HEMORRAGIA POSPARTO Y

SHOCK HIPOVOLEMICO

Dr. Omar A. Martínez Cabrera

Ginecólogo y Obstetra
Hospital “Asunción”, Juigalpa
 HPP EN TODO EL MUNDO
• Cada 20 minutos fallece una mujer
embarazada en América Latina.

• De las 585,000 mujeres que fallecen cada año

en el mundo, 1 de cada 4 mueren por
hemorragia.

• La mayoría de estas muertes ocurren en

países en desarrollo.

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 HPP EN TODO EL MUNDO
• Perú (1986-1990) la hemorragia fue la
primera causa de muerte materna
(50.2%)

• Honduras (1990) la primera causa de

muerte materna fue la hemorragia con
32.8%.

• Guatemala 44% (1994)

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 HPP EN TODO EL MUNDO
• México (1997), las hemorragias ocupan el segundo
lugar, como causa de Muerte Materna (19.1%).
• Nicaragua (1999) la hemorragia obstétrica ocupó el
primer lugar ( 47%).
• El 46% ocurren en Hospitales.
• EL 73% de las mujeres proceden del área rural.
• Plan Regional de evaluación de la Muerte Materna
(1992) en el 90% de países analizados, la hemorragia
se encontró dentro de las primeras tres causas de
Mortalidad Materna.

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 Causas de Muerte Materna Obstétrica Directa
Nicaragua. Años 2007 y 2008. (n=68 - 54)

ELA, 1, 1% Shock
Aborto, 2, 3% Neurog., 1, 2%
ELA, 2, 4%
T.E.P., 4, 6%
Sépsis, 3, 6%
Sépsis, 3, 4%
S.H.G., 14,
26%

S.H.G., 20, Hemorragias,

Hemorragias,
29% 38, 57% 34, 62%

2007 2008

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 Causas de Muerte Materna Obstétrica Directa
Semanas Epidemiológicas 1 a la 19 (n=14 - 25)
Años: 2008-2009

Sépsis, 1, 7%
Embolia Sépsis, 1, 4%
Líquido S.H.G., 8, 32%
Amniótico, 2,
14% Hemorragia,
Hemorragias,
12, 48%
SHG, 3, 21% 8, 58% Aborto, 4,
16%

2008 2009

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 DEFINICION HPP
• Cualquier pérdida hemática que no se compense
fisiológicamente y pueda ocasionar daño a tejidos,
por pérdida hemática mayor a 500 cc en parto
vaginal, mayor de 1000 cc en la cesárea, o
descenso del 10% o más del hematocrito en las
primeras dos horas del post-parto.

• Es la pérdida de 500 ml o más de sangre por vía

vaginal durante las primeras 24 horas después del
parto y que tiene el potencial de producir
inestabilidad hemodinámica.

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CLASIFICACIÓN HPP SEGÚN MOMENTO DE
APARICIÓN

• HPP PRIMARIA: pérdida hemática > 500 ml, originada en el canal

del parto dentro de las 24 hrs post al parto.
• HPP SECUNDARIA (TARDIA): sangrado anormal o excesivo
originado en el canal del parto que tiene lugar entre las 24 hrs post al
parto y el final del puerperio 12 semanas.(WHO guidelines for the
management of postpartum haemorrhage and retained placenta)
 HPP TARDIA (del puerperio propiamente dicho): 24 h a diez
días.
 HPP DEL PUERPERIO ALEJADO: desde los 10 a los 45 días.
 HPP DEL PUERPERIO TARDIO: de 45 a 60 días del nacimiento.

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 FACTORES DE RIESGO PARA HPP
Prenatales Perinatales Intraparto
1. Antecedentes de HPP 1. Sobredistensión uterina: 1. Trabajo de parto
2. Antecedentes de polihidramnios, prolongado
retenciones placentarias embarazo múltiple, 2. Trabajo de parto
3. Antecedentes de macrosomía fetal precipitado
cesáreas, miomectomías 2. Anemia 3. Trabajo de parto
o curetajes 3. Pre-eclampsia, inducido con
4. Multiparidad eclampsia misoprostol
5. Coagulopatías 4. Placenta previa 4. Abruptio placentae
6. Antecedentes de 5. Rotura prematura de 5. Rotura uterina o
macrosomía membranas inversión uterina
7. Primigesta 6. Corioamnioítis 6. Maniobras inadecuadas
8. Varices pélvicas y 7. Óbito fetal (iatrogenia)
vulvares 8. Hepatitis 7. Parto instrumental
9. Anemia 9. Desprendimiento (fórceps)
prematuro de placenta 8. Retención de placenta
9. Anestesia con
halogenados
10. CID

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 FACTORES ASOCIADOS
FACTORES ASOCIADOS

• Socioeconómicos.
• Bajos ingresos económicos
• Pobreza
• Desempleo
• Analfabetismo
• Bajo nivel de educación.
• Inequidades de género con
discriminación de la mujer.
• Alta Prevalencia de desnutrición y
Anemia (33% en Nicaragua).

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 OTROS FACTORES
OTROS FACTORES ASOCIADOS
ASOCIADOS
• Embarazos en edades
extremas de la vida.
• Gran multiparidad.
• Período intergenésico
corto.
• Patologías asociados al
embarazo (H.T.A. Mioma).
• Antecedentes de Cirugías
pélvico - uterina.
• Abortos a repetición, E.T.S.
• Mitos y tabúes que
perjudican la salud de la
embarazada.
• Anemia y Desnutrición.

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 MUY IMPORTANTE!!!
• No es posible predecir que mujer
presentará una HPP en base a
factores de riesgo
• Más del 80% de mujeres que
presentan HPP NO TIENEN
FACTORES DE RIESGO!!!

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 LAS CUATRO T DE HPP
Tono:
•Atonía uterina
•Hipotonía uterina
Tejido retenido:
•Placenta retenida
•Cotiledón retenido
•Acretismo placentario
Trauma:
•Lesiones del canal vaginal
•Rotura uterina
•Inversión uterina
•Hematomas
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Trombina
•(Coagulopatías)
•Patologías obstétricas
•Reducción fibrinógeno
circulante (CID)
•Fibrinólisis exagerada:
•Abruptio placentae
•Embolia de líquido
amniótico
•Óbito fetal
•Patologías generales:
•Hepatopatías
•Hemopatías
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 CAUSAS DE HPP

ANTES DE LA EXPULSION DE PLACENTA DESPUES DE EXPULSION DE PLACENTA

1. Retención de placenta (partos 1. Atonía uterina (partos institucionales)
domiciliares) 2. Retención de restos placentarios
2. Inserción anormal de placenta 3. Laceraciones del canal del parto
(Acretismo) 4. Coagulopatía materna
3. Laceraciones del útero y del canal del 5. Rotura uterina
parto 6. Inversión uterina

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 CONDICIONES PREDISPONENTES DE LAS HEMORRAGIAS
ATONIA UTERINA

1. SOBRE DISTENSIÓN UTERINA

2. FETOS MULTIPLES
3. HIDRAMNIOS
4. ANESTESICOS HALOGENADOS
5. ANTECEDENTES DE ATONÍA UTERINA

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CONDICIONES PREDISPONENTES DE LAS HEMORRAGIAS
PLACENTACIÓN ANORMAL
1. PLACENTA PREVIA
2. DESPRENDIMIENTO
PLACENTARIO
3. ACRETISMO
PLACENTARIO
4. MOLA HIDATIFORME

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 CONDICIONES PREDISPONENTES DE LAS HEMORRAGIAS
TRAUMA EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

• PARTO VAGINAL
COMPLICADO
• CESÁREA O HISTERECTOMIA
• ROTURA UTERINA

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 OTRAS CAUSAS
• Embarazo ectópico roto.
• Aborto en cualquiera de sus cuadros clínicos de
presentación.

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 CLASIFICACION HPP
• Grado I (Hipovolemia leve): pérdida 750-1500 cc (< 20% de
volemia), los fenómenos compensatorios mantienen la PA,
pero hay hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a
ciertos órganos que la toleran bien: piel, grasa, músculo
esquelético y huesos.

• Grado II (Hipovolemia moderada): pérdida de 1500-2000 cc,

(20-40% de volemia). Se afectan órganos que toleran mal la
hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones. Aparece la
sed; puede haber hipotensión en la posición de decúbito
dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y
taquicardia leve o moderada

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 CLASIFICACION HPP
• Grado III (Hipovolemia severa): pérdida > 2000 cc, (>
40% de volemia)

Manifestaciones de shock claras, hipoperfusión del

corazón y del cerebro. Hay hipotensión, marcada
taquicardia, alteraciones mentales, respiración
profunda y rápida, oliguria franca y acidosis
metabólica. Estado de colapso cardiovascular, el
cuadro evoluciona hacia la muerte.

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 EVALUACIÓN INICIAL DEL GRADO DE
HEMORRAGIA

GRADO DE
I II III IV
HEMORRAGIA

PERDIDAS ( ml ) < 750 750 - 1500 1500-2000 > 2000

PERDIDAS ( %) < 15% 15-30 % 30-40% > 40%

FRECUENCIA DEL
< 100 100-120 120-140 > 140
PULSO

LLENADO CAPILAR NORMAL LENTO + LENTO ++ LENTO

NORMAL O MUY EXTREMADAMENTE

PRESION ARTERIAL NORMAL
DISMINUIDO DISMINUIDO DISMINUIDO
FRECUENCIA
14-20 20-30 30-35 >35
RESPIRATORIA
DIURESIS > 30 ML/H 20-30 5-15 ANURIA

ANSIEDAD ANSIEDAD ANSIOSO CONFUSION

S.N.C.
LEVE MODERADA CONFUSO LETARGIA

REEMPLAZO DE CRISTALOIDES CRISTALOIDES Y

CRISTALOIDES CRISTALOIDES
LIQUIDOS Y SANGRE SANGRE

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 IMPORTANTE¡¡¡¡¡

• Manejo de la HPP primaria.

• El éxito terapéutico depende de:
1. Diagnóstico rápido
2. Aplicar medidas terapéuticas generales (manejo
hemodinámico)
3. Identificar la causa
4. Solucionar la causa que produce la HPP

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 SIGNIFICA QUE…

1. Identificar el origen del sangrado

2. Estabilizar hemodinámicamente y/o prevenir
el shock
3. Controlar el sangrado del canal del parto
4. Estimular la contracción uterina y la
remoción de la placenta o restos placentarios

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07/12/21 24
 SHOCK HIPOVOLEMICO

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 CAUSAS

Situaciones clínicas mas frecuentes relacionadas con reducción del gasto

cardiaco, hipotensión, disminución de perfusión tisular, lesión
endotelial capilar y daño celular.

Hipovolemia Renal
Pérdida externa de líquidos  Diabetes sacarina
Hemorragia  Diabetes insípida
Gastrointestinal  Exceso de
 Vómitos diuréticos
 Diarrea Cutánea
 Quemaduras
 Lesiones
exudativas
 Sudoración
FISIOPATOLGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

1. Disminución del volumen intravascular

2. Vasoconstricción progresiva de la circulación
cutánea y visceral
3. Disminución del gasto cardíaco y disminución
de la presión del pulso
4. Disminución de la presión arterial media
5. Disminución del flujo sanguíneo a riñones,
miocardio y cerebro.
 FISIOPATOLGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
5. Activación del metabolismo anaeróbico

6. Acidosis metabólica progresiva

7. Alteración del funciones celulares con entrada del

agua y sodio y salida de potasio

8. Fallo celular orgánico

9. Muerte
 TERAPÉUTICA
• Expansión del volumen intravascular

• Restauración de la capacidad de
transporte de Oxigeno

• Manejo de los defectos hemostáticos

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