‫תמונת‬

‫פספורט‬
‫יש לרשום בגב‬
‫התמונה‪:‬‬
‫שם ומשפחה‪,‬‬
‫ת"ז‬

‫תחנה‪__________:‬‬ ‫מרחב‪____________:‬‬

‫מין‪:‬‬ ‫מס' ת‪ .‬זהות ) ‪9‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‪:‬‬

‫ספרות(‬
‫ז‪/‬נ‬

‫טל' נייד‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫כיתה‪:‬‬ ‫שם האב‪:‬‬

‫י' ‪ /‬יא'‬

‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫כתובת‪:‬‬

‫צמחוני‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫תאריך התשלום‪:‬‬ ‫מס' קבלת תשלום‬

‫לקורס‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪/‬‬ ‫כן‬

‫כתובת ‪:E.mail‬‬ ‫מידת חולצה‪:‬‬

‫לגזור‬ ‫לא‬
‫………………………………………………………………………………‬
‫לא לגזור‬

‫אישור הורים להשתתפות בקורס אט"ן ‪2010‬‬

‫אנו הח”מ‪ ,‬הוריו של המתנדב _______________ ת‪.‬ז_____________‬
‫מאשרים בזאת את השתתפות בננו‪/‬בתנו בקורס אט"ן שיתקיים בקיץ התש"ע‬
‫)‪ (2010‬במסגרת מד"א‪.‬‬
‫אנו מאשרים כי לא ידוע לנו על כל מגבלה רפואית המונעת ממנו להשתתף‬
‫במפעל זה‪.‬‬

‫_________‬ ‫___________‬ ‫_____________‬ ‫_______‬

‫חתימה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שם ההורה‬ ‫תאריך‬
‫יש לצרף לטופס זה אישור רפואי‪.‬‬ ‫•‬
‫יש להצמיד במהדק שתי תמונות פספורט במקום המסומן בראש‬ ‫•‬
‫העמוד ‪.‬‬