QYPOSITIVA awsersrrews ews COMPANIADE ee EMPLEADOR O CONTRATANTE A aaa No. 149001 see tr et Mercer a a INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE EPS ATA QUE ESTA AFILADO. “CODIGO EPS | ARP ALA QUE ESTA AFILADO. “CODIGO ARE po but ‘AFERTA QUE ESTA AFIUADS_ ‘CODIGO AFP | SEGURO SOCIAL CUAL INICAT NOURE APY SHOTS HL SEGUROSOCT ne ee |. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE 0 COOPERATIVA Titanca []itcones [] cag tien osREE BELA ACHUDAD ECONOMICK EDU PRRCIAUS SOME O HAZON SOCAL "IPO DE TDENTIFIENCION. BRECON peecAeAwAmA| iy iii TELEFOND ni ‘COMBED ELECTHONICO (HAIL) | DEPARTAMENTO CODIGO] MUNICIPIO: (COBIGO| —Z0NK Sono desl cent de tno x mio desde incon? [_]sfL_]NO_ Sb en aro mtv diigo itr cal she cent tabu: i owHE DE A ACHNDAD FOONONICK DH CENTRO DE TRARAIO | —C6DIGO—~pMECCION Pititt TELEFON cig NID ODIO] MUNICTP [eODIED| Lt 11 (eG Il. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO | omits [ian Liemimomnsiamimion || | Py | | PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO ‘RISE NOMBRE ‘SEGUNDO NOM THF DE WENTITCACION ADE MCTENTO 20 mPccHeOwH mH) iiitiiiiiiy l L4 |G ‘BEECION Demumnanento con1e0] wor opico|—zoxa 11 1 |OeOe Seo TATA ‘Sopkéo — [HG DE NGRESO ATA Pliiit l eee TART WONRARIOS BHENSTATT ca mows FJanocrurna LJea aE] por tanos III, INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE| FECHA DEL TEER a ODE TE [aman OE SDE l [AJA] i i (ay norman [7] @) extra on 3 La RABAT oo aa RT [olan si] 2N0 ccUAL? tips exes men: ooo TO DEACEDETE eis SEE AC TADORE lav wouencia Jia) trénsito [] ay berormvo [7] 44) RECREATIVO 0 CULTURAL [](6) PROPIOS DEL. TRABAIO Duster TERRES DEL ACEIOENTE E160] MUNICH ACCIDENT LI LI Ee MCgaaes CIStas | eeeweancscene CI] meatier" Carer E fee 8 Sere, SR 5 Bee cms Erceeecs Seater a creas 2 eee FIR ee [SS ce eee 8 some 2 eh con [bene goigememeuers | Sloe $3 SBaxuarmeoe — E]|B RSET es No. 149001 TV, DESCRIPCION DEL ACCIDENTE] 3530p WENT DETO ELA OOGEN TEL ASC GUELS ONGROO ARGS HS PITOS NELSONS EnSONAG GUE PRESERCIARON ELACCIDENTE take pcre um pein of acs? [i [IE NO Enc iat iia si nein joc Jee wooo] | pit nFeceew Gor] ppt Caco RULED i i [RPELIDOS PNOMBRES COMPLETOS ‘DOGEMENTO-DEIDENTIDAD: oon 1 er Toc ]ce ru] mL) alata abstr i 4 — | - 4a, COPIA: EMPLEADOR - CONTRATANTE - COOP. TRABAJO ASOCIADO -