI 1 [Sissgpam 1 [nj S mg/ml av) v v v [aga untuleiv 2 far real § mg/95 BL v 3: ar real 10 mg/2.5 ml vLS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [enitoan Wa 1, fesps 50mg 7 7 2. feaws 100 mag 3. fin 100 mg/m [Dapat digunakan untuk status konvalsiras fej 50 mg/m [Dapat digunalan untuk status kenvalsiras arbital [sb 30 mg sb 100 2 lj 50 mga [isrbemacepin. 1, [is 200 me 2. [sr 100 mg /S ma [romioamass a [lemdopa 700 mg 1 ieatosdapa: 25 me [entelzpon 200 ms Tes [psagnesivan Sullat [Hanya untuk kejang pada precdampsia dan ddampsia Tidak |aigunaican untuk kejang lainaya 1, F209 2. him 4026 [raiproat [Dapat digunaican untuk epilgpsi uur (general epilepsy) [sb sal 250 me [sb sal S00 me 1 2 3. [tab SR 250 mg 4, [tab SR S00 mag 5, [sr 250 mg/S mat (eae KSI fo aNTELON TE (6.1.1 Antelminie infertinal 1 [aloersazol [tsb 400 me [susp 200 mg/m Eb Ie jendazol [sb 100 2 [sb 500 me. [ea 50 mg/m antelpamoat [sb ecored 195 sb scoredd 950 [sb S00 me [rasp 125 mg/mLS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk mo | 1S a 1 fist scare 300 7 T 2. [tab scored 600 7 7 7 z (oi.2 Antisiaria 1 [sietikaroameain 1 [isi 100 2 Indak dirunaian ania ioa hamid dan manna (6.3 Antiestoromiacic 1 raaicvantel [sianya untuk daerah Sulawesi Tengah [xmusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolop sis busts 1 hiss 600 (oa ANTIBAKTERI (6.2.1. Beta lnktam 7 isin [sb 250 me sib 500 sw keving 195 25/5 mak sin ser inj 250 mg/l 1 2 3 4, [se forte 250 mag/5 mal lee 1 2 er iy 1000 mg/d Joensatin penisilin fey 1,2 jute U/mL ae] r 2. fy 2.4 jute UI/mal bn) [fens imetilpeniciin fperusiin V) 1 fis 125 2 2. [tab 250 me 3. [tab S00 mg rokan bensibpenisiin: 1, [rev iy 1 jute UI/vial a) 2. [sero iy 5 juta UL/vial (ize) -efadroke [Hanya untuk pasien rawet inap yang s@belumnya mendapatin antiootitc parenteral 7. fixes 250 me. 2. fees [tae 500 mag 3. [sr kering 125 mag/5 mk 4. [sr ering 250 mg /5 ma refalekcin 1 fixes 350 meg 2. [aes 500 mg efaeolin 1 [sero inj g/viad [Digunakan pada profiaisis bedah untuk mencegah [texjatinya infekst tuk operas-10- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES ete [Depat aigunakan untuk febrile newiopenia 1 [sero 1000 ssg/ val 10 refeien [Hanya uniuk pasien rawet inap yang s@belumnya mendapatin Jantioioti parenteral dan penggunaamnya boleh dilanjutlean di frame 1. [ie 100 me 2. [sr 100 mg/S mE Tt eefotakecim 1 fy 500 mg/d 2. [sero iy 1.000 mag/vial 12 :efpodoksim proksetl 1 [ab ral 100 mg is 1 [sex iy 1000 mg feted [Dapat digunalan untuk mengatasi ifasi pasion yang |sengelami penurunan fangsi gal rr retail 1, [sev inj 1,000 mag via [Perap lina Ketiga sediaan injects [Diverikan kepada pasien yang telah resisten dengan Jantoiotika lain bultican dengan hacil reristensi tet) 5 efiniaiccon 1 [sex inj 1,000 mag vied 1 efile [sb 250 2 [sb sal S00 me [sexo iy 750 mg/l [enya untuk profilaicis bedah abdomen, torake (cardiac atau non earciae) (622 Antibaidens Lain (6.2.01 Tet asin 1 [aoksisin 1 Pesos SO mg [Hanya untuk pengganaan pada mata dan kai 2 [ees 100 mg foxsitetraciiin BCL 1 fay 50 mg/oal ms) 2. fry 250 mg/3 mal (28) 3. [ny 500 mg/l [etrasuin| [Telak digunaikan untuk anak wie <6 tahun 1 Pesps 250 me 2. [eos 500 magne KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT ‘FASILITAS KESEHATAN TERARL RESTRIESI PENGGUNAAN TK ma | m3 (52.22 Kioramfeniiol 1 [dorsentenial 1 Pesps 250 me 2. feaws 500 ag 3. [rusp 195 me/S mL 4. [ser iy 1.000 mg/ml (52.2.3 Suite trimetoprin 1 [kotrimoksasol (lewasa) Kombinasi a. [ratfemetoicaccl [200 me ‘e [ametoprice [50 me. i [sb 480 me 2 [fie Smt suspen a. [rufemetokeazol [200 ase [timetoprims [20 mag rasp 240 me [ietrimoles azo] forte kombinaer [-ulfsmetols azo) [s00 max 1 [trimsetoprise 160 mg Ls [ts 960 (6224 Mackie 1 [esitromicin 1 fis 250 2. [tab S00 me 3. [sw kering 200 mg/5 mE 7 [enitromisin 1 fesps 250 me 2. [tb S00 3. [sw 200 mg /S at 7 fisaritromicin 1 [is 500 me 7 fiat 7 fixes 150mg 2. [ewes 500 mg © fepiramicin [Dapat digunakan untuk tokcqplasmosis pada Rehan 1 [isis 250 2. [tab S00 me (6225 Aminoglikonda 1 [amas [sina cigunaican untuk infect oleh baler gram negatil Fane, lressten terhaiap gentamaisin. i [iy 280 melt 2 |eectamisin 1 ay 10 meh 2. fing 40 mg/m 3. [ny 80 mg/mon LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [eanamaicin 1 fey 1.000 mg/l 7 [eeptonaisin 1 [seb ny 1000 mg/l (326 Ranolon 1 iewnoizacin [Tdlak digunaiian untulipavien uiia < 18 tahun 1 [ise 500 2. hint mg/mat jofskrscin [sb 200 me [sb 400 me 1 2 [sproficksasin [Teak digunaisn untuk pasion uiia < 18 tahun 1 [ta ecorect 500 2. hint mg/ml lsaar Lain [meropenem ) [Hanya untuk terapi In ketiga yang teibukts ESEL siti vi [Pemerikcaan inifur hanu dlaicakan, Jika balderipenydoal |macih sensitf ternadap antibiotik loa satu maka {meropenem dihentilan dan diganti dengan antbiotik yang, 2] [Biiak wahuk proflalsis beta, Hecuali bedah jantung, Fee iy 500 mg/d [sere iy 1000 mg vial aso fai 250 2 [sb S00 2 [um 500 ane DD me sw 125 mg/S af S mg/l fess [sanya untuk MRSA alau MPSE pociit (bultiken dengan basil lsat) 1 [ab i S00 mg/d (63 ANTINFERS! KHUSUS (6.3.1 Antiepra 1 [aspson 1. tab scored 100 [nofasimin, nueronized 1 exp: 100 mg [ifanapisin, 1 fesps 300 me 2. [tb 450 my 3. [tb 600one KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT ‘FASILITAS KESEHATAN TERARL RESTRIESI PENGGUNAAN he 2 | TES (53.2 Antitdberiaioris 1 [etambutol 1, [sb 250 me T 2. [tb 400 me T [Dapat diganaian untuk paduan OATistegon 2, tahap bsnyjutan Ii teb/15 Wg BB, malsimal selama 4 bulan lanjulan fpenberian 9x eninge [Digunakan untuk Ts MDP [fab 500 me T 7 fons 1, [is 100 me v v T [Dapat digunalsn untuk profilaksis TB pada anak [70 mg/kg BB, maksimal 6 bulan selap har B: [tab 300 me v v T [Dapat digunaian untuk profiakss TB pada ODHAder=sa, I ta (900 mag) hari, maksimal 6 Bulan. 7 fpirasinannicl| 1, [sb S00 mE T [Digunakan uniuk TS MDE [20-305 eg BB. 4 [etegotomisin [Dapat digunakan untuk paduan OATEst 2, tahap awa 7. [ret inj 1000 mg/d v v T [iS mg/g BB maksimal 2 bulan partama pemberian stip fear, [Digunaian untuk TS MDP, © |kombmast untuk dewasa: Paduan dalam bentuk desis tetap v v v lapr/zDc) Ik tob/15 1g BB, mals Selama 2 bulan petama, 1. temspisin Pex! 150 mg. 1p froniasia [tae 75 amg ¢, fpsrsinamid tab 400 mg a [etamabutol [ie 275 mg. @ [kombmast untuk deswasa: Paduan dalam bentuk Goats tetap v v T laxor/7D¢) i too/15 ig BB) maksimal selama 2 bulanpetama: a. Ptemspisin [esp 150 mg 1 conasia [tab 150 mg 7 |iombmnasi untuk anak Packan dalam bentuk Goats telap v lapr/zDc) i teo/5-8 WBS, maks 2 bulanpatama pemberian setiap havi @. ftempisin fess! 75 me Te froma [rab 50 mg ¢, jpsresinamid tab 150 me-16- ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS 8 [Remibmast untuk anak“ Pachan dalam bentuk die tetap y q v lacor/rDc tab 5-5 19BB, mas 4 bulan lnnjulan pembaran Sev eninggu a epee [eset Se 1 froniasit [ise SOme © [Rembmnasr untuk dewonen:(Pachuan dalam bentuk Kombpan) v v fssernel 449 tab selamna 2 bulan pertama, pemiberian = (Pachian dalam bentik Kombipah] farina 060 tab selamaa D bulan pertaasa pemeian reap lane a. epi [empl 7 me 1 fconiasit fsb 100 ¢_fpsssinawsit’ [tab 200 72 [Romdmact untuk anak = (Pachuan dalam bentukKembpak) v v fsakrinel 336 tab eelamna 4 bulan anjutan pemberan =eiap laa a. pis [eset 75 me 1 [cones sb 100 [653 Antieeptik Saluran Kemi 1 fasom pipemidat 1 Peps 400 mg 7 v 2 [ielenamin manidat eanin manddal] 1 [lb salut entenie 500 mg v 3 fstrosarantoxn 1. [i 50 me v 7 7 lex aru [64 Antfung: Sisteaie 1 [assfotencin B 1. |ing 50 mg/10 mi pv) 7 Tv 2 [okonasal 1 Jes SO ma 7 7 2. fee 150 ma t 7 pat dirunaian untuk kandidiaris sistem Sf mga. v vs3s- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES is eofavin [nveronized) [Diminums bersamaan dengan makanan/minuman mengandang lereai. 1 iso 195 2. [tab scored 250 3. [tb S00 [etolcmazol [Dept digunaican untuk kare kacur spealictie 1 [is 200 mg lesfurgin Ha [Depst digunaican untuk kerr Kandidiacis jamur sistem yang J-wish rericten dengan fiukonasol(dabuleikan dengan Iacil. peattun| dan pasien yang mmnumocompromised 1. [ser iny 50 mg/vial fnitatin 1_fisp saint S00 000 Jsusp 100,000 UI/ zal [Depst digunaisn untuk infeleijamur oral (eS ANTPROTOZOA [5.5.1 Antiamuoa dan Antigardiacis 1 [metronsaaol 1. [is 250 2 [sb 500 2 3. [se 125 mg /S at 4, flr infor § mg/ml 5, [ovala S00 me (o5D Antinetara. (5.5.21 Untuk Pencegahan 7 [ack iwc. 1. Pesps 100 mg (65.02 Untuk Pengeoatan 1 fantimalaria kombinasi a. [rulfedokcin (S00 me. Te fpsrimetemin [5 me. i Desp= avtemether 1. Jing 80 magma larterunat 1. [sero iny 60 mg/mL fiv.fim) [iomioimasi (zombapak) a, avtesunat [fas 50mg 1p lamodiniosin [tsb 900 mg ln Teste [romiosmass a. fartemether [a0 me 1p [ivmetantrin [120 mg [Terapi lin pertama untuk malovia parameo16- ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS 6 (nin 1 [tah 200 me T 7 7 2. flew 209 me, v 3. ise 250 me. 7 3. fou 3596 BV) z z 7 [Dapat digunaian untuk malaria sedbral 7 foritoalasin 1. tab 15 mg v v v earnmus [5.61 Antherper 1 fasion 1 [ise S00 me 7 7 7 2 [tab 400 7 t 7 2 flasks 1, tab 500 v v [562 Ant Sitomegatovarus (MV) T [pensiklovir [sianyn untuicpasien mmumocompromised (CD 4 <100] seta [asouktican ada kelainan organs fetits CMV /CMV cerebral) 1 [ret iy 500 mg/l v 2 (lgansitiovs [sanyn untuk pasien inmumocompromised (CD 4 <100] seta [asouictican ada kelainan orgamkc freits CMV /CMY serebral) [sb val 50 mg v [Sas Antiretroviral (5.6.31 Nuckeoside Reverce Tranzarpiace bor RT) 1 a. [edo 300 me 1 amesnad| 50 me Lisi z z 2 [amanradin OTE) 1 [ab 150 mg v [ews 1 [ise SOE T 7 @ [saovin 1. [isps 300 mg 7 Tv © [Renato 1 [ish 300mg 7 v (6e5 2 Ren iuctoside Reverse Tenecrbiace hisbior ARH) + [esezene 1 [ty sal 600 me 7 v 7 fnearepin 1 [lab 200g v [6655 Protease inbtor 1 Yeombsnacs: 3 iopinasie [200 me ‘batons PV x] [50 mg sw 7 vcv. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk ma | 1s (66.4 Antingeatii 1 ladetowy aipivak [Diberian pada a) [Pasien Hepatitis B lnonik HB cig negalifdengan DNA HBV lrendah dan ALT tinge vi [Pasien dengan riwayat gagal ferapi dengan pemberian Janaiog nubleosida Relak dip erican pada a] [Pacien Hepatitic B Iaonik dengan ganegaan ginal to) [Pacien dalam pengobatan adefovar yang tidak menunjulian [respon pada ming ke 10-20 T [isi 10 me [iterteron alfa 1 fay 18 mtv la) [Hanya untuk pendent hqoatits © jo) [Dapat digunaisen unfulk melanoma [smasvaiin [Pendierita Hepatitis B Kronik Gilandkan pemericaan HBV-DNA 1. [tab 100 my eeylated interferon aie [Hanya untuk pendenta hepatitis C Hara dive qpkan oleh KGEH. 1 i meg OS aL 2, fn 180 meg/0'5 mL egylated interferon ali. [Dapst digunaican untuk hepatitc B dan © 1 [seve iy 50 mg/m 2. [sero iy 60 mcg mal 3. [sero iy 100 mcg) mk 4. [sero iy 120 mg/m lsbavanin [Hanya diganakan untuk hepatitis © bewama dengan interferon, au. 1 [tabs 200 ma [reearatin [Diberikan hanja untuk pedlerta Hepatitis B loonik [Sirus didararkan pada hacil pemerikeaan HBV-DNA. 1. [tabs 600 ma [Renotover |siarur aires qplcan oleh Konvultan gactroenterohqpatologs 1 [eae 300 mg ‘AVG 1 PROFILAKSIS 1 anal 1 fis 10 me 2. [tb 40 meoa TEELAS | SUB KEIAS TERAR/ RMA GENERIE/ SEDIAAT/EERUATANDAT FASITIAS KESEHATAN TERAP [RE STRIKST PENCGUNRAN. mi | me | ma [z2 SERANGAN AKUT 1 [exgotemin. [Dapateigunalcan untul rerangan migren ina 1 [tab 1 me v 7 [eombimasi a Jerzot [re 1 feafem [50 mg hfe 7 T ls: ANTINE GPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT unfui TERAPI PALATE [5.1 HORMON dan ANTTORMON T[anastrosa! [Depat digunaisan untuk kane payuiara post mencpause |dengan pemenkcaan resgptorextrogen/proge:teron portit 1 [ae 1 me v 2 Petealutamsi [Untuk kanker prostal, dberikanbbersama goredin adel, |sinimal 7 ai makina 1 tau jka PSA membaik 1 [isp sal me 7 2, [tab sal 150 mg T 3 [aekzametason 1 tab os 7 7 2, feb 4 me 7 7 3. [ij 5 melt v 7 [esemestan [Depat digunakan untuk kenker payadara post menopause, ER Jasm/atau PR positit 1. tab 25 mag v © [poseretin acetal 1 fog 3,6 mg/d 7 ja) [Dapat digunakan unful kanker payudara dengan Inormonal re eptor (ER PR) postif premenopause for [Papat cigunakan untuk endometriosis Je) [Dapat digunalean nf Kanker prostat, hari dberian| ersamsa dengan bikalutamia tablet 2. ig 10,8 mg/d 7 [Dapat digunaien uniuk Karke prostal @ [ietrosat [Untuk kanicer payudara pada postmengpaure dengan resqptor lee) Prost 1 [ae a5 me vs1- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES liegerorein asetat 1 [ser iy 1,88 me T [Satak endometriosis pada pasion dengan BB < 50 ig, Jdenomioris tau mioma uteri, 2, [ret inj 9,75 me ja) [Dapat digunaikan untuk kanker paywdara dengan |normonal ve: qptor ER/ PR positf premencpause jo) [Dapat digunaican untuk endometiosis le) [Adenomiosis atau mioma ter 3. [set wy 11,25 ja) [Dapat digunaican untuk kanker paywdara dengan |normonal ve: qptor ER/ PR positf premencpause jo) [Dapat digunaican unful kanker prostat [medrol progesteron asetat 1 fis 100 2 2, [tab 250 me 3. [tab S00 mg [Dapat digunaian untuk Kanicey enon clviume [ej 200 mga [metipredmacolon 1. fis 4 me 2. [tb 16 me 10 [smokeifen [tata kanicer payadara pada prenencpaue dan portmencpaurd jaengan receptor ER/ PR positt 1. [tab 20 mag Tt [festosteron_ 1 esps tunaie 40 mag [pany untuk defisiensi homson. 2. fing 250 mg/ml ama PRESAN lasatioprn, 1 [ise SOE leverotmue [eisnya untuk pasion yang telah menjalani transplantaci anal Jian mengalami penurunan fangs: ginal yang dapat |menyebsblaan Chronic Allograft Nephvopathy (CAN 1, [tsb O25 me. sie [nino vloroiasn [Hanya untuk rheumatoid arthritis dan hupus erematoaus T, [ib 150 me. 2. [tab 250 me lmetotrekat [Canta etunor are 1 [eas=20- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES jeofenolat mofetil [Datuk kasus transplantasi organ ginal, jantung, atau bath 7 a 500 me sikiosporin 1 aps tunaie 25 mag [Datuk kasus transplantasi organ dan penyalat aulommun 2. feos 100 ang [Datuk kasus transplantasi organ dan penyalat autommun 3. [ing 50 mg/m feazolinue [eianya untuk pasion yang telah menjalani transplantaci anal Jian mengalami penurunan fangs ginal yang dapat |menyebsblaan Chronic Allograft Nephvopathy (CAN). 1 Pesos 05 mg 2. Peps 1 mg las sitoToxsiK 1 laspareginase [Untuicleuiensia mfcblactik aut 1 [et iy 10.000 Ut/viad loevacizumed [Untuic kanicer olorektal metartatle 1. Jing 25 mg/m Joleomicin [tatuk squamous call carcinoma pada daeah kqpala dan ieher, Jeers , ecofmgus, penis, tertic, kubt, par, glioma, Non Hodelcn| [timfoma, plerodesis. 1. [se ing 15 mg/mL Jourwatan 1. [tab salut 2 mg [aakavossin [Satuk melanama malignan melastatik, savkoma danpevalat [Hodgkin 7, [ret ij 100 mg/d 2. [sero iy 200 mg/vial [daktinomin 9) [Untuk tumor Wilms, vabdomioccolom pada anaie, savkoma lesnngs, dan Ca testis non seminoma metactatie 1h [feoplacia tofbiactik gertarional 1 [gOS mg/l ov) [aesmorsbicin [Untuic leukemia slau 1 [seve iy 20 mag vial [aokzorvbiin [Dosis kumulatif maksimum (feumur hid): 500 mg/m 1 [rab inj 10 me/val iv) 2, [Fete i 50 mg vindoa LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [aozetaicrel [Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudars, ovarium dan fprostat T P20 mg/OS mt [zi 80 melo me 10 [exe inj 10 mg iS mE [epirubicin 1 z sexe iy 50 mg /25 mak Tt Jetepossd [Datuk kanicer testis, Kanker para, germ cel tumor, [retinblastoma, neuroblastoma, sazkoma dan limfoma maligna, 1 Pizps 100 me 2. fy 20 mg/m i [dudarsbin [sina untuk BCLL atau AME, 1 fia sal 10 mx lj 50 mg/vial is lauoronracal [Untuk kanker kepala dan Ieher, saluran cera, payudars, Isher lsahiea, dan kankcer servi 1 fai 50 mg/m Av 2, fin S00 mg/mL. 3. fry 250 mg/ml 4. [ser inj 250 me 1 [gets [ranya untuk teapi in petama NSCLC jenis NonSquames |denocaremoma) dengan EGFR mutaci posit 1. [tab 250 ms 5 [gemsitabin [Untuk kanker paniaess, para, payuilara melastalik, ovarian [acm Kandiung Kemsih 7 fy 200 mg/d 2. fing 1000 mgd 76 [nidnoksi ures [Datuk leukemia granulositic noni, bombositoris eensial, [polisitemia vera, dan thalasemia [fa 500 ma 7 Pitastamd [Diverikan berrama mera. [sex ij 500 mg vied 2. [sero iy 1000 mg/viad ie [zastine merlat [Dinner pada @) [EGE/CML dan LLA/ALL dengan penericaan aomocom [Pailadephia positif atau BCR-ABL posit 1b [GIST yang inceptable dengan basil pemeriksaan CD 117 posit This 100 52. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES 19 [zinoteian [sanya digunaan uwxtuk Ca Colon dan rechim metastatic. Hares jaiperikan bersama dengan S FU 1 fini 20 malo 2. |inf20 mg/m 0 Teapesitabin [Hanya digunakan watuk Kenke kslordktal dan metastaliz breast 1. Ttab sal 500 mg a [sbqotatin [Pergantung AUC [area Under the Curve 1, oj 50 mg/mL. 2. fn 150 mg/15 mal 3. fn 450 mg /45 mal 2 [orembuait 1. tab 2 mag 2 [patie [Untuc kanicer payadara metectacis yong Gidak menberikan [respon terhadap trastuzumeb dengan hasil pemeriisaan HER? cereB2) positif3 atau ISH positif dan dikombinasi dengan }emoteraps, cecond line untulemetastare otal. 7 [a 250 me Ey [meifaan [Untuk multipd misloma. 1. tab 2 mag cy [mevkaptopura 1 [i 50 mg % [metotrekcat 1, [ise 35 me 2. [ser in S mag/viel Gv fim [it] [Sediaan imjeksi ja) [Untute koriokarcinonaa, kanker cervix, payadara, lostecsarkoma, newscblastoma, rtincolastoma, hiolorektal, leukemia akut, imfoma Burtt dan non [Hodgkin dan sebagai imunosupresan. jo) [Gaui PIG (Penyalat Taropblastie Ganas) 3. [set ny 60 mg/2 mal [nak wntulesntra tela [itomisin C (erystalin) [Hanya digunakan untuk Kasus yang tidak bisa dialasi dengan lobat primer/lini pertazoa 1 ig 2 mag 2. [sero iy 10 mg/viad 8 fztotinae 1, [tsb 200 me22a LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES 29 foxsatipiatin | [sanya digunakan untuk Kenker inloveital melastase dan ladjuvant statu I 7. [ret inj 50 mga 2. [sero iy 100 mg/vial 0 aia] 1 foxy 30 mg/vial 2. fing 100 mg/vial 3. [ing 300 mg/vial a liters [Datuk semua jenis Limioma malignam Non Hodgians (NE) [dengan has pemersksaan CD20 positit 7 fag 100 magma 2. fry 500 mg/ml 2 [-etalcssmae a) |Kanker koloredtal metactatik dengan baci pemeriicaan [RAs wil type postiffaormall 1 fitanker egpala dan lehertipe squamosa dan dikombinasi [dengan kemoterapi atau radiasi 7 fay S mg/m 3s ekitosfaneit [Untuk kankerpayadara, Imfoma malignum, Ieukenia akat dan fron, kanker ovarium dain sebagai imunocpreran 1 [is al 50 me 2. [ser iy 200 mg/vial Bw: 3. [sero iy 500 mg/vial_ bv 4. [rer in 1000 mg vial fv) = [asplatin. 1 feb iy 10m 2. [sero iy 60 mg s eitarabin, [Untuic evkenia alast dan limon maligna, [sero inj 100 mg fim /iv./s Je) rer inj 500 mg/10 mal % conlamait ‘untuk gicblastoma Peps 20 mg SEER PE B feaps 100 mg [rssturume [Untuk kanker payadara metectacis dengan bacpemeriicaan [HERD poritit 3 (r++) atau ISH porte 7 [eet ij 440 mg/d co fanblactin [pany untuk indikeci Limfoma Maligaam (Hodgins), kancer [testis stadium lanjut (temaasuke germ cells carcinoma), kanleer jeandung kemsih, his tiosic, dan melanoma 1, [eet i 10 mg/m= LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES 9 (nian lUntuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgins EN) jrabdomiocavlcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, |trofobtastie ganas dan multipel mieloma T feb ime bv) 2, fete mp2 me /O mL Av) 40 frnoreloin a) [Non Small Cel Lung Cancer (SCLC) 1b) [Perepi lin Kedua pada lacus kaniker payulava. 1 iy 10 mg/ml loa Caines 1 [acon andronat 9) [Haperkalc emia alcbat keganacan be) [Metastase tulang. 1 fy 6 mg/6 ma laser soledronat a) [Hiperkals emia sidbst keganacan 1b hhetastase tulang 1 fay 4 mag /5 ma [aimatrium Klodronat a) [Untuk hyperkalemia akdbal keganaran by [hetastase tulang 1 infuse kone 60 meg /=al [alstums folinat Deulkoverin, Cal lUntuk pencegahan efek tokeik melotacat dan memperiaat ek [s-tuorowracsl 1 [ish 15 me 2. fy 3 mga 3 fy 50 mg/m [Hanya diberikan uniu Terapl yang mengrunaican ios famid [Dosis pemberian menyeruaikan dengan dosis pembenan |sostams 1 ay 100 mga “ane: ESOL ens ead Sms ©. a. [100 ase Ib Taos eso} fish ER O57 me [fsb ER 0.750 mg [ish sal Tm 1 2 ropa 1 2 3 [ib al S me [eahekiferial 1 fis 2 me225. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk ma | 1s lio. oBaT: ‘MEMPENGARUEI DARAHL ou aw 77 ‘iat 1 fsb 0,8 2. feb 1 me 3. [tb S me servo sult 1, [fsb salut S00 mag 2. [se 15 mg/S mal [komioinass 3. [feo culfat [200 me 1. Jacam folat [0.25 mg i [is sant ows molecule ferieveroae [Hanya untul kasus HD dengan deficiensi sal bei dan kadar Ho Jc 10 g/at. 1 [inj anap 100 mg/S ma ows mo lecular weight ron dexran [Hanya untuk kasus HD dengan deficiensi sal bei dan kaday Hb Jc 10 e/a. 1 fg 100mg [ianokcialamin itemin B12] 1 [tsi 50 mee 2. fj 500 meg feat hoa OBar. Jang MEMPENGARUHT KOAGULAS 7 acer tranekramat [Datuk perdarahan macif alaubepotensipadarahan > 600 co T, [ie S00 me 2. fj 50 mg/m 3. [ny 100 mg/l [debigatvan eteksilat [Satuk pencegahan VIE (Venous Phvombo Embefim) dan DVT |\Deep Ven Thromboembolism) pada hip dan Knee replacement [ines 75 me 2. [ewes 110 mg [enol apavin sodium [Bahan dacar terbuat dari babi” [Unt tromboemboli dan rindrom Korner Sica 1 fay 20 mg /0,2 mal 2. fry 40 mg/0.4 mt. 3. [ny 60 mg/0.6 mt lisktor keagulasi II 14-55 Ul, fakdor keagulaei ViI7-20 Ui, Ror feoagulas: Ix 25 UI, faktor koagulasi X 14-35 UT [Hanya digunakan waluk pedarahan alabat overiosis warlavin 1, [sexe inj 250 U1/10 mal 2. [sero iy 500 UI/10 ml26. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES |Stomenadion (tamin 1 1. [ise sal 10 mg 7 7 2. fini mg/mL a) ja Dosis untuk bagibara lah 1 me jo) [Doris untuk bayi premafur 0.5 me [oretapariles [Untuic trombocmboll dan sindvom Koroner slau 1. fg 2,5 mg/05 mL [neparin, a [Dosis sesuai dengan target APTT fal 50,000-40,000 Ui/hai) 1 fos 5000 Wim be ek) [zadroparin: [Bahan dacar teibuat dari babi™ [Untuc tromboemboli dan cindrom Korner sini! [i 9-500 Asafa yringe 0.3 mL iz 2. fing 9.500 fom/mL, eyringe 0,4 mal 3. [inj 9.500 Asm/mL, syringe 0,6 mal rotemin sulfa 1 fay 10 mg/m 10 [zvanolcetan 1. [fsb sal 10 me [Datuk pencegahan VIE (Venous Phrombo Embolion) dan [DVT (Deep Vein Thromboembolism] pada hip dan knee replacement 2. [lab sal TS me [Datuk terap: VIE (Venous Thrombe Bmbotiom) dan DVT |\Deep Vein Thromboembotism) 3. [tab sal 0 me [Datuk terap: VIE (Venous Thrombe Bmboliom) dan DVT \Deep Vein Thromboembotism) i [sarin [Untuk terapi tromibors [Dosis havien disesualkan dengan tage RBS] 1 fia 1 max 2. [tab 2 fi0'3 OBAT untuk: KELEBINAN BEST 7 [detersciroke [tatak teapi Kelas be [Teak dibertcan untule anaic usin <2 tahun [Terepi awal harur ditenfukan oleh hematolog anak alaw |nematolog dewaca 7 [fae disp 250 me 2. [tb disp 500 mg.2 KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT ‘FASILITAS KESEHATAN TERARL RESTRIESI PENGGUNAAN Te 2 | TES 2 [aefermron 1 [ise sal S00 me T [Untuk terapi keasi be ITerapi awal harur ditentukan oleh hematolog anak ata Inematolog dewaca 2. fay oral 100 mag/zal T Irerapi awal harur ditentukan oleh hematolog anak ata Jnematolog dewasa T [ieferokcamsin merilat 1, [eet iy 500 mg / iad v lids REMATOPORTIE 1 [entropoctinalfa [sina untuk penderita CKD dengan initeia berioat a) [Kedar He <10 g/dl (terapi aval) dan 10-12 g/alferapi |rumatany 1 [iceday west normal SI > 60 macg/al) dan ata inde saturasi bes (SI/ TBC x 100% > 20% 7 fy 2.000 Uifeat v T 2. fry 3.000 UT/zak T ‘3 [xg 10.000 Ui/mat T 2 [entopoctin‘eta [Hanya untuk p enderita CKD dengan iaiteia beret 4) [Kedar Ho < 10 g/dl (terapi aval) dan 10-12 g/aL heap [rumatan 1b [iteday best normal SI > 60 mcg/al) dan ata inde -aturasi bes (SI/ TBC x 100% > 20% 7 fo 2000 010.5 wat v T a = a) [Hanya untuk leukapenia baal pra dan pasta kenoleapi JDeukosit ruwang dari 4000/mm’ dan neutrofil Kwang dari }s500/ 2am) 1b) [Pemakaian protokal FLAG dan RICE, 1 fini 300 mace mal T 7 [lenograstinn a) [Hanya untuk leukopenia beat pra dan pasca kemoleapi JReukosit kuwang dari 4000/mm’ dan neutrofl kurang davi }s500/ 2am") 1b] [Pemakaian protokal FLAG dan RICE, 1, fini 265 mace vid vae ENTER! KESenaTAN -28- KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT ‘FASILITAS KESEHATAN TERAPL RESTRIESI PENGGUNAAN Tk ‘ma | 19 ln. PR ODUK DARAH dan PENGGANT PLASMA hi PRODUK DARAH 1 [faker Vila Pekomibiman) [Hanya dibenkan untuk pandenta henoflia dengan inhibitor atau] fpendenta dengan hemofiia kongenital yang memilili respon Janamanestic tng? tezhadap pemiberian faktor VI atau faktor IX, fpendenta dengan deficienci faltor VIL, penderita hemofiia jastepat (acquired) danpenterta glanzmann thrombastenia |sanya boleh diberikan cleh hematolog dewaca atau hematolog lanaie 7 [eso ag 1 magia 7 peanut unio eee v 2 [inidor VIF feos entvat] [PU (unit = BB ke) x 9% target kadar plastna - kadar FVIIT fpasien) 1, [reve inj 250 UIfwal + pearat S mE T [Untuk teropi kas hemofli A dengan perdarahan, [Dibawalrpengawncan alii hematologi dan atau ailipenyaia| [asian dan sale 2. [sete iy 600 Ul/vial > paarat Smal T [Untuic terop: kacuar hemofli A dengan perdarahan [Dioawalrpengawacan alii hematologi dan ata abi penyaia [asian dan sna 3. [sero iy 250 340 OF 4. [sero iy 480 - 600 UF 7 iaitor Dx konsplele [Hanya digunakan untuk p eslerta dengan deisiensi aor DC 7, [re inj 600 Ui/vial + pelarat 10 mt T 2. [sero iy 1 000 UI/vial + pelarut 25 mi T L112 PENGGANT PLASMA dan PLASMA EXSPANDER 1 [albumin serum normal naman albumin] 1. fis v T jay [Untuic luke baker tngkat 2 Guar pernmukman tabakar hdoin dari 3094 dan kadar albumin <3 g/dl. 5) [Gatak plasmafereis 2 fing 25% T [Untuk bays dan anak dengen kadar albumin <3 g/dL, |aan/atau untuk kasus perigperatif, dan/atau untuk riedrom nefrotik Hanya dibekan apabila fedapat kona pre syok atau -yole dan/atet untule Kast aeiter yang macif/intens [dengan penekanan organ pernafacan atauperut 2 [faksiprotein plasma [Hanya untuk plasesaparesis Tere e 1 ise nt 596 T-29- ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS 3 [aadrosa cha tar [Unf kekurangen caivan pada acu Hpowleaik [Meninglatkan riko kematian peda gagal piel ron 1 [aw to v 7 [isiosd HES BLTSO-O00 [Untuk kekwrangen cairan pada lacus hpolemik IMeninglatcan siko kematian peda gaga piel krone 1 [ar i696 T 7 © (macived fund alate BM 30 000 [Gnfulekekurangen cairan peda acu Hpowleaik 1 [ae int 496 v © pperggnnti plasma lombinasl a. foolicein | ins @ ecrlen dengan0 63 ¢ nitrogen) Te feats Wor ease . Peni Mora lois 4 [istsium (eikal pedapolpetaal 125 @ [Per serena dan keaian Khusus; variai Kombinass relia [rane beredar dipararan dapat digunalean aes 7 v lia, DIAGROSTIE fia.) BAHAN KONTRAS RADIOLOGT [12.1.1 Gectrointertinal 1 rium sults er 92 ¢/100 ml [susp 2,206 [ruse 55% ruse 6526 aida [200-970 mg Toda es = -EI-EPPPP [200-970 mg Toda eal fia .2 Tntreverloaar 1 fodiksanol 1. [ial 390 mag toaiuan/60 aE loheisol 1 iy 140-350 mg Toda 2, [240-950 me fodivm mal [pamsitel 1. Jing 200-970 mg Toatnuma mal [promi 1. [240 370 mg Toca ma laa Pa te Resonance Contrast Media 1 sdobutrol 1. |macrocyetic a sda 1. Jing 287 mag/10 mal-30- TEELAS | SUB KEIAS TERAR/ RMA GENERIE/ SEDIAAT/EERUATANDAT FASITIAS KESEHATAN TERAP [RE STRIKST PENCGUNRAN. mi | me | ma 3 (gndoksetat disodium 1 ]0.25 mmol gedoks eat disodiuns fat T feo. inated 1 foheksol 1 [190-300 mg Todiuma T 2 fpanaidol 1 [200-500 mag Todi as T 23.7 Body caw 1 [amidotrizost 1 [570 mg/m v haa. 1 [entactese microparticle 1 200-400 mg micropart aa Tyee 7 T memes SG, {12.3 Redintarmala Kedokteran uk 12.3.1 Radiofarmakca Kedolteren Null Diagnostik 1 Podiums 131 1 [iar oral v 2 [fore deoxy gucoze DG) 1 [resuai kebutuban T 3 [echmetium 995, 1 [r40 oq - 37 GBq 20 to 100 wailicures] ma T 4 [Rattewe Caiorde T-201 4 [37 MBq 71201 fm 7 232 Farmaic Kedoideran Nuk Y ppp 1 1 [i mg methylene diphosphonie acid /maL wv 2 [DTPA [diethylene riammne pentaacefie acid) 1 ]2,06-2,5 mg pentetate caleium trisodium jal v 3 [iadonppurate sodium 113% 1. [37-74 MBg/ multiple-dose vial v 4 [DMA idimercapto succmue acid) 1. [11 mg meso-2, 3-cimereapfosuceinie acid /vial z © [MAGS mercapto acety tr gysine) 1 [i mg betiatide/vial v @ [MAA fmacro agregte afbumin) 1 [0.11.25 mg albumin agererated (reaction al T 7 (AMIBG meta-iedobenzvlauanicine) ra Keoutuban | v 3 lacteonde acetate 1 [0,05 - 6 mg/mt v © (MBE (mets Butul con [Sem reaction vial az 70 [ete colina 1 [6.5 me gelatin/ reaction vial T TT [stannous purophosphate 1 ]o7.6 mx cad pyrophosphate [ial 7a TELS | SS IAT EAR Iaan GETER EDR EERATANDAN | FASTA KESEHATAN eat ‘estar Pirocunaalt SS es fg.3.9 Redisiarmaka ReioKioan Null untae Tespi 1 [odie 131 1 fir ora v 7 |is3-Sm-EDTP [cigienechanme erametigione Poapone 1 [stg Calla EDTP 646 pg samara, dan 1050 #15 v hts tamara 159 perm faa eS FoNGs fi2a.1 Gina 1 (estrone 1 fa 200 mg/m) T fea Baie 1 [ioreren 1 [is mon 3S mela T 7 T 2 fj 1086 q T faa Te ult 1 [ainpana if Tio bel z z T fs AERSEPREK dan DISHSETAT isi aWnsePmie 1 [nstogenparcisia [i [esvan 306 7 2 [arhetsiin 1 fier 5% t t T fSnfuk dion ofan a alan Giger 3 fpsikion in 1 [sr 100 mg/mL v v v fsa DERE 1 [etanel 70% 1 esi 7036 T T T 7 [essa hpoiort 1 eet T 3 penis 1 in butter 10% 7 2 fsb ig T T T fa ORatdon RAGAN tak GIG faa Alisa rk don BALAN untuk PERAWATAN SALUBAN AKER GGL 1 Tescenal 1 fesse T T T 2 formota esol 1 Jessen T T T 3 [eta percha dam paper ponds ifs a0 7 7 T 2. e580 mee q q 7 7 Yiaisom hioisiia 1. Joubuk, pasta v v v 3 [irene] tamer mental CHD 1 lesan T T T232 LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [iornekziain 1 fi 0.206 7 7 [patriuee hpoWiant 1, [eairan hans entrat S96 [Untuk diene erkan Sta pengisi saluran aay 1. pasta laa ANTIFUNGI OROFARINGEAL 1 [sistatin 1 [suey 100-000 Oat 114.3 OBAT untuk PENCE GAHAN KARIES 7 fauor 1 [eeos 2 fee § ‘3 [sediaan topical lisa BABAN TUMPAT 7 Joahan tumpatan seneniara 1, ise, set ass ionomer ART [Ataumuatis Restorative Treatment) 1 [ee 2. har 3. [cocoa buiter Se [onaposit resin 1 [eet lia PREPS >ARAT LAIRVA T anestetuc lokal gigi kombinasi [idoknin HCI 296+ epinetrin 1 760.000 1 [ig 2 ma [articulating paper 1 rts waren penania a [etd klorsia 1 [esprot 100 [iolnin 1 fy 296 ICH, 2. fpacta 5% GC) 3 [semprot 1596 (HC asta dentalisasi (pon ays en) 1 pasta, hs DIURE: ‘TK dan OBAT untuk HIPERTR OF PROSTAT si DIURETIE 1 amor 1, [ise 5 me 2, [tb S me (sar emit 1 iso 40 me 2. [ny 10 mgood Gv fim233 LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [pidnoldorotiansl 1. fis 12.5 me 7 2. [tb 95 mag [romloinass: a. [mpzonsiadion PS me 1 [isirutasid [2.5 mg In [isto [marital 1 fn nis 00% [ppiomoiakton 1, isk 25 me 2. [tab 100 me [iS OBAT untuk HIPERTROF PROGTAT 1 [uoksaanrin merilat 1 fis 1 mae 2. [tb ome jaufactere 1 [ies Ome [Snactersd 1. tab 5 mg [rsmulocin 1 fis 0.2 2, [tsb SR 0,4 me [perasorin HCL [Untuk hip ertrofi prortal dengan hipetensh 1 [ise 1 me 2. [tb omg lié. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI 6.1 HORMON aNTIDIURE TIE 1 [aesmopresin 1, [isk 0,1 me 2. [tb 0.7 mg. [pasopresin, 1 [inj 90 Uifmat bm e] lie a ANTDIABE TES 6.2.1 Antisisioeter Oral 1 Jaxaroose™ 1, [sb SO me 2. [tab 100 me [pibenieamnd 1 fos 2. [tab S me as 1, fis BR SO mae 2. [tab SR 60 mg 3. [tb 80 mg.23 LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES ieaion 1. fe 30 me 7 T [Untuk pasien diab cles mattus tipe? dengan gangguan [sangst ginal ringan sampai beret [dimes 1 fis 1 me 2. [tb 2 me 3. [tab 3 mae 4, [tb 4 me [pied 1, [ise Se 2. [tab 10 me" [metiorssin 1 fis S00 2 2. [tab 850 my [Telak dip erikan pada pavien dengan gagel Goyal, gage jantung, [riwayat ketuarga bladder cancer. 1, [ie 1S me 2. [tab 30 me [622 Antaisbeter Parenteral 1 [euman sneulin 4) [Untuk dishetes melifur tpe 1 harus dimulai dengan human fzneutin. 1b | Wanita anal yang memerluken insulin maka harus |menggunakan human insulin 7 [short actin fj 100 Ut/sal Qeemasan val, cartridge disposible, penfill cartridge) [Pada kondisi Khusus (misalpeiqperaif| mala diab tes |mekitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 2. [intermediate act jij 100 Ut/mL Qcemasan val, cartridge disposible, penfill cartridge) [Untuk diabetes metus pel atau tied yang tidak jtekendali dengan golongan sulionl urea dan deat dishetes fora. [mse mewn fini 100 Ut/sa Qeemasan vial, carindge disposible, penfill cartridge)235. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk 2 ES [analog moulin 7 v 1 [rapid act fini 100 UI/maL Qeemacan val, cartridge disposible, penfill cartridge) [Pada kondisi Hhusus (misal pevqperatif mala dia ter |meuitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 2 [long actin finj 100 Ut/sa Qeemasan val, cartridge disposible, penfill cartridge) [Untuk diabetes melitus pel atau tped yang tidak |tekendali dengan golongan sulionl urea dan Goat dishetes fora. S. [mase mew jnj 100 UI/aat Qeemacan Vial, earindige Gieposible, perfil arti 116.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUMI FERTIEITAS 6.31 Androgen 7 [estosteron 1 fay 250 mgmt [Hanya untuk defisiensi hommon Wengen kadar tetosteon, las0-300) fre 32 Betrogen 1 estrogen terkonjugaci 1, [ise sal 0,3 me. 2. [tsb sal 0,605 mg [etnalestradiok 1 [tsb 0,05 me 2. [tab os Lye roy estogen. |nideoksiprogecteron 1, Jy 195 mgmt [medrolsi progesteron actat [Hanya untuk amenorea sekunder, padarehan Werus abnormal [isn endometriosis 7. [i Se 2. [tab 10 me fisteron. [Hanya untuk amencrea sdsunder, pedarehan ulerus abnormal Jaan endometriosis 1 Tis 5 me Hye 4 Kontrasepei 6.3.41 Kontvas psi, Oral 1 [aesogestrel 1, [se 75 mee236 ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS 2 (eominas a, [aecogested [150 meg Te [etinestraaiod [30 meg i se v [ions a [lewnorgetrd [iSO mex ie etinsectradiot [30 mcg I ise T T 7 = [nestor 1 [lab Se + P6342 Konbaseps, Parenteal 1 Yeombinas a, edrokeiprogecteron ardat 1 [estradiol sipionat Is. fay depot 25 mg + 5 me v y 2 [medroksiprogesteron asetat 1 [nj depo 150 mg v 6543 Konaseos, AKDR (UD) T [eapper 1 [set /oua v v 7 He.344 Kontasepss, Implan 1 [etonogertre 1 [plan 65 7 7 v 7 [iewonorgertrel 1 [implon 2 rods, 75 me (3-4 taun) v 65S LaieLain 1 [idomifen stat 1 [ib 50 mee v 7 foromolaiptin Untulc hiperprolaitinemia dan hipogonadiome peda pia 1 [i255 7 [164 HORMON TROID dan AYHTROD. 1 flevtinoisin 1 [i 50 mace 7 v 2. tab 100 mcg v 2 fagat 1 [le T T 7 3 feropatiouras 1 [isi 100 me v v v 7 [imtimasot 1 [ib 5 me T 7 © (aso! 1. [tsb Se 7 7 2. [tab 10 mg q v eS KORTMKCSTEROD 1 [ekzametarom 1 [ib OS mg v 2 fon mega v v 7a7 ELAS | S08 IAT TERR] FOR GENER EDDANTERUAEADAN | __ FASEETS RESET EA RESTHIESI PENGGUNAAT mi | mo | mS 2 [edrokavicon 1. [tao 10 me q v 2. [reno aj 100 gad v T [metipreinisolon 1 sb 4 me 7 v 2. tab 8 mg v v 3. tab 16 mg v v fog 195 mg/l v v [Hanya digunakn untuk karus spealiete, igual [asians writ relat singe. © on 500 mg ma v v [Hanya digunalan untuk kacus spelt, guna [dana writ relat singe. + preinion, 1. [tab 5 me v v v © aiamcizoion 1 [yj 10 megan 7 [7 GBATKARDIOVASKULER [71 ANTANGIVA 1 [sterol 1 ish 50mg q q v 2 [aiager HL 1. [fab 30 me v 3 else tiniest 1 [ab sublingual OS me 7 7 T 2. leas SRS mg T ¥ 3. fips SES v v fo 10 a v v fo 50 mg/m v v 7 faosorbid dintrst 1 [tab 5 me v 2, flab 10 mg 7 v ‘3. fing 10 mg/10 mo fav) q x Untulekacus rowat imap dan USD 7a ANTARTIOA, + [amiodaran i [sb 20078 v 2. [ing 150 me/3 mL v Untuk kasus reat in 2 (goin 1 ise O25 v 7 v 2. |ij0.05 mg/mL v v 3 [iliagem HCL 1 [ayS mg/SmE 7 7 fein 1, fing 100 meg, vial) v y38 KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT ‘FASILITAS KESEHATAN TERAPL RESTRIESI PENGGUNAAN Tk ‘ma | 19 5 propranaiel 1. fis 10 me v v T [Untuk kasuskasus dengan gangguan Wold 2 fig) 1 mg/m iv) 7 [Hanya unfuk loicis roid atau artinia dengan pabpiect joerieninan [expat [Untuk antes supraventricular 1 fis 80 meg 7 2. fi 2,5 maga 7 7S ANTMIPERTEWSI Catatan, ‘Penbberian Goat antihipartensi hava: didasakan pada pins desis fitrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik 7 [emsloaipiae 1 fis 5 mae T 7 2, [tb 10 mg 7 7 7 [atenolo™ 1, [ie SO me T 2. [tab 100 mg T z 3 oeraprost sodium [Untule hip er enci pulmonal 1. [tab 20 mcg v v @ fessoprolar [sina unfair Karur hipertensi 1 [lab 5 mg v © [aatiazem™ [ib 30 me heaps SR 100 1 2 3. feos SP 200 4. [sero iy 10 26/10 ma [Untuk hpetensi beat © fi 25 mg/S mak T [Untuk hpetenci bert atau angina peltors pada Kasus — 1. [sero iy 60 mag viak T z [Untuk hppetensi beat atau angina peltors pada Kasus [sarat sna. © iokzaaoein™ 1, [tsb 1 me T 2. [tb me T z 7 [ptroltorotiaasl™ 1 [is 25 weg T T z @ [imide 1. fis Se v T 2. [tb 10 mg T233. ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS 9 (aberartane Untutc hipertenci yang intolerant terhadap ACE inhibitor 1 [sb 150 7 v 2. [tab 300 t v 10 [inndecarten™ Untutc hiertenci yang intoleranci terhadap ACE inhibitor 1 [ib 8 mg 7 v 2. flab 16 mg v v TT fesptepa 1 [tsb 1S v 2. tab 35 mg 7 7 3. ltab 50 mg t v 72 som [Unt nip erensi beat pada kacus raw ip 1 [ib 0,15 mg 7 v 2 fi 150 mg/L v 75 [talcion 1 [lab 50 me T T v 73 fisinope™ 1 [tsb Sm 7 v 2. flab 10 mg v T 3. [tab 20 mg v v 7S fatiiopa Selektit anfak wanita has 1. [lab sal 250 mg 7 T 76 fee 1 Jews 10 ma 7 T v [ana wntuipredkampsia dan tokoli 2 flab SR 20 mg 7 v 3. tee SR 30 me v 77 asain 1. [ay 10 m/v T 7 78 fperindopriargnin” 1 [ib 5 mg T v 79 fpropranotat™ 1 [is 10 mg 7 7 v 20 [reap 1 [tsb 3S me v 2. tsb Se 7 7 3. Itab 10 mg t v 2 Remivarten” Until hivertenci vane infoleranci trhadan ACE inhibitor 1 [i 0 mee 7 v 2, tab 80 mg v 3 fiaearten™ ntti erenci yang intolerant trhadap ACE whibor 1 [lab 80 me v 2. [tab 160 z v40. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES 23 1. fis 80 me 7 T 2. [tab 240 me T liv 4 ANTIAGREGASI PLATELET 7 [acem ac etlvlisilat laretoral) 1 [ise 80 meg 2. [tb 100 Ptopidogret [sary digunaksan untuk pemasangen sten jantung. [Saat akan diainakan tindalcan PICA diverikan 4-8 tab. Kamala i too haw selama 1 talon [Pasien yang menderita recent myecardial nfarcton, iochaemie stoke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) [Pasien yong mendeitasindvom korone ala NON STEMI lunstabte angina] dan STEM [sat-hati interaksi oat pada pasien yang mengganaian coat [ovat golongan proton pump inbitr (PP 1. [ise 75 me [ostaaol [eianya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien| lyang tidak dapat diberikan aca as ei salislat 1 [ise 100 me liv 5 TROMBOLTE 7 faiteplace™ 1. fret inj 50 mg iia Vaegan fete 1ecu. (Banya unui [inaek miokard sina! Gi ICCU dalam walktu 4 jam [stroke infer: dalam wale Iourang dari 3 jam eteeptokanare™ 1 [re any 15 jute Ulva V degen fete 1ecu, hi76 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 7 feisoproicl [Hanya untuk gagal janiung inonis dengan penurunan fimgel [ventricular sistolik yang suidah terkompensasi 1, [ib 35 me 2, [tb S me jaigoxsin. 1. [tab 0,25 [Hanya untuk gagal jantung dengan alvial foviasi atau sinus Istaria, 2 [a0 melaoa LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [paror em 1. ise 40 me 7 7 2. fing 10 mg/ml Bw fim Te soso diatrat [Untuk gegal jantung alcat 1. Jong 10 mag/10 mt [esptopr 1 fis 125 2, [tb 25 me 3. [tb SO mag [srvediok [Hanya uniuik gagal janiung kongestif aon 1. Yesps 6,25 me [ppiomolakton 1. tab 25 mg leamipr 1. [ise Se 2. [tb 10 mag [i777 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 [aout 1 ay 25 mage 2. fj 50 mg/m 3. fing 12:5 mg/ml [Hanya untuk inferk miokard aw dan dekompencaai koraie aut. lacpanain: [sana untuk yok kardiogenii, dekompensasi kordis aut dan |: yoke septa [Teak untuk syok hipowolenii 1 fag a0 mg/m [gpinetrin adrenalin) 4 Jong t mg/m [norepimetrn. fey mel li7 S ANTHIPERLIPIDEMIA 7 [enteral [Hanya untuk hipertriglseridemia dengan kadar [rigliveria > 250 mg/a 1. Pesps 100 me 2. [eos 300 ang [gemfibroai [Hanya untuk hip ertiglis eam [idiak dianjurkan dierikan besama Statin 1 Pisps 300 me 2. [eos 600 mag [kolertramin 1 [rab, 4242 LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES ravioli 9) [Hanya untul: hip efipidemia dengan Kaday IDE >160 mg fpada penyalat jantung lovoner dan diabetes mellitus dic etal {aslcroalbuminuria. 1b) Pesboian sdama 6 bulan, sdanjuinya hares diewluast fcemioats 1 fis 10 me 2. [tb 20 mag [imvectatin * [Seoagai terapi fambahan telhadap terapi dit pada pasion |niperipidemia dengan: a) [fader EDL 7160 mg/l untuk pacien tampa komplinsl lateoeter mits /PUE 1b fisdar LDL>100 mg/al untuk pasien PUK. @) [idar EDL 130 mg/a untuk pasien diabetes malta |setelah 6 bulan dilakukan evaluaci ketaatan pasien |terhadap Lontrol diet dan pemenksaan laboratorium LDL |adampirkan seticp 6 bulan, 1, [a sal Ome 2. [tsb cal 20 mg [iS OBAT TOPIKAL wnt KULIT hs. ANTIAKNE. 1 facamn retinoat 1, fer 0,106 Sa ANEBARTERT 7 [antioakter, komibinaei a. ossitracin [soo uy e fpotmiksinB [10.000 Uive i alee |Horamerakol 1 ale iat 2% [natrivm faridat 1 [sale 20 mele 2. fim 20 meee era sulisdiasin | [sana untui Taka bale, 1, fies 196 2, fxm 296 ies ANnrONGL 1 Jantifung Komibinasi a. lacam benoost [60 Te facam saliclat [39% [estolnazol 1, ses 296 2. [scatp soi 2% [Hanya untuk dematottoris yang beret243 ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS ‘3 [atrimasol 1 [ib vagina 100 mg 7 v 7 fsikonasol 1 [rete 290 + 2. sim 296 z z 7 © [statin 1 [isn vaginal 100.000 Ui/tab 7 7 v 1.4 ANTONFLAMASI dan ANTIPRURITIE 1 foctametacon 1 frie OS m/e q 7 v 2, fini 0.3% 7 7 3. lealep 0,186 v 7 [derokieectacon 1 [ri 0.25% 7 7 2, [eal 0.25% v 7 3. [pet 0,05%% t 7 3 [ifiakortolon valet 1 [ral berlemal 0196 7 v 7 [tnolon ae etond 1 [ms 0.02506 + 2. lralep 0,0506 z 7 © [idiokartison 1 frit 19% 7 7 2 ivi 259% T t 7 6 slamin 1 [oto + 7 |mometacan arent 1 [eri 0.196 T 7 ES ANTSEADIES dan ANTIPEDIKULGSIS 1 permet 1 [erm 5% T T 7 2 [lap 2-4, komsbinaei a. [acam salclat [6 ® [6 T T 7 fee KRAUSE 1 fpraicnitat 1 [ar 2096 T T 7 2 poliererulen ile servi 1 [ae + 3 fesiosin 1 [amgtur 25 T 7 (7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIE 1 fasama sabcslat 1 [ral 29% 7 7 2. fralep 5% v 3. lealge 1096 v“4 ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS 2 (eoaltar 1 [ar 596 7 7 v > [ae 1 [am 10% Tv eS cARECAN 1 [osama salsa 1 far 0.196 T T v 2 posal calcd 1 [rete 296 7 7 v [o_ EARUTAN DIALISIS PERITONEAL T [ailisa pentoneal™ 1. [law intrep eritonial T T 2 [aemediatica™ 1. [lar kone ental basis natrium bikatnonat 7 7 2, fia kone entra basic ac etat t 7 loo CARUTAW ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LANCLAIT aot ORAL, 1 [fara ovat omnes [astra Korsia [0505 ‘e fiaiums Horida [0.30 ¢ fsinatiium strat [0.52 6 [arse & [eisiose anhirat_ [27 [evo wntuk 200 ml air 7 7 v 7 [ilu onda 1 [sb sip lanat 300 + 2. law SR 600 mg z 7 3 [enti acpartat 1 [sb 30 T 7 (antrum bicaivonat 1. [tb 500 mg 7 7 v © [ines polistirena ulna [mucus pasien dengan gngal Ganja nonik yang manieland lnemodialire tak relama 5 havi sempal dengan dialiva lain 1 [ites 7 7 © [ene niu anai urta <2 taba 1 [sr 10 mg/l v v v245. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN mi | ma | ms loo 2 PARENTERAL [Lerten Mengandung Aram Amino 7 T fravuten Mengandung Flectolt frarutan Mengandung Kevbohral iravuten Mengandung Kevbohidvat + Biakioit [Lenten Mengandung Lip [20.3 Lain-Lain. 1 aw unto ees 1 Jan 25 mt air untuk geet 1 [ae int 1000 [manitol 1. [iar inf 20% lai, BAT untae MATA, 1 [mato [Untuk gawk, 1 Jae snfae 2096 (oi 1 ANESTE TIE LOKAL [strain 1. [its mata 0,5% fbi a ANTMIERORA 1 [amfoteriin B 1 [sale mata 1% 2. [saleo mata 396 lacie [sana untuk karus keratitis herpetiformis 1 [salep mata 3% entamicin 1 [salep manta 03% 2, [ts mata 0,396 [koramferko! 1, [Ms miata 05% 2, [te mata 196 3. [salgo mata 196 [natamicin, 1 [its mata 50 mg/mL [Hanya untuk kasus keratomiosis 2, |e mata 596 liewotokasin [Hanya digunaian wxtuk operasi miveckular, keatiis, opeasi hatarake dan infers bers. 1 Tie mat ciaiiokeas 1, [tts mata 0,5% fai 3 ANTTINELAMASt 1 Jostametacon 1 [Ms mata mg/l246. LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [auorometolon 1 [its mata 0,96 7 lalopatadin 1 [Ms mata 0,196 [idiak untuk profiakis erg rednicolon [Hanya untuk kasus (vensplantaci Komen slau infeisibeat ltwerts atau panuretis) 1 [Me mata 10 mg/l lai 4 aaDRIATIE stropin 1 fits mata 05%: 2, [ts mata 196 [nomatvopin 1 [Ms mata 0 [opis 1. [its mata 1%, lai S MIOTIE dan ANTIGLAUKOMA 1 as etazolamnic [Teiak diberikan dala jangica parang. [Hati-hati pembberian pada pacien dengan gangguan Aingsi Gal 7 sme iserin 1, flax 50% lstenoprost [Hanya untuk pasion yang tidak memberikan vespon pada timolol 7 [ae mata 0.005% [ts mata 0.019% okarpin, 1 ts meta [sotol 1, [Me mata 025% 2, [ite mata 0,596 [iseoprost [pany untuk pasion yang lak membeikan vespon dengan Ismotol 1, [is mata 0,000 lai 6 LAE-LADT [sinatra elated 1 [Ms mata 0,359 [karboksimeti luiora 1, [its mata [romiosnass a, foatrium Movida [664 me Te fistium Kori [1,52 me. fs [its mata 2 5 mg/mloa KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT TERARL RESTRIESI PENGGUNAAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES + (entries Govern [Disgnortik trauma Wile 1, [Ms mata 296 lag, ORSTTOSIK 1 [mchlegomelrn 1 [is salut 0,555 mg 2. fin 0,2 mages 7 fossitosin: 1 fig 10 Wm 155, PSIKOFARMAKA fa3.1 AINTIANSIE TAS 7 [aiprasolam: 9) [Hanya dapat direc qpkan oleh Dolter Sperialis Kesehatan |siwa dan Internist Pikocomatile 1) [anya untae asus Panis attack ~Panie dieorder [sb 0.25 mee [sb 0.5 me [rb 1 me cpa sb 9 me [sb S me jay 5 mg/ml Bw) PEPPRREEE [fsb 10 me 7 forscqpeme 1 fis 08 2. ft 1 me 3. [tab sal 2 me [25.9 ANEDEPREST dan ANTIMANIA 1 [smite 1. [tab sal 25 mg 7 [auoksetin. 1, fesps 10mg lente alldereci mayor Tellgsngeuan obsessive compulaive 2. [mes 20 mag 3 fssprotiin He. 1 [is sal 25 mae 2, [tab eal SO me @ [eertrauin 1, [ise sal SO meoa LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk ma | 1s fa5 3 al TIOBSESI KOMPULSL 1 [omapramin 8) [Cataplexy yang berhubangan dengan narcole By [gangguan obsessive compulsive 1. [ta 25 me ba5 4 ANTTPSICOSIS foufenacin [eianya unfuk monoterapi nanatan pada parien schiogprenia [yang tidak dapat menggunaizan terapi oral 1 fag 25 mg/m om) serial hsb OS [sb 15 me [sb 2 me [sb 5 me [ts 2 mg faa fin mg/ml fox) [Untuk sgitasialut [Datuk kacus kedararatan prilsaivik (hak untuk penalaian| [aneka paniane). [ai 50 mer [Hanya untuk monoterapi rumatan pada parien sehioophrenia yang tidak dapat menggunalcan terapt oral. [sb sal 25 mag [sb al 100 me jay S mg/ml (ome) 1 2 3 ftozapin. [enya untuk pengobatanprloci yang cadsh reasten terhadap Jantuesieotik lain 1 [ise 5 me 2. [tab 100 me [Hanya untuk schigphvenia yang vessten/intoleran. [Dalcacan cei leukosit secara berkala (bati-hati lagramutositsis) lelaneapin: 1, [i sel me la) [Monoterapi schizophrenia jel [Adunctive treatment pada kacus bipolar yang lak fmemberikan respon dengan pemberian littm atau fateroat 2, [ise cal 10 me la) [Monoterapi schisqphrenia fer [adunctive treatment pada kacus bipolar yang tidak fmemberikan respon dengan pembenan hitum atau ratproat243 KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT ‘FASILITAS KESEHATAN TERARL RESTRIESI PENGGUNAAN he K2 | TES fag 10mg] ¥ v [Dipertukan hanya untuk serengan schizophrenic acute yang Iidak meniberikan respon dengem terap: limi pertama, Iida boleh diqunakan untuk pemalauan ianga pan [Hanya untuk agitasi lout pasa penderita schiophhrenia © [figperion a) [Monaterapi schzcphrenia 1) [Adhmetive neatment pada pasien bipolar yang tak |zemberilan respon dengan pemberian lithium ats [ystproat 1, [se al me T 2, [tb sal me 7 T 3. [tb 3 me v z 7 [britugperacin 1. tab sal'S mg v v @ [auction 1, [se SEDO mE T al[Uniuk sehisoprenia. bo) |Ontulcpasien bipolar yang tisk menbberikan respon |tehaiap pemberian lithium atau valproat 2. [lab SR 300 me T T 3. [tab SR 400 me v z [25.5 OBAT untuk ADHD (Atteniion Deficit Hyperactity Disorder) 1 [metifensdat 1. [ise SR 10 me T 2, [tab SR 20 me T z [55.6 GBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 1 [tium ayoonat [sarus dlakukan pemeriksean fangs Gal dan memonitor kaday ft 1, [ie DOO me T 2. [tab 400 mg T 2 fiateroat 1 fis sal 350 me T T 2. [tab SR SOO me v T 3. [tab cal enter 200 v z 337 OBAT untuk PROGRAM KE TERGANTUNGAN “Catatan : Disedhakan oleh program Kemankes 1 fmetadon. 1 |e 50mg/S mE T z log, RELAKSAN OTOT PERIFER dan FENGHAMBAT KOLINESTERASE, foe.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER 1 [atraicariam [eianya untuk tindakan anesteri dan pacien ICU yang |memerlukan karena menggunakan ventilator 1 fv 25=g/25 mt v T=50- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [ness tigaain 1 [nos mela 7 [rekon 1 feg50 mgSmE ] erneoin| 1 fy 20 mg heat 2. fin 50 mg/ml bv fim) 3. [sero iy 100 wag/vial iv ee) laa OBar “anfuk MIASTENIA GRAVIS 7 [acostigmin 1 feu 05 maf aridostigesin 1. [tab sal 60 mg laS_ OBAT untuk SALURAN CERNA fos.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS. 1 antacida, komlbinasi 3, [aluminium nerokda [200 me Te fsagnesiums adroksida [200 ag fr [tsb arya [a [eu feaps 30 mg fins gorazol L 2 [yj 30 mga Jomeprazol [exes 30 me [Untuk teri jangka pendek pada lacus takak lanbung, [race duodenum dan refiuke exofeitic. [Diberikan | jam Feed maken 2 fi 40 mg/10 mat leanitiain 1 fis 150m 2. fi 25 mg/m eraliat 1, [sb SOO mE 2. [susp S00 mg/S mL bbs Annee TK 1 [dekcemetacon [Hanya untuk menveral Teapi antineoplastik [avs mela [aimenhidrinat [ib 50 me [domperion 1 fis 10 me 2. [susp 5 mg/5 mL 3. [ite S mg/ml-si- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk mo | 1S F fsb 25 me 7 7 T jij 5 mg/ml (oma) ve. [ij 25 mg/ml fom) Vee. efoklopramidl [sb S me 7 fsb 10 mg 7 se 5 mg/S at [arop botel 10 mat fej 5 maga jondansetron, fish ; Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapidan lsacicterspi, jin): Untuk mencegah muntah pada penberian Kemoterapl yang highly emetogenic 1 [ib 4 me 2: ft @ me 3 fia? met las 3 ANTEEMOR OD 1 lanthhemoroid, Kombinasi feismut sungalat some [nekraldorofen 25 me [doknin Ho mg [song ksi 120 mg sup ae be ap la5.4 ANTTSPASMODIK stropin [sb OS me fn 0,25 mg fea frm iv [5K] fj 1 mg/ml Gav [5 Kh [niorina butoromia [sb 10 mag lj 20 mga [Perbatian ternadap kejadian taldkavdl (colonoscopy [555 OBAT unfuk DIARE 1 tepulest 1. [iste ama ora, komibinach [natrivm Word psze [rinatrium sitrat Gnidia oss Te fistium Kori lo.30 ¢ a [plutosa antudvat 278 lb [eve untule 200 mal a252. KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT TERARL RESTRIESI PENGGUNAAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES 3 [ame [sirar diverikan berama ora selama 10 hari 1 [tae disp 20 mg 2. [sw 20 mg /5 mal 3. [ret 10 me @ [iombinaci a. [ison [S50 me 1 fpewtin 20 mg i i © fperema [Relax digunalinn wnt anak 1 [ib 2g las6 KATARTIE 1 [escakoail 1 fis cal me 2. [sup 5 me 3 [sup 10 mag 2 [ise 1 [its 10 mgymt 2. [te 100 mg/ml [iombinacs a. paras 1 |eiserm ¢, fenaitatean i [ewe 7 [isitutos 1. [sir 5,335 5/5 mb © fants fortat 1 ise oral 45 [panva digunakan pada tindalcan colensco fot, 199 mk @_ fpolietilen geo! 157 OBAT wntuke AN TINELAMAST 1 (mecalasin |nipersensitiftezhadap sulfonamida lUntuk episode ain! cole weerativa dan colts wleeratia Vang 1 [iar sal 350 me 7 [esiiacalacin| [sana untuk coli wera, 1. Jicapl sal enterik 500 mg, fbs.8 LAIN-LaAnS 1 [acam wrvodeoiciiniat 1. Pesps 250 mg. 7 [oxdreotia [einiya unui variceal bleed [Penggunaan malimsl 2x24 jem Kemudian pasien dinajuk 1, fay 10 mg/ml-53- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk ma | 1s loo, OBAT untuk SALURAN NAPAS foe. aNTIASMA 7 faminadi 1, [ib 150 me 2 [tab 200 mg 3. fj 26 mg/m fouderona™ 1, [revs sm 100 mang aorie [Rdaic untuk serangen arma alt [Havus melampirkan hasilpeneniaan spuomei 2. [aa 200 meg aocie [Havus melampirkan haslpemeriean spuomel 3. [eeivan th 0,25 mg/=L [Hanya untuk serangan acme aiat [ousteronsd formoterol (fixed eombmation)= 1 fiss0/45 meg, [Tatak rumatan Teapi ama pada pasion ula 6 tahun [Havas melampirkan hasilpemeriksaan spuomely 2 faa 160/45 meg @][nfuk rumstan feapi asma pada pasion usia> 6 tahun 1 [Perapi sip tomatik pada pasion dengan PPOK baat [Havus mlampirkan hasilpemeriksaan spvomeli [dcvamet 1 tsea 2 fy S mg/l [gpinetrin fadrenalin) 1 Jing t mg/m [genoterol HEY [Hanya untuk cerangan ama aut 1, Jacrozol 100 meg/putt 2, fesiran ih 0,196 [auticacon propionat [Tela untuk rumaaten Terapia, 1 Jeaizen th 0.5 mag /dosis [ratropium bromide, [Untuk pasien PPOK dengan eaceibasi at [dia untuk janglea parang 1 fia 20men/putt56 LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk mo | 1S |prateopium bromide [os me [albuterol BS me Ele P ‘antl a) [Serangan ama aut 1p) [Bronkospasme yang menyertai FPOK [SOPT (Sindrom Oo:trukes Pasen Tab eriiioci=] [nebules atution 0,035% [Sebagai nebulizer a UD. 10 imrednicol lst Ib 16 mg fj 125 mag] aE i satemol [sb 2 me [sb 4 me fj 50 mcg har mn0.S % [nebules viel 35 sir 2 mg/mL PPPPEPEECPE [esiran th 0,196 [Hanya untuk serangan acme aint dan alaubroniorparme lyang menyertai PPOK, SOPT (Sindvom Oostruksi Pasea [Rapericlocic, 3. [aevosel 100 mex [Hanya untuk serangan acma aut dan alaubroniorpasme |yang menyertai PPOK, SOPT (Sindvom Oostruks: Pasea [Rupericalocic) [Havus mdlampinkan hasilpemericcaan spuomeli 9, [serb th 200 mcg /kaps + rotahaler i [roti 1, [ise 100 me 2. [tb 150 my 3. [tab SR 300 mag Fry [reroutalin” 1. ise 2.5 me 2. [sw 1.5 mg /S mai 3. fing 0,5 2g /aat [Hanya untuk cerangan acme alat dan/atau PPO, @ feawan ih 2.5 mg/ml Tuniuk cerangan aca dat dan/atau PPO, 5. [sero ih0,50 mg/dose [Hanya untuk cerangan acme aiat dan/atau PPO, rr [eomioinaci:~ a. ralmetercl 25 mcg 1p [etikacon, 50 mcg [idk diberikan pada kasus afma alt 1, [a0 mcg put55+ TERARL RESTRIESI PENGGUNAAN KELAS | SUBREIAS TERAM/AMA GENER] SEDAN] KEKUATANDATT ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES 15 [iomibinach: = a. [ralmeterol SO mcg 7 [eatieason 100 meg [idiak diberikan pada kasus afma alt 1, [100 meg/putt 16 [iombinact: ~ a. [calmeterol SO mcg ‘e leutikacon, 250 meg [Rdlak diberikan pada kasus afm aut 1, [ia250 meg/putt bea ANRTOSE 1 [aod 1 foe 10 me 2. [tab 15 me 3 [tab 20 mg i263 EKSPEXTORAN 1 ipracetl stan [Hanya untuk pasion vawat ingp dengan dcaseibaci aut 7 [i100 mg 2 aps 200 mg. lb6.4 GBAT untuk PENVAKIT PARU OBSTRUESI KRONIS, 1 [ipratropium bromida” [Untuk pasien PPOK dengan eacebasi aku [Telok untul janglea paniang 1, [iapadat 20 mag 2 [nebulizer 0.025% 7 [iombinack = a. [pratropiam By Osa Te [eatoutamot 25 ms [eaniya unui a) [serangan afma aut 1b foronkospasme yang menyertsi PPOK ) [SOPT (Sindrom Gostruks Pasea Tu erizulori] 1 faster 3 [icteopnam [Satu paket berisi 30 tablet dan 1 haniihaller 1, [ser th 18 mcg + Randall 2. [sero th 18 meg, refl bos LA-LAnS 1 Poeractant eda neonatr [eisnya untuk IRDS Udlepathie Respiratory Distress Syndrome) 1, [usp 25 anges trata)-56- LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk ma | 1s lar, ona. MEMPENGARUEI SISTEM MUN fb7.4 SERUM dan IMUNOGLOBULIN T [ngpatitis B immunoglobulin (human) [Gutuk bays baru lahir dengan tou HBsAg posit 1 fg05 mt uman tetanue tame giobul [untae 9) [Eula baru terkontaminasi pada pasion dengan Hiwayal |vaksinasi tetamus yang tidak dketaiu/ tidak lengleap 1) [Manifesteci tetanus secara Wiis 1 fy 250 UT fam) 2. [iy S00 UF fim rerum antibica wlar [knustr daerah tertena jisimpan pada suhu 2-5" C [ABU 1 Gemusus lay davi lusr Papua) 1 [ij im fav [ABU Qdmusus ular dani Pa 1. [iy im iv rerum antiaiter: ADS) [Disimpan pada suka 2 - 8° 1 fay ime 10 000 UI/viad 2. [ij im 20-000 UL/vial [rerum antirabier [Digunaan untuk pengsbatan post exposure didaqwah rable: [Disimpan pada suka 2-8" C 7 fag200 Ui 2 fy 100 UI/zat [rerum antitetanus ATS) [Disingpan pada sua 2-8°C [sana untuk terepi tetanus [Tatak pencegahan 1, fay 1500 Ul/emp me) [Guiuk pengcbatan 1, fy 10.000 Uywial Gam ev] 2. [ny 20.000 ULjvial im av) [etanae toxnid 1 Joy (a7-3 VAS! mt pest BOO [Disimpan pada sua <5. 1 fyb57 LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES [usesin campak [Disimpan pada suka 2-8". 1 [ey ek [uslisin kombinaci DPT hepatitc B [Disimpan pada suu 2-8". 1 fi im) [usksin jerop dif tetanas DT) [Disimpan pada sua 2-8". [Untuk dewaca dan anak > 7 tahun 1 im) [uslirin jerop difle tetanus pertusie DTP] [Disimpan pada suis 2-8". fiw im) [usisin jerap tetanus (flare adsorbed toxoid) [Disimpan pada sum 2-8" C 1 ev im) [raisin polio [Disimpan pada sua 20°C 1, Javops 10 dosis 2. [esiran ster 10 dosie [uaisin rabies, untule mania 9) [Disimpan pada suka 28°C ®) [Piguaakan untuk pre-exposure dan postaxposure di daca [roses Ter inj Ek [ik booster [25 OBAT untuk TELINGA HIDUNG, dan TENGGOROKAN 1 [auticacon furost [Pemibenian hanya pada pagi havi dengan dosis 1 kali sehaai 1. intranasal spre [nidrogen peroksiia ) [Pisimpan dalam botol Keiap wars, telindung dari abaya 1h [nt diene orkan ranapai 396 1 ise vomsentrat 396 [sbogserin 1, Jits tetinga 10% [ioral hiarat 1 [ae [ions 1. Jesivan semprot 10% Joxsimetazoiin 1 [its ing 0.03596 2, [te istung 0,0500%os LS TERAPL {SOB RELAS TERAM/ HAMA GENER] DIAN] KEKUATAN DAN ‘FASILITAS KESEHATAN Tk Ko ES lofokacin: 1 fits tenga 390 7 [fiamrinolon actors 1. Janse spray 55 mcg /puil [29 VITAMIN dan MINERAL 1 laser askovbat (itamin C) 1 fis 50 meg 2. [tb 250 Jegokalsiferol jtamin D2) [sina untuk penyaist ginjal lnonis pada level CED 6 ke ater dan] asien hupokals emia, pemeriksaan kadar kalsiums ion 1,1-2,5 faeol 7 fixes 50.000 UT, 2. [susp 10.000 UI/aat lerro fumarat 1 [imps hai 300 me [ferro sult 1 [lb salt 300 mg [isissum ghulconat 4. Jang 100 magma [zsiesvan kavoonat 1. [tab 500 ma [esiesuanlaktat (ene) [Untuk hinoparatiroitiome 1 [i 500 mg [eolekalsifercl (tamin DS) [enya untuk penyaict ginal lnonic pada level CKD & ke ater dan] asien hupotiroid, pemeriksaan edav kalsium ion 1,1-2,5 mmol 7 fiaps Tuma 025 meg 2. [aps tuna 0,5 meg. [romieinass 3 [feo sullat [200 me 1 [acam folat [o.25 mg Ls [aw cana 10 [eects [sb S me [sb 20 me [sb 100 me i itokin (taaain B6] [sb 10 mg Jj 100 maga 12 inal fitamin Al [exes tunaic 100,000 UT 1 2 3 ri 2. [tb 25 me 3 rT 1 2 femps tunaic 200.000 UTENTER! KESenaTAN -59- ELAS | SOB HEIAG TERAH/HAAIA GENGRIE] SEDINANT EERUAEANTDAT FSIS RESERAT TEEARL [RE STRIES! ENCGUYOA mi | mo | mS 13 |[Sanokabalamin tain BID] 1 [ib 50 meg 7 7 v 77 [fmm (tami BT) 1 [ib 50 mg v TS [stain B komo 1 [isp z z 7 ‘MENTERI KESEHATAN ‘REPUBLIK INDONESIA, tha NAFSIAH MOL