(MADA AM – 3)

BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN

LEMBAGA KEMAJUAN PERTANIAN MUDA

GAMBAR

NAMA JAWATAN YANG DIPOHON

1. MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh (huruf besar) : ………………………………………………………………….………….………………………

Nama lain (jika ada) : …………………………………………………………………………………………………………….
No. K/P : ………………………………………………… Warna : .................................. Tarikh Lahir : .…………….…....
Alamat Tetap : …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Poskod : ………………………. Negeri : ………………………………………………………………………………………...
Alamat Surat Menyurat : ……………………………………………………………………….………………………………...
………………………………………………………………………………………………….……………………………………
Poskod : ………………………. Negeri : ……………………………….. No Tel (Rumah) : ………………………………...
No. Tel (Pejabat) : ………………………..………………………………. No Tel. Bimbit : …………………………………..

E-Mel :
* Nota : Alamat e-mel (Jika Ada) akan digunakan untuk menghubungi anda mengenai permohonan ini

Agama : ……………………….. Keturunan : ………………… Taraf Perkahwinan : ……………………………………….

Warganegara : …………………………… Jantina : ……………………………. Tempat Lahir : …….....………………..
Umur pada hari iklan ditutup : …………………………………….....…. Lesen Memandu : …….............………………..
No. KWSP : ……………………….. No. Cukai Pendapatan : ………………………. No. Pencen : ……….……………..
Nama bapa/penjaga/suami/isteri : ………………………………………………………….…………………………………..
Alamat bapa/penjaga/suami/isteri : ………………………………………………………………….……………………….…
………………………………………………………………………………………………….……………………………………
Bahasa (A. Pertuturan / B. Penulisan) Fasih Sederhana Lemah
A / B A / B A / B

1. Bahasa Melayu






2. Bahasa Inggeris






3. Lain-lain : ________________________________






(Muka 1)
2. KELULUSAN
a) Sekolah Rendah / Sekolah Menengah (Salinan Sijil tidak diperlukan)

PERINGKAT UPSR SRP/PMR SPM/SPMV STPM

NAMA SEKOLAH

TAHUN TAMAT

KEPUTUSAN
(PANGKAT / DARJAH)

MATA PELAJARAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN

Bahasa Melayu …………………….. …………………….. …………………….. …………………...

Matematik …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Matematik Tambahan …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Sains …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Fizik …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Kimia …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Biologi …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Geografi …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Sejarah …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Bahasa Inggeris …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Perdagangan …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
Pendidikan Islam …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
………………………………. …………………….. …………………...... ……………............. …………………...
………………………………. …………………….. ............................... ............................... ……….................
………………………………. …………………….. ............................... ............................... ............................
………………………………. …………………….. ............................... ............................... ............................
………………………………. …………………….. ..........................….. ..................……….. ............................
………………………………. …………………….. …………………….. …………………….. ...........…………...
………………………………. …………………….. …………………….. …………………….. …………………...
………………………………. …………………….. …………………….. …………………….. …………………...

b. Universiti/Institusi Pengajian Tinggi (IPT)/Politeknik

Tahun
Nama Universiti/ Sijil/Diploma Kelas Bidang
*CGPA
IPT/Politeknik Dari Hingga atau Ijazah Kepujian Pengkhususan

*Nota : CGPA (Cumulative Grade Point Average) ialah purata himpunan mata nilai yang di peroleh bagi keseluruhan semester yang diikuti bagi
menentukan status kedudukan akademik pelajar.

Adakah anda masih mempunyai ikatan kontrak atau terikat untuk berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-Badan
Berkanun atau mana-mana Agensi ? Ya / Tidak : …........................…………………….

Sekiranya Ya, Nama Badan Berkanun/Agensi tersebut : ……………………………………………………………………

(Muka 2)
3. PENGALAMAN ( mengikut susunan kronologi terkini di atas)
a) Pekerjaaan

Sebutkan Butir-Butir Pengalaman

Gaji Tarikh Taraf Jawatan

Nama dan Alamat
Jawatan Pokok (Sambilan/Sementara/
Majikan Dari Hingga
sebulan Kontrak/Tetap)

b) Latihan/Kursus/Bengkel Yang Pernah Dihadiri (Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)

Sebutkan Butir-Butir Latihan/Kursus/Bengkel Yang Telah Dihadiri

Nama Kursus Dari Hingga Anjuran Tempat Keputusan

c) Kegiatan Luar / Ko-kurikulum / Sukan (Nyatakan Jawatan / Pencapaian Tertinggi)

* Nota : Sijil - sijil asal perlu dibawa semasa temuduga

(Muka 3)
4. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah betul dan benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di
antara maklumat itu didapati palsu, maka permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya dan sekiranya saya
telah diberi tawaran, maka perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.

Tarikh : ………………………………. Tandatangan : …………………………………...

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

KEPUTUSAN TEMUDUGA Catatan :

* Berjaya/Simpanan/Gagal

Jawatan Ditawarkan :

Gaji Permulaan :

Tarikh Lantikan :

Tarikh Surat Tawaran :

(*Nota : Sila potong yang tidak berkenaan)

(Muka 4)