MINISTERIO Dirección General de la

DE FOMENTO Marina Mercante

SECRETARIA GENERAL DE
TRANSPORTES

Solicitud de Autorización de Instalación y/o Desmontaje de Equipos

Radioelectricos
DATOS DEL BUQUE

NOMBRE DISTINTIVA MMSI CLASE GGT ESLORA

PUERTO DE MATRICULA NAVIERO / ARMADOR

La Empresa YACHTING SPAIN TOURS S.L. con numero de Registro de la Direccion General de la Marina Mercante
numero M320080052, solicita para el buque indicado, la autorizacion de INSTALACION y / o DESMONTAJE de los
equipos que se relacionan a continuación y que tendra lugar en el Puerto de
en fecha

Fecha y firma del solicitante

Nº APROB /
TIPO EQUIPO MARCA / MODELO Nº SERIE I/D (1) OBSERVACIONES (2)
REG

(1) (I) INSTALACION (D) DESMONTAJE

(2) ESPACIO RESERVADO PARA LA INSPECCIÓN

De conformidad con el Reglamento de Radiocomunicciones Maritimas se AUTORIZA / DENIEGA la instalacion /

desmontaje de los equipos radioelectrico que se indican.

En ________________ a ____ de ______________ de ______

EL INSPECTOR
(Firma y sello del Inspector)

CAPITANÍA MARÍTIMA DE