PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN

Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa - Tangerang

Tangerang, Agustus 2009

Kepada Yth.
Nomor :
Sifat : Asisten Bidang Keuangan (ASDA IV)
Lampiran : 3 ( Tiga ) Lembar Kabupaten Tangerang
Perihal : Permohonan SP2D
di -
Tigaraksa

Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan SP2D, untuk
keperluan biaya kegiatan :

Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Sebesar : Rp 70,907,500.00
Terbilang : Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh tujuh ribu lima ratus
rupiah
Yang diambil dari Dana APBD Kab. Tangerang Tahun Anggaran 2009 dengan perincian :
Kode Kegiatan : 1.03.02.15.10
Judul Kegiatan :
MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN
dengan uraian sebagai berikut :

Jumlah
Kode Rekening Uraian
Rp.

1.03.1.03.01.15.06.5.2
SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG 70,907,500.00
JUMLAH 70,907,500.00

Kiranya Bapak berkenan menyetujui SP2D dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN
Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa - Tangerang

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

Nomor : 900/ DBP/VIII/2009

BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN KABUPATEN TANGERANG
Supaya mencairkan kepada : …………………………………
1. Pejabat Pelaksana Teknis : DENI RAHMAT, ST.
2. Program : PROGRAM PENGEMBANGAN PERUMAHAN
3. Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN
Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Pekerjaan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
4. Nomor DPA-/DPAL-/DPPA-SKPD : 1.04.1.03.02.15.10.5.2
5. Tahun Anggaran : 2009
6. Jumlah Dana yang diminta : Rp 70,907,500
Terbilang : Tujuh puluh juta Sembilan ratus tujuh ribu lima ratus rupiah

Pembebanan pada kode rekening : 1.04.1.03.02.15.14

Akumulasi
No. Pencairan Saat
Kode Rekening Uraian Anggaran Pencarian Sisa
Urut ini
Sebelumnya

CV. KARUNIA INDAH

1 1 04 1 03 02 15 10 5 2 Rp 800,000,000 Rp - Rp 70,907,500 Rp 729,092,500
KELUARGA

Jumlah Rp 800,000,000 Rp - Rp 70,907,500 Rp 729,092,500

Potongan-potongan :
PPN Rp -
PPh-21/22/23 Rp -
Jumlah yang diminta Rp 70,907,500
Potongan Rp -
Jumlah yang dibayarkan Rp 70,907,500
Terbilang : Tujuh puluh juta Sembilan ratus tujuh ribu lima ratus rupiah

Tangerang, Agustus 2009

KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN
Kabupaten Tangerang

H.DEDY SUTARDY,SH DENI RAHMAT, ST.

NIP.195801281985031006 NIP.900 001 847

Mengetahui :
KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN
Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa - Tangerang

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) I

Nomor : ……………………………………………..

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Tambahan uang Persediaan

(1) SPP - UP (2) SPP - GU (3) SPP - TU (4) SPP - LS

1. SKPD : Dinas Bangunan dan Permukiman Kode

2. Unit Kerja : Dinas Bangunan dan Permukiman ( )
3. Alamat : Lingkup PU Tigaraksa ( )
4 No. DPA - SKPD : 1.04.1.03.02.15.10.5.2 ( )
5. Tanggal DPA-SPKD/DPPA - : - ( )
SKPS/DPAL-SKPDS - ( )
6. Tahun Anggaran : 2009 ( )
Bulan - ( )
7. Urusan Pemerintah : Pekerjaan Umum ( )
8. Nama Program : Pengembangan Perumahan ( )
: 1.04.1.03.02.15 ( )
9. Nama Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN
1.04.1.03.02.15.14 ( )
Nama Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
-

Kepada Yth,
Kepala Dinas Bangunan dan Permukiman
Kabupaten Tangerang
di -
Tigaraksa

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 04 Tahun 2009 tentang penjabaran APBD Tahun 2009, bersama ini kami mengajukan Surat
Permintaan Pembayaran sebagai berikut :
a. Jumlah Pembayaran yg diminta : Rp. 70,907,500.00
b. Untuk keperluan : Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN
Sub : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Pekerjaan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
c. Nama bendahara Pengeluaran : Maria Ulfah
d. Alamat : Dinas Bangunan dan Permukiman
e. No. Rekening Bank : 0120010066388

Tangerang, Agustus 2009

Mengetahui,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

EKA PRIBAWA MARIA ULFAH

NIP.900 001 847 NIP. 195902021989031006

Jika SPP LS Pengadaan barang dan Jasa Pejabat Kegiatan Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani

Lembaran asl: Untuk Pengguna Anggaran/PPK - SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN
Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa - Tangerang

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2

Nomor : ……………………………………………..

Ganti Uang
Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung
Persediaan
(1) SPP - UP (2) SPP - GU (3) SPP - TU (4) SPP - LS

1. Jenis Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

2. No. dan Nama Kegiatan : 1.03.02.15.10
3. Alamat SKPD / Unit Kerja : Lingkup PU Tigaraksa
4. Nama Perusahaan : CV. KARUNIA INDAH KELUARGA
5. Bentuk Perusahaan : Perseroan
6. Alamat Perusahaan : Jl. Pagaruyung No. 21 Perumnas III Tangrang
7. Nama dan Pimp.Perusahaan : Ir.ARIEF SAEFULLAH
8. Nama dan No. Rek. Bank. : Bank Jabar banten Cabang Tangerang No. Rek. 0120010066388
9. Nomor Kontrak : 1.341/K/ APBD/PA/2009
10. Untuk Pek. / Keperluan : Kegiatan MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN
Sub SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
11. Dasar Pengeluaran :

No. Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan

I DPA
Tanggal
Nomor I. 800,000,000
II SPD
Tanggal : Nomor : 70,907,500
Tanggal : Nomor :
Tanggal : Nomor :
Tanggal : Nomor : II. 70,907,500 I-II. 729,092,500
III SP2D
SP2D peruntukan UP
SP2D peruntukan GU
SP2D peruntukan TU
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji & Tunjangan
SP2D peruntukan LS III. - II-III. 70,907,500
Pada SPP ini ditetapkan lapiran - lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP 1

Tangerang, Agustus 2009

Mengetahui,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

EKA PRIBAWA MARIA ULFAH

NIP.900 001 847 NIP. 195902021989031006

Lembaran asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN
Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa - Tangerang

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3

Nomor : ……………………………………………..

Tambahan Uang
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Pembayaran Langsung
Persediaan

(1) SPP - UP (2) SPP - GU (3) SPP - TU (4) SPP - LS

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

NO KODE REKENING (JENIS) URAIAN JUMLAH

1 2 3 4

1 1 04 1 03 02 15 10 5 2 SUPERVISI JALAN STRATEGIS Rp. 70,907,500.00

KABUPATEN TANGERANG

Jumlah Rp. 70,907,500.00

Tangerang, Agustus 2009

Mengetahui,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

EKA PRIBAWA MARIA ULFAH

NIP.900 001 847 NIP. 195902021989031006

Lembaran asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN
Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa - Tangerang

SURAT - PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNA ANGGARAN

Nomor :

Nama Satuan Kerja : Pemerintah Kabupaten Tangerang

Kode Satuan kerja : 1.03.02. Dinas Bangunan Dan Permukiman
Tanggal / Nomor DPA : 1.04.1.03.02.15.10.5.2
Program : PROGRAM PENGEMBANGAN PERUMAHAN
Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

Yang Bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Bangunan dan
Permukiman pada Pemerintah Kabupaten Tangerang menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara pengeluaran kepada yang
berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

No. & Tgl

REKENING PENERIMA URAIAN Jumlah (Rp)
Kwitansi

- 0120010066388 CV. KARUNIA

Pengawasan
INDAH Belanja Jasa
KELUARGA Konsultansi
Lainnya dari
kegiatan
70,907,500.00
Pengawasan
Pembangunan
Lingkungan
Permukiman
Wilayah III

70,907,500.00

Bukti-bukti diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Bangunan
dan Permukiman Kabupaten Tangerang untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat - Pengawasan Fungsional.

Tangerang, Agustus 2009

KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H.DEDY SUTARDY,SH
Pembina Tingkat I
NIP.195801281985031006
 CATATAN
ATAS PENGUJIAN DOKUMEN NEGARA

SURAT / SPP DARI : DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KAB. TANGERANG
NOMOR :
TANGGAL :
KEGIATAN : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN
SUB KEGIATAN : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
PEKERJAAN : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

UP GU

TU LS

Diterima Bagian Keuangan :

Hasil Pengujian atas SPP / Surat dimaksud, sebagai berikut :
1. Kelengkapan berkas / dokumen SPP
Lengkap Tidak Lengkap

2. Keabsahan Dokumen Pendukung SPP

Sah Tidak Sah

3. Kesediaan Pagu Anggaran dalam DPA

Cukup Tidak Cukup

4. Kesesuaiain Rencana Kerja dan / atau Kelayakan hasil kerja

yang dicapai dengan indikator kinerja Sesuai Tidak Sesuai

5. Keberaran atas Hak Tagih yang menyangkut antara lainpihka

yang ditunjuk untuk menerima pembayaran nilai tagihan yang Benar Tidak Benar
harus dibayar dan jadwal waktu pembayaran.
6. Pencapaian Tujuan dan / atasu sasaran kegiatan dengan
indikator kinerja yang tercantum dalam DPA berkenaan dan Sesuai Tidak Sesuai
auatu spesifikasi teknis yang telah ditetapkan dalam kontrak.

Demikian hasil pengujian SPP / surat dimaksud, mohon persetujuan / tanda tangan.

PPK-SKPD
DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN
KABUPATEN TANGERANG

SRI UDJIANI
NIP. 480 075 565
 CATATAN
NGUJIAN DOKUMEN NEGARA

Tidak Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BANGUNAN DAN PERMUKIMAN
Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa - Tangerang

SURAT - PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

Nomor :

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Uang Langsung (SPM-LS) Nomor : /BL/SPM-VI/DBP
tanggal ..........Agustus 2009 yang kami ajukan sebesar Rp. 68.587.500,- (Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus
Delapan Puluh Tujuh Lima Ratus Rupiah) untuk keperluan Dinas Bangunan dan Permukiman Tahun Anggaran 2009,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Uang Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna pembiayaan kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD)

2. Jumlah Uang Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP/GU/TU.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS kami.

Tangerang, Agustus 2009

KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Komplek Perkantoran Lingkup Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Pemda II No. 1 Tlp. ( 021) 5993364,5993365,Fax.(021) 5993364
Tigaraksa - Tangerang

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Tangerang
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Perihal : Pengajuan Biaya Penyelenggaraan Kegiatan :
SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Tanggal : Agustus 2009

Dalam rangka kegiatan Supervisi Jalan Strategis Kabupaten Tangerang dengan ini kami mengajukan Dana
kegiatan tersebut di atas sebesar Rp. 70.907.500,- (Tujuh Puluh Juta Sembilan Ratus Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah), atas nama
Bendahara Pengeluaran Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Tangerang dengan rincian sebagai berikut :

Kode Jumlah
Uraian
Rekening Rp.

1.03.1.03.01.15.06.5.2 SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG 70,907,500.00

JUMLAH 70,907,500.00

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN PEJABAT PELAKSANA KEGIATAN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Kabupaten Tangerang

H.DEDY SUTARDY,SH EKA PRIBAWA

NIP.195801281985031006 NIP.900 001 847
 KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari : BUPATI TANGERANG

Uang Sejumlah : ### ( Tujuh puluh juta Sembilan Ratus Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah) ###

Untuk Pembayaran : Termin Ke 1 ( Satu ) Pekerjaan Supervisi Jalan Strategis Kabupaten Tangerang
sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1.341/K/ APBD/PA/2009 tanggal
29 Juni 2009

Rp. 70,907,500.00

Nomor Rek : 0120010066388 Pada Bank Jabar Banten Cabang Tangerang

NPWP : 02.093.135.8-451.000

Tangerang, September 2009

YANG MENERIMA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV. KARUNIA INDAH KELUARGA

EKA PRIBAWA Ir.ARIEF SAEFULLAH

NIP.900 001 847 Direktur

LUNAS DIBAYAR : MENGETAHUI :

BENDAHARA PENGELUARAN KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

DADY MULYADI.S.Sos H.DEDY SUTARDY,SH

NIP. 195902021989031006 NIP.195801281985031006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Komplek Perkantoran Lingkup Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Pemda II No. 1 Tlp. ( 021) 5993364,5993365,Fax.(021) 5993364
Tigaraksa - Tangerang

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 01/BAP/PAN.DBMP/IX/2009

Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Pekerjaan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan, kami yang bertanda
tangan ini telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan pekerjaan seperti terlampir :

Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Pekerjaan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Instansi : DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KAB. TANGERANG
Surat Perjanjian / Add : 1.341/K/ APBD/PA/2009
Nama Perusahaan : CV. KARUNIA INDAH KELUARGA

Terbukti bahwa Pekerjaan Pengawasan telah Mencapai 50 % dilaksanakan sesuai waktu yang telah ditentukan dan
konsultan telah menyerahkan Laporan Bulanan Periode ( Juni sampai dengan Agustus ), berdasarkan Pasal 7 perjanjian pekerjaan
maka Pelaksana Kegiatan yang bersangkutan berhak menerima pembayaran pekerjaan sejumlah :
Nilai Pembayaran 50 % X Rp. 141,815,000.00 : Rp. 70,907,500.00

Maka Pada Angsuran ini dapat dibayarkan sebesar : Rp. 70,907,500.00

Terbilang : Tujuh puluh juta Sembilan ratus tujuh ribu lima ratus rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk digunakan seperlunya.

PELAKSANA KEGIATAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

CV. KARUNIA INDAH KELUARGA

Ir.ARIEF SAEFULLAH EKA PRIBAWA

Direktur NIP.900 001 847

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
KABUPATEN TANGERANG

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Komplek Perkantoran Lingkup Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Pemda II No. 1 Tlp. ( 021) 5993364,5993365,Fax.(021) 5993364
Tigaraksa - Tangerang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 01 /BASTB/PAN.DBMP/IX/2009

Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Pekerjaan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan, kami yang bertanda tangan
ini telah mengadakan Serah Terima Barang untuk Pekerjaan Sbb :

Kegiatan : MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Pekerjaan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
Instansi : DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KAB. TANGERANG
Surat Perjanjian / Add : 1.341/K/ APBD/PA/2009
Nama Perusahaan : CV. KARUNIA INDAH KELUARGA

Adapun barang yang telah diserah terimakan tersebut diatas antara lain

1. Laporan Bulanan : 2 Bulan ( Bulan Ke I s/d Bulan Ke II)

Terdiri dari : - Laporan Mingguan
- Laporan Harian
- Backup Data

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan seperlunya.

PELAKSANA KEGIATAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

CV. KARUNIA INDAH KELUARGA

Ir.ARIEF SAEFULLAH EKA PRIBAWA

Direktur EKA PRIBAWA

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
KABUPATEN TANGERANG

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Komplek Perkantoran Lingkup Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Pemda II No. 1 Tlp. ( 021) 5993364,5993365,Fax.(021) 5993364
Tigaraksa - Tangerang

RINGKASAN / RESUME KONTRAK ( SPK )

Nomor :

URAIAN KEGIATAN

1. Nomor dan Tanggal DPA SKPD 1.04.1.03.02.15.10.5.2

2. Kode Kegaiatan / Sub Kegiatan 1.03.02.15.10 / -
3. Nomor dan Tanggal SPK / Kontrak 1.341/K/ APBD/PA/2009
4. Nama Perusahaan CV. KARUNIA INDAH KELUARGA
5. Alamat Kontraktor / Perusahaan Jl. Pagaruyung No. 21 Perumnas III Tangrang
6. Nama Kegiatan
MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

Nama Sub Kegiatan SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

Nama Pekerjaan SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
7. Nilai SPK / Kontrak Rp. 141,815,000.00
8. Nomor dan BA Serah Terima Pekerjaan -
9. Nomor dan Tanggal BA Tagihan
10. Nomor dan Tanggal BA Serah Terima Barang
11. Nomor dan Tanggal BA Pemeriksaan
12. Uraian dan Volume Kegiatan Rp70,907,500.00
13. Cara Pembayaran 2 Termin
14. Jangka Waktu Pelaksanaan 120 Hari Kalender
15 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan 27 Oktober 2009
16. Ketentuan sanksi / Denda
Jika PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan pengadaan sesuai dengan jangka waktu
pelaksanaan yang tercantum dalam pasal 11 ayat 1 perjanjian ini, maka setiap hari keterlambatan
PIHAK KEDUA wajib membayar "denda keterlambatan" sebesar 1°/00 (satu permil) dari biaya
pekerjaan borongan

17. NPWP 02.093.135.8-451.000

18. Nomor Rekening Bank 0120010066388 Bank Jabar Banten Cabang Tangerang

Tangerang, 10 September 2009

KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Komplek Perkantoran Lingkup Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Pemda II No. 1 Tlp. ( 021) 5993364,5993365,Fax.(021) 5993364
Tigaraksa - Tangerang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : 01./BAPP/PAN.DBMP/IX/2009

Pada hari ini, Selasa tangal Delapan bulan September tahun Dua Ribu Sembilan , yang bertanda
tangan di bawah ini Tim Penerima dan Pemeriksa Barang, telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan :

1. Kegiatan :
MONITORING ,EVALUASI DAN PELAPORAN

Sub Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

Pekerjaan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN
TANGERANG
2. Volume : 1 Paket
3. Sumber Dana : APBD
4. Tahun Anggaran : 2009
5. Biaya : Rp. 141,815,000.00
6. Pelaksana : CV. KARUNIA INDAH KELUARGA
7. No./Tanggal Kontrak : 1.341/K/ APBD/PA/2009
8. Pelaksanaan : 29 Juni 2009 s/d 27 Oktober 2009
9. No. Addendum : -
10. Pelaksanaan Addendum

A. HASIL PEMERIKSAAN : Buku Laporan Bulanan (terlampir)

B. KESIMPULAN : Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut bahwa Konsultan Pengawas
telah melaksanakan Kegiatan Pengawasan selama 60 (Enam Puluh)
Hari Kalender terhitung dari tanggal 29 Juni 2009 s/d 27 Oktober 2009
dan telah menyerahkan Buku Laporan Bulanan Ke I s/d II (Periode Juni
s/d Agustus 2009)

C. SARAN - SARAN : Kepada Pelaksana Kegiatan yang bersangkutan dapat

dipertimbangkan angsuran pembayaran ke I (Satu)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya.

Yang diperiksa : Yang mengadakan Pemeriksaan :

CV. KARUNIA INDAH KELUARGA
1. A.FATULLAH,ST : 1. …………………………..
NIP.900 006 168

2. Dra.IIS HASTATI : 2. ……………………………

NIP.900 003 135

3. M.RIDWAN.A : 3. ……………………………
Ir.ARIEF SAEFULLAH NIP.900 006 272
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Komplek Perkantoran Lingkup Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Pemda II No. 1 Tlp. ( 021) 5993364,5993365,Fax.(021) 5993364
Tigaraksa - Tangerang

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : 01 -BAKP/PAN-DBMP/IX/2009

Pada hari ini, Rabu tangal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Sembilan ( 09-09-2009), kami
yang bertandatangan di bawah ini telah mengadakan pemeriksaan terhadap Kemajuan Pekerjaan :

1. Kegiatan :
Monitoring ,Evaluasi Dan Pelaporan
Sub Kegiatan : Supervisi Jalan Strategis Kabupaten Tangerang
Pekerjaan :
SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG
2. Volume : 1 Paket
3. Sumber Dana : APBD
4. Tahun Anggaran : 2009
5. Biaya : Rp. 141,815,000.00
6. Pelaksana : CV. KARUNIA INDAH KELUARGA
7. No./Tanggal Kontrak : 1.341/K/ APBD/PA/2009
8. Pelaksanaan : 29 Juni 2009 s/d 27 Oktober 2009
9. No. Addendum : -
Pelaksanaan Addendum :

Menyatakan bahwa :
a. Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Kesatu berupa Laporan Bulanan Ke I s/d II (Periode bulan Juni
S/d agustus 2009)
b. Pihak Kesatu menerima Laporan Bulanan Ke I s/d II (Periode bulan Juni S/d Agustus 2009), sesuai
dengan Surat Perjanjian / Kontrak.
c. Berdasarkan point a dan b tersebut diatas maka kemajuan pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
konsultan tersebut di atas adalah 50 % dimana konsultan telah melaksanakan kegiatan pekerjaan
pengawasan selama 60 ( Enam puluh ) hari kalender.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KONSULTAN PENGAWAS PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

CV. KARUNIA INDAH KELUARGA

Ir.ARIEF SAEFULLAH EKA PRIBAWA

Direktur NIP.900 001 847

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006
 01/05/09
08/03/09

70,907,500.00

1/5/2009
7/4/2009
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Komplek Perkantoran Lingkup Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Pemda II No. 1 Tlp. ( 021) 5993364,5993365,Fax.(021) 5993364
Tigaraksa - Tangerang

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN

Nomor : 01 -BASTL/PAN-DBMP/IX/2009

Kegiatan : SUPERVISI JALAN STRATEGIS KABUPATEN TANGERANG

Pada hari ini, Rabu tangal Lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan, kami yang bertandatangan
di bawah ini :

1. Nama : EKA PRIBAWA

Jabatan : Pejabat Perlaksana Teknis Kegaiatan
Alamat : Dinas Bina Marga dan Pengairan Komplek Perkantoran Lingkup PU Jln Pemda II
no. 1 Tigaraksa Kabupaten Tangerang
Selanjutnya disebut : PIHAK KESATU

2. Nama : Ir.ARIEF SAEFULLAH

Jabatan : Direktur CV. KARUNIA INDAH KELUARGA
Alamat : Jl. Pagaruyung No. 21 Perumnas III Tangrang
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dengan disaksikan :
3. Nama : H.DEDY SUTARDY,SH
Jabatan : KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Alamat : Dinas Bina Marga dan Pengairan Komplek Perkantoran Lingkup PU Jln Pemda II
no. 1 Tigaraksa Kabupaten Tangerang

Menyatakan bahwa :
a.
Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Kesatu berupa Laporan Mingguan, Laporan Bulanan dari Bulan
Ke I s/d II (Periode Juni s/d Agustus ) lengkap dengan baik.

b. Pihak Kesatu menerima Laporan - laporan tersebut point a. dengan baik sebagaimana mestinya sesuai
dengan SPMK dan Kontrak ( Surat Perjanjian ).
 Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah serta belaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak di atas dan saksi.

PIHAK KEDUA YANG MENYERAHKAN PIHAK KESATU YANG MENERIMA

CV. KARUNIA INDAH KELUARGA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Ir.ARIEF SAEFULLAH EKA PRIBAWA

Direktur NIP.900 001 847

MENYAKSIKAN :
KEPALA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
KABUPATEN TANGERANG
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

H.DEDY SUTARDY,SH
NIP.195801281985031006