சசசச சசசசசச சறபபினர் ேசர க ைக வி ணணப பம்

1.ெபயர்:........................................................(௨ங களத ௨ணைமயான ெபயைர குறிப்பிடவும் ,

பின்னாலில் தனியாக சங்கம் ெபயரிடும்)

2. குடும்பப் ெபயர்: ………………………………………………………..

3. பாலினம் : ஆண் ெபண் (டிக் ெசய்யவும்)

4. முகவரி : …………………………………………………………………………
………………………………………………….

…………………………………………….…

………………………………………………

Pin

5. அடிைமத் தகுதி : (கட்டத்தில்

நீங்கள் எவ்வளவு வருடம் மற்றவரிடத்தில்
அடிைமயாக இருந்தீர்கள் என்பைதக் குறிப்பிடவும்)

6. சாகாசங்கத் தைலவரா௧ விருப்பம் : ௨ணட இலைல

7. சாகா சங்கம் ௨றபபனராக காரணம்

: ...................................................................................................................................................

………………………………………………………………………
………………………….

8. கட்டண விபரம் : சாதா ௨றபபினர் (1 லடசம்)

சாகா ௨றபபினர் (2 லடசம்)

ேமேல குறிப்பிட்டுள்ள அைணத்து விபரமும் ௨ணைம என்றும் , சாகா

சங்த்துக்கு அடிைமயாக இருப்ேபன் என்றும் , சங்கத்துக்கு எதிராக வன்முைறேயா
அல்லது எதிராக சங்கம் துவங்கேவா மாட்ேடன் என்றும் இவற்ைற மீறினால் கடும்
நடவடிக்ைக எடக்கலாம் என்று ௨றதி கூூறுகிேறன்.

இப்படிக்கு தங்கள் ௨னைமயளள

…………………………………….