MassaTiroid(Strumadan

KeganasanpadaTiroid)
Kelenjartiroidberadadiinferiorlaringdanberbentuksepertikupu
kupu.Kelenjartiroidterdiridarilobuslateralkanandankiriyang
dihubungkanolehisthmusyangterletakdianteriortrakea.Terdapat
lobusberbentukpiramidberukurankecilyangterkadangmeluaskeatas
dariisthmus.Berattiroidnormaladalahsekitar30g.Kelenjartiroid
memperolehasupandarahdalamjumlahbesardanmenerimasekitar
8012mLdarahsetiapmenitnya.1,2
Secaramikroskopis,terdapatkantungyangdisebuttiroidfolikelyang
membentukhampirseluruhkelenjartiroid.Dindingsetiapfolikelterdiri
dariselyangdisebutselfolikularyangmeluashinggakelumenfolikel.
Membrandasarmengelilingisetiapfolikel.Ketikelselfolikulartidak
aktif,bentuknyamenjadikuboidsampaiskuamosa,tapidengan
rangsangandariTSGselinimenjadiaktifmenyekresidanberubah
menjadikuboidsampaikolumnar.Selfolikularmemproduksidua
hormone,yaituthyroxineyangdisebutjugatetraiodothyronineatauT4
karenaterdiridari4atomdantriiodothyronineatauT3yangterdiridari
3atomiodine.T3danT4inilahyangdisebutsebagaihormonetiroid.
BeberapaselyangdisebutselparafolikularatauselCberadadiantara
folikel.Selselinimemproduksihormonkalsitoninyangmembantu
regulasikalsium.1
Sintesishormontiroiddistimulasiolehthyrotropinreleasinghormone
(TRH)danthyroidstimulatinghormone(TSH)yangdiproduksioleh
kelenjarpituitarianterior.JumlahT3danT4didarahataumetabolisme
yangrendahmenstimulasihipotalamusuntukmenyekresiTRH.TRH
masukkevenaportahipofisisdanmengalirkepituitarianterioryang
menyekresiTSH.TSHmenstimulasiaktivitasselfolikular,yaitu
pengambilaniodine,sintesisdansekresihormone,danpertumbuhansel
folikular.SelfolikulartiriodmelepaskanT3danT4kedarahsampai
tingkatmetabolismekembalikenormal.PeningkatanT3menghambat

pengeluaranTRHdanTSH(umpanbaliknegatif).Kondisiyang
meningkatkankebutuhanATP,sepertilingkunganyangdingin,
hipoglikemi,datarantinggi,dankehamilan,jugameningkatkansekresi
hormontiroid.1

AnatomiKelenjarTiroid

HistologiKelenjarTiroid
Secaramikroskopis,terdapatkantungyangdisebuttiroidfolikelyang
membentukhampirseluruhkelenjartiroid.Dindingsetiapfolikelterdiri
dariselyangdisebutselfolikularyangmeluashinggakelumenfolikel.
Membrandasarmengelilingisetiapfolikel.Ketikelselfolikulartidak
aktif,bentuknyamenjadikuboidsampaiskuamosa,tapidengan
rangsangandariTSGselinimenjadiaktifmenyekresidanberubah
menjadikuboidsampaikolumnar.Selfolikularmemproduksidua
hormone,yaituthyroxineyangdisebutjugatetraiodothyronineatauT4
karenaterdiridari4atomdantriiodothyronineatauT3yangterdiridari
3atomiodine.T3danT4inilahyangdisebutsebagaihormonetiroid.
BeberapaselyangdisebutselparafolikularatauselCberadadiantara
folikel.Selselinimemproduksihormonkalsitoninyangmembantu
regulasikalsium.1
Sintesishormontiroiddistimulasiolehthyrotropinreleasinghormone
(TRH)danthyroidstimulatinghormone(TSH)yangdiproduksioleh
kelenjarpituitarianterior.JumlahT3danT4didarahataumetabolisme
yangrendahmenstimulasihipotalamusuntukmenyekresiTRH.TRH
masukkevenaportahipofisisdanmengalirkepituitarianterioryang
menyekresiTSH.TSHmenstimulasiaktivitasselfolikular,yaitu
pengambilaniodine,sintesisdansekresihormone,danpertumbuhansel
folikular.SelfolikulartiriodmelepaskanT3danT4kedarahsampai
tingkatmetabolismekembalikenormal.PeningkatanT3menghambat
pengeluaranTRHdanTSH(umpanbaliknegatif).Kondisiyang
meningkatkankebutuhanATP,sepertilingkunganyangdingin,
hipoglikemi,datarantinggi,dankehamilan,jugameningkatkansekresi
hormontiroid.1

RegulasiHormonTiroid
EvaluasiMassaTiroid
Anamnesis
Dalamanamnesis,perluditanyakanriwayatkeluargamengenai
keganasantiroidjinakmaupunganas.Penyakitterdahuluyang
mengikutsertakanleher(iradiasikepaladanlehersaatmasaanak
anak),riwayatkehamilan,dankecepatanonsetdantingkat
pertumbuhanbenjolandileherharusditanyakan.Adanyabenjolandi
leherselamamasakanakkanakdanremajaharusdiperhatikankarena
memilikikemungkinankeganasantigasampaiempatkalilebihbesar
daripadadiorangdewasa.Risikokankertiroidjugameningkatpada
usiatuadanlakilaki.3,4
Pasiendengannodultiroidbiasanyatidakterlalutampakatautidak
bergejala.Seringkali,tidakadahubunganyangjelasantaragambaran
histologistdengangejalapadapasien.Padapasiendengangejala,
riwayatpenyakitlengkappentingditanyakan.Pertumbuhanbenjolan

yanglambattapiprogresif(minggusampaibulan)mengarahkanpada
keganasan.3,4
Nyeriyangtibatibabiasanyadiakibatkanperdarahanpadanodulkistik.
Pasiendenganpembesaranyangprogresifdisertainyeriperludicurigai
adanyalimpomaprimeratauanaplastikkarsinoma.Gejalaseperti
sensasitersedak,lehertegangataunyeri,disfagia,atausuaraserak
dapatmenyertaipenyakittiroid,tetapiseringkalidiakibatkanoleh
kelainannontiorid.Gejalaservikaldenganonsetyanglambatdapat
diakibatkanolehpenekananstrukturvitalleherdanronggadadaatas.
Gejalainimunculjikanodultiroidtertanamdalamgoiteryangbesar.
Jikatidakterdapatgoitermultinodular,gejalakompresitrakea(batuk
danperubahansuara)dapatmengarahkanpadakeganasan.Karsinoma
tiroidterdiferensiasijarangmenyebabkanobstruksisalurannapas,
paralisispitasuara,ataupungejalaesofageal.Olehkarenaitu,
ketidakadaangejalalokaltidakmenyingkirkankemunhkinantumor
ganas.3
PemeriksaanFisik
Kankertiroidterdiferensiasiyangberukurankecilseringkalitidak
memilikikarakteristikyangmencurigakanpadapemeriksaanfisik.
Namun,nodultiroidbaikyangkerasataupunberbatastegas,dominan
maupunsoliteryangdapatdibedakandarikelenjarlainnya
meningkatkankemungkinankeganasan.Olehkarenaitu,pentinguntuk
melakukaninspeksidanpalpasiyangtelitidarikelenjartiroidserta
kompartemenanteriordanlateralnodulpadaleher.3
Pemeriksaankelenjartiroidsecaraumumterdiridariinspeksi,palpasi,
danauskultasi.Padainspeksiperludiperhatikanapakahterdapat
pergeserantrakea.Untukdapatmelihatkelenjartiroiddenganjelas,
pasiendimintauntuksedikitmendangak,kemudianperhatikandaerah
dibawahkartilagokrikoid.Mintapasienuntukmenelan,perhatikan
gerakankeataskelenjartiroid,simetrisitas,dankonturnya.Palpasi
kelenjartiroiddilakukandenganpemeriksaberdiridibelakangpasien.
Pasiendimintamendangak.Jarijarikeduatangandiletakandileher
pasientepatdibawahkartilagokrikoid.Mintapasienuntukmenelan,
rasakangerakanisthmusyangnaikkeatas,tetapitidakselaluteraba.
Gesertrakeakekanandneganjarijaritangankiri.Jarijaritangan

kananmerabalobuskananpadaruangdiantaratrakeadan
sternomastoid.Temukanlateralmargin.Dengancarayangsama,
periksalobuskiri.5Padamassaditiroidpelaporanterdiridariadalah
lokasi,konsistensi,ukurannodul,keteganganleher,nyeri,dan
adenopatiservikal.3,5
PemeriksaanPenunjang
1.Laboratorium
KadarTSH(ThyroidStimulatingHormone)yangrendahdihubungkan
denganberkurangnyakemungkinankeganasansehinggatidakperlu
dilakukanpemeriksaansitologikarenainsidenkeganasansangat
rendah.3
1.1.Pencitraan
Ultrasonografiresolusitinggimerupakantesyangpalingsensitifuntuk
mendeteksilesitiroid,mengetahuidimensi,struktur,danmengevaluasi
perubahandifuspadakelenjartiroid.Jikahasilpalpasinormal,
ultrasonografihanyadilakukanjikanadafaktorrisikokeganasan.Jika
ditemukanpadapemeriksaanfisikadenopatileheryangmencurigakan,
perludilakukanultrasonografikeduanoduslimfadankelenjartiroid
karenaterdapatrisikometastasisdarimikrokarsinomapapileryang
tidakdisadarisebelumnya.3
Padasemuapasiendengannodultiroiddanmultinodularstromateraba,
ultrasonografiperludilakukanuntukmembantudiagnosis,mencari
koinsidentalnodultiroidatauperubahankelenjartiroiddifus,
mendeteksikeganasandanlesiuntukdilakukanFNAB,memilih
panjangjarumbiopsi,mendapatkanpengukuranobjektifvolume
kelenjartiroiddanlesiyangakandilakukanfollowup.Pelaporan
ultrasonografimencakupposisi,bentuk,ukuran,batas,isi,dan
ekogeniksertagambaranvaskularpadanodul.Gambaran
ultrasonografiyangmengarahpadakeganasandiantaranya
hipoekogenitas,mikrokalsifikasi(kecil,intranodular,punktata,titik
hiperekoikdenganposterioracousticshadowminimatautidakada),
batasirregularataumicrolobulated,dangambaranvaskularisasi
intranodularyangberantakan.Tumorberukuranbesardengan
perubahandegeneratifdanbeberapaareayangterisicairankadang
ditemukanpadamikrokarsinoma.Walaupunkebanyakannodultiroid

dengandominasikomponencairanbersifatjinak,ultrasonografitetap
harusdilaukankarenakarsinomatiroidpapilersebagiandapat
berbentukkistik.Lesihipoekoikyangmelebarhinggakekapsul,
menginvasiototpretiroid,danmenginfiltraasisaraflaringjarang
ditemukantetapimemerlukanpemeriksaansitologisegera.Adanya
pembesarankelenjarlimfatanpahilum,perubahankistik,dan
mikrokalsifikasimeningkatkankemungkinankearahkeganasan.
Gambaranmelingkardanhipervaskularisasiyangberantakanlebih
seringditemukan,tetapitidakspesifik.3
1.2FineNeedleAspirationBiopsy(FNAB)
FNABpadanodultiroidlebihbaikjikadikombinasikandenganguided
ultrasonografi.HasilFNABinidigunakanuntukpemeriksaansitologi.
HasildariFNABdikategorikanmenjadidiagnostikdannondiagnostik.
Dikatakandiagnostikbilaterdiridariminimal6grupselepitelialtiroid
yangbaikdansetiapgrupterdiridari10sel.Klasifikasihasil
pemeriksaansitologidibagimenjadilima,yaitunondiagnostik,jinak,
lesifolikular,mencurigakan,danganas.3,6

AlurDiagnosisPasiendenganNodulTiroid

Struma
Strumadisebutjugagoiteradalahsuatupembengkakanpadaleheroleh
karenapembesarankelenjartiroidakibatkelainanglandulatiroiddapat
berupagangguanfungsiatauperubahansusunankelenjardan
morfologinya.
Dampakstrumaterhadaptubuhterletakpadapembesarankelenjar
tiroidyangdapatmempengaruhikedudukanorganorgandisekitarnya.
Dibagianposteriormedialkelenjartiroidterdapattrakeadan
esophagus.Strumadapatmengarahkedalamsehinggamendorong
trakea,esophagusdanpitasuarasehinggaterjadikesulitanbernapas
dandisfagia.Haltersebutakanberdampakterhadapgangguan
pemenuhanoksigen,nutrisisertacairandanelektrolit.Bilapembesaran
keluarmakaakanmemberibentukleheryangbesardapatasimetris
atautidak,jarangdisertaikesulitanbernapasdandisfagia. 7
Strumadapatterjadiakibatkekuranganyodiumyangdapat
menghambatpembentukanhormontiroidolehkelenjartiroidsehingga
terjadipulapenghambatandalampembentukanTSHolehhipofisis
anterior.HaltersebutmemungkinkanhipofisismensekresikanTSH
dalamjumlahyangberlebihan.TSHkemudianmenyebabkanselsel
tiroidmensekresikantiroglobulindalamjumlahyangbesar(kolid)ke

dalamfolikel,dankelenjartumbuhmakinlamamakinbertambahbesar.
Akibatkekuranganyodiummakatidakterjadipeningkatan
pembentukanT4danT3,ukuranfolikelmenjadilebihbesardan
kelenjartiroiddapatbertambahberatsekitar300500gram.7
Selainitu,strumadapatdisebabkankelainanmetabolikkongenitalyang
menghambatsintesahormontiroid,penghambatansintesahormonoleh
zatkimia(goitrogenicagent),prosesperadanganataugangguan
autoimun,sepertipenyakitGraves.Pembesaranyangdidasarioleh
suatutumoratauneoplasmadanpenghambatansintesahormontiroid
olehobatobatanmisalnyathiocarbamide,sulfonylureadanlitium,
gangguanmetabolik,misalnyastrumakoloiddanstrumanontoksik
(strumaendemik).7
a.KlasifikasiStruma
1.BerdasarkanFisiologisnya7,8
Berdasakanfisiologisnyastrumadapatdiklasifikasikanmenjadi
eutiroidisme,hipotiroidisme,danhipertiroidisme.Hipotiroidismedapat
disebabkankelainanpadahipotalamus,kerusakanhipofisis,defisiensi
iodium,penggunaanantitiroid,dantiroiditis.Terdapatpulakeadaan
yangdikenalsebagaihipotiroidismeiatrogenikyangterjadi
pascatiroidektomiataupascapengobataniodiumradioaktif.
Hipertiroidismedapatterjadipadastrumadifustoksik(penyakit
Graves),strumanodosatoksik,pengobatanberlebihandengantiroksin,
permulaantiroiditis,strumaovarium,danpadametastasisekstensif
karsinomatiroidberdiferensiasibaik.Gejalahipertiroidismeberupa
beratbadanmenurun,nafsumakanmeningkat,keringatberlebihan,
kelelahan,lebohsukaudaradingin,sesaknapas.Selainitujuga
terdapatgejalajantungberdebardebar,tremorpadatungkaibagian
atas,matamelotot(eksoftalamus),diare,haidtidakteratur,rambut
rontok,danatrofiotot.
2.BerdasarkanKlinisnya
Secaraklinispemeriksaanklinisstrumatoksikdapatdibedakan
menjadi:
A.StrumaToksik7,8
Strumatoksikdapatdibedakanatasduayaitustrumadifustoksikdan
strumanodusatoksik.Istilahdifusdannodusalebihmengarahkepada

perubahanbentukanatomidimanastrumadifustoksikakanmenyebar
luaskejaringanlain.Jikatidakdiberikantindakanmedissementara
nodusaakanmemperlihatkanbenjolanyangsecaraklinikterabasatu
ataulebihbenjolan(strumamultinodulertoksik).
Strumadifustoksik(tiroktosikosis)menunjukkangejala
hipermetabolismekarenajaringantubuhdipengaruhiolehhormon
tiroidyangberlebihandalamdarah.Penyebabterseringadalahpenyakit
Graves.
B.StrumaNonToksik7,8
Strumanontoksiksamahalnyadenganstrumatoksikyangdibagi
menjadistrumadifusnontoksikdanstrumanodusanontoksik.Struma
nontoksikdisebabkanolehkekuranganiodiumyangkronik.Strumaini
disebutsebagaisimplegoiter,strumaendemik,ataugoiterkoloidyang
seringditemukandidaerahyangairminumyakurangsekali
mengandungiodiumatauterpapargoitrogenyangbisamenghambat
sintesahormon.

StrumaNodusaNontoksik

7,8

Apabiladalampemeriksaankelenjartiroidterabasuatunodul,maka
pembesaraninidisebutstrumanodusa.Strumanodusatanpadisertai
tandatandahipertiroidismedanhipotiroidismedisebutstrumanodusa
nontoksik.Biasanyatiroidsudahmulaimembesarpadausiamuda,
awalnyadifus,danberkembangmenjadimultinodular.
Strumamultinodosabiasanyaterjadipadawanitaberusialanjutdan
perubahanyangterdapatpadakelenjarberupakombinasibagianyang
hiperplasiadanberinvolusi.Padaawalnya,sebagianstruma
multinodosadapatdihambatpertumbuhannyadenganpemberian
hormontiroksin.
Biasanyapenderitastrumanodosatidakmempunyaikeluhankarena
tidakmengalamihipoatauhipertiroidisme.Degenerasijaringan
menyebabkanterbentuknyakistaatauadenoma.Karenapertumbuhan
terjadisecaraperlahan,strumadapatmembesartanpamemberikan
gejalaselainadanyabenjolandileher,yangdikeluhkanterutamaalasan
kosmetik.
Walaupunsebagianbesarstrumanodosatidakmengganggupernapasan

karenapertumbuhannyakearahlateralataukeanterior,sebagianlain
dapatmenyebabkanpenyempitantrakeajikapembesarannyabilateral.
Strumanodosaunilateraldapatmenyebabkanpendorongantrakeake
arahkontralateraltanpamenimbulkangangguanakibatobstruksi
pernapasan.Penyempitanyanghebatdapatmenyebabkangangguan
pernapasandengangejalastridorinspiratoar.Secaraumum,struma
adenomatosabenignahanyamenimbulkankeluhanrasaberatdileher,
adanyabenjolanyangbergeraknaikturunwaktumenelan,danalasan
kosmetik.Jarangterjadihipertiroidismepadastrumaadenomatosa.
Sekitar5%strumanodosamengalamidegenerasimaligna.Berbagai
tandakeganasanyangdapatdievaluasimeliputiperubahanbentuk,
pertumbuhanlebihcepat,dantandainfiltrasipadakulitdanjaringan
sekitar.Dapatterjadipenekananpadanervusrekurens,trakea,atau
esofagus.Adanyanodultunggalharustetapmendapatperhatiankarena
dapatmerupakannodulkoloid,kistik,adenomatiroid,atausuatu
karsinomatiroid.Nodulmalignaseringditemukanpadapriausiamuda
danlanjut.
Strumanodosayangberlangsunglamabiasanyatidakdapatlagi
dipengaruhiolehpengobatansupresihormonataupemberianhormon
tiroid.Penangananstrumalamaadalahdengantiroidektomisubtotal
atasindikasiyangtepat(kosmetik,eksisinodulustunggalsuspekganas,
strumamultinodularyangberat,strumayangmenyebabkankompresi
laringataustrukturleherlain,strumaretrosternalyangmengompresi
trakea).
Strumadapatmeluassampaikemediastinumanteriorsuperior,
terutamapadabentuknodulusyangdisebutstrumaretrosternum.
Umumnya,strumaretrosternumtidakturunnaikpadagerakanmenelan
karenaaperturatoraksterlalusempit.Seringkalistrumainiberlangsung
lamadanbersifatasimptomatik,sampaiterjadipenekananpadaorgan
ataustruktursekitarnya.Penekananiniakanmemberikangejaladan
tandapenekanantrakeaatauesofagus.Diagnosisditegakkandengan
pemeriksaanfotorontgenatauiodiumradioaktif.Biasanya
pembedahanstrumaretrosternumdapatdilakukanmelaluiinsisidi
leherdantidakmemerlukantorakotomikarenaperdarahanberpangkal
padapembuluhdileher.Jikaletaknyadidorsalarterisubklavia,

pembedahandilakukandengancaratorakotomi.
Diagnosisbandingstrumanodosaialahtumormediastinumanterior,
superior,sepertitimoma,limfoma,tumordermoid,danmetastasi
keganasanparupadakelenjargetahbening.

KarsinomaTiroid

Karsinomatiroidmerupakankeganasanterbanyakke9diantara10
kankerterbanyak.Insidensnyalebihtinggidinegaraendemikstruma,
terutamajenisfolikulardanjenisberdiferensiasiburuk/anaplastik.
Nodultiroiddapatdijumpaipadasemuausia.Insidensnyameningkat
seiringdenganmeningkatnyausiadenganpuncaknyapadausiaantara
2140tahun.Wanita24kalilebihseringmengalaminodulinidaripada
lakilaki.7,8
Keganasantiroidberasaldariselfolikeltiroiddandapat
diklasifikasikanmenjadiberdiferensiasibaik,yaitubentukpapilar,
folikular,ataucampurankeduanya,medularyangberasaldarisel
parafolikulardanmengeluarkankalsitonin,sertaberdiferensiasi
buruk/anaplastik.Perubahandaristrumamenjadikarsinomaanaplastik
biasaterjadipadausialanjut.
Radiasidaerahlehermerupakansalahsatufaktorrisikoyangpenting.
Risikomenderitakarsinomatiroidakibatradiasibiasanyajuga
bergantungpadausia.Bilaradiasiterjadipadausialebihdari20tahun,
korelasirisikonyamenjadikurangbermakna.
Terdapatbeberapakriteriaklinisyangdapatmenunjukkanbahwasuatu
tumortiroidbersifatganas,antaralainusia<20tahunatau>50tahun,
riwayatterpaparradiasileherpadamasakanakkanak,pembesaran
kelenjartiroidyangcepat,strumadengansuaraparau,disfagia,nyeri
spontan,riwayatkeluargamenderitakanker,strumahiperplasiayang
tetapmembesarsetelahdiberikantiroksin,dansesaknapas.
2.5.1Patologi7
Tumordapatberupanodullunak,tetapiseringpulatumorkeras.
Adenokarsinomapapilarbiasanyabersifatmultisentrikdan50%
penderitamemperlihatkansarangganasdilobushomolateraldan
kontralateral.Tumorinimulamulabermetastasiskekelenjarlimfa
regionaldanakhirnyadapatmenjadimetastasishematogenik.

Sebaliknyaadenokarsinomafolikularbiasanyabersifatunifokaldan
jarangbermetastasiskekelenjarlimfaleher.Jenisinilebihmenyebar
secarahematogenik,antaralaintulangdanparu.
Adenokarsinomaanaplastikyangjarangditemukan(10%)merupakan
tumoryangagresif,bertumbuhcepat,denganinfiltrasimasifke
jaringansekitarnya.Padatahapdinisudahterjadipenyebaran
hematogendanpenyembuhanjarangdicapai.Karsinomaanaplastik
seringmenyebabkankesulitanbernapaskarenainfiltrasiketrakea
sampaikelumenyangditandaidengandispneadenganstridorinspirasi.
Infiltrasikarsinomatiroiddapatditemukanditrakea,laring,faring,
esofagus,nervusrekurens,pembuluhdarahkarotis,venajugularis,dan
strukturlaindalamleherdankulit.Metastasislimfogenikdapat
meliputisemuaregioleher,sedangkanmetastasishematogen
ditemukan,terutamadiparu,tulang,otak,danhati.
2.5.2Diagnosis7
Kebanyakankarsinomatiroidbermanifestasisebagaistruma
mononodulardanmultinodular.Sekitar25%nodultunggalyang
munculmerupakankarsinomatiroid.Olehkarenaitu,jikamenghadapi
penderitadengannodultiroidtunggal,perludipertimbangkanfaktor
risikodancirikeganasanlain.Diagnosispastiditegakkandengan
denganbiopsijarumhalus,kecualipadakarsinomafolikular.

DiagnosisBandingNodulTiroidGanasdanJinak
Untukmenentukanstadiumkarsinomatiroid,biasanyadigunakan

klasifikasiTNMyangmenggambarkanpertumbuhandan
penyebarannya.

KlasifikasiTNMKelenjarTiroid

DaftarPustaka

1
2
3

5
6
7

TortoraGJ,BryanD.Principlesofanatomyandphysiology.12th.
Riverstreet:JohnWiley&SonsInc;2009.p.65861.
MariebEN,HoehnK.Humananatomy&physiology.7thed.
Boston:BenjaminCummingsPublishingCompany;2007.[e
book]
GharibH,PapiniE,PaschkeR,DuickDS,ValcaviE,HegediisL,
etal.Associationmedicalguidelinesforclinicalpracticeforthe
diagnosisandmanagementofthyroidnodules.EndocrPract.2006;
12(1):63102.
CooperDS,DohertyGM,HaugenBR,KloosRT,LeeSL,
MandelSJ,etal.RevisedAmericanthyroidassociation
managementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesand
differentiatedthryroidcancer.Thyroid.2009;19(1):148.
BickleyLS.Batesguidetophysicalexaminationandhistory
taking.11ed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2013.
P.2523.
Britishthyroidassociation.Guidelinesforthemanagementof
thyroidcancer.2nded.Reportofthethyroidcancerguidelines
updategroup.London:RoyalCollageofPhysicians,2007.
R.Sjamsuhidajat,KarnadihardjaW,PrasetyonoTOH,RudimanR.
BukuAjarIlmuBedah.1st.Jakarta:EGC;2012.p80711.

AcostaJ,etal.SabistonTextbookofSurgery.18th.USA:Elsevier
Saunders;2007.chap.36.
EasyPluginforAdSenseV8.60[leadout:1urCount:1urMax:0]