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Sepsis en obstetricia
Arturo Muriel Bombín, Jesús Blanco Varela

INTRODUCCIÓN
La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico cons- y se ha estimado que la atención a los pa-
tituyen un proceso clínico continuo, respuesta cientes con sepsis supone un coste de hasta
del organismo huésped a una infección sisté- 50.000 dólares por paciente, causando una
mica, que provoca una respuesta inflamatoria carga económica de cerca de 17.000 millones
generalizada y el aumento masivo y generali- de dólares anuales en Estados Unidos (2). Ade-
zado de la actividad procoagulante en un intento más, se utilizan enormes recursos en el desa-
de evitar su progresión (1). Los mediadores de rrollo y evaluación de tratamientos potenciales
esta respuesta sistémica, caracterizada por un y en el estudio de la respuesta inflamatoria sis-
estado hiperdinámico e hipermetabólico, de- témica y el fallo multiorgánico característicos
penden de la activación de diversas líneas celu- de la sepsis grave. En Estados Unidos se ha
lares que inducen la producción de citocinas y estimado que la incidencia poblacional de la
otras sustancias proinflamatorias específicas. sepsis es de aproximadamente 300 casos/105
Cuando la infección persiste, o cuando se han habitantes/año (3), muy superior a la de la in-
asociado lesiones secundarias, esta respuesta suficiencia cardiaca congestiva, cáncer de mama
inflamatoria puede incrementarse, provocando o colon y síndrome de inmunodeficiencia ad-
hipoperfusión tisular y desequilibrio del aporte/de- quirida (SIDA) (fig. 1). Otros estudios cifran esta
manda de oxígeno en la microcirculación y dis- incidencia en aproximadamente 100 casos/
función de uno o más órganos y sistemas a dis- 105 habitantes/año (2). Además, algunos da-
tancia del foco inicial de infección. En esta tos sugieren un incremento progresivo de la
situación la homeostasis no puede ser mante- incidencia de sepsis en los últimos años. La re-
nida sin intervención. El shock séptico se pro- visión de los estudios que evalúan la epide-
duce cuando a la sepsis grave se asocia hipo- miología de la sepsis muestra una prevalencia
tensión arterial. Si esta situación se perpetúa, muy alta, tanto en el total de pacientes hospi-
conduce a un mayor incremento de la deuda talizados (una tercera parte) como en los pa-
de oxígeno celular, muerte celular por apopto- cientes ingresados en UCI (superior al 50 %).
sis, disfunción y posterior fallo multiorgánico y, Más del 50 % de los pacientes sépticos desa-
finalmente, la muerte del huésped. rrollan sepsis grave, y el 25 % shock séptico,
lo que supone un 10-15 % de los pacientes
La sepsis es una importante causa de ingreso ingresados en UCI (4). De los episodios de in-
en las unidades de cuidados intensivos (UCI) fección registrados en UCI, el 28, el 24 y el
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300 250.000

250
200.000
Casos/100.00 habitantes

200
150.000
150
100.000
100

50.000
50

0 0
SIDA¥ Cáncer Cáncer ICC* Sepsis SIDA¥ Cáncer IAM* Sepsis
de colón+ de mama+ grave§ de mama+ grave§

Fig. 1. Sepsis grave. Incidencia en Estados Unidos. Fig. 2. Sepsis grave. Mortalidad anual en Estados Unidos.
¥ US National Center for Health Statistics, 2001. + Ameri- ¥ US National Center for Health Statistics, 2001. + Ameri-

can Cancer Society, 2001. * American Heart Association, can Cancer Society, 2001. * American Heart Association,
2000. §Angus y cols. (3). SIDA: síndrome de inmunodefi- 2000. §Angus y cols. (3). SIDA: síndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida; ICC: insuficiencia cardiaca. ciencia adquirida; IAM: infarto agudo de miocardio.

30 % se asocian a sepsis, sepsis grave y shock mortalidad hospitalaria alcanza el 47 % (11).
séptico, respectivamente (5). Brun-Buisson iden- Se han descrito diversos factores asociados al
tifica 621 episodios de sepsis grave (16,6 %) riesgo de mortalidad: administración de anti-
en un total de 3.738 pacientes ingresados en bióticos inadecuados, comorbilidades, presencia
UCI francesas en 2001 (6); la incidencia de shock de shock, necesidad de vasoactivos, fallo mul-
séptico en pacientes ingresados en UCI reco- tiorgánico, neutropenia, bacteriemia por Can-
gida por Ananne y cols., entre 1993 y 2000, dida o enterococo y localización intraabdomi-
fue del 8,2 % (7). nal, pulmonar o desconocida (3, 11, 12). Existen
factores que contribuyen a que el shock sép-
A pesar de un control adecuado en UCI y de tico sea una entidad poco común en pacien-
la aparición de tratamientos que disminuyen tes de obstetricia y ginecología. La mortali-
la mortalidad de la sepsis grave y del shock dad del shock séptico es inferior en mujeres
séptico, pero que al mismo tiempo represen- embarazadas que en la población general.
tan un fuerte incremento de costes (8, 9), la Sin embargo, los factores que incrementan la
mortalidad sigue siendo elevada, por encima incidencia de sepsis en la población general
de la producida por SIDA y cáncer de mama son también comunes en gestantes y, debido
y similar a la del infarto agudo de miocardio a la baja mortalidad materna global, la sepsis
(IAM) (fig. 2). Se considera la segunda causa representa una importante causa de mortali-
de muerte entre los pacientes admitidos en dad en obstetricia, junto con la enfermedad
UCI no cardiológicas y la décima causa global tromboembólica, la hemorragia y la hiperten-
de muerte en Estados Unidos (2). Estudios re- sión arterial (13-16). En ginecología, y en par-
cientes encuentran mortalidades del 28 al ticular en pacientes con enfermedad de ori-
30 % en una población mixta de cuidados gen oncológico, aumenta la incidencia de sepsis
intensivos (3, 9, 10); la mortalidad al mes os- debido a la mayor prevalencia de edad avan-
cila entre el 32,4 y el 35,5 % (6, 10) y la zada, comorbilidad e inmunosupresión.

DEFINICIONES Y SISTEMAS DE EVALUACIÓN PRONÓSTICA
El conocimiento epidemiológico y clínico de cos claros. En consecuencia, los ensayos clíni-
la sepsis ha estado en parte dificultado por la cos y terapéuticos han arrojado datos escasa-
ausencia de definiciones y criterios diagnósti- mente comparables y mucho menos extrapo-
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lables a la práctica clínica. En el pasado, tér- tas definiciones incluyen a los pacientes en va-
minos como bacteriemia, septicemia, sepsis, rios escalones dentro del mismo proceso infec-
síndrome séptico y shock séptico fueron utili- cioso: bacteriemia, sepsis, sepsis grave, shock
zados indistintamente. Una revisión de la bi- séptico y síndrome de disfunción multiorgánica
bliografía médica de la década de 1980 mues- (SDMO). Cada uno de estos subgrupos repre-
tra una remarcable disparidad en la incidencia senta una fase dentro de un mismo proceso con-
y mortalidad de la respuesta inflamatoria sis- tinuo y refleja un incremento de la gravedad y,
témica en respuesta a una infección (17). Hasta por lo tanto, de la morbimortalidad. Términos
1992 no se dispuso de una terminología uni- como septicemia, síndrome séptico o shock re-
ficada para designar los procesos relacionados fractario fueron eliminados de la terminología
con la sepsis que permitiera establecer crite- aplicable a la infección y sus consecuencias.
rios diagnósticos estandarizados para identifi-
car una población homogénea de pacientes Asimismo, introdujo un nuevo término, el sín-
que sufren sepsis y la interpretación y com- drome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS),
paración de ensayos clínicos. para describir la respuesta clínica inflamatoria que
se produce consecuentemente a una gran va-
La Conferencia de Consenso del American Co- riedad de lesiones (tabla 1). El SRIS fue definido
llege of Chest Physicians y la Society of Critical como la situación clínica en la que se cumplen,
Care Medicine, celebrada en 1991 (18), esta- al menos, dos de los siguientes cuatro criterios:
blecieron un nuevo conjunto de definiciones que,
aun estando sujetas a fuertes críticas, ha ser- 1. Temperatura ≥ 38 °C o ≤ 36 °C.
vido para poner orden y hacer los ensayos clí- 2. Frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/minuto o
nicos y epidemiológicos más comparables. Es- PCO2 ≤ 32 mmHg.

TABLA 1. Causas de SRIS (19)
Infección
Lesión tisular Pancreatitis aguda
Politraumatismos; grandes quemados
Eritroderma
Posoperatorio de cirugía mayor; síndrome de circulación extracorpórea
Trombosis venosa; grandes hematomas
Infarto de miocardio; infarto pulmonar
Rechazo del injerto en receptor de trasplante
Trastornos metabólicos Tormenta tiroidea
Insuficiencia suprarrenal aguda
Relacionada con tratamientos Politransfusión
Citocinas, especialmente el factor estimulante de colonias de
granulocitos-macráfagos
Hipertermia maligna relacionada con anestésicos, especialmente
halotano
Síndrome neuroléptico maligno
Intoxicación por benzodiazepinas y opiáceos
Neoplasias Hipernefroma; linfoma
Síndrome de lisis tumoral
Enfermedades autoinmunitarias Vasculitis sistémicas: LES, PAN
Síndrome antifosfolípido primario
Accidentes cerebrovasculares Hemorragia subaracnoidea
LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: panarteritis nudosa.
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3. Frecuencia cardiaca > 90 lat/minuto. < 90 mmHg, o disminución > 40 mmHg
4. Leucocitos ≥ 12.000/mm3 o ≤ 4.000 mm3 o respecto a la basal), en ausencia de fallo de
> 10 % de formas inmaduras (baciliformes). bomba cardiaca y de hipovolemia (se man-
tiene a pesar de una adecuada reposición
Las definiciones de la Conferencia de Con- de la volemia), que se acompaña de signos
senso de 1991 fueron revisadas de nuevo en de alteración de la perfusión tisular o de dis-
2001 por un grupo internacional de socieda- función de algún órgano, como acidosis lác-
des científicas y publicadas de forma defini- tica, oliguria o alteración del estado men-
tiva en 2003 (20): tal. La hipotensión arterial no se requiere
para definirlo si el paciente está recibiendo
— Infección. Fenómeno microbiano caracte- soporte con aminas vasopresoras.
rizado por la presencia o invasión de gér- — SDMO. Alteración de la función de uno o
menes o sus toxinas en tejidos normalmente más órganos o sistemas, de forma que la
estériles. homeostasis sólo puede mantenerse con in-
— Bacteriemia. Presencia en el torrente san- tervención médica. Se reemplazó el con-
guíneo de bacterias viables. Un solo hemo- cepto de fallo por el de disfunción, que
cultivo sería suficiente para establecerla, salvo permite medir de forma dinámica y secuencial
en el caso de microorganismos considera- una serie de signos y síntomas progresivos
dos contaminantes (p. ej., Staphylococcus y que conduce al fallo de dicho órgano.
epidermidis). Puede ser transitoria o care-
cer de significación clínica y su sola presen- Paralelamente, se han desarrollado sistemas de
cia no es suficiente para establecer el diag- evaluación fisiológica de la afectación orgánica,
nóstico de sepsis. Términos paralelos serían como el LOD (Logistic Organ Dysfunction) (21)
viremia, fungemia, parasitemia, para defi- y el SOFA (Sepsis Related Organ Failure As-
nir la presencia en sangre de microorganis- sessment) (22). Los sistemas de evaluación de
mos diferentes a las bacterias; o endoto- gravedad y predicción de mortalidad genera-
xinemia, para definir la presencia de la en- les utilizados en las UCI, como el APACHE
dotoxina o lipopolisacárido de los bacilos (Acute Physiology and Chronic Health Evalua-
gramnegativos en sangre. tion) II (23) y III (24), o el SAPS (Simplified acute
— Sepsis. SRIS cuyo origen infeccioso ha sido Physiology Score) II (25) también se han em-
clínicamente o microbiológicamente confir- pleado en la evaluación de resultados en los
mado: es la respuesta clínica sistémica a un pacientes afectados de sepsis. Todos estos
proceso infeccioso. sistemas sirven, en mayor o menor medida,
— Sepsis grave. Acompañada de, por lo me- para intentar establecer una relación entre la
nos, una disfunción orgánica o sistémica disfunción orgánica y el riesgo de fallecer. Esto,
(SNC, riñón, pulmón, hígado, aparato car- unido a la estandarización de los criterios diag-
diovascular, coagulación, acidosis metabó- nósticos, permitiría estratificar mejor a los pa-
lica) reciente, asociada con el comienzo de cientes sépticos según su gravedad y riesgo de
la sepsis. fallecimiento y obtener conclusiones más exac-
— Shock séptico. Sepsis complicada con hi- tas de los ensayos clínicos con nuevas tera-
potensión arterial (presión arterial sistólica pias.

EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO
Incidencia miológicos sobre la población general (3), se
considera que la incidencia de sepsis grave y
Faltan estudios de incidencia de sepsis y shock del shock séptico también están aumentando
séptico en las pacientes obstétricas y gineco- en los últimos años en este grupo poblacio-
lógicas. Por paralelismo con los datos epide- nal. Los factores de riesgo que han hecho au-
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mentar esta incidencia, como son la infección el 20 % de la mortalidad materna por todas
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las causas, y suele asociarse con un pronós-
la administración de inmunosupresores, el al- tico catastrófico para el feto (13).
coholismo, el cáncer, la diabetes mellitus, la
invasividad creciente tanto diagnóstica como En los estudios de cohortes publicados, la in-
terapéutica, el incremento de la resistencia cidencia de bacteriemia es de 7,5 por cada
de los microorganismos y envejecimiento pro- 1.000 pacientes ingresadas en servicios de gi-
gresivo de la población (2, 3, 12), también necología y obstetricia (32, 33); cuando existe
están presentes en la población en edad re- evidencia de una infección localizada (corio-
productiva y en gestantes (26). En las pacien- amnionitis aguda, pielonefritis, endometritis
tes ginecológicas, factores como mayor edad posparto, etc.), la incidencia de bacteriemia
y el número de comorbilidades asociadas au- secundaria oscila entre el 5 y el 10 % (32-
mentan el riesgo de desarrollar sepsis grave y 36). El desarrollo de sepsis secundaria a bac-
shock séptico y la morbimortalidad asociada. teriemia es similar al de la población general,
En las pacientes de origen oncológico, este y se estima en un 5-25 %; la progresión ha-
riesgo se eleva además por el estado de in- cia shock séptico es menos frecuente. Bryan
munosupresión derivado de la propia malig- y cols. documentaron 92 casos de bacteriemia
nidad del proceso tumoral y de su tratamiento en las pacientes de los servicios de ginecolo-
(cirugía, quimioterapia y radioterapia). gía y obstetricia de cuatro hospitales entre
1977 y 1981, el 68 % de las cuales eran de-
El embarazo es considerado, de forma fisio- bidas a infecciones relacionadas con la gesta-
lógica un estado de inmunodepresión (27). ción; la incidencia de shock séptico en estas
La paciente embarazada está expuesta, ade- pacientes fue del 8,7 % (36). Ledger y cols.
más de a procesos comunes que pueden de- determinaron la presencia de bacteriemia en
sencadenar un cuadro séptico como en el resto el 9,9 % de las pacientes evaluadas por in-
de la población, a una serie de factores pre- fección durante el embarazo, la mayoría de
disponentes asociados a su estado, exclusivos las cuales se relacionaron con infecciones in-
de este grupo poblacional. Existen, sin em- trahospitalarias, especialmente endometritis
bargo, pocos datos objetivos que permitan posparto, y estimaron que sólo el 4,2 % de
comparar de forma individual la capacidad estas bacteriemias presentaban progresión ha-
de la mujer gestante y la de la no gestante cia shock séptico, proporción sensiblemente
para desarrollar una respuesta inmunológica menor que la que se producía en pacientes
eficaz frente a la infección y la susceptibilidad ingresadas por causa no obstétrica (20-50 %)
para desarrollar sepsis grave y shock séptico. (32). Blanco y cols. informaron de una inci-
dencia de bacteriemia del 9,7 % sobre un to-
A pesar de la frecuencia de infecciones en las tal de 1.950 admisiones por infección obsté-
pacientes obstétricas, especialmente las origi- trica, ninguna de las cuales progresó hacia el
nadas en el tracto genitourinario (28-30), el shock séptico (33).
desarrollo de shock séptico es infrecuente.
Las pacientes obstétricas constituyen un grupo
de menor edad y menos comorbilidades con Mortalidad
respecto a la población general. Además, la
infección está mayoritariamente localizada en La mortalidad asociada a bacteriemia en pa-
la región pélvica, accesible a la cirugía, y pro- cientes obstétricas se estima en un 0-3 % y se
vocada por gérmenes generalmente sensibles eleva hasta un 10-81 % en pacientes no obs-
a los antibióticos de amplio espectro más co- tétricas o cuando existe otra patología subya-
múnmente utilizados (31). A pesar de la baja cente asociada al cuadro séptico, como rotura
incidencia y mortalidad de sepsis y shock sép- prematura de membranas, cerclaje en presen-
tico en las pacientes obstétricas, la sepsis se cia de rotura prematura de membranas, re-
considera responsable de, aproximadamente, tención de productos de la concepción, em-
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barazo en presencia de retención de dispositivo siendo la mortalidad fetal del 29 % (37). Se-
anticonceptivo intrauterino, e instrumentación reno Colo y Pineda Márquez describieron 8
del tracto genitourinario. Blanco y cols. no re- casos de shock séptico y fracaso multiorgánico
gistraron ninguna muerte (33), mientras que (FMO), con una mortalidad materna del 25 %
Ledger y cols. comunicaron una mortalidad (38). En el estudio de Graves (39), en 24 pa-
del 2,9 % (32). En el estudio de Bryan y cols., cientes diagnosticadas de shock séptico, se pro-
de las pacientes diagnosticadas de shock sép- dujeron 3 muertes maternas (12,5 %), y de
tico, 4 fallecieron (50 %), pero sólo una muerte 22 fetos viables, 3 nacieron muertos (13,6 %).
se relacionó con la sepsis obstétrica (36). Lee y Los predictores de peor pronóstico materno fue-
cols. encontraron una mortalidad del 20 % en ron una puntuación APACHE II superior a 20,
una serie de 10 pacientes, con una mortalidad y una diferencia alveolo-arterial de O2 mayor
fetal del 10 % (27). En el estudio de Mabie y de 485 mmHg; el único factor relacionado con
cols. se produjeron 5 fallecimientos de un to- peor pronóstico fetal fue la disminución del
tal de 18 gestantes con shock séptico (27,8 %), índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo.

ETIOLOGÍA
La presencia de infección es una condición pico, tratamiento con corticosteroides, etc.),
indispensable para el diagnóstico de sepsis. que producen translocación de la flora vagi-
Ésta puede desarrollarse como respuesta a una nal normal o que favorecen la diseminación
infección localizada en cualquier lugar del or- ascendente de los gérmenes (29, 41).
ganismo, y no es necesaria la presencia de
microorganismos o sus toxinas en el torrente La pielonefritis aguda complica el 1-2 % de
sanguíneo para que se desencadene la se- todos los embarazos, el 80 % de las ocasio-
cuencia de hechos fisiopatológicos que cons- nes antes del parto, y constituye la causa más
tituyen la respuesta inflamatoria sistémica que frecuente de hospitalización preparto. El 20-
conduce a la sepsis grave y al shock séptico. 40 % de las pielonefritis son precedidas de
En la población general, las infecciones se lo- bacteriuria asintomática y el 15-20 % de las
calizan mayoritariamente en las vías respira- pacientes desarrollan bacteriemia, en un 85 %
torias, en el abdomen y en el torrente san- de las cuales el germen responsable es Es-
guíneo (19, 40). En la población obstétrica y cherichia coli (30). La vaginosis bacteriana se
ginecológica, la infección responsable de la caracteriza por la alteración de la flora vagi-
sepsis se localiza mayoritariamente en la re- nal normal, con reducción de lactobacilos aso-
gión pélvica, y suelen ser infecciones polimi- ciada al incremento de otro tipo de gérme-
crobianas, aunque los agentes gramnegati- nes, especialmente gramnegativos y anaerobios
vos siguen siendo mayoritarios. La flora vaginal, (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Pre-
compuesta sobre todo por lactobacilos, de- votella spp, Mobiluncus spp y Peptoestrepto-
sempeña una importante función en la etio- coccus spp), y micoplasmas (Ureaplasma ure-
patogenia de la sepsis obstétrica y ginecoló- alyticum y Mycoplasma hominis). La prevalencia
gica cuando infecta por vía ascendente el tracto se estima en un 16 %, cursando de forma
urinario superior. Este hecho se ve favorecido asintomática en la mitad de los casos. Por vía
cuando existe enfermedad concomitante (dia- ascendente desde el cuello del útero o la va-
betes, alteraciones hormonales, retención de gina, estos gérmenes colonizan la decidua y
productos de la concepción, perforación ute- las membranas fetales y, posteriormente, el
rina, necrosis endomiometrial, coágulos in- saco y líquido amnióticos, liberando el lipo-
trauterinos, etc.), o se realizan determinados polisacárido y otras toxinas que iniciarían la
procedimientos diagnósticos o terapéuticos (ci- respuesta inflamatoria característica de la sep-
rugía, tratamiento antibiótico sistémico o tó- sis grave (29, 41). La incidencia de shock sép-
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TABLA 2. Frecuencia de shock séptico endoparametritis (70 %), seguida de pielone-
asociado a distintas infecciones obstétricas fritis (17,5 %) y corioamnionitis (8 %). Los
y ginecológicas (26, 42, 43) hemocultivos fueron positivos en un 45 % para
gramnegativos aerobios, preferentemente E.
Incidencia (%)
coli, en un 30,6 % para grampositivos aero-
Pielonefritis 1-4 bios, y en un 18,1 % para grampositivos anae-
Otras infecciones del tracto 1-6 robios. Lee y cols. (27) describieron 10 casos
urinario de shock séptico, 8 de los cuales se produje-
Corioamnionitis 0,5-1
ron en el posparto. Los diagnósticos fueron
aborto séptico en 3 casos, endometritis en
Endomiometritis posparto 0,5-85 otros 3, corioamnionitis, embarazo extraute-
— Extracción por cesárea 15-85 rino, mastitis y shock tóxico en 1 caso cada
— Parto por vía vaginal 0,5-10 uno. Se aisló E. coli en 3 pacientes, Strepto-
Aborto séptico 1-2 coccus spp en 2 y Klebsiella, Streptococcus del
Fascitis necrosante <1 grupo A, Streptococcus del grupo B y S. au-
Síndrome de shock tóxico <1
reus en 1 caso cada uno; en 6 pacientes, los
hemocultivos fueron negativos y en 2 pacientes
no se aisló ningún germen. Mabie y cols. (37)
tico asociado a infecciones obstétricas o gi- hallaron, en 18 casos de shock séptico obs-
necológicas se muestra en la tabla 2. tétrico (5 de ellos posparto), 11 cultivos posi-
tivos para E. coli, 2 para Streptococcus del
Los gérmenes gramnegativos, especialmente grupo B y 2 para Streptococcus betahemolí-
los coliformes, representan el 60-80 % de los tico del grupo A; Klebsiella pneumoniae,
gérmenes aislados en sepsis obstétricas acom- S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae y
pañadas de bacteriemia; gérmenes gramposi- C. perfringens se aislaron cada uno en 1 caso,
tivos (5-25 %) e infecciones mixtas o fúngi- y en una paciente todos los cultivos resulta-
cas (4-16 %) completan el espectro. E. coli, ron negativos. Las causas de shock séptico
Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp, S. fueron pielonefritis (33,3 %), corioamnionitis
aureus, estreptococos de los grupos A y B, Lys- (16,7 %), endometritis posparto y shock tó-
teria monocitogenes y Gardnerella vaginalis se xico (11 %); aborto séptico, apendicitis per-
encuentran frecuentemente en estas pacien- forada, rotura de absceso ovárico, fascitis ne-
tes. Otros anaerobios, como Fusobacterium crosante y endocarditis bacteriana fueron el
spp, Peptoestreptococcus spp y Clostridium resto de diagnósticos en esta serie. Se ha des-
spp aparecen usualmente implicados en in- crito también un caso de shock séptico obs-
fecciones mixtas. En el estudio de Blanco y cols. tétrico secundario a infección por Legionella
(33), la causa de bacteriemia más frecuente fue (44).

FISIOPATOLOGÍA
La infección provoca en el huésped una res- toria generalizada dirigida fundamentalmente
puesta defensiva debida a la liberación y acti- contra el endotelio vascular y provocando le-
vación de diferentes mediadores por sistemas sión tisular en el huésped. La sepsis grave, el
celulares y humorales que conducen a un es- shock séptico y el síndrome de disfunción mul-
tado de intensa actividad proinflamatoria y pro- tiorgánica serían los estadios finales de esta
coagulante, y cuya finalidad es detener el avance respuesta inflamatoria que en su evolución,
de la infección (1). Esta respuesta inflamato- puede llevar a la muerte (fig. 3).
ria, local en su inicio, se desarrolla de forma
progresiva, pudiendo ser desmesurada e ina- Paralelamente, se desarrolla una respuesta an-
decuada, volviéndose en contra del propio or- tiinflamatoria para tratar de limitar el efecto no-
ganismo y produciendo una reacción inflama- civo, el síndrome de respuesta antiinflamatoria
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Infección

Liberación de productos bacterianos

Factores solubles:
superantígenos, etc.
LPS BGN BGP
Componentes de pared celular:
peptidoglucanos, ácido
lipoteicoico, etc
Respuesta inflamatoria

Sistemas humorales Sistemas celulares

Contacto Endotelio Monocitos Neutrófilos Linfocitos
Coagulación
Complemento
Fibrinólisis
Proinflamatorios: Antiinflamatorios:
TNF-α, IL-1, IL-2, IL-8, IL-1ra, IL-10, IL-4, IL-6, TNFR,
PAF, IFN-γ, etc. esteroides, catecolaminas, etc.

SRIS/SRAC

Predominio SRIS Equilibrio Predominio SRAC

Homeostasis Supresión de la respuesta
inmunitaria

Disfunción Vasodilatación Disfunción microvascular CID Fenómenos de anergia
cardiaca y endotelial

Hipotensión Trasudación/edema
Shock Fenómenos de isquemia-reperfusión
Maldistribución de flujo

Reinfección
Disoxia tisular

Fallo multiorgánico

Fig. 3. Patogenia de la sepsis, la sepsis grave, el shock séptico y el síndrome de distribución multiorgánica.
LPS: lipopolisacáridos. BGN: bacterias gramnegativas. BGP: bacterias grampositivas. TNF-a: factor de necrosis tumoral
alfa. IL: interleucina. PAF: factor activador de las plaquetas. IFN: interferón. IL1ra: antagonistas del receptor de la inter-
leucina 1. SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. SRAC: síndrome de respuesta antiinflamatoria compensa-
toria. CID: coagulación intravascular diseminada.
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compensatoria (SRAC) (45). La homeostasis al- lípido A, estructuralmente similar en todas las
terada durante el proceso séptico se recuperará BGN y responsable de la toxicidad del LPS
de forma más satisfactoria si se alcanza el equi- (49). Tras su liberación a la sangre, se une a
librio entre ambas respuestas. Si predomina el una proteína de fase aguda producida en el hí-
SRIS, pravalecerá la apoptosis celular y la dis- gado, la lipopolysacharide binding protein (LBP).
función multiorgánica. Si la respuesta antiin- El complejo LBP-LPS se une al receptor CD14,
flamatoria es excesiva, se producirá inmunosu- del cual se han identificado dos formas, una
presión y fenómenos de anergia, aumentando en la membrana de los macrófagos y otra li-
la susceptibilidad a nuevas infecciones (1). bre en el suero. La LBP aumenta la capacidad
del LPS para inducir la respuesta celular infla-
La disfunción celular en la sepsis es el resul- matoria, incluso con mínimas concentraciones
tado final del desequilibrio entre el aporte y la de éste. Se ha comprobado que la ausencia
demanda de oxígeno tisular que acompaña a de LBP aumenta la resistencia a la infección por
la sepsis grave y al shock séptico. En las fases BGN (50).
tempranas del shock, se activan mecanismos
compensadores para restaurar la presión arte- La interacción del complejo LPS-LBP con el CD-
rial y la perfusión tisular en los órganos diana 14 activa el toll-like receptor-4 (TLR-4), recep-
(46). Cuando estos mecanismos fallan, el daño tor tipo «puerta» que pertenece a una fami-
irreversible de la membrana celular, la libera- lia de proteínas transmembrana tipo I con dos
ción de enzimas liposomales y la alteración de dominios, intracelular y extracelular (51, 52),
los mecanismos celulares de producción de de las que se han clonado hasta el momento
energía conducen a la muerte celular (47). Si 10 moléculas diferentes. El TLR-4 es el encar-
la situación de shock no se corrige rápidamente, gado de transducir la señal, induciendo la fa-
la proporción de células afectadas aumenta gocitosis y la producción de citocinas y otros
de forma muy importante, y se produce, pri- factores humorales, como los metabolitos del
mero, la disfunción y, posteriormente, el fallo ácido araquidónico, por el macrófago (53). Los
de múltiples órganos y sistemas, que provo- monocitos y los neutrófilos son también ca-
can la muerte del paciente, a pesar de que el paces de responder al estímulo del LPS por
foco séptico primario haya sido conveniente- otras vías diferentes de la activación del CD14
mente tratado. Aproximadamente la mitad de por el complejo LPS-LBP, pero son precisas con-
los pacientes que fallecen por shock séptico centraciones plasmáticas mucho mayores de
se encuentran en situación de fallo multior- LPS (54). La forma del receptor CD14 soluble
gánico, y la mayoría de los pacientes restan- en el suero puede actuar como antagonista del
tes presentan hipotensión arterial y disminu- complejo LPS-LBP al unirse a éste e impedir la
ción de la resistencia vascular periférica resistente posterior activación del monocito, aunque tam-
al tratamiento con aminas vasopresoras (48). bién puede provocar la respuesta inflamatoria
de células que inicialmente no expresan en su
membrana el CD14, como las células endote-
Factores inductores de sepsis liales (55).

Las bacterias gramnegativas (BGN) han sido las Existen otros factores solubles en el suero que
más estudiadas en modelos animales como de- modulan la acción de la endotoxina inhibiendo
sencadenantes de respuesta inflamatoria y sep- la cascada inflamatoria. El más importante es
sis. La endotoxina, liberada al torrente san- la bactericidal permeability increasing protein
guíneo en el momento de la muerte del (BPI), que es citotóxica para las BGN al au-
microorganismo, está constituida por un com- mentar la permeabilidad de la membrana ci-
plejo lipopolisacárido (LPS) presente en la pa- toplasmática tras unirse a ésta mediante el LPS,
red celular, y es el inductor de la respuesta provocando la muerte celular (56).
inflamatoria mejor conocido. El LPS está com-
puesto por una cadena de oligosacáridos, res- La activación de la respuesta inflamatoria in-
ponsables del serotipo de la bacteria, y por el ducida por bacterias grampositivas (BGP) puede
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96 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

ser producida por componentes de su pared una importante función en la producción del
celular o por factores solubles. Entre los pri- daño tisular (54). La elastasa polimorfonuclear
meros se encuentran los peptidoglucanos y el sintetizada por los gránulos azurófilos de los
ácido lipoteicoico. Los factores solubles inclu- neutrófilos es una proteasa de elevada capa-
yen superantígenos (la toxina del shock sép- cidad proteolítica que, junto a los radicales li-
tico por Staphilococcus y la toxina eritrogé- bres, produce daño tisular directo cuando es
nica del Streptococcus del grupo A); proteasas liberada en el espacio extravascular; además,
(exotoxina pirogénica del S. pyogenes, la fos- participa en la activación de los sistemas hu-
folipasa C del Clostridium y la neuroamini- morales implicados en la patogénesis de la sep-
dasa del S. pneumoniae); y porinas (estrepto- sis (complemento, coagulación y fibrinólisis)
lisinas S y O del S. pyogenes, leucocidina y inactivando inhibidores de estos sistemas (pro-
catalasa del S. aureus y la neumolisina del S. teína C, antitrombina III y α-1 antitripsina) (58).
pneumoniae). La activación de la respuesta
inmunitaria por BGP parece ser similar a la pro- Hoy en día, el endotelio vascular se considera
ducida por BGN, aunque la respuesta infla- una estructura dinámica, con un importante pa-
matoria del huésped y los factores fisiopato- pel en el mantenimiento de la homeostasis de
lógicos que conducen a la sepsis grave y al los órganos y sistemas (59). La disfunción de
shock séptico son menos conocidos (54). las células endoteliales producida por acción tó-
xica directa de la endotoxina y el TNF-α altera
Se conocen también otros inductores de sep- esta homeostasis, induciendo trastornos en la
sis como son los antígenos rickettsiales, víri- perfusión y produciendo mediadores proinfla-
cos y fúngicos. matorios y citotóxicos que determinan la apa-
rición o el incremento del daño tisular. Esta
Esta capacidad de desencadenar la respuesta disfunción endotelial condiciona una disminu-
inflamatoria que conduce a la sepsis grave ción del tono vascular que ocasiona hipoten-
por parte de diferentes microorganismos, ade- sión arterial y un incremento de la permeabili-
más de BGN, es de especial relevancia en la dad, que facilita la migración de neutrófilos y
población obstétrica y ginecológica, en la que, la extravasación de líquido al espacio extravas-
como se describió antes, la mayor parte de las cular (59). Las moléculas de adhesión celular
infecciones son de origen polimicrobiano (26). aumentan su actividad facilitando la adhesión,
agregación y degranulación de los leucocitos.
La lesión del endotelio y la exposición del colá-
Sistemas celulares implicados geno determinan la agregación y la activación
en la respuesta inflamatoria plaquetarias, que ponen en marcha la activa-
ción del sistema de complemento y de la coa-
La respuesta inflamatoria incluye la activación gulación, y la liberación de tromboxano A2, con
de monocitos y macrófagos, neutrófilos, pla- acción vasoconstrictora que produce alteracio-
quetas, células endoteliales y linfocitos T y B. nes de la microcirculación y fenómenos de mi-
Los macrófagos actúan como células fagocí- crotrombosis (40).
ticas y citotóxicas, como presentadores de
antígenos y, una vez activados, como pro-
ductores de mediadores inflamatorios, como Mediadores de sepsis
citocinas, óxido nítrico, eicosanoides, factor
activador de las plaquetas (PAF) y radicales li-
Citocinas
bres de oxígeno (57). Los neutrófilos, además Son una familia de glucoproteínas de bajo peso
de su función como células fagocitarias, ac- molecular producidas por diferentes células del
túan como inmunorreguladores, produciendo organismo y con múltiples células diana. Su
citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, secreción se produce en forma de cascada una
radicales libres, proteínas antibacterianas; au- vez que el macrófago activado por el complejo
mentan la expresión de moléculas de adhe- LPS-LBP secreta TNF-α, que estimula la secre-
sión al endotelio y, sobre todo, desempeñan ción de otras citocinas (60). Son capaces de
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 97

ejercer su acción a concentraciones muy ba- Otros mediadores inflamatorios
jas, interaccionando con receptores de mem-
brana en las células de los tejidos diana. La — Sistema del óxido nítrico (NO). El NO es un
mayoría tienen efectos proinflamatorios y an- radical libre con actividad vasodilatadora,
tiinflamatorios. con diferentes actividades biológicas, pu-
diendo actuar como neurotransmisor, re-
gulador del tono vascular e inhibidor de la
Citocinas proinflamatorias agregación plaquetaria y de la adhesión de
En general, se consideran que las citocinas los leucocitos (65). Se sintetiza a partir de
proinflamatorias con mayor implicación en la la L-arginina mediante la acción de la NO-
sepsis son el factor de necrosis tumoral alfa sintetasa, de la cual se conocen dos for-
(TNF-α) (40, 61), interleucina 1 (IL-1) (62), in- mas, una constitutiva y otra inducible. Du-
terleucina 8 (IL-8) (63) e interferón gamma rante la sepsis, se produce un incremento
(IFN-γ) (60). Sin embargo, se han descrito mu- de la síntesis de la isoforma inducible por
chos otros mediadores proinflamatorios, como estimulación de la endotoxina y de deter-
la IL-12, que actúa de forma sinérgica con la minadas citocinas, como TNF-α e IL-1β, de-
IL-18, las IL-2, IL-15, IL-16 e IL-17, linfoto- terminando la producción de NO en canti-
xina α, factores estimuladores de colonias, dades elevadas y por periodos prolongados
factor inhibidor de la migración de los ma- de tiempo (66).
crófagos, etc., todos ellos implicados en la
fisiopatología de la sepsis (54). El NO desarrolla su acción por medio de la
activación del monofosfato de guanosina cí-
La acción local de estos mediadores tiene un clico (GMPc) inhibiendo la agregación pla-
efecto beneficioso, determinando la respuesta quetaria y la adhesión leucocitaria sobre el en-
inmunitaria defensiva frente a la infección y dotelio vascular, produciendo vasodilatación
favoreciendo la reparación del daño tisular lo- y disminuyendo la permeabilidad capilar y la
cal producido por los microorganismos. Sin migración transcapilar de polimorfonucleares
embargo, su excesiva o prolongada presen- y linfocitos, lo que contribuye a mantener el
cia en el torrente sanguíneo determina la ex- flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los
tensión sistémica y condiciona la respuesta tejidos. Sin embargo, su producción en can-
inflamatoria y el daño tisular sistémicos ca- tidades elevadas durante la respuesta infla-
racterísticos de la sepsis grave y del shock sép- matoria produce hipotensión arterial refrac-
tico. taria a vasoactivos e induce depresión
miocárdica. A elevadas concentraciones, es tó-
xico para los macrófagos y las células endo-
Citocinas antiinflamatorias teliales. En los tejidos se comporta como un
Actúan como inmunomoduladores, intentando radical libre, interfiriendo en la respiración
limitar la reacción inflamatoria mediante la mitocondrial y en la síntesis de ADN (46, 67,
inhibición de la síntesis de IL-1, TNF-α y otras 68). Sin embargo, recientemente, un gran es-
citocinas proinflamatorias. En condiciones pa- tudio multicéntrico demostró que la inhibición
tológicas, este control de la actividad proin- de la NO sintasa inducible como tratamiento
flamatoria puede ser insuficiente o excesivo, coadyuvante del shock séptico provocó au-
desequilibrando la respuesta inmunológica y mento de la mortalidad en el grupo de estu-
favoreciendo el riesgo de infección sistémica, dio, posiblemente debido a la disminución
sepsis grave y shock séptico. Las más impor- del flujo sanguíneo secundario a la inhibición
tantes son la IL-6, la IL-10 y el factor trans- de la acción vasodilatadora del NO, lo que
formador del crecimiento beta (TGF-ß), pre- favorecería la hipoxia tisular y el fallo orgá-
sentando también actividad antiinflamatoria el nico (69).
antagonista del receptor de la IL-1, IL-4, IL-11
e IL-13, y los receptores específicos para la IL- — Radicales libres de oxígeno. El desequilibrio
1, el TNF-α y la IL-18 (64). en el aporte/demanda de oxígeno que se
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98 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

produce enlos tejidos como consecuencia La IL-1 produce también liberación de PAI-1 y
de la respuesta inflamatoria dificulta el ade- activación de la vía extrínseca de la coagulación
cuado metabolismo oxidativo intracelular, (73). En determinados procesos obstétricos,
generándose diferentes metabolitos del oxí- como el embolismo de líquido amniótico o el
geno, como son el anión superóxido, el pe- abruptio placentae, se pueden producir altera-
róxido de hidrógeno, el radical hidroxilo y ciones de la coagulación que desembocan en
el NO (54). CID, debido a la actividad del propio líquido
— Mediadores lipídicos. Incluyen el PAF y los amniótico y a la presencia de sustancias deri-
eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, vadas de la placenta con actividad similar a la
tromboxano A2), producidos durante la res- de la tromboplastina (72).
puesta inflamatoria por la acción de la fos-
folipasa A2 sobre los fosfolípidos de la mem- La progresiva activación de la coagulación y
brana de las células inflamatorias (54). el consumo de factores y plaquetas condu-
cen a la aparición de una diátesis hemorrá-
gica secundaria. La alteración en el sistema
Sistemas humorales de la fibrinólisis provoca una deficiente diso-
lución de la fibrina, su depósito en el lecho
de la microcirculación y la obstrucción de ésta,
Activación de la coagulación
causando fenómenos de isquemia tisular y la
En pacientes sépticos, la alteración de la fase aparición de disfunción y fallo orgánico (46).
plasmática de la coagulación es un hecho prác-
ticamente constante (70), constituye una parte La antitrombina III (AT III), inhibidora de la trom-
fundamental en la patogénesis de la sepsis grave, bina y del factor X activado, presenta activi-
relacionada con la evolución y pronóstico de dad antiinflamatoria, estimulando la libera-
ésta y contribuye de forma sustancial al desa- ción de prostaciclina e inhibiendo la liberación
rrollo del SDMO. La endotoxina bacteriana y di- de TNF-α y radicales libres por los neutrófilos
ferentes citocinas, como el TNF-α, la IL-1, la y su adhesión al endotelio vascular. En pacientes
IL-8, el PAF y, sobre todo, la IL-6, que estimula sépticos, los niveles de AT-III se encuentran
la síntesis hepática de proteína C reactiva, in- disminuidos, debido a la formación continuada
ducen la expresión del factor tisular en la su- de trombina y de complejos trombina-anti-
perficie de las células endoteliales y de los mo- trombina y factor Xa-antitrombina y a la des-
nocitos y macrófagos (71). El factor tisular se trucción de ésta por la elastasa liberada por
une al factor VII y desencadena la activación los neutrófilos (74). Los niveles de AT III en
de la vía extrínseca de la coagulación. La acti- plasma se correlacionan con el pronóstico de
vación del factor XII de Hageman por el LPS la sepsis, de modo que un descenso de su ac-
activa el sistema de activación de contacto, o tividad por debajo del 60 % se acompaña de
vía intrínseca. La activación desmesurada y man- una mortalidad superior al 90 % (75, 76).
tenida de la coagulación conduce a la genera-
ción continuada de trombina y fibrina. La ma- Los niveles de proteína C, que inhibe los fac-
nifestación clínica última de todos estos hechos tores V y VIII activados, se hallan disminuidos
fisiopatológicos está constituida por el desa- en más del 80 % de los pacientes sépticos,
rrollo de una situación de coagulación intra- existiendo correlación positiva entre niveles ba-
vascular diseminada (CID), especialmente en los jos de proteína C y la mortalidad (77). La ad-
casos de sepsis secundaria a infección por BGN ministración de proteína C activada en la sep-
(72). Las citocinas producen también disminu- sis grave ha demostrado disminuir la mortalidad
ción de la actividad de los sistemas inhibidores de estos pacientes (78). El inhibidor del fac-
de la coagulación. El TNF-α induce la libera- tor tisular se une al complejo factor tisular-fac-
ción del inhibidor del activador del plasminó- tor VII e inhibe su activación. Niveles elevados
geno de tipo 1 (PAI-1) por las células del en- de este factor se asocian con mayor supervi-
dotelio, lo que inhibe el sistema de la fibrinólisis. vencia en pacientes sépticos (79).
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 99

Existe una progresiva inhibición del sistema caminadas a favorecer el desarrollo y la su-
de la fibrinólisis debida tanto a un consumo pervivencia del feto y de la madre, y que ocu-
exagerado de factor activador tisular del plas- rren en varios órganos y sistemas, además de
minógeno (t-PA) como al aumento de PAI-1 y determinar en gran medida el tipo de micro-
a la disminución de proteína C, capaz de unirse organismos implicados en el desarrollo de la
al PAI-1 e inhibir su acción enzimática. Pa- sepsis, pueden influir favorablemente en la
cientes con niveles elevados de PAI-1 presen- presentación y en el curso del shock séptico
tan a menudo fallo multiorgánico y aumento en la embarazada.
de la mortalidad (80).
El grado de alteración de la flora vaginal nor-
mal y el incremento de leucocitos en la va-
Activación del complemento
gina se correlaciona con la disminución de la
Los pacientes sépticos presentan niveles eleva- concentración de lactato y el aumento de pH
dos de histamina en sangre, debido a que su y de las concentraciones de determinadas ci-
liberación desde los mastocitos y los basófilos tocinas, como IL-1β e IL-8 (84). El parto nor-
es estimulada por el incremento de los niveles mal desencadena un síndrome de respuesta
plasmáticos de las anafilotoxinas C3a y C5a inflamatoria, al facilitar una reducción de la
(81). La histamina produce vasodilatación, au- apoptosis espontánea de los neutrófilos, fa-
mento de la permeabilidad vascular y agrega- voreciendo un estado de neutrofilia y el au-
ción plaquetaria. La anafilotoxina C5a produce, mento de su actividad antibacteriana, lo que
además, activación de los neutrófilos y libera- sugiere que el parto puede ser beneficioso
ción de elastasa, producción de leucotrienos y desde el punto de vista inmunológico (85).
de radicales libres, lo que provoca mayor daño Además, durante el tercer trimestre del em-
tisular. Tanto C3a como C5a presentan activi- barazo se produce un incremento de la acti-
dad quimiotáctica para los leucocitos, favore- vidad de los leucocitos en sangre periférica,
ciendo su adhesión y degranulación. Sobre los aumentando los receptores de superficie, en-
macrófagos actúan estimulando la producción tre ellos el CD14, que inducen una situación
y liberación de TNF-α, IL-1 y PAF (82). con cierta similitud a un estado séptico (86).
Sin embargo, en las embarazadas con una in-
fección aguda se observan cambios metabó-
Consideraciones especiales
licos y fenotípicos en los linfocitos mucho
en el embarazo
más marcados que en las embarazadas sa-
Durante la gestación se producen cambios en nas, lo que apoya la hipótesis de una reduc-
el sistema inmunitario que predisponen a la ción de la activación de la respuesta inmuni-
gestante al desarrollo de infección y sepsis. taria innata durante el embarazo normal (87).
La inmunocompetencia materna se encuen-
tra disminuida de forma fisiológica para in- El importante aumento de la vascularización
crementar la tolerancia al tejido extraño que pélvica puede favorecer la diseminación por
suponen tanto el feto como la placenta, alte- el torrente sanguíneo de los gérmenes o sus
rándose la capacidad de la mujer embara- toxinas, aunque también aumenta la supervi-
zada para procesar los antígenos bacterianos vencia materna al incrementar el flujo san-
y desencadenar una respuesta inmunitaria apro- guíneo y el aporte de oxígeno a los órganos
piada (27). En estudios animales, la respuesta abdominopélvicos infectados. La dilatación ure-
materna a la inyección de LPS fue un mayor teral fisiológica predispone de forma signifi-
grado de acidosis metabólica y respiratoria, cativa a la mujer grávida a mayor morbilidad
mayor repercusión cardiovascular, y disminu- infecciosa que la no gestante (26).
ción secundaria de la oxigenación tisular ute-
rina, y una mortalidad precoz respecto a los Una vez que los gérmenes han invadido por
controles no gestantes (83). Por otro lado, las vía ascendente la decidua y las membranas fe-
adaptaciones fisiológicas del embarazo, en- tales, liberan la endotoxina, incrementándose
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100 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

la producción de citocinas y produciéndose la y acidosis materna, con incremento de la ac-
activación de monocitos y células fagocíticas tividad uterina. Aunque el flujo de sangre a
mononucleares de la decidua. Esto conduce través del útero disminuyó de forma no pro-
a la liberación de prostaglandinas, inicián- porcional a la hipotensión arterial materna, la
dose contracciones uterinas que pueden pro- circulación fetal no se vio alterada hasta que
ducir parto prematuro o aborto (29). Por otro la situación del adulto fue terminal. También
lado, la afectación hemodinámica que se pro- en modelos animales se ha observado que el
duce en el shock séptico induce una dismi- feto es mucho más resistente a los efectos
nución de flujo sanguíneo por la circulación deletéreos de la endotoxina que la madre,
uteroplacentaria, contribuyendo al aumento tolerando dosis hasta 10 veces mayores que
de las contracciones uterinas y provocando hi- las que fueron letales para el adulto, posible-
poperfusión placentaria, hipoxia y aumento mente debido a la inmadurez del sistema in-
del metabolismo anaerobio, acidosis y, si no munitario y de la respuesta vascular del feto,
se corrige, muerte del feto (42, 88). En estu- produciéndose una respuesta inflamatoria sis-
dios en animales, la inyección de concentra- témica mucho menos intensa, con menor re-
ciones subletales de endotoxina en hembras percusión hemodinámica y menor daño tisu-
embarazadas provocó taquicardia, hipotensión lar (89, 90).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y AFECTACIÓN ORGÁNICA DE LA SEPSIS

Las manifestaciones clínicas iniciales de la sep- ción comunes a la población general, entre las
sis incluyen los hallazgos clínicos y analíticos entidades obstétrico-ginecológicas que pue-
que definen el SRIS. En el caso de que se pro- den originar sepsis y shock séptico se en-
duzca bacteriemia, puede acompañarse de ti- cuentran las siguientes (91):
ritona, taquicardia y rigidez, seguida de un
pico febril. Estos signos son inespecíficos, y — Aborto séptico y retención de productos de
pueden presentarse acompañando a otros pro- la concepción. El dolor abdominal y el san-
cesos no infecciosos. La sospecha precoz del grado vaginal son frecuentes. La exploración
estado séptico, especialmente en pacientes vaginal confirma que el sangrado vaginal es
que presentan alto riesgo de infección, es muy intrauterino, y muestra dilatación cervical,
importante para iniciar un tratamiento ade- útero relajado y, en ocasiones, salida de ma-
cuado lo más rápidamente posible, intentando terial purulento acompañando a la sangre.
evitar la progresión hacia el estado de shock Puede existir defensa dolorosa abdominal,
séptico y de disfunción orgánica, o a la co- aunque no existen signos de peritonismo,
rrección temprana de éstos. salvo que se produzca perforación uterina.
Una radiografía en bipedestación o sentada
A medida que el proceso avanza, aparecen sig- que muestre aire infradiafragmático puede
nos y síntomas de hipoperfusión periférica y ser útil para el diagnóstico.
de disfunción orgánica. Pueden observarse — Corioamnionitis. Si se acompaña de rotura
hipotensión arterial, cianosis, frialdad y mala prematura de membranas, se produce abun-
perfusión cutánea, acidosis metabólica, a ve- dante salida de líquido amniótico por la va-
ces compensada con hiperventilación, oligoa- gina. La fiebre y la taquicardia maternas
nuria y afectación de la función renal y dis- son constantes, así como la rigidez, con-
minución del grado de conciencia. tracciones y ausencia de relajación uterina.
Suele producir leucocitosis. En el feto, puede
A estos signos y síntomas generales se pue- observarse taquicardia.
den añadir los propios del lugar primario de — Infección puerperal. Las infecciones puer-
la infección. Además de las causas de infec- perales cursan con temperatura igual o su-
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 101

perior a 38 ºC, durante al menos 2 días, ría con respecto a la población general de-
entre los días 2 y 10 del puerperio. Las ele- bido a los cambios fisiológicos que acompa-
vaciones termométricas suelen ser en agu- ñan al embarazo, y que puede aumentar su
jas y van precedidas de escalofríos y de ta- susceptibilidad a la agresión.
quicardia. La subinvolución uterina, la
palpación dolorosa del útero y los loquios
Sistema cardiovascular
fétidos, en muchas ocasiones purulentos,
son signos frecuentes, así como la fiebre. Su afectación en la sepsis obstétrica no di-
Dolor abdominal difuso, signos de perito- fiere de lo que ocurre en la población gene-
nismo y ausencia de peristaltismo intestinal ral, y está en directa relación con el compro-
suelen acompañar cuando el proceso se com- miso endotelial producido por los distintos
plica con pelviperitonitis. En el caso de en- mediadores inflamatorios. Se produce un des-
dometritis o de absceso del miometrio, el censo de la fracción de eyección (FE) y un in-
orificio cervical permanece abierto. cremento del volumen telediastólico ventricu-
— Tromboflebitis pélvica. Suele afectar a las ve- lar (VTDV) compensatorio. Estos cambios
nas ováricas o hipogástricas y es de difícil afectan por igual a ambos ventrículos y se
diagnóstico, normalmente por exclusión, observan sobre todo en los supervivientes,
ya que el tacto vaginal suele ser anodino, y remitiendo entre el 7.º y el 10.º día de evolu-
entre los picos febriles la paciente conserva ción. Además, se observa un descenso de la
un buen estado general. Si se afecta la precarga por compromiso del retorno venoso
vena femoral, aparece el cuadro clínico de producido por la compresión de la vena cava
flegmasia alba dolens, con dolor y edema inferior y una disminución de la distensibilidad
importantes en la extremidad afectada. Esta ventricular (92-94).
complicación suele aparecer entre los días
2 y 5 posteriores al parto. Si se produce trom- La vasodilatación sistémica generalizada pro-
boembolismo pulmonar aparecerán los sig- duce un descenso de las resistencias vascula-
nos y síntomas propios de éste. res sistémicas (RVS). Cuando la caída de las
— Mastitis. Además de los signos locales de in- RVS no se ve compensada por el aumento del
fección, puede observarse salida de pus gasto cardiaco, se produce una disminución
por el pezón. crítica de la presión arterial media (PAM) por
— Fascitis necrosante. Cursa con signos loca- debajo de 60 mmHg, umbral por debajo del
les de infección; la decoloración de la piel cual la perfusión tisular se vuelve dependiente
y la crepitación suelen ser signos tardíos. La de la presión. Esto redunda en una descom-
fiebre cursa en picos y suele ser alta, acom- pensación aporte/consumo de O2, que perpe-
pañada de gran postración. túa la deuda de oxígeno tisular, lo que dismi-
nuye la producción de energía celular en forma
de adenosín trifosfato (ATP), aumenta la pro-
Compromiso de órganos ducción de ácido láctico tisular y condiciona
y sistemas la aparición de acidosis metabólica (95, 96).

La disfunción orgánica que acompaña a la sep- Los cambios hemodinámicos que acompañan
sis puede extenderse a la totalidad del orga- al shock séptico obstétrico fueron evaluados
nismo, independientemente del lugar prima- en 10 pacientes por Lee y cols. (27), en las
rio de la infección. Cada órgano se verá cuales la respuesta al tratamiento fue moni-
afectado de distinta forma en función de que torizada mediante la cateterización de la ar-
el daño sea directo por los mediadores de la teria pulmonar. En todos los casos se produjo
infección o a consecuencia de una inadecuada una caída de las RVS, con un rango de valo-
perfusión tisular y de la gravedad y duración res bastante amplio y dependiente del mo-
de ésta. En el caso de las pacientes obstétri- mento de la evolución del shock séptico en el
cas, la situación de los distintos órganos va- cual se realizó la monitorización. La hipoten-
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102 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

sión arterial se asoció con un incremento del yor que en la población general, y se estima
índice cardiaco (4,6 ± 1,9 l/min/m2). Las pa- en 1 caso por cada 3.000-10.000 embarazos.
cientes que sobrevivieron tuvieron un aumento En 1992, Mabie y cols. comunicaron una in-
de la PAM, de la RVS y del índice de trabajo cidencia de sólo 1 caso por cada 2.893 par-
sistólico del ventrículo izquierdo (ITSVI) en tos. La mortalidad descrita asociada a esta
respuesta al tratamiento. Este último fue el entidad es, sin embargo, muy alta, tanto ma-
mejor indicador de la función cardiaca y de terna (del 20 al 50 %) como perinatal (del 20
predicción del resultado. Mabie y cols. (37) en- al 35 %) (101-104).
contraron en su serie de 18 pacientes dife-
rencias significativas en las medianas de la in-
Función renal
suficiencia cardiaca (4,7 frente a 3,2 l/min/m2),
del volumen sistólico (74 frente a 52 ml), de En la sepsis, el fracaso renal agudo es debido
la PAM (88 frente a 70 mmHg) y del ITSVI (42 a isquemia tubular de origen multifactorial
frente a 12 g/m/m2) en el momento de la (105). Los mediadores inflamatorios, capaces
monitorización entre las pacientes que sobre- de producir vasoconstricción y disminución
vivieron con respecto a las que no lo hicieron. de flujo sanguíneo renal, la disminución de
Todas las pacientes habían sido resucitadas con las RVS, la depresión miocárdica y la redistri-
fluidos y habían recibido dopamina, noradre- bución de flujo sanguíneo hacia órganos más
nalina o dobutamina en el momento de la in- vitales y, en el caso de la embarazada, hacia
serción del catéter de arteria pulmonar. la circulación uteroplacentaria, contribuyen a
acentuar el déficit de O2 tubular. Inicialmente,
se produce un aumento del tono vascular en
Sistema respiratorio
la arteria eferente, en un intento de proteger
Se ha comprobado en pacientes embaraza- la perfusión glomerular. En esta primera etapa,
das un descenso del gradiente entre la pre- el compromiso de la función renal es de tipo
sión oncótica y la presión de enclavamiento prerrenal, siendo posible corregirla con una
pulmonar (97, 98). En pacientes sépticas no adecuada reposición de volumen y la correc-
embarazadas se ha comprobado que la dis- ción de los factores hemodinámicos. Si esto
minución de dicho gradiente predice un au- no es posible, y el mecanismo compensador
mento del riesgo de desarrollar el síndrome falla, la reducción del flujo sanguíneo cortical
de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las conduce a oliguria, necrosis tubular aguda y
embarazadas son, por lo tanto, más suscepti- fallo renal de tipo parenquimatoso, con ca-
bles de desarrollar edema pulmonar en el caso racterísticas de fracaso renal hipercatabólico
de aumento de la presión de enclavamiento y aumento de cifras de nitrógeno ureico, de
pulmonar o de incremento de la permeabili- creatinina y de hidrogeniones en plasma. El
dad capilar pulmonar (99). La aparición del tratamiento con fármacos nefrotóxicos, así
compromiso pulmonar en la sepsis es frecuente, como el uso de contraste intravenoso para pro-
y se presenta por lo general en el contexto de cedimientos diagnósticos puede acelerar la
una insuficiencia multiorgánica (FMO), siendo aparición de este otro tipo de fracaso renal
el pulmón uno de los órganos más precoz- (106).
mente afectados. El SDRA se caracteriza por
la aparición de insuficiencia respiratoria aguda
Sistema nervioso central
acompañada por infiltrados pulmonares bila-
terales y difusos, hipoxia grave y disminución La disminución de flujo sanguíneo cerebral por
de la distensibilidad pulmonar, en ausencia la hipotensión arterial, la disminución del aporte
de evidencia clínica o hemodinámica de ori- de O2 y de la tasa metabólica cerebral, el au-
gen cardiaco del edema pulmonar (100). mento de la relación aminoácidos aromáticos
y sulfurados/ramificados, la afectación del nú-
A pesar de que el SDRA durante la gestación mero y función de los neurotransmisores y la
es un hecho infrecuente, su incidencia es ma- acidosis metabólica son todos factores que
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 103

contribuyen a la aparición de la «encefalopa- Sistema hematológico
tía asociada a la sepsis», que incluye deso-
rientación, agitación psicomotriz, obnubilación Durante la sepsis, la afectación del sistema he-
y diferentes grados de coma. Si la presión ar- matológico alcanza las tres series celulares y
terial permanece baja durante un periodo pro- el sistema de coagulación. Inicialmente se pro-
longado de tiempo, la autorregulación vascu- duce un secuestro de leucocitos, tanto en el
lar cerebral puesta en marcha para preservar sitio inicial de infección como en el sistema
el flujo cerebral puede fallar, conduciendo a reticuloendotelial. Si la respuesta inmunitaria
la aparición de daño isquémico parenquima- es adecuada, esta caída inicial se sigue de un
toso. importante aumento de los leucocitos, con
neutrofilia marcada, aunque en sepsis graves
es frecuente encontrar neutropenia. La ane-
Hígado y aparato gastrointestinal mia del embarazo puede verse aumentada du-
Durante la sepsis se produce compromiso tanto rante la sepsis debido a la afectación de la
estructural como funcional en todos los seg- hematopoyesis y a una disminución de la vida
mentos del aparato digestivo. En la afectación media de los eritrocitos (107). Como se ha ci-
hepática de la sepsis se ven implicadas tanto tado anteriormente, la afectación de la coa-
la síntesis como la detoxificación, producién- gulación, además de una manifestación clínica
dose aumento de transaminasas, lactato des- de la sepsis, realiza una actividad central en
hidrogenasa (LDH) y bilirrubina y disminu- su fisiopatología y condiciona la aparición del
ción de albúmina y de factores de coagulación. daño tisular sistémico.
Durante el shock séptico puede establecerse
un patrón de colestasis, con notable aumento Alteraciones metabólicas
de bilirrubina y sólo moderado de transami- Durante la sepsis se produce un aumento de
nasas. El flujo esplácnico se ve también com- la acción de las hormonas catabólicas de es-
prometido, consecuencia tanto de la hipo- trés (cortisol, glucagón y catecolaminas, prin-
tensión arterial como de la redistribución de cipalmente), las cuales dirigen sus acciones
flujo sanguíneo, provocando isquemia intes- hacia la producción de energía y por ende, man-
tinal. El daño tisular puede incrementarse tienen una situación de hipercatabolismo. La
durante la fase de reperfusión que sigue a una síntesis total de proteínas está disminuida y la
adecuada resucitación debido a la liberación principal fuente de nitrógeno viene dada por
de radicales libres. Esta lesión de isquemia/re- el nitrógeno corporal del músculo esquelético,
perfusión puede comprometer la integridad principalmente, y también del tejido conjuntivo
de la barrera mucosa intestinal, ocasionando y del intestino. El mecanismo defensivo inicial
translocación bacteriana y absorción de en- produce un balance nitrogenado negativo, a
dotoxinas, y favoreciendo la aparición de fe- expensas principalmente de producir una pér-
nómenos de malaabsorción e íleo. La atrofia dida importante de masa muscular. El incre-
intestinal, favorecida por el ayuno enteral, y mento del catabolismo proteico y de pérdida
el sobrecrecimiento bacteriano, desempeñan de masa muscular se traduce en una elevada
también una función importante en la afec- excreción de nitrógeno ureico urinario (108).
tación de la barrera intestinal, así como el
uso de antibióticos de amplio espectro, el Como consecuencia del incremento de la re-
edema de mucosa secundario al paso de lí- sistencia a la acción periférica de la insulina y
quido al tercer espacio y el uso de antiáci- de la gluconeogénesis hepática, se produce
dos. La úlcera de estrés y la gastritis erosiva hiperglucemia, mala utilización de la glucosa
típicas del shock séptico están condicionadas por disminución de su metabolismo oxidante
más por fenómenos de isquemia, hipoxia ti- e intolerancia a su aporte exógeno (109).
sular, glucólisis anaerobia y acidosis que con
aumento de hidrogeniones y CO y disminu- Debido a esta alteración en la producción de
ción del pH. energía proveniente de la oxidación de los hi-
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104 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

dratos de carbono, buena parte de la energía presión arterial materna. Este flujo uterino puede
necesaria es aportada por las grasas. Tanto la verse afectado de forma negativa por la alca-
lipólisis como la movilización de las grasas es- losis, la disminución del gasto cardiaco o de la
tán aumentadas. Los triglicéridos provenien- presión arterial de la madre, contracciones ute-
tes de la lipólisis son hidrolizados a ácidos rinas o aumento del tono simpático. Una gran
grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos li- parte de estos condicionantes negativos que
bres pueden ser reutilizados como sustrato afectan al flujo uteroplacentario aumentan du-
energético en el músculo, o depositarse en el rante la sepsis y provocan una grave afecta-
hígado y condicionar la aparición de un hí- ción de la transferencia de O2 transplacenta-
gado graso (106, 110). ria. Sin embargo, la hemoglobina fetal posee
una afinidad por el oxígeno muy superior a la
de la hemoglobina normal materna. Este he-
Complicaciones específicas
cho tiende a mantener una buena oxigenación
del embarazo
fetal en el contexto de hipoxemia e hipoten-
La mayor parte de las alteraciones fisiológicas sión arterial maternas y de compromiso de la
del embarazo están encaminadas a asegurar circulación uteroplacentaria (111). En estadios
una correcta perfusión sanguínea por el sis- avanzados de la sepsis, cuando la afectación
tema uteroplacentario que garantice un ade- del flujo placentario es muy importante, apa-
cuado aporte de O2 y nutrientes al feto. El recen signos de sufrimiento fetal, manifes-
aporte de O2 fetal está en función del conte- tado como descenso de la frecuencia cardiaca,
nido arterial de O2, del flujo por las arterias ute- la cual puede aparecer incluso de forma pre-
rinas, de la capacidad de transporte de O2 de via al inicio de la hipotensión materna, acido-
la placenta y de las especiales características sis metabólica fetal y finalmente, muerte fe-
de la hemoglobina fetal. Los vasos uterinos tal. En la madre, la hemorragia cerebral y el
están normalmente dilatados al máximo. El flujo abruptio placentae se han descrito como com-
uteroplacentario no posee capacidad de au- plicaciones de sepsis inducida en modelos ani-
torregulación y depende directamente de la males (89, 112).

MEDIDAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El conjunto de medidas que se deben llevar a La rapidez en el establecimiento de estas me-
cabo ante un paciente séptico deben ir enca- didas tiene mucha importancia para mejorar
minadas, de forma general, a la consecución el pronóstico vital del paciente séptico.
de tres grandes objetivos (113). Primero, el
foco infeccioso debe ser identificado y elimi- En la paciente obstétrica, además, debido a
nado, bien mediante tratamiento antibiótico que el compromiso fetal en el shock séptico
empírico, bien mediante técnicas invasivas que es secundario a la descompensación cardio-
permitan el drenaje de pus y tejidos infecta- vascular materna, todas las medidas de so-
dos o, lo más frecuente, con la combinación porte cardiovascular deben dirigirse inicial-
de ambos. Segundo, asegurar una adecuada mente a optimizar la situación hemodinámica
perfusión y oxigenación tisular que permita de la madre, lo cual tendrá efecto benefi-
corregir la disfunción de órganos y sistemas, cioso sobre el estado fetal. La edad gestacio-
mediante la adecuación del volumen intra- nal a partir de la cual el feto se considera via-
vascular circulante, guiado mediante una pre- ble es muy variable, aunque en la actualidad,
cisa monitorización hemodinámica y el esta- y de forma general, se acepta que oscila al-
blecimiento y mantenimiento de la vía aérea. rededor de la semana 24 (110). Es necesaria,
Y tercero, medidas para intentar modular la res- pues, una cuidadosa evaluación de la viabili-
puesta inflamatoria e interrumpir la secuencia dad fetal antes de realizar posibles maniobras
fisiopatológica que conduce al shock séptico. de resucitación materna, y de la respuesta
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 105

del feto ante dichas maniobras. Fármacos que superior a 65 mmHg, aunque en estudios más
puedan reducir el flujo uterino, como diuréti- recientes no se ha observado beneficio adi-
cos o agonistas α-adrenérgicos deben emple- cional incrementando la PAM hasta 80 mmHg
arse en la menor dosis posible que permita ob- mediante aporte de volumen y vasoactivos; diu-
tener resultados beneficiosos para la madre, resis horaria mayor o igual a 0,5 ml/kg/h; sa-
causando la mínima alteración posible en la turación de O2 en sangre venosa central (SvcO2)
frecuencia cardiaca fetal o en el flujo sanguí- ≥ 70 %, o mixta (SvO2) > 65 %. En el caso de
neo umbilical. En el caso de que se plantee la pacientes obstétricas, en las cuales está au-
extracción fetal, es necesario considerar la si- mentada la presión intraabdominal y compro-
tuación hemodinámica materna, ya que una metido el retorno venoso, y más si están so-
pérdida de volumen circulante en forma de metidas a ventilación mecánica (VM), se
hemorragia asociada a una cesárea o manio- recomienda conseguir una PVC de 12-15
bras obstétricas invasivas puede desencadenar mmHg. El aporte inicial de fluidos debe em-
o agravar, incluso de forma irreversible, una pezar mediante un bolo de 20-30 ml/kg de
situación de shock, además de incrementar el peso de cristaloides (solución salina fisiológica
propio sufrimiento fetal. Sólo en el caso de o solución de Ringer lactato) en 30 minutos,
que se presuma que el origen de la sepsis se seguidos de bolos de 250-500 ml cada 15-30
halla en el compartimento fetal, el tratamiento minutos, guiados por la respuesta hemodiná-
incluiría la extracción del feto como una me- mica obtenida. La resucitación inicial puede
dida más de estabilización de la situación ma- conseguirse con coloides o cristaloides, y no
terna (26). existe evidencia a favor de uno u otro tipo de
fluido (116-118). Debido a que el volumen de
En octubre de 2002, con la Declaración de Bar- distribución es mayor en el caso de los crista-
celona, se inició la Surviving Sepsis Campaign loides, la resucitación con éstos requiere el
(SSC), una serie de medidas encaminadas a aporte de mayor cantidad de volumen para
mejorar tanto el conocimiento como el ma- conseguir los mismos objetivos, lo que condi-
nejo de los pacientes con sepsis grave y shock ciona la aparición de un mayor grado de edema.
séptico, y que permitieran mejorar el pronós-
tico vital de dichos pacientes. En la fase II de Si durante las primeras 6 horas, y a pesar de
la SSC, se reunió un grupo internacional de un adecuado aporte de fluidos no se consi-
expertos en cuidados intensivos y en diag- guen los objetivos antes señalados, se reco-
nóstico y tratamiento de enfermedades in- mienda la transfusión de sangre hasta obte-
fecciosas, en representación de 11 socieda- ner un hematocrito superior al 30 %, y el inicio
des científicas, que elaboró una serie de de perfusión de dobutamina, hasta un má-
recomendaciones, publicadas en forma de guías ximo de 20 µg/kg/min (115).
clínicas en 2004 (114). Las medidas de ma-
nejo que se exponen a continuación están
Monitorización de la respuesta
basadas en estas guías de práctica clínica.
hemodinámica
La PVC se debe medir mediante la inserción
Resucitación inicial de un catéter en la vena cava superior. En pa-
cientes obstétricas, las vías de acceso más ha-
Basándose en los resultados del estudio de Ri- bituales son la vena yugular interna o la vena
vers y cols. (115), la resucitación debe iniciarse subclavia. En el tercer trimestre, la lectura de
lo antes posible desde el diagnóstico de sep- la PVC no debe realizarse en posición supina,
sis y no debe retrasarse a la espera de la ad- debido a que la compresión de la vena cava
misión del paciente en UCI. Los objetivos en inferior puede producir datos erróneos. La mu-
las primeras 6 horas desde el inicio de las ma- jer debe colocarse en posición lateral o de es-
niobras de resucitación incluyen: presión ve- paldas con una almohada a modo de cuña bajo
nosa central (PVC) 8-12 mmHg; PAM igual o una de sus caderas, de forma que provoque
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106 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

desplazamiento lateral del útero (110). De- Monitorización fetal
bido a la posibilidad de error en la medida de
La viabilidad fetal debe establecerse mediante
la PVC, o bien cuando se precisen datos so-
la determinación de la edad gestacional, y la
bre la presión de llenado en el ventrículo iz-
estimación de peso fetal y otros datos biomé-
quierdo, el gasto cardiaco, o el transporte y ex-
tricos obtenidos por ultrasonografía. Una vez
tracción de oxígeno tisular, deberá considerarse
definida la viabilidad, la técnica de elección es
la monitorización mediante una catéter de
la monitorización continua de la frecuencia car-
Swan-Ganz en arteria pulmonar, más exacto
diaca fetal. La medición del flujo sanguíneo
a la hora de la monitorización hemodinámica,
umbilical mediante ecografía Doppler es una
especialmente en pacientes obstétricas (119,
técnica no invasiva y útil en la evaluación de
120). La PAM se debe monitorizar de forma
la circulación uteroplacentaria (113).
continua mediante la inserción de un catéter
arterial (121), preferentemente por vía radial.
La vía arterial femoral puede ser dificultosa en Diagnóstico
pacientes grávidas con importante aumento de
volumen abdominal, además de estar sujeta a Deben obtenerse muestras para cultivo mi-
la posibilidad de errores en la lectura por com- crobiológico antes de iniciar el tratamiento an-
presión de la arteria aorta por el útero (113). tibiótico. Al menos han de extraerse dos he-
mocultivos, uno de sangre periférica por vía
La monitorización de la perfusión global se percutánea y uno más de cada una de las lu-
realizará mediante valoración clínica (estado ces de los catéteres intravasculares que exis-
mental, relleno capilar periférico, temperatura, tan, salvo si éstos llevan colocados menos de
coloración de la piel, diuresis horaria, etc.), e 24 horas. En el caso de las pacientes obsté-
instrumental (concentración de lactato arte- tricas, es de especial interés la toma de una
rial, SvcO2) (121). Concentraciones elevadas muestra de orina o de secreciones vaginales,
de lactato en sangre (> 4 mmol/l) pueden in- especialmente si existe salida de material pu-
dicar baja perfusión tisular. La tendencia evo- rulento intrauterino; el cultivo del líquido ob-
lutiva de los niveles de lactato arterial en res- tenido por amniocentesis a través de la pared
puesta a las medidas de resucitación ha abdominal es útil cuando se sospecha corio-
demostrado ser de mayor utilidad en el pro- amnionitis (134). Asimismo, se deberán extraer
nóstico que una sola medida o que los cálcu- otras muestras, como líquido cefalorraquídeo
los sobre el transporte y liberación de O2 a (LCR), esputo u otros líquidos o tejidos cor-
los tejidos (122, 123). SvcO2 y SvO2 disminu- porales según la sospecha clínica inicial. Des-
yen cuando se produce un desequilibrio en- pués de obtener todos los cultivos necesarios
tre el requerimiento de oxígeno tisular y el y de iniciar tratamiento antibiótico, es nece-
aporte de éste o su extracción. Otras técnicas sario identificar correctamente el lugar de in-
de monitorización de la respuesta a la resuci- fección (135-137).
tación inicial que incluyen técnicas no invasi-
vas, como el Doppler esofágico continuo (124- Las técnicas de imagen deben realizarse en fun-
126), o la cardiografía de impedancia eléctrica ción de los hallazgos de la exploración física y
(127, 128), no se emplean de forma habitual. los datos obtenidos de la historia clínica. El
La monitorización de la perfusión regional in- riesgo de afectación fetal por la radiación de-
cluye la tonometría gástrica mediante un ca- pende de la edad gestacional y de la cantidad
téter con balón que permite realizar medicio- de radiación utilizada. El riesgo de que se pro-
nes de PCO2 en la mucosa gástrica (129-131), duzcan malformaciones fetales es mayor du-
o, más recientemente, aunque no bien pro- rante las 12 primeras semanas de gestación;
bado en pacientes con shock séptico, la de- a partir de la semana 15, el nivel de radiación
terminación de PCO2 en la mucosa sublingual aceptable para el feto puede ser mayor. El riesgo
(132, 133). de afectación fetal se incrementa de forma sig-
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 107

nificativa a partir de 15 centigrays (cGy), mien- crobiano frecuente en las infecciones obstétri-
tras que dosis entre 5 y 10 cGy parecen ser cas, una combinación de antibióticos de amplio
relativamente seguras (138). Una radiografía espectro es lo más idóneo (112, 143).
de tórax produce una exposición para el pul-
món materno en torno a 0,5 cGy, siendo la La penicilina y las cefalosporinas se utilizan con
exposición del feto mucho menor; una radio- frecuencia durante el embarazo y no produ-
grafía pélvica puede producir una radiación fe- cen daño fetal (144). Los aminoglucósidos se
tal en torno a 1 cGy. La tomografía compu- han relacionado con casos de ototoxicidad fe-
tarizada (TC) produce exposiciones mucho tal, aunque solamente con estreptomicina y ka-
mayores, en torno a 5-10 cGy (139). Se han namicina, no con gentamicina (145), y nefro-
realizado TC abdominales en mujeres emba- toxicicidad materna. Ambos efectos son raros
razadas sin evidencia de secuelas fetales (140). en pacientes previamente sanas y que no re-
Hay que valorar, además, el riesgo que con- ciben otros fármacos ototóxicos o nefrotóxicos
lleva el transporte de pacientes con compro- y que requieren tratamiento durante cortos pe-
miso hemodinámico y respiratorio para la re- riodos de tiempo (7 días) (144). Las sulfona-
alización de pruebas diagnósticas. Por todo ello, midas afectan el metabolismo de la bilirrubina
la ecografía abdominal constituye la técnica de compitiendo en su unión a la albúmina, en el
primera elección en la paciente obstétrica: es feto y el neonato, aumentando el riesgo de
una técnica segura para el feto, no invasiva, querníctero, por lo que están contraindicados
puede realizarse a la cabecera del paciente y en el tercer trimestre, especialmente si se prevé
es repetible. Permite identificar la existencia la extracción fetal (144). La clindamicina y la
de productos retenidos de la concepción, mi- vancomicina son relativamente seguras, aun-
croabscesos uterinos, abscesos pélvicos y obs- que esta última se ha visto relacionada con
trucciones del tracto urinario superior y abs- toxicidad renal y del octavo par craneal del feto
cesos renales o perirrenales (112). La realización (146). El cloranfenicol, cuando se administra
de flebografía permite diagnosticar trombosis en dosis elevadas en la proximidad del parto,
pélvica. La TC en el diagnóstico del foco de puede provocar colapso cardiovascular neo-
infección en la paciente obstétrica, especial- natal (145). Las tetraciclinas están contraindi-
mente en las primeras semanas, es controver- cadas a causa de sus efectos teratogénicos, es-
tida; si se considera necesario para el diag- pecialmente en boca y dentadura (146). En
nóstico, e incluso para el tratamiento de la estudios animales se ha observado que las
madre, debe realizarse independientemente del quinolonas pueden alterar el desarrollo de es-
riesgo de exposición fetal (112). tructuras cartilaginosas en el feto, por lo que
deben evitarse durante el embarazo y la lac-
tancia, especialmente si existe otra alternativa
Tratamiento antibiótico (144). Una combinación de ampicilina, genta-
micina y clindamicina o metronidazol abarca
La administración de antibióticos por vía intra- la mayor parte de gérmenes grampositivos y
venosa debe iniciarse durante la primera hora gramnegativos, siendo la pauta inicial de elec-
desde el diagnóstico de sepsis, después de la ción (143). Pueden considerarse como alter-
obtención de muestras apropiadas para cultivo nativa otros antibióticos de amplio espectro,
(114). La pauta empírica inicial debe incluir como las ureidopenicilinas, penicilina en com-
uno o más fármacos con actividad frente a los binación con inhibidores de la ß-lactamasa, o
patógenos más frecuentes y con buena pene- cefalosporinas combinadas con aminoglucósi-
tración en tejido que alberga el foco infeccioso dos, o imipenem-cilastatina como monotera-
de sospecha. La elección del antibiótico debe pia (144). Si existe sospecha de síndrome de
estar guiada por las pautas de sensibilidad de shock tóxico, debe cubrirse la posibilidad de
los microorganismos en la comunidad y en el infección con S. aureus con nafcilina o vanco-
hospital (141, 142). A causa del origen polimi- micina (37, 143).
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108 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Todas las pacientes deben recibir una dosis antibióticos potencialmente tóxicos, como los
de carga completa independientemente de aminoglucósidos o la vancomicina y ajustar las
su función hepática o renal, aunque se de- dosis en función de éstos (114). La tabla 3
ben monitorizar los niveles plasmáticos de muestra distintas combinaciones de antibióti-

TABLA 3. Recomendaciones de tratamiento en infecciones obstétricas
Incidencia (%)
Corioamnoinitis Penicilina (5 millones de unidades i.v./6 h) más gentamicina
(1,5 mg/kg i.v./8 h). Añadir clindamicina (900 mg i.v./8 h) o
metronidazol (500 mg i.v./12 h) si se realiza cesárea. Continuar la
terapia hasta que la paciente permanezca afebril y asintomática
durante 24 h. En pacientes alérgicas a penicilina, emplear
clindamicina más gentamicina desde el principio
Gonorrea Cefixima (400 mg v.o./24 h) o ceftriaxona (2 g i.v./24 h). En las
pacientes obstétricas que son alérgicas a antibióticos ß-lactámicos,
utilizar espectinomicina (2 g i.m./24 h)
Colonización por Streptococcus Penicilina (5 millones de unidades i.v. al principio y, posteriormente,
del grupo B 2,5 millones de unidades i.v./4 h hasta el parto); o ampicilina
(2 g i.v. al principio, y 1 g/4 h hasta el parto). En pacientes
alérgicos a penicilina, emplear clindamicina (900 mg i.v./8 h) o
eritromicina (500 mg i.v./6 h)
Infección por Clamidia Azitromicina (1g v.o., 1 dosis)
Mastitis puerperal Cefalexina (500 mg v.o./6 h durante 7 días) o dicloxacilina sódica
(500 mg v.o./6 h durante 7 días)
Endometritis puerperal Clindamicina (900 mg i.v./8 h) más gentamicina (7 mg/kg de peso
ideal i.v./24 h) o metronidazol (500 mg i.v./12 h) más penicilina
(5 millones de unidades i.v./6 h) más gentamicina (7 mg/kg de
peso corporal ideal, i.v./24 h). Continuar la terapia hasta que la
paciente permanezca febril y asintomática durante 24 h
Cefalosporinas de amplio espectro, carbapenems, y penicilinas
también son eficaces para esta indicación clínica, pero, por lo
general, son más caros que los regímenes de combinación
Infecciones del tracto urinario
— Pielonefritis (paciente Cefazolina (1 g i.v./8 h). Añadir gentamicina (1,5 mg/kg i.v./8 h) o
ambulatorio) aztreonam (500-1.000 mg i.v./8 h) en pacientes críticas (sospecha
de sepsis y/o SDRA), en pacientes inmunocomprometidas, o
infección probable por uropatógenos resistentes. Mantener los
antibióticos intravenosos hasta que la paciente permanezca afebril
y asintomática durante 24 h. Administrar entonces trimetoprim-
sulfametoxazol hasta completar un total de 10 días
— Pielonefritis (paciente Amoxicilina-ácido clavulánico (875 mg/125 mg) v.o./12 h durante
hospitalizado) 7-10 días, o trimetoprim-sulfametoxazol, 7-10 días
— Bacteriuria asintomática Nitrofurantoína (100 mg v.o./12 h durante 3-10 días), o
o cistitis trimetoprim-sulfametoxazol durante 3-10 días

SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Modificada de Duff (144).
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 109

cos en función del diagnóstico. Las pautas Control del foco infeccioso
variarán en función de la respuesta clínica y
de los antibiogramas. Para prevenir la apari- La presencia de un foco de infección suscep-
ción de resistencias o sobreinfecciones con pa- tible de tratamiento con medidas, invasivas o
tógenos resistentes, el régimen antibiótico no, de control de éste debe ser evaluada en
iniciado debe ser reevaluado a las 48-72 ho- cada caso, a fin de conseguir la erradicación
ras, a partir de los hallazgos microbiológicos definitiva de la fuente de contaminación bac-
y la evolución clínica. Una vez que el germen teriana. Ejemplos de focos de infección que
causal es identificado, no hay evidencia de que pueden necesitar de medidas de control se
la terapia combinada sea más efectiva que la muestran en la tabla 4. Estas medidas de con-
monoterapia, salvo en los casos de infección trol del foco infeccioso deben iniciarse tan
por Pseudomonas spp. o en pacientes neu- pronto como sea posible, una vez realizada la
tropénicas, en las cuales algunos expertos re- resucitación inicial (147). La elección del mé-
comiendan el tratamiento con terapia anti- todo de control de la fuente de infección se
biótica combinada. La duración del tratamiento realizará en función de los riesgos y benefi-
será, por regla general, de 7 a 10 días, siem- cios de cada intervención específica. En ge-
pre guiado por la respuesta clínica. Sin em- neral, se empleará la intervención que garan-
bargo, la reducción del espectro antimicro- tice el control del foco infeccioso con el menor
biano y de la duración del tratamiento grado de agresión, por ejemplo, el drenaje per-
antibiótico con vistas a disminuir la aparición cutáneo de un absceso cuando sea posible an-
de complicaciones no debe primar sobre la ne- tes que su evacuación quirúrgica (148). Si se
cesidad de administrar al paciente una pauta considera que la fuente de infección radica
antibiótica apropiada. En el supuesto de que en un catéter intravascular, éste debe ser re-
se descarte la infección como causa del SRIS, tirado lo antes posible, una vez establecido
el tratamiento antibiótico será suspendido pre- un nuevo acceso vascular.
cozmente para minimizar el riesgo de apari-
ción de resistencias y de sobreinfección por En las pacientes obstétricas, la mayoría de las
otros gérmenes patógenos (114). infecciones ocurren en la región abdomino-

TABLA 4. Procedimientos de control de la fuente de infección
Técnicas de tratamiento
Incidencia (%)
de la fuente de infección
Drenaje Absceso intraabdominal
Empiema
Artritis séptica
Pielonefritis, colangitis
Desbridamiento Fascitis necrosante
Absceso pancreático (pancreatitis necrosante)
Infarto intestinal
Mediastinitis
Retirada de dispositivos Infección de catéter vascular
Catéter urinario
Infección de dispositivo anticonceptivo o intrauterino
Tratamiento definitivo Sigmoidectomía por diverticulitis
Colecistectomía por colecistitis gangrenosa
Amputación por mionecrosis secundaria a infección por Clostridium
Modificada de SSC Guidelines, apéndice A (114).
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110 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

pélvica, siendo muy accesibles para la eva- miometritis necrótica, estando indicada una
cuación del foco infeccioso mediante cirugía limpieza quirúrgica más extensa, que incluya
o drenaje percutáneo. En la serie de Mabie y la histerectomía (149-151). Esta también puede
cols., de 18 pacientes diagnosticadas de shock ser necesaria si existen microabscesos o per-
séptico, 8 (44 %) precisaron tratamiento qui- foración uterinos, especialmente si existe afec-
rúrgico para erradicar la fuente de infección, tación de la cúpula vesical; en estos casos, los
y de las 12 pacientes todavía embarazadas ovarios suelen estar también afectados, siendo
en el momento de desarrollar shock séptico, necesaria la realización de doble anexectomía.
4 de ellas necesitaron la extracción del feto La oxigenación en cámara hiperbárica como
como medida terapéutica. En la serie de Lee terapia adyuvante a los antibióticos y desbri-
y cols., el 40 % de los casos precisaron tra- damiento quirúrgico extenso y rápido puede
tamiento quirúrgico para conseguir la elimi- estar indicada en caso de fascitis necrosante.
nación de productos de la concepción. La aper-
tura y desbridamiento deben ser consideradas En los casos de corioamnionitis con feto via-
en caso de infecciones de la herida quirúrgica ble, la extracción del feto es el tratamiento
(episiotomía o laparotomía). Si se sospecha de elección para conseguir el control de la
aborto séptico o retención de productos de fuente infecciosa. Si la situación de la madre
la concepción, la evacuación del útero debe es estable, el parto es inminente o puede ser
realizarse lo más pronto posible, una vez ini- provocado sin riesgo, y no hay signos de su-
ciado el tratamiento antibiótico y conseguida frimiento fetal, la vía de elección es la vagi-
la estabilización materna, preferiblemente por nal, durante las primeras 12-18 horas (152).
succión, menos agresiva que mediante ciru- Sin embargo, si existen signos de sufrimiento
gía; la histerectomía puede ser necesaria en fetal o no se consigue la estabilización ma-
algunos casos (tabla 5). terna, a pesar de una resucitación adecuada,
debe considerarse la extracción por cesárea.
La presencia de Clostridium en cultivos de en- La extracción del feto puede no ser necesaria
dometrio no es, por sí misma, indicación de en los casos en los que la causa de infección
histerectomía. Si tras la realización de legrado no se halle en el útero (26).
del útero y tratamiento antibiótico adecuado
no se consigue mejoría clínica, o se observa Los abscesos pélvicos secundarios a pielone-
gas en tejidos blandos, debe sospecharse la fritis o a pelviperitonitis de origen uterino u
afectación del miometrio, con presencia de ovárico requieren evacuación, preferiblemente
mediante drenaje percutáneo, aunque el tra-
tamiento mediante laparotomía puede ser
TABLA 5. Indicaciones de histerectomía necesario (149-151). La tromboflebitis pélvica
como control de la fuente de infección no precisa tratamiento quirúrgico inicialmente,
siendo suficiente el tratamiento antibiótico y
Indicaciones de histerectomía en el aborto anticoagulante con heparina, aunque existen
séptico series publicadas en las que se ha realizado
Shock persistente a pesar de legrado y trata- tratamiento antibiótico exclusivamente, evi-
miento antibiótico adecuado tando la anticoagulación (153, 154).
Absceso tuboovárico
Tamaño uterino mayor de 12-14 semanas
Infección uterina por Clostridium welchii Vasopresores
Perforación uterina
Inyección de sustancia jabonosa (como método El mantenimiento del flujo sanguíneo uterino
abortivo ilegal) debe considerarse como un objetivo principal
Insuficiencia renal aguda al realizar la resucitación de la paciente sép-
tica obstétrica. En el embarazo a término, el
Modificada de González-Merlo (91). flujo sanguíneo uterino representa alrededor
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 111

del 10 % del gasto cardiaco materno, y las en dosis bajas para mantener la diuresis y
arterias uterinas tienen una escasa capacidad preservar la función renal no se recomienda
de autorregulación. La redistribución del flujo como parte del tratamiento de la sepsis grave
sanguíneo hacia órganos vitales que se pro- o del shock séptico (161, 162).
duce en la madre como respuesta a la situa-
ción de shock tiende a reducir este flujo san- La dopamina produce descenso del flujo san-
guíneo en el útero, y puede producir una guíneo en la circulación uteroplacentaria, pu-
reducción del aporte de oxígeno al feto (88). diendo comprometer el estado del feto a
La administración de vasopresores puede po- pesar de producir mejora de la situación he-
tenciar este riesgo, por lo que es importante modinámica materna, por lo que es necesa-
realizar una resucitación intensiva y adecuada rio establecer una monitorización continua
inicial con líquidos antes de empezar el trata- de la frecuencia cardiaca fetal como indica-
miento con ellos (114). Sin embargo, el obje- dor de perfusión del feto viable durante la re-
tivo final es la estabilización materna, inde- sucitación materna con fármacos vasopreso-
pendientemente de la situación fetal, y la res (26). En todas las pacientes que precisen
terapia con vasopresores debe iniciarse cuando tratamiento con vasopresores debe conside-
un correcto aporte de volumen no consigue rarse la colocación de un catéter arterial para
restaurar la presión arterial y la perfusión ti- la monitorización de la presión arterial y la
sular adecuadas; en el caso de hipotensión obtención de muestras de sangre para moni-
arterial que ponga en peligro la vida de la pa- torización de los niveles de ácido láctico (114).
ciente, puede ser necesario iniciar el trata-
miento mientras la reposición de volumen está Aunque no existen datos disponibles de su
en curso y aún no se ha corregido completa- efecto sobre la supervivencia en pacientes con
mente la hipovolemia (155, 156). Noradrena- sepsis, la administración de vasopresina en do-
lina o dopamina, ambos administrados por sis bajas (0,01-0,04 U/min) puede considerarse
un acceso venoso central, son los agentes va- en pacientes con shock refractario a pesar de
sopresores de primera elección. Aunque no una adecuada resucitación con fluidos y fár-
hay evidencia que soporte la recomendación macos vasopresores. A la espera del resul-
de una catecolamina sobre otra, estudios en tado de estudios en curso, no se recomienda
humanos y animales sugieren que la nora- en este momento su empleo en sustitución
drenalina o la dopamina tienen ventajas so- de dopamina o noradrenalina. No tiene efec-
bre la adrenalina (potencial taquicardia, efec- tos inotrópicos, ni cronotrópicos, y puede pro-
tos deletéreos sobre la circulación esplácnica) ducir descenso en el gasto cardiaco y en el
o fenilefrina (descenso en el volumen sistó- flujo hepático y esplácnico. En la mayoría de
lico). La dopamina produce incremento de la los trabajos publicados se excluyen los pa-
PAM y del gasto cardiaco debido al aumento cientes con índice cardiaco inferiores a 2-2,5l/
del volumen sistólico y de la frecuencia car- min/m2 (114) y no existen datos sobre su uti-
diaca. La noradrenalina, que incrementa la lización durante el embarazo, por lo que debe
PAM debido a su acción sobre los receptores valorarse cuidadosamente la relación riesgo/be-
α-adrenérgicos, con un efecto mucho menor neficio antes de iniciar la perfusión durante el
sobre la frecuencia cardiaca y el volumen sis- shock séptico obstétrico.
tólico, tiene un efecto más potente que la
dopamina para corregir la hipotensión arte-
rial en pacientes con shock séptico. La dopa- Inotrópicos
mina puede ser especialmente útil en pacien-
tes en los que se sospeche deterioro de la En pacientes con bajo gasto cardiaco, a pe-
función sistólica como causa coadyuvante al sar de un adecuado aporte de volumen y
mantenimiento del shock, aunque puede in- presión de llenado del ventrículo izquierdo,
ducir arritmia y mayor taquicardia (155-160). la dobutamina puede emplearse para incre-
La administración profiláctica de dopamina mentarlo. Si se utiliza en pacientes con hipo-
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112 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

tensión arterial, debe combinarse con trata- fractario, salvo en los casos en los que exista
miento vasopresor (114). No se recomienda tratamiento crónico con corticoides o insufi-
para incrementar la insuficiencia cardiaca por ciencia suprarrenal crónica (114).
encima del nivel normal, en el contexto del
tratamiento de la sepsis grave y del shock sép- No existen otras indicaciones para la admi-
tico (163, 164). nistración de corticoides en la paciente sép-
tica obstétrica diferentes de la población ge-
neral, salvo en el caso de que se plantee acelerar
Esteroides la maduración pulmonar fetal para la induc-
ción del parto si se considera esta medida ne-
Se recomienda la administración de dosis ba- cesaria en el contexto del tratamiento del cua-
jas de corticosteroides (200-300 mg/día de dro séptico (26).
hidrocortisona dividida en 3 o 4 dosis o en per-
fusión) en pacientes con shock séptico re-
fractario a la resucitación adecuada con volu- Proteína C activada
men y vasoactivos (114). El incremento de los
niveles plasmáticos de cortisol por debajo de La administración de proteína C activada re-
9 µg/dl tras una prueba de estimulación con combinante (drotrecogina alfa) está recomen-
250 µg de hormona adrenocorticotrópa (ACTH) dada en el caso de pacientes con shock sép-
identifica a pacientes con insuficiencia supra- tico y alto riesgo de muerte (fallo de dos o
rrenal relativa (o no respondedores), en los más órganos o puntuación en el APACHE II
cuales se observa una mayor mortalidad aso- > 25) (114). La respuesta inflamatoria de la
ciada al shock séptico que en los responde- sepsis produce una actividad procoagulante y
dores. En los pacientes no respondedores se de activación del endotelio en sus estadios más
demostró que la administración de dosis de tempranos. Una vez identificado el paciente
estrés de corticoides mejoraba la superviven- de alto riesgo y establecida la ausencia de con-
cia; en cambio, no mostró mejora en la su- traindicaciones absolutas en relación con el
pervivencia en los pacientes respondedores a riesgo incrementado de sangrado, el trata-
la estimulación con ACTH (165-169). La re- miento debe iniciarse tan pronto como sea po-
comendación es realizar un test de estimula- sible. En la población obstétrica, la seguridad
ción con 250 µg de ACTH e iniciar el trata- y el beneficio de proteína C activada recom-
miento con corticoides en las dosis descritas; binante no se ha establecido, ya que estas
una vez que se disponga de los resultados, la pacientes formaban parte de la población ex-
terapia se suspenderá en los pacientes res- cluida en el estudio PROWESS (78); por lo
pondedores (incremento de los niveles de cor- tanto, su empleo debe ser individualizado en
tisol superiores a 9 µg/dl) y se continuará en función del riesgo de sangrado, de la previ-
los no respondedores. Aunque un estudio ha sión de inducción del parto o de realización
mostrado la posibilidad de que se produzca de cesárea.
un efecto de rebote en la situación hemodi-
námica e inmunológica tras el cese del trata-
miento con esteroides (170) y de que no existe Administración
una recomendación estricta sobre la duración de hemoderivados
de dicho efecto, la mayoría de los expertos
recomiendan reducir la dosis de esteroides una Aunque el nivel óptimo de hemoglobina en
vez conseguida la resolución del shock o hasta pacientes sépticos no ha sido estudiado de
transcurridos 6 días de administración, dismi- forma específica, los resultados del estudio
nuyéndola posteriormente de modo escalo- TRICC (transfusion requeriments in critical care)
nado durante 4 a 6 días, hasta su retirada. sugieren que una hemoglobina de 7-9 g/dl es
Están contraindicadas dosis de hidrocortisona suficiente para la mayoría de los pacientes
superiores a 300 mg/día o como tratamiento críticos. Un umbral de transfusión de 7 g/dl
de la sepsis grave en ausencia de shock re- no se asocia con mayor mortalidad. Por lo
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 113

tanto, una vez realizada la resucitación ini- la población general (171). Debido a la con-
cial, corregida la hipoperfusión tisular inicial y gestión que se produce en las mucosas, se
en ausencia de otras circunstancias como aci- recomienda evitar la intubación nasal y puede
dosis láctica persistente, SvcO2 < 70 % o SvO2 ser necesaria la utilización de un tubo endo-
< 65 %, hemorragia aguda o enfermedad traqueal de menor calibre del habitual (120).
coronaria, no se recomienda la transfusión El descenso de la capacidad residual funcio-
de hemoconcentrados hasta que la hemoglo- nal y el incremento del consumo de oxígeno,
bina no descienda por debajo de 7 g/dl. En la asociados de forma fisiológica con el emba-
paciente obstétrica, en la cual existe un cierto razo, predisponen a la gestante a la rápida de-
grado de anemia crónica asociada con el em- saturación arterial de O2 durante los periodos
barazo, el umbral de transfusión puede indi- de apnea, por lo que la IET se considera de
vidualizarse en función de la situación clínica alto riesgo (26). Existe además riesgo aumen-
maternofetal. La eritropoyetina no se reco- tado de microaspiración debido al retraso del
mienda como tratamiento de la anemia aso- vaciamiento gástrico y al aumento de la pre-
ciada con la sepsis grave. Tampoco se reco- sión intraabdominal, por lo que se recomienda
mienda la administración de plasma fresco mantener a la paciente en posición de semi-
congelado para corregir anormalidades de la decúbito, con la cabecera de la cama elevada
coagulación en ausencia de sangrado o de pre- unos 45°, durante el periodo de VM (113).
visión de realización de técnicas invasivas. Los
resultados de un estudio en fase III sobre al- Se ha demostrado que una reducción del volu-
tas dosis de antitrombina no demostraron men corriente desde valores «convencionales»
efecto beneficioso en la mortalidad a los 28 (12 ml/kg de peso ideal) a 6 ml/kg de peso
días y sí un aumento del riesgo de sangrado ideal se asocia a un descenso de la mortalidad
cuando se administra junto con heparina, por en pacientes con LPA/SDRA (172). La pauta de
lo que no se recomienda su utilización en el ventilación generalmente aceptada a raíz de este
tratamiento de la sepsis grave y el shock sép- estudio, conocida como «ventilación protectora»,
tico. En ausencia de sangrado, no se reco- tiende a limitar la sobredistensión alveolar, y la
mienda la transfusión de plaquetas (salvo que lesión pulmonar asociada a ésta, durante la
éstas desciendan por debajo de 5.000/µl), que VM. Esta pauta incluye el uso de un volumen
sí se recomienda cuando la cifra sea de 5.000- corriente de 6 a 8 ml/kg de peso ideal, frecuencia
30.000/µl y exista riesgo significativo de san- respiratoria ≤ 35 rpm, de manera que el pH ar-
grado o, también, cuando sea inferior a terial se mantenga por encima de 7,25, y nive-
50.000/µl con previsión de cirugía u otros pro- les de presión positiva al final de la espiración
cedimientos invasivos (111, 114). (PEEP) y FiO2 adecuados para mantener una
presión arterial de oxígeno (PaO2) ≥ 60 mmHg
o una saturación arterial de oxígeno (SpO2) ≥
Ventilación mecánica 90 %. Una aproximación a la monitorización
de la lesión pulmonar aguda de la ventilación para evitar la sobredistensión
asociada a la sepsis alveolar es utilizar la presión meseta como indi-
cador indirecto de la presión transpulmonar. En
El tratamiento de la lesión pulmonar aguda este sentido, se recomienda no sobrepasar va-
(LPA) y del SDRA asociados con la sepsis in- lores de presión meseta de 30-32 cmH2O. El in-
cluye la optimización de la vía aérea mediante cremento de la presión intraabdominal en las pa-
intubación endotraqueal (IET) y el soporte ven- cientes obstétricas limita el valor de esta
tilatorio mecánico (VM) que asegure un ade- recomendación y permite elevar en el tercer tri-
cuado intercambio gaseoso con los menores mestre el límite de presión meseta hasta 35-40
efectos deletéreos en los pulmones derivados cmH2O (173).
de la ventilación mecánica o de la fracción ins-
piratoria de oxígeno (FiO2). Las indicaciones La reducción de volumen corriente conlleva
para la IET y el inicio de VM no difieren en el incremento de la presión parcial de CO2, cu-
pacientes embarazadas de las establecidas para yos niveles, en ausencia de contraindicación,
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114 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

pueden mantenerse por encima de los consi- de sedación y la retirada, o disminución de la
derados normales (hipercapnia permisiva). La velocidad de perfusión, diaria de la sedación
administración de bicarbonato sódico puede durante periodos cortos de tiempo, lo cual
emplearse para controlar la acidosis respira- reduce la duración de la VM y de la estancia
toria excesiva secundaria. En pacientes em- en la UCI (114).
barazadas se han utilizado métodos de elimi-
nación extracorpórea de CO2 con éxito, aunque La administración de bloqueantes neuromus-
esta técnica no ha sido aceptada en general, culares debe evitarse en la medida de lo po-
y menos en gestantes, como coadyuvante en sible. Si fuera imprescindible en forma de per-
el tratamiento de la LPA/SDRA (174, 175). fusión continua para mantener al paciente
adaptado a la VM, se recomienda la monito-
El momento de realizar la extracción del feto rización del «tren de cuatro» para controlar
en la paciente con SDRA es controvertido. En el nivel de bloqueo (114).
pacientes en las que la causa de la sepsis y
del SDRA incluya en su tratamiento la extrac-
ción fetal (p. ej., la corioamnionitis), ésta debe Control de la glucemia
realizarse lo antes posible. En el resto, algu-
nos autores recomiendan mucha precaución A partir de la reducción de la mortalidad ob-
al provocar el parto o realizar una cesárea, servada en un estudio con pacientes quirúrgi-
dado el beneficio limitado que se obtiene con cos con sepsis grave, y generalizando los re-
el parto sobre el estado respiratorio materno sultados al resto de los pacientes sépticos, se
y el riesgo que conlleva (176). Otros conside- recomienda, una vez realizada la estabiliza-
ran el parto como una opción terapéutica si ción inicial, mantener unos niveles de gluce-
el estado materno no mejora a pesar de las mia inferiores a 150 mg/dl (180). Para lograr
medidas de tratamiento establecidas para el este objetivo puede ser necesario mantener
SDRA (177). una perfusión continua de insulina, con fre-
cuentes controles de glucemia para minimizar
el riesgo de hipoglucemia, cada 30-60 minu-
Sedación, analgesia tos en las primeras horas de iniciar la perfu-
y bloqueo neuromuscular sión, y cada 3-4 horas una vez que se ha lo-
grado mantener estables los niveles plasmáticos
Las pacientes sometidas a VM precisan seda- de glucosa. El beneficio obtenido parece es-
ción de forma continua durante largos perio- tar más en relación con el control de la glu-
dos de tiempo. Aunque la morfina y otros opiá- cemia que con el aporte exógeno de insulina
ceos no se han relacionado con malformaciones y es independiente de la cantidad administrada
fetales (178), su paso a través de la placenta de ésta (181, 182). Esta estrategia de control
es rápido y su administración prolongada puede de la glucemia debe incluir un protocolo de
conllevar la aparición de fenómenos de absti- nutrición, con empleo preferente de la vía
nencia en el feto o producir depresión respira- enteral por sonda nasogástrica o nasoenteral
toria fetal si se emplean próximos al momento (183).
del parto. El diazepam y otras benzodiazepi-
nas se han relacionado con la aparición de la-
bio leporino, pero actualmente se considera que Técnicas de depuración
no presentan efectos teratogénicos (179). Sin extrarrenal
embargo, su empleo prolongado puede tener
los mismos efectos de abstinencia y depreso- En pacientes sépticos con fracaso renal agudo
res sobre el feto que los opiáceos. es necesario el inicio de medidas de depura-
ción extrarrenal que permitan un adecuado
En pacientes sometidos a sedación continua balance hidroelectrolítico, eviten los efectos
se recomienda ajustar la dosis según escalas deletéreos del aumento de urea plasmática y
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SEPSIS EN OBSTETRICIA 115

permita un aporte adecuado de nutrientes. Los recomienda como tratamiento de la trombo-
estudios publicados no muestran diferencias sis pélvica, cuando ésta es el foco infeccioso
entre la realización de hemodiálisis intermi- desencadenante de la sepsis junto con trata-
tente o hemodiafiltración venovenosa conti- miento antibiótico (154). En pacientes con con-
nua en la supervivencia (184, 185). La pri- traindicación para el uso de heparina (coagu-
mera puede ser peor tolerada en pacientes con lopatía, trombocitopenia, hemorragia activa,
inestabilidad hemodinámica. No existen prue- accidente cerebrovascular hemorrágico reciente)
bas que apoyen el empleo de técnicas de de- se recomiendan medidas mecánicas de profi-
puración extrarrenal en ausencia de fracaso laxis, como los sistemas neumáticos de com-
renal (114). presión intermitente de las extremidades in-
feriores. Dado que el embarazo es una situación
de alto riesgo para el desarrollo de trombosis
Bicarbonato venosa, o si existen antecedentes de trombo-
sis venosa, el uso combinado de ambas tera-
La utilización de bicarbonato con el propósito pias, mecánica y farmacológica, podría estar
de mejorar la situación hemodinámica o re- recomendado (26).
ducir las dosis de vasopresores no se reco-
mienda como tratamiento de la acidosis lác-
tica derivada de la hipoperfusión tisular con Profilaxis de la úlcera de estrés
pH superior a 7,15 (114). El efecto del bicar-
bonato en los parámetros hemodinámicos y Aunque no existen estudios específicos sobre
en los requerimientos de vasopresores con el uso de profilaxis de úlcera de estrés en pa-
pH < 7,15, así como su efecto sobre la su- cientes sépticos en general y en la población
pervivencia con cualquier pH, no se ha estu- obstétrica en particular, el beneficio demos-
diado (186, 187). trado en estudios realizados con pacientes in-
gresados en UCI permite aplicarla a las pa-
cientes con sepsis grave y shock séptico. Los
Profilaxis de la trombosis inhibidores de los receptores H2 son más efi-
venosa profunda caces que el sucralfato y son los agentes de
elección. Los inhibidores de la bomba de pro-
Las pacientes con sepsis grave deben recibir tones no se han comparado de forma directa
profilaxis con heparinas de bajo peso mole- con los antagonistas de los receptores H2 y
cular (HBPM), que no atraviesan la barrera pla- su eficacia relativa es, por lo tanto, descono-
centaria. La anticoagulación completa sólo se cida (114).

CONCLUSIÓN
La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico gión pélvica y la causa suele ser polimicrobiana.
constituyen un proceso clínico poco frecuente La accesibilidad de la zona al tratamiento qui-
en la población obstétrica, y la mortalidad se- rúrgico, y la relativamente alta sensibilidad de
cundaria es inferior en este grupo poblacio- los gérmenes causales a los antibacterianos
nal a la de la población general. Sin embargo, convencionales, contribuyen a la baja incidencia
dada la baja morbimortalidad maternofetal en de evolución de la sepsis al shock séptico y a
la actualidad en España, constituyen una de la menor mortalidad de éste en relación con
las principales causas de mortalidad durante la población general.
el embarazo.
La sospecha clínica en pacientes de alto riesgo
La infección responsable de la sepsis durante y el inicio precoz de las medidas de resucita-
la gestación suele tener su origen en la re- ción encaminadas a restablecer la situación he-
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116 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

modinámica y respiratoria de la madre y ase- sicos del tratamiento de estas pacientes. Su
gurar un adecuado flujo sanguíneo a través adecuada puesta en práctica contribuirá de
de la circulación uteroplacentaria, y de la te- forma muy importante a aumentar la super-
rapia antibacteriana, constituyen los pilares bá- vivencia tanto de la madre como del feto.

Bibliografía
1. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypo- 14. Panting-Kemp A, Geller SE, Nguyen T, y cols.
thesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992-
112: 235-243. 1998. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1207-1212.
2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The 15. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Preg-
epidemiology of sepsis in the United States from 1979 nancy-related mortality in the United States, 1987-1990.
through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-1554. Obstet Gynecol 1996; 72: 91-97.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, y cols. 16. Gonik B. Septic shock in obstetrics. Clin Perinatol
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analy- 1986; 12: 741-754.
sis of incidence, outcome, and associated costs of care. 17. Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive
Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310. Care Med 2001; 27: S3-9.
4. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic 18. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, y cols. Definition for
inflammatory response. Int Care Med 2000; 26: S64-74. sepsis and organ failure and guidelines for use of inno-
5. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, y cols. vative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Con-
Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from ference Committee. American College of Chest Physi-
an international multicentre cohort study. Int Care Med cians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101:
2002; 28: 108-121. 1644-1655.
6. The EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reapprai- 19. Llewelyn M, Cohen J. Diagnosis of infection in sep-
sal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in sis. Intensive Care Med 2001; 27: S10-32.
French intensive care units. Int Care Med 2004; 30: 580- 20. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, SCCM/ESICM/
588. ACCP/ATS/SIS. The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS in-
7. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Gui- ternational sepsis definitions conference. Crit Care Med
det B, CUB-Rea Network. Current epidemiology of sep- 2003; 31: 1250-1256.
tic shock. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165- 21. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, y cols. The logis-
172. tic organ dysfunction system. A new way to assess organ
8. Padkin A, Rowan K, Black N. Using high quality cli- dysfunction in the intensive care unit. JAMA 1995; 276:
nical databases to complement the results of randomised 802-810.
controlled trials: the case of recombinant human activa- 22. Vincent JL, Moreno R, Takala J, y cols. The SOFA
ted protein C. BMJ 2001; 20: 923-926. (Sepsis Related Organ Failure Assessment) score to describe
9. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, y cols. Re- organ/dysfunction/failure. On behalf of the Working Group
combinant human protein C Worldwide Evaluation in Se- on Sepsis-Related Problems of the European Society of In-
vere Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety tensive Care Medicine Int Care Med 1996; 22: 702-710.
of recombinant human activated protein C for severe 23. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman
sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. JE. APACHE II: a severity of disease classification system.
10. Finfer S, Bellomo R, Lipman J, y cols. Adult- Crit Care Med 1985; 13: 812-829.
population incidence of severe sepsis in Australian and 24. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, y cols. The
New Zealand intensive care units. Int Care Med 2004; 30: APACHE III Prognostic System. Risk prediction of hospital
589-596. mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;
11. Padkin A, Goldfrad C, Brady AR, y cols. Epide- 100: 1619-1636.
miology of severe sepsis occurring in the first 24 hours in 25. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new sim-
intensive care units in England, Wales, and Northern Ire- plified acute physiology score (SAPS II) based on a Euro-
land. Crit Care Med 2003; 31: 2332-2338. pean/North American multicenter study. JAMA 1993; 2:
12. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an up- 2957-2963.
date. Crit Care Med 2001; 29: S109-116. 26. Leonardi MR, Gonik B. Septic shock. En: Dildy GA
13. Gibbs CE, Locke WE. Maternal deaths in Texas, (ed). Critical care obstetrics, 4.ª ed. Blackwell Science.
1969 to 1973. A report of 501 consecutive maternal Ann Arbor (MI), 2004; 40: 562-580.
deaths from the Texas Medical Association´s Committee 27. Lee W, Clark SL, Cotton DB, y cols. Septic shock
on Maternal Health. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 687- during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 410-
692. 416.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
SEPSIS EN OBSTETRICIA 117

28. Sweet RL, Gibs RS. Postpartum infection. En: In- rine gram-negative bacterial infection. Nature 1997; 389:
fectious diseases of female genital tract, 3.ª ed. Balti- 742-749.
more, 1995: 580-584. 51. Aderem A, Ulevitch R J. Toll-like receptors in the
29. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin induction of the innate immune response. Nature 2000;
Obstet Gynecol 2000; 43: 759-767. 406: 782-787.
30. Wing, DA. Pyelonephritis. Clin Obstet Gynecol 1998; 52. Vasselon T, Detmers PA. Toll receptors: a central
41: 515-526. element in innate immune responses. Infect Immun 2002;
31. Freid MA, Vosti KL. The importance of underlying 70: 1033-1041.
disease in patients with gram-negative bacteriemia. Arch 53. Opal SM, Huber C. Bench-to-bedside review: toll-
Intern Med 1968; 121: 418-423. like receptors and their role in septic shock. Crit Care
32. Ledger WJ, Norman M, Gee C, Lewis W. Bactere- Med 2002; 6: 125-136.
mia on an obstetric-gynecologic service. Am J Obstet Gy- 54. Martín MC. Fisiopatología: respuesta del huésped a
necol 1975; 121: 205-212. la infección. Mediadores inflamatorios y antiinflamato-
33. Blanco JD, Gibbs RS, Castaneda YS. Bacteremia in rios. El óxido nítrico, citocinas. En: Torrabadella P (ed). Sep-
obstetrics: clinical course. Obstet Gynecol 1981; 58: 621- sis severa. Ed. Experiencia. Barcelona, 2002: 21-34.
625. 55. Frey EA, Miller DS, Jahr TG, y cols. Soluble CD-14
34. Monif GR, Baer H. Polymicrobial bacteremia in obs- participates in the response of cells to the lipopolysac-
tetric patients. Obstet Gynecol 1976; 48: 167-169. charide. J Exp Med 1992; 176: 1665-1671.
35. Reimer LG, Reller LB. Gardnerella vaginalis bacte- 56. Marra MN, Wilde CG, Griffith JE, y cols. Bacteri-
remia: a review of thirty cases. Obstet Gynecol 1984; 64: cidal/permeability-increasing protein has endotoxin-
170-172. neutralizing activity. J Immunol 1990; 144: 662-666.
36. Bryan CS, Reynolds KL, Moore EE. Bacteremia in 57. Cohen J. The inmunopathogenesis of sepsis. Nature
obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 1984; 64: 2002; 420: 885-891.
155-158. 58. Fujishima S, Aikawa N. Neutrophil-mediated tissue
37. Mabie WC, Barton JR, Sibai B. Septic shock in injury and its modulation. Int Care Med 1995; 21: 277-
pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 90: 553-561. 285.
38. Sereno Colo JA, Pineda Márquez JC. Septic shock 59. Hollenberg SM, Cunnion RE. Endothelial and vas-
in obstetrics. Ginecol Obstet Mex 1990; 58: 338-345. cular smooth muscle function in sepsis. J Crit Care Med
39. Graves C. Predictors of maternal and foetal out- 1994; 9: 262-280.
come in pregnancies complicated by sepsis. Am J Obstet 60. Dinarello CA. Pro-inflammatory and anti-inflamma-
Gynecol 2004 (suppl); 191: S92. tory cytokines as mediators in the pathogenesis of septic
40. Annane D. Septic shock. Lancet 2005; 365: 63-78. shock. Chest 1997; 112: S321-329.
41. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H, 61. Tracey KJ, Cerami A. Tumor necrosis factor: an up-
Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response date review of its biology. Crit Care Med 1993; 21: S415-
and the risk of pre-term birth: a role for genetic epide- 422.
miology in the prevention of pre-term birth. Am J Obstet 62. Dinarello C. The role of interleukin-1 in disease. N
Gynecol 2004; 190: 1509-1519. Engl J Med 1993; 328: 106-113.
42. American College of Obstetricians and Gyneco- 63. Baggiolini M, Dewald B, Moser B. Interleukin-8
logist. Septic shock. Tech Bull 204; 1996. and related chemotatic cytokines-CXC and CC chemoki-
43. Gonik B. Septic shock in obstetrics. Clin Perinatol nes. Adv Immunol 1994; 55: 97-109.
1986; 13: 741-754. 64. Opal SM, DePalo VA. Anti-inflammatory cytokines.
44. Tewari K, Wold SM, Asrat T. Septic shock in preg- Chest 2000; 17: 1162-1172.
nancy associated with Legionella pneumonia: case report. 65. Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. Nitric oxide:
Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 706-707. physiology, pathophysiology and pharmacology. Pharma-
45. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS. col Rev 1991; 43: 109-142.
Crit Care Med 1996; 24: 1125-1127. 66. MacNaul KL, Hutchinson NI. Differential expres-
46. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vaso- sion of iNOS and cNOS mRNA in human vascular smooth
dilatory shock. N Engl J Med 2001; 345 (8): 588-595. muscle cells and endothelial cells under normal and in-
47. Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med flammatory conditions. Biochem Biophys Res Commun
1991; 115: 457-469. 1993; 196: 1330-1334.
48. Parrillo JE. Pathogenic mechanism of septic shock. 67. Cobb JP, Danner RL. Nitric oxide and septic shock.
N Engl J Med 1993; 328: 1471-1477. JAMA 1996; 275: 1192-1196.
49. Manthous CA, Hall JB, Samsel RW. Endotoxin in 68. Lorente JA, Landin L, De Pablo R, y cols. L-argi-
human disease. Part 1: biochemistry, assay and possible nine pathway in the sepsis syndrome. Crit Care Med 1993;
role in diverse disease states. Chest 1993; 104: 1572-1581. 21: 1287-1295.
50. Jack RS, Fan X, Bernheiden M, y cols. Lipopoly- 69. López A, Lorente JA, Steingrub J, y cols. Multi-
saccharide-binding protein is required to combat a mu- ple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
118 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect matory changes in peripheral blood leukocytes akin to those
on survival in patients with septic shock. Crit Care Med of sepsis. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 80-86.
2004; 32: 21-30. 87. Naccasha N, Gervasi MT, Chaiworapongsa T, y
70. Vervloet MG, Thijs LG, Hack CE. Derangements of cols. Phenotypic and metabolic characteristics of monocytes
coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sep- and granulocytes in normal pregnancy and maternal in-
sis and septic shock. Semin Thromb Haemost 1998; 24: fection. Am J Obstet Gynecol 2001; 185 (5): 1118-1123.
33-44. 88. Clark SL. Shock in the pregnant patient. Semin Pe-
71. Cermak J, Key NS, Bach RR, y cols. C-reactive pro- rinatol 1990; 14: 52-58.
tein induces human peripheral blood monocytes to syn- 89. Morishima HO, Niemann WH, James LS. Effects
thesize tissue factor. Blood 1993; 82: 513-520. of endotoxin on the pregnant baboon and fetus. Am J
72. Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular Obstet Gynecol 1978; 131: 899-902.
coagulation. N Engl J Med 1999; 341: 586-592. 90. Bech-Jansen P, Brinkman CR, Johnson GH, Assali
73. Van der Poll T, De Jonge E, Levi M, Van Deventer NS. Circulatory shock in pregnant sheep. I. Effects of en-
SJH. Pathogenesis of DIC in sepsis. Sepsis 1999; 3: 103-110. dotoxin on uteroplacental and fetal umbilical circulation.
74. Eisele B, Lamy M, Thijs LG, y cols. Antithrombin Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 1084-1094.
III in patients with severe sepsis. A randomized, placebo- 91. González-Merlo J. Obstetricia, 4.ª ed. Masson. Bar-
controlled, double-blind multicenter trial plus a meta- celona, 2004.
analysis on all randomized, placebo-controlled, double- 92. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, y cols.
blind trials with antithrombin III in severe sepsis. Intensive Profound but reversible myocardial depression in patients
Care Med 1998; 24: 663-672. with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100: 483-490.
75. Mammen EF. The haematological manifestations of 93. Parker MM, Shelhamer JH, Natanson C, y cols.
sepsis. J Antimicrob Chemoter 1998; 41 (supl A): 17-24. Serial cardiovascular variables in survivors and non survi-
76. Mesters RM, Mannucci PM, Coppola R, y cols. Fac- vors of human septic shock: heart rate as an early pre-
tor VIIa and antithrombin-III activity during severe sepsis dictor of prognosis. Crit Care Med 1987; 15: 923-929.
and septic shock in neutropenic patients. Blood 1996; 94. Parker MM, McCarthy KE, Ognibene FP, Parrillo
88: 81-88. JE. Right ventricular dysfunction and dilation, similar to
77. Faust SN, Levin M, Harrison OB, y cols. Dysfunc- left ventricular changes; characterize the cardiac depres-
tion of endothelial protein C activation in severe menin- sion of septic shock in humans. Chest 1990; 97: 126-131.
gococcal sepsis. N Engl J Med 2001; 345: 408-416. 95. Kirchheim HR, Ehmke H, Hackenthal E, y cols.
78. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, y cols. Re- Autoregulation of renal blood flow, glomerular filtration
combinant human protein C Worldwide Evaluation in Se- rate and renin release in conscious dogs. Pflugers Arch
vere Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety 1987; 410: 441-449.
of recombinant human activated protein C for severe 96. Bersten AD, Holt AW. Vasoactive drugs and the im-
sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. portance of renal perfusion pressure. New Horiz 1995; 3:
79. Shimura M, Wada H, Wakita Y, y cols. Plasma tis- 650-661.
sue factor and tissue factor pathway inhibitor levels in 97. Cunningham FG, Lucas MJ, Hankins GD. Pulmo-
patients with disseminated intravascular coagulation. Am nary injury complicating antepartum pyelonephritis. Am J
J Hematol 1996; 52: 165-170. Obstet Gynecol 1987; 156: 797-807.
80. Pralong G. Plasminogen activator inhibitors. Thromb 98. Clark SL, Cotton DB, Lee W, y cols. Central hemo-
Haemost 1989; 61: 495-462. dynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obs-
81. Brackett DJ, Hamburger SA, Lerner MR, y cols. tet Gynecol 1987; 161: 1439-1442.
An assessment of plasma histamine concentrations du- 99. Hankins G, y cols. Intrapulmonary shunt (QS/QT) and
ring documented endotoxic shock. Agents Actions 1990; position in healthy third trimester pregnancy. Am J Obs-
31: 263-274. tet Gynecol 1996; 174: A 322.
82. Ward PA. The dark side of C5a in sepsis. Nature Rev 100. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, y cols. The
Immunol 2004; 4: 123-142. American-European Consensus Conference on ARDS: de-
83. Beller FK, Schmidt EH, Holzgreve W, Hauss J. finitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial
Septicemia during pregnancy: a study in different species coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-
of experimental animals. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 824.
967-975. 101. Mabie WC, Barton JR, Sibai BM. Adult respiratory
84. Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A. distress syndrome in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;
Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obs- 167: 950-957.
tet Gynecol 2000; 182: 872-878. 102. Hankins GD, Nolan TE. Adult respiratory distress
85. Molloy EJ, O'Neill AJ, Grantham JJ, y cols. Labour syndrome in obstetrics. Obstet Gynecol Clin North Am
induces a maternal inflammatory response syndrome. 1991; 18: 273-278.
Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 448-455. 103. Perry KG, Martin RW, Blake PG, y cols. Maternal
86. Sacks GP, Studena K, Sargent K, Redman CW. mortality associated with adult respiratory distress syn-
Normal pregnancy and preeclampsia both produce inflam- drome. South Med J 1998; 91: 441-444.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
SEPSIS EN OBSTETRICIA 119

104. Catanzarite V, Willms D, Wong D, y cols. Acute in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004; 32:
respiratory distress syndrome in pregnancy and the puer- 1928-1948.
perium: causes, courses and outcomes. Obstet Gynecol 122. Friedman G, Berlot G, Kahn RJ. Combined mea-
2001; 97: 760-764. surements of blood lactate levels and gastric intramuco-
105. Zager RA. Endotoxemia, renal hypoperfusion and fe- sal pH in patients with severe sepsis. Crit Care Med 1995;
ver: interactive risk factors for aminoglycoside and sepsis- 23: 1184-1193.
associated acute renal failure. Am J Kidney Dis 1992; 20: 123. Vincent JL, Dufaye P, Berre J. Serial lactate deter-
223-230. minations during circulatory shock. Crit Care Med 1983;
106. Castro JS. Conceptos actuales sobre sepsis. En: 11: 449-451.
Martín F, Gómez JA (eds). Avances en medicina intensiva. 124. Donovan KD, Dobb GJ, Woods WPD, Hockings
Editorial Médica Panamericana. Madrid, 1999: 1-27. BE. Comparison of transthoracic electrical impedance
107. Thompson JS. Sepsis, part I: Pathogenesis of septic and thermodilution methods for measuring cardiac out-
shock. Semin Anesth 1994; 13: 177-194. put. Crit Care Med 1986; 14: 1038-1044.
108. Cipolle MD, Pasquale MD, Cerra FB. Secondary 125. Judy WV, Langley FM, McCowen KD, y cols. Com-
organ dysfunction: from clinical perspectives to molecular parative evaluation of the thoracic impedance and
mediators. Crit Care Clin 1993; 9: 261-296. isotope dilution methods for measuring cardiac output.
109. Mizock BA. Alterations in carbohydrate metabolism Aerospace Med 1969; 40: 532-536.
during stress: a review of the literature. Am J Medicine 126. Masaki DI, Greenspoon JS, Ouzounian JG. Mea-
1995; 8: 75-84. surement of cardiac output in pregnancy by thoracic
110. Castro J. Alteraciones metabólicas de la sepsis. Pa- electrical bioimpedance and thermodilution. Am J Obstet
ciente Crítico 1996; 12: 3-8. Gynecol 1989; 161: 680-684.
111. Clark SL. Critical care obstetrics. En: Danforth’s obs- 127. Easterling TR, Watts DH, Schmucker BC, Bene-
tetrics and gynecology, 9.ª ed. Lippincott Williams & Wil- detti TJ. Measurement of cardiac output during pregnancy:
kins. Filadelfia, 2003. validation of Doppler technique and clinical observations
112. Hollenberg MS, Kelly VS. Sepsis. En: Cohen WR, in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987; 69: 845-850.
Cherry SH, Merkatz IR (eds). Cherry and Merkatz’s com- 128. Easterling TR, Carlson KL, Schmucker BS, y cols.
plications of pregnancy, 5.ª ed. Lippincott, Williams & Measurement of cardiac output in pregnancy by Doppler
Wilkins. Filadelfia, 2000. technique. Am J Perinatol 1990; 7: 220-222.
113. Lewis PS, Lanouette JM. Principles of critical care. 129. Russell JA. Gastric tonometry: does it work? Inten-
En: Cohen WR, Cherry SH, Merkatz IR (eds). Cherry and sive Care Med 1997; 23: 3-6.
Merkatz’s complications of pregnancy, 5.ª ed. Lippincott, 130. Marik PE. Gastric intramucosal pH. A better predic-
Williams & Wilkins. Filadelfia, 2000. tor of multiorgan dysfunction syndrome and death than
114. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, y cols. Survi- oxygen-derived variables in patients with sepsis. Chest
ving sepsis campaign guidelines for management of se- 1993; 104: 225-229.
vere sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 131. Maynard N, Bihari D, Beale R, y cols. Assessment
30: 536-555. of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients
115. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, y cols. Early Goal- with acute circulatory failure. JAMA 1993; 270: 1203-1210.
Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed 132. Weil MH, Nakagawa Y, Tang W, y cols. Sublin-
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. gual capnometry: a new non-invasive measurement for
N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. diagnosis and quantitation of severity of circulatory shock.
116. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, y cols. Crystalloids Crit Care Med 1999; 27: 1225-1229.
vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit 133. Marik PE. Sublingual capnography: a clinical valida-
Care Med 1999; 27: 200-210. tion study. Chest 2001; 120: 923-927.
117. Cook D, Guyatt G. Colloid use for fluid resuscita- 134. Gibbs RS, Blanco JD, Saint-Clair PJ, Castaneda
tion: evidence and spin. Ann Intern Med 2001; 135: 205- YS. Quantitative bacteriology of amniotic fluid. J Infect
208. Dis 1982;145 (1): 1-8.
118. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, y cols. SAFE Study 135. Weinstein MP, Reller LP, Murphy JR, Lichtens-
Investigators. comparison of albumin and saline for fluid tein KA. The clinical significance of positive blood
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of
350: 2247-2256. bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epi-
119. Helmkamp BF, Civetta JM, Girtanner R, y cols. demiologic observations. Rev Infect Dis 1983; 5: 35-53.
The Swan-Ganz catheter and its application in the gyne- 136. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, y cols. Earlier po-
cologic patient. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 628. sitivity of central venous versus peripheral blood cultures
120. Critchlow JF. Obstetric problems in the intensive care is highly predictive of catheter related sepsis. J Clin Mi-
unit. En: Irwin and Rippe’s intensive care medicine, 5.ª ed. crobiol 1998; 36: 105-109.
Lippincott Williams & Wilkins. Filadelfia, 2003. 137. Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in
121. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, y cols. adults: consequences of culturing an inadequate volume
Practice parameters for hemodynamic support of sepsis of blood. Ann Intern Med 1993; 119: 270-272.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
120 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

138. Brent RL. The effects of embryonic and fetal expo- 156. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC.
sure to X-ray, microwaves and ultrasound: counseling the Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic
pregnant and nonpregnant patient. Semin Oncol 1989; shock. Crit Care Med 2000; 28: 2729-2732.
16: 347-368. 157. Regnier B, Rapin M, Gory G, y cols. Haemodyna-
139. Wagner LK, Archer BR, Zeck OT. Conceptus dose mic effects of dopamine in septic shock. Intensive Care
from two state-of-the-art CT scanners. Radiology 1986; Med 1977; 3: 47-53.
159: 787. 158. Martin C, Papazian L, Perrin G, y cols. Norepi-
140. Esposito TJ, Gens DR, Smith LG, Scorpio R. Eva- nephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic
luation of blunt abdominal trauma occurring during preg- septic shock? Chest 1993; 103: 1826-1831.
nancy. J Trauma 1989; 29: 1628-1632. 159. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect
141. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, y cols. The be- of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit
nefit of appropriate empirical antibiotic treatment in pa- Care Med 2000; 28: 2758-2765.
tients with bloodstream infection. J Intern Med 1998; 244: 160. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL.
379-386. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on
142. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, y cols. The in- the splanchnic circulation in septic shock: which is best?
fluence of inadequate antimicrobial treatment of bloods- Crit Care Med 2003; 31: 1659-1667.
tream infections on patient outcomes in the ICU setting. 161. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, y cols. Low dose
Chest 2000; 118: 146-155. dopamine in patients with early renal dysfunction: a
143. Maupin RT. Obstetric infections disease emergen- placebo-controlled randomised trial. Australian and New
cies. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 393-404. Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group.
144. Duff P. Antibiotic selection in obstetrics: making cost- Lancet 2000; 356: 2139-2143.
effective choices. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 59-72. 162. Kellum J, Decker J. Use of dopamine in acute
145. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. En: Drugs in renal failure: a metaanalysis. Crit Care Med 2003; 29: 1526-
pregnancy and lactation, 6.ª ed. Lippincott Williams & Wil- 1531.
kins, 2001. 163. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, y cols. A trial of
146. Chow AW, Jewesson RJ. Pharmacokinetics and sa- goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients.
fety of antimicrobial agents in pregnancy. Rev Infect Dis N Engl J Med 1995; 333: 1025-1032.
1985; 7: 287-313. 164. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, y cols. Elevation
147. Jiménez MF, Marshall JC. Source control in the of systemic oxygen delivery in the treatment of critically
management of sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S49- ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 1717-1722.
62. 165. Annane D, Sebille V, Charpentier C, y cols. Effect
148. Bufalari A, Giustozzi G, Moggi L. Postoperative of treatment with low doses of hydrocortisone and fludro-
intraabdominal abscesses: percutaneous versus surgical tre- cortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA
atment. Acta Chir Belg 1996; 96: 197-200. 2000; 288: 862-871.
149. McClean KL, Sheehan GJ, Harding GK. Intraab- 166. Briegel J, Forst H, Haller M, y cols. Stress doses
dominal infection: a review. Clin Infect Dis 1994; 19: of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a
100-116. prospective, randomized, double-blind, single-center study.
150. Malangoni MA, Shumate CR, Thomas HA, Ri- Crit Care Med 1999; 27: 723-732.
chardson JD. Factors influencing of treatment of intra- 167. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, y cols. Reversal
abdominal abscesses. Am J Surg 1990; 159: 167-171. of late septic shock with supraphysiologic doses of hydro-
151. Landers DV, Sweet RL. Tubo-ovarian abscess: con- cortisone. Crit Care Med 1998; 26: 645-650.
temporary approach to management. Rev Infect Dis 1983; 168. Annane D, Sebille V, Troche G, y cols. A 3-level
5: 876-884. prognostic classification in septic shock based on cortisol
152. Yancey MK, Duff P. Acute hypotension related to levels and cortisol response to corticotropin. JAMA 2000;
sepsis in the obstetric patient. Obstet Gynecol Clin North 283: 1038-1045.
Am 1995; 22: 91-109. 169. Annane D, Cavaillon JM. Corticosteroids in sepsis:
153. Collins CG. Suppurative pelvic thrombophlebitis. A from bench to bedside? Shock 2003; 20: 197-207.
study of 202 cases in which the disease was treated by li- 170. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, y cols. Im-
gation of the vena cava and ovarian vein. Am J Obstet munologic and hemodynamic effects of «low-dose» hy-
Gynecol 1970; 108: 681-687. drocortisone in septic shock: a doubleblind, randomized,
154. Brown CE, Stettler RW, Twickler D, Cunningham placebo-controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care
FG. Puerperal septic pelvic thrombophlebitis: incidence and Med 2003; 167: 512-520.
response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol 1999; 171. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical
181: 143-148. ventilation, January 28-30, Northbrook (IL). Part 2. Int Care
155. Hollenberg SM, Ahrens TS, Astiz ME. Practice Med 1994; 20: 150-162.
parameters for hemodynamic support of sepsis in adult 172. The Acute Respiratory Distress Syndrome Net-
patients. Crit Care Med 1999; 27: 639-660. work. Ventilation with lower tidal volumes as compared
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
SEPSIS EN OBSTETRICIA 121

with traditional tidal volumes for acute lung injury and 181. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose
the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;
342: 1301-1308. 290: 2041-2047.
173. Van Hook JW. Acute respiratory distress syndrome 182. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, y cols.
in pregnancy. Semin Perinatol 1997; 21: 320-327. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the criti-
174. Greenberg LR, Moore TR. Staphylococcal septice- cally ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med
mia and adult respiratory distress syndrome in pregnancy 2003; 31: 359-366.
treated with extracorporeal carbon dioxide removal. Obs- 183. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, y cols. Nutrition
tet Gynecol 1995; 86: 657-660. support in clinical practice: review of published data
175. Abrams JH, Gilmour IJ, Kriett JM, y cols. Low- and recommendations for future research directions.
frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal A summary of a conference sponsored by the National Ins-
carbon dioxide removal. Crit Care Med 1990; 18: 218- titutes of Health, American Society for Parenteral and
220. Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutri-
176. Tomlinson MW, Caruthers TJ, Whitty JE, Gonik tion. Am J Clin Nutr 1997; 66: 683-706.
B. Does delivery improve maternal condition in the respi- 184. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, y cols., Co-
ratory-compromised gravida? Obstet Gynecol 1998; 91: llaborative Group for Treatment of ARF in the ICU.
108-111. A randomized clinical trial of continuous versus inter-
177. Catanzarite VA, Willms D. Adult respiratory dis- mittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001;
tress syndrome in pregnancy: report of three cases and 60: 1154-1163.
review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 185. Kellum J, Angus DC, Johnson JP, y cols. Conti-
381-392. nuous versus intermittent renal replacement therapy:
178. Crouch E. Pathobiology of pulmonary fibrosis. Am a meta-analysis. Intensive Care Med 2002; 28: 29-37.
J Physiol 1990; 259: L159. 186. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, Russell JA. Bi-
179. Chesnutt AN, Matthay MA, Tibayan FA, Clark carbonate does not improve hemodynamics in critically ill
JG. Early detection of type III procollagen peptide in acute patients who have lactic acidosis: a prospective, contro-
lung injury: pathogenetic and prognostic significance. Am lled clinical study. Ann Intern Med 1990; 112: 492-498.
J Respir Crit Care Med 1997; 156: 840-845. 187. Mathieu D, Neviere R, Billard V, y cols. Effects of
180. Wouters VP, Weekers F0, Verwaest C, y cols. bicarbonate therapy on hemodynamics and tissue oxyge-
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl nation in patients with lactic acidosis: a prospective, con-
J Med 2001; 345: 1359-1367. trolled clinical study. Crit Care Med 1991; 19: 1352-1356.