DAFTAR QUESIONER

Nama : _______________________________________

Alamat : _______________________________________
_______________________________________

Umur :________________________

Pekerjaan :

a. Pelajar : 1. SLTP
2. SLTA
3. SMK
4. Mahasiswa

b. Lain-lain : ____________________

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pekerjaan Orang tua / Wali :

1. Pegawai Negeri Sipil
2. Wiraswasta
3. Pensiunan
4. Lain-lain : ____________________

I. Berikut ini tersedia sejumlah pernyataan mengenai bentuk kenakalan yang pernah
anda lakukan. Isilah box berikut dengan memilih jawaban “pernah” atau “ tidak
pernah”. Jawaban boleh lebih dari satu :

No. Bentuk Kenakalan / Kejahatan Pernah Tidak Pernah

1 Berbohong
2 Pergi dari rumah tanpa pamit
3 Keluyuran
4 Begadang
5 Membolos sekolah
6 Berkelahi dengan teman
7 Berkelahi antar sekolah
8 Buang sampah sembarangan
9 Membaca buku porno
10 Melihat gambar porno
 11 Menonton film porno
12 Mengendarai kendaraan tanpa SIM
13 Kebut-kebutan
14 Minum-minuman keras
15 Kumpul kebo
16 Hubungan sex pra-nikah
17 Mencuri
18 Mencopet
19 Menodong
20 Menggugurkan kandungan
21 Memperkosa
22 Berjudi
23 Menyalahgunakan narkotika / Psikotropika
24 Membunuh
25 Money Laundering
26 Cyber crime

II. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memilih jawaban yang ada :

1. Bagaimana kondisi di lingkungan keluarga anda :

a. Harmonis dan utuh
b. Tidak harmonis dan tidak utuh
2. Bagaimana kehidupan beragama dalam lingkungan keluarga anda :
a. Taat beragama
b. Kurang dan tidak taat beragama
3. Bagaimana sikap orang tua / wali anda terhadap pendidikan anak :
a. Otoriter
b. Over protection
c. Kurang memperhatikan
d. Tidak memperhatikan sama sekali
4. Bagaimana hubungan interaksi keluarga dengan lingkungan anda :
a. Serasi dengan lingkungan
b. Kurang serasi dengan lingkungan
c. Tidak serasi