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Medicina intensiva
en urgencias y emergencias
J. M. Pérez Villares, J. Roca Guiseris
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
INTRODUCCIÓN
La asistencia a las urgencias y a las emergen-
cias sanitarias y la organización de la atención
en este ámbito constituyen una prioridad en
el sistema sanitario español. Este interés viene
determinado por su importancia social, el vo-
lumen de su demanda, el coste económico aso-
ciado y la complejidad en su resolución.
Desde el punto de vista de la graduación asis-
tencial, podemos clasificar la patología aten-
dida en un área de urgencias en: urgencias y
emergencias.
Según la definición de la OMS (Organización
Mundial de la Salud), la AMA (American Me-
dical Association) y también asumida por el
Consejo de Europa, urgencia es toda aquella
situación que, en opinión del paciente, su fa-
milia o quienquiera que tome la decisión, re-
quiere atención médica inmediata. Podría-
mos definirla también en función del espacio
físico en que se desarrolla la actuación; de esta
manera, urgencia es toda aquella patología
que se atiende en un área de urgencias.
La emergencia es una alteración de la salud
que compromete o puede comprometer la vida
del paciente, o producir secuelas graves per-
manentes. Representa el 5-10 % de la asis-
tencia prestada en el área de urgencias (1).
En relación con la asistencia del paciente grave,
se definen los siguientes conceptos:
— Medicina crítica: se ocupa de la asistencia
al paciente en situación de emergencia in-
dependientemente del lugar donde se en-
cuentre (extrahospitalario, urgencias, UCI,
planta de hospitalización, quirófano, etc.)
y del profesional que lo atienda (personal de
emergencias extrahospitalarias, médico de
familia, facultativo de urgencias, intensivista,
anestesista, etc.). Es una definición en fun-
ción del compromiso vital del paciente, y
se trata de pacientes susceptibles de recu-
peración.
— Medicina intensiva: atiende a pacientes que
podrían recuperarse, que permanecen ines-
tables o potencialmente inestables, y que
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238 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
requieren vigilancia y tratamiento intensivo
continuos. Se define en función de la exis-
tencia de un espacio físico determinado
(la UCI), tecnología avanzada, personal de
enfermería entrenado y de profesionales
con formación adecuada y dedicación a
tiempo completo a este trabajo.
— Unidad de cuidados intensivos (2): zona del
hospital bien delimitada donde se realiza la
labor asistencial de la medicina intensiva
sin solución de continuidad en el tiempo;
está dotada de estructura física, medios téc-
nicos y personal sanitario adecuados.
Aunque todas ellas son definiciones tradicio-
nales, ya señalan una evolución en los con-
ceptos, se admite la existencia de pacientes
en situación de compromiso vital que se en-
cuentran fuera de las UCI. El cambio se pro-
duce cuando se pasa de una medicina inten-
siva pasiva, en la que «nos traen a los pacientes»
a una medicina intensiva activa, donde «va-
mos a por los pacientes» allí donde se en-
cuentren. Esto motivó el cambio de nombre
de la sociedad, pasando de Sociedad Espa-
ñola de Medicina Intensiva y Unidades Coro-
narias a Sociedad Española de Medicina In-
tensiva, Crítica y Unidades Coronarias, quedan-
do reflejado, así mismo, en la Guía para la
coordinación, evaluación y gestión de los Ser-
vicios de Medicina Intensiva, publicada por el
INSALUD en 1997 (3). Por lo tanto, la asistencia
en MI implica la atención al paciente crítico
URGENCIA EMERGENCIA
Subjetivo Objetivo
Atención médica inmediata Riesgo vital
Soporte general según niveles Soporte vital avanzado in situ
Fig. 1. Características de la MI en la patología atendida en un área de urgencias.
allá donde esté: UCI, urgencias o cualquier área
del hospital o fuera de éste (fig. 1).
De esta manera, según la Comisión Nacional
de la Especialidad, son ámbitos de atención de
la medicina intensiva los servicios de medicina
intensiva, tanto los polivalentes como los de-
dicados a una sola especialidad, médicas y qui-
rúrgicas, y otras áreas del sistema sanitario
donde existan pacientes gravemente enfermos
que requieran una atención integral. Concre-
tamente, son también áreas de atención las
de urgencias y emergencias, las unidades de
intermedios o semicríticos, así como el ám-
bito extrahospitalario, el transporte del pa-
ciente grave y la atención sanitaria en las si-
tuaciones de catástrofe. Este carácter polivalente
que permite la realización de múltiples tareas
ha conducido a los intensivistas a realizar nu-
merosas tareas, sobrepasando los límites de
la UCI (4).
Se acepta, pues, la existencia también de una
medicina intensiva extrahospitalaria, cuyo ob-
jetivo es la estabilización y traslado monitori-
zado del paciente a los servicios de medicina
intensiva intrahospitalaria. Por lo tanto, se trata
de la atención urgente en situaciones de com-
promiso vital, con un crecimiento imparable
de la demanda de atención a pacientes críti-
cos, necesidad de unos recursos considerables,
y garantizando la continuidad asistencial du-
rante las 24 horas del día, 365 días al año.
PACIENTE CRÍTICO
Específico
Gravedad persistente
Monitorización
Tratamiento intensivo continuado
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MEDICINA
En general, no se discute la existencia de las
UCI, pero todavía existe controversia sobre qué
profesionales deben prestar atención a los
pacientes ingresados en éstas. Sin embargo,
si consideramos el ámbito de trabajo del in-
tensivista como aquel donde se encuentre un
paciente crítico (dentro o fuera de la UCI), será
necesaria la presencia de un profesional ca-
paz de resolver cualquier problema que com-
prometa la vida, en una planta médica, qui-
rúrgica, en urgencias, o en el medio extra-
hospitalario (5).
Aunque ya se habían realizado estudios pre-
vios al respecto (6, 7), el de Pronovost (8) de-
muestra que un intensivista, con dedicación a
tiempo completo a la UCI reduce la mortali-
dad y los días de estancia de los pacientes
tanto en la UCI como en el hospital.
EL MODELO ANDALUZ:
SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS
La creación de estos servicios ha modificado
la actividad tradicional de los de medicina in-
tensiva.
Precedido por la creación, en 1988, de la Se-
cretaría de Cuidados Críticos y Urgencias del
Servicio Andaluz de Salud (SAS), el Plan An-
daluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) de
la Consejería de Salud, se inició en 1990 con
el objetivo de dar respuesta a un problema
no resuelto en esta comunidad (ni en el resto
de España): el de las urgencias y emergen-
cias. El director actual de este plan es un in-
tensivista, el doctor Murillo Cabezas, y su pre-
decesor, el doctor Garijo Galve. El problema
venía determinado por dos hechos funda-
mentales: por una parte, un aumento muy
importante y mantenido año tras año de la de-
manda de la asistencia urgente; por otra, una
falta de definición del modelo asistencial y or-
ganizativo, con carencia de recursos humanos
y materiales dentro de unas estructuras físicas
mayoritariamente anticuadas e insuficientes.
Además, la atención a las emergencias era in-
suficiente, y en el ámbito extrahospitalario la
INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 239
Otros estudios (9, 10) intentan demostrar la
eficacia del intensivista que atiende a pa-
cientes precríticos y poscríticos fuera de la
UCI, es decir, identifica precozmente a los
que presentan una situación de riesgo vital
y hace el seguimiento de los pacientes da-
dos de alta de la UCI para evitar los rein-
gresos y la mortalidad. Por ahora, son esca-
sos los datos que sostienen los beneficios
de estos equipos, debido a que hay pocos
estudios sobre el tema. No obstante, se han
publicado recientemente resultados que apo-
yan los beneficios de la atención a estos pa-
cientes por parte de los intensivistas, fun-
damentalmente procedentes del Reino Unido
(Society of Intensive Care: Guidelines for
the introduction of Outreach Services, 2002;
DH and Modernisation Agency: Critical Care
Outreach, 2003) y desde Australia (11, 12).
situación era aún más deficitaria; no hay más
que recordar el Informe del Defensor del Pue-
blo de 1988 (13) que denunciaba:
— Distorsión en el funcionamiento de los ser-
vicios de urgencias hospitalarios (SUH) por
escasez de camas.
— Elevada frecuentación de los SUH (gran por-
centaje de patologías propias de atención
primaria): las listas de espera favorecen su
uso como «atajo de acceso al sistema»,
consultas espontáneas excesivas.
— Estancias prolongadas tanto en el área de
consultas como en observación.
— Infraestructura deficiente: boxes de explo-
ración escasos, salas de espera pequeñas,
áreas de observación deficientes o inexis-
tentes.
— Equipamiento deficiente: largos desplaza-
mientos para la realización de pruebas com-
plementarias; demora excesiva en los re-
sultados.
— Otros: salas de información a familiares ina-
propiadas o inexistentes, salas de estar o
dormitorios de personal inadecuados.
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240 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
El 24 de marzo de 1994 se constituyó la Em-
presa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES)
mediante el Decreto 88/1994, más conocida por
el 061, pionera en España en la atención a las
emergencias desde el sistema sanitario público.
En 1994 se reorganizaron las urgencias hospi-
talarias en Servicios de Cuidados Críticos y Ur-
gencias (SCCU) con el objetivo de garantizar la
continuidad asistencial. Se abordó el diseño de
la reorganización de las urgencias y emergen-
cias extrahospitalarias, en 1997 se crearon los
Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias
(DCCU) dentro de la estructura de la atención
primaria. Tanto en la EPES como en los DCCU
prestan su servicio médicos no intensivistas (con
algunas excepciones), formados en los servi-
cios de medicina intensiva, para atender las ur-
gencias y emergencias extrahospitalarias.
Desde su constitución, el PAUE ha tenido el
siguiente desarrollo histórico:
— Gestación y diseño final del PAUE (1987-
1990).
— Inicio de la implantación de los equipos
de emergencias y el teléfono 061 (1992).
— Creación de los SCCU (1994).
— Creación de la Red de Transporte Urgente
(1996).
— Creación de los DCCU de atención prima-
ria (1997).
— Instauración de la Red de Transporte de Crí-
ticos Interhospitalarios (1999).
— Inicio del desarrollo de la historia clínica
de urgencias informatizada (2000).
— Implantación del teléfono único de urgen-
cias sanitarias (2001).
— Implantación de los procesos (2002).
En la actualidad, los recursos que el PAUE co-
ordina en la atención sanitaria urgente en
Andalucía son los siguientes (fig. 2):
— Servicios de cuidados críticos y urgencias
(hospitales): 33 centros.
— Dispositivos de cuidados críticos y urgen-
cias (atención primaria): 396 centros.
— Red de transporte urgente y de críticos: 351
y 12 vehículos, respectivamente.
— Equipos de emergencias: 25 equipos te-
rrestres y 5 aéreos.
— Centros de coordinación de emergencias:
8 centros.
Todo esta actividad se realiza desde las pre-
misas del Sistema Sanitario Público Andaluz:
cliente-ciudadano, continuidad en la aten-
ción y calidad. El ciudadano pasa de sujeto
pasivo, expuesto al paternalismo sanitario, a
tener mentalidad de cliente, con expectativas
y exigencias que satisfacer.
Se desarrolla un modelo de gestión por pro-
cesos que reanaliza los flujos de trabajo que
tienen lugar en la atención al paciente crítico
o potencialmente crítico, teniendo en cuenta
los múltiples escenarios posibles, los distintos
colectivos profesionales que intervienen en
su atención y el carácter secuencial de dicha
actuación. De esta manera, se aborda inte-
gralmente todo el proceso asistencial. La ca-
lidad en la atención utiliza la continuidad asis-
tencial, una coordinación adecuada entre los
distintos niveles asistenciales y la orientación
hacia los resultados como herramientas para
conseguir este objetivo.
La cultura de la eficacia, efectividad y eficien-
cia se incorpora, por lo tanto, a la medicina
de urgencias y emergencias (fig. 3).
El SCCU es un servicio central del hospital
que depende directamente de dirección mé-
dica, bajo una dirección única en la cual se
Dispositivos de cuidados críticos y urgencias en atención primaria
Equipos móviles de emergencias (061)
Equipos aéreos de emergencias (061)
Servicios de cuidados críticos y urgencias en hospitales
Fig. 2. Dispositivos de urgencias y emergencias sanita-
rias en Andalucía.
(http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud)
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MEDICINA INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 241

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE

Procesos estratégicos

Contrato Plan de Plan autonómico Planes de Planificación Planificación

GPC
programa calidad urgencias y emergencias cuidados de formación de docencia

Llamada
telefónica Presencia paciente
DCCU-AP (A) SCCU (D) Alta

Remisión paciente
Unidad atención usuario AP

Unidad atención usuario AP

Unidad atención usuario A

con criterio de
gravedad o riesgo
Alerta trauma

Presencia Seguimiento
testigo en AP
DCCU-AP (B) Hospitalización

Cirugía

Presencia
paciente Traslado interhospitalario
DCCU-AP (C)

Llamada Asistencia
Alta
telefónica 061 061

Procesos de soporte

Radiología Laboratorio Farmacia Almacén Hostelería Transporte

Fig. 3. Proceso asistencial integrado de atención al trauma grave. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2004.

integran varias áreas asistenciales que atien- dentro del CSU, varias UCI (coronaria, neuro-
den a pacientes desde el nivel menor de gra- traumatológica, polivalente y de posoperato-
vedad (urgencia subjetiva) hasta aquellos en rio de cirugía cardiaca), intermedios, semicrí-
estado crítico. Se organiza desde un nivel mí- ticos, etc. Por ser un servicio central no puede
nimo (en hospitales pequeños, de UCI y área depender de otros servicios. Todas las unida-
de urgencias) hasta mayores niveles de com- des que se derivan de la atención al paciente
plejidad, en grandes hospitales, que incluyen, crítico han de estar incluidas en el SCCU.
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242 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
Aportación del servicio
de medicina intensiva (SMI)
al área de urgencias (14)
— Mejora de la organización en la atención
al paciente crítico y no crítico en el área de
urgencias. Creación y, en ocasiones, desa-
rrollo de áreas funcionales de atención a
pacientes en función de sus niveles de gra-
vedad. En el área de mayor gravedad, como
puede ser la sala de emergencias (shock
room, box de críticos, sala de emergen-
cias) y en el área de observación, los espe-
cialistas en medicina intensiva aportan la
capacidad de graduar la asistencia a los
pacientes en función de su nivel de grave-
dad, así como de garantizar un flujo óp-
timo de pacientes, evitando el bloqueo de
camas en dichas áreas. Básicamente, se apro-
vechan la experiencia organizativa, la cul-
tura de decisiones rápidas fundamentada
en algoritmos asistenciales y la formación
clínica de los especialistas en MI, además
de su polivalencia. Ésta se entiende desde
tres vertientes: la capacidad de atender a
diferentes patologías y en distintos espacios
físicos, su capacidad de actuar tanto a ni-
vel clínico como de gestión y de investiga-
ción, y también como la actitud de un pro-
fesional que no se encasilla en una actividad
o puesto sino que busca nuevos horizon-
tes y que es capaz de aportar lo mejor de
sí mismo en diferentes ámbitos (15).
— Mejora en la atención al paciente crítico.
Los pacientes críticos han sido admitidos
más rápidamente en UCI, han ingresado en
situación clínica más estable, y se han evi-
tado ingresos innecesarios. Todo ello gra-
cias a la identificación rápida del paciente
potencialmente crítico y a una mejor aten-
ción inicial a la emergencia. De esta manera
se puede conseguir, por ejemplo, incre-
mentar el número de fibrinólisis en urgen-
cias, con el consiguiente menor retraso en
el inicio de éstas, gracias a la presencia de
intensivistas en el área de urgencias (16).
— Mejora en la organización del transporte
secundario de pacientes críticos (17) al con-
seguirse una mejor estabilización en el hos-
pital emisor. Asimismo, la adecuada selec-
ción de los pacientes para su traslado al
centro útil, con unos criterios de transfe-
rencia protocolizados, ha permitido au-
mentar el número de traslados de pacien-
tes de alto riesgo así como el nivel de
seguridad de aquéllos. También se ha re-
ducido el número de traslados de pacien-
tes terminales.
Áreas funcionales y circuitos
del SCCU
En el modelo andaluz se establecen, dentro
de las urgencias, dos tipos de áreas y circui-
tos: el de emergencias, con un mapa de com-
petencias que se ajusta al del especialista en
medicina intensiva, y al que le corresponde-
rían las áreas de emergencias, observación y
UCI, y el de urgencias, que se ajustaría más a
las competencias del especialista en medicina
familiar y comunitaria, con atención a la cla-
sificación, policlínica y sala de cuidados míni-
mos (fig. 4).
Sala de emergencias y reanimación
cardiopulmonar (RCP)
Permite la atención inmediata y eficiente de
las emergencias, incluida la parada cardio-
rrespiratoria (PCR), detectadas en el área de
RECEPCIÓN Circuito pediatría
Puerta
Admisión
Espera familiares Circuito emergencias
CLASIFICACIÓN
EMERGENCIAS Circuito ordinario
POLICLÍNICA General
Espera pacientes Trauma
Consultas
OBSERVACIÓN Circuito de rápida
UCI resolución
Fig. 4. Áreas funcionales y circuitos básicos del SCCU.
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MEDICINA
urgencias. Sus indicaciones de utilización son
todos los niveles 1 y, en concreto:
1. PCR actual o inminente.
2. Emergencias que precisen medidas de so-
porte vital avanzado (SVA) que no admi-
ten demora o la continuación de medidas
ya iniciadas por el equipo de emergencias.
3. Pacientes politraumatizados, heridos graves
y aquellos otros con lesiones que necesi-
ten una valoración clínica con alta proba-
bilidad de aplicación inmediata de trata-
miento activo.
En caso de duda es preferible indicar la ubica-
ción del paciente en esta sala antes de pasarlo
a consultas y más adelante, si es oportuno, lle-
varlo allí. Su utilización, inicialmente, podrá ser
indicada por el enfermero de selección o por al-
guno de los médicos de urgencias; cualquiera
de ellos deberá dar aviso a los encargados de la
atención en la sala, verbalmente o mediante al-
gún sistema de alarma (timbre o busca).
El personal encargado de la atención en esta
sala, que simultaneará ésta con otras activi-
dades del servicio, debe estar bien identificado,
de forma que cuando se precise su concu-
rrencia sea activado de inmediato.
Nivel 1: emergencia o urgencia
con riesgo vital inminente
El motivo de la consulta en urgencias puede
ser muy variable y la clasificación se realizará
atendiendo al criterio de gravedad y tipo de
proceso en cuatro niveles: correspondiendo
el nivel 1 a emergencia o urgencia con riesgo
vital inminente que requiere atención médica
inmediata. Incluye a todo enfermo que pre-
cise asistencia inmediata por la gravedad de
su proceso o compromiso vital (parada car-
diorrespiratoria, bajo nivel de consciencia, he-
morragia digestiva evidente con signos de gra-
vedad, disnea intensa y de reposo, etc.). Estos
pacientes son atendidos en el circuito de emer-
gencias (circuito de emergencias [línea roja]:
clasificación-sala de emergencias y RCP-UCI o
área de observación de camas).
INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 243
Procesos de nivel 1
Para su clasificación, una guía orientativa in-
cluiría los siguientes:
— Dolor torácico presente en el momento de
la consulta (sobre todo si es indicativo
de isquemia), o ausente ya pero con alguno
de los siguientes signos: palidez cutánea,
hipotensión o hipertensión arterial, altera-
ción de la frecuencia o el ritmo cardiaco o
incremento de la frecuencia respiratoria.
— Arritmia cardiaca con inestabilidad hemo-
dinámica.
— Disnea en el momento de la consulta o epi-
sodio previo de disnea con alguno de los
datos que se especifican para el dolor to-
rácico. Fallo respiratorio agudo.
— Obstrucción de la vía aérea por cuerpo ex-
traño.
— Hemorragia digestiva objetivada por el per-
sonal de clasificación, o con alteración de
las constantes vitales (hipotensión arterial,
taquicardia, bajo nivel de consciencia, pa-
lidez cutánea, etc.), o con antecedentes
de cirrosis hepática.
— Otras hemorragias con alteración de cons-
tantes vitales.
— Cefalea, intensa o no, pero acompañada
de alguno de los datos siguientes: fiebre,
disminución del nivel de consciencia, hi-
pertensión arterial, vómitos, focalidad neu-
rológica.
— Déficit neurológico con alteración del ni-
vel de consciencia.
— Accidente cerebrovascular.
— Traumatismo craneoencefálico con pérdida
de consciencia.
— Traumatismo penetrante en tórax o abdo-
men.
— Politraumatismo.
— Síncope.
— Shock.
— Crisis convulsiva actual.
— Grandes quemados.
— Ahogamiento.
— Bajo nivel de consciencia, cualquiera que
sea el motivo (intoxicación medicamentosa,
fiebre, abuso de drogas, crisis comicial, hi-
poventilación, etc.).
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244 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
— Dolor abdominal intolerable o con afectación
del estado general o hipotensión arterial,
palidez cutánea, taquicardia (FC > 100 lpm)
o disminución del nivel de consciencia.
— Fiebre con afectación grave del estado ge-
neral o en pacientes con antecedentes de
trasplante de órgano, neoplasia en qui-
mioterapia actual o reciente.
— Parto precipitado.
— Patología trasladada por el equipo de emer-
gencias.
Aportación del área
de urgencias al SMI (18)
— Posicionar al SMI como un servicio clave para
la imagen y funcionamiento del hospital.
EL MODELO INGLÉS: CRITICAL CARE OUTREACH TEAMS
En la década de 1990, con el objetivo de re-
ducir las complicaciones potencialmente evi-
tables en los pacientes trasladados desde la UCI
a las plantas de hospitalización convencional,
se crean los primeros equipos de cuidados crí-
ticos extra-UCI (critical care outreach teams),
con el objetivo de proporcionar una respuesta
VENTAJAS DE LA ACTIVIDAD EXTRA-UCI PARA LOS SMI
— Competencia con otras especialidades in-
teresadas en atender a pacientes críticos.
Al organizar las áreas de urgencias se pue-
den establecer los circuitos pertinentes para
determinar qué tipo de pacientes (cardio-
lógicos, traumatológicos, neuroquirúrgicos,
etc.), deben ingresar en el SMI desde ur-
gencias, evitando la dispersión de pacien-
tes críticos dentro del hospital y gestio-
nando los ingresos de otras especialidades.
La asistencia extra-UCI dentro del hospital
se puede organizar del mismo modo.
— Permite gestionar tanto la demanda de aten-
ción a pacientes críticos, sobre todo ante
situaciones de insuficiente número de ca-
mas en UCI, como las camas de las áreas
de observación de urgencias de modo que
— Incorporación a estrategias corporativas:
gestión de listas de espera resolviendo en
una primera consulta procesos diagnósti-
cos y terapéuticos, externalización de pa-
cientes tras estabilización en urgencias al
poderse derivar a consultas externas evi-
tando ingresos hospitalarios innecesarios.
— Ganar en ventaja competitiva frente a otros
servicios.
— Gestionar la demanda propia de pacien-
tes críticos y los ingresos de otras espe-
cialidades, lo que facilita alianzas estraté-
gicas.
— Permitir la creación de nuevos servicios de
cuidados críticos y urgencias en hospita-
les pequeños donde, con el anterior mo-
delo, hubiese sido inviable disponer de
un SMI.
rápida y cualificada a los pacientes de riesgo.
Asimismo, dado que la mortalidad de la pa-
rada cardiaca intrahospitalaria es elevada, y en
muchas ocasiones va precedida en horas por
un deterioro clínico objetivo, la creación de es-
tos equipos puede ser un método eficaz de
prevenir muertes evitables.
se puedan utilizar para atender a pacien-
tes no graves, o para la estabilización ini-
cial previa a su ingreso en UCI (en algunos
casos, también como zona de presalida
de UCI). Identificación y tratamiento pre-
coz del paciente precrítico, tanto en ur-
gencias como en las plantas de hospitali-
zación, evitando su deterioro y el ingreso
en la unidad, sin perder la calidad de aten-
ción. Facilita una selección adecuada de pa-
cientes: sólo ingresan en UCI aquellos con
patología reversible.
— Mejora de la posición estratégica del SMI
dentro del hospital, ganando en ventaja
competitiva como servicio clave para el fun-
cionamiento del hospital, así como para
mejorar su imagen interna y facilitar alian-
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MEDICINA
zas estratégicas con otras especialidades.
— Identificación de posibles donantes de ór-
ganos fuera de la UCI y la capacidad para
RESISTENCIAS A LA ACTIVIDAD EXTRA-UCI PARA LOS SMI
A pesar de las ventajas citadas, todavía que-
dan resistencias por parte de los intensivis-
tas a la incomodidad de salir de la UCI y aten-
der a pacientes en el área de urgencias y en
las plantas, a trabajar en equipo con otras es-
pecialidades y con equipos de enfermería a
los que no conocemos. Existe cierta inquie-
tud por perder la identidad que nos ha con-
formado un programa de residencia de la
especialidad centrado totalmente en un tra-
bajo realizado entre las cuatro paredes de
las UCI. En resumen, se trata de miedo al
cambio, aunque sabemos que una de las de-
finiciones de inteligencia es el comportamiento
adaptativo.
Este aumento de la cartera de servicios de
los SMI podría suponer que los especialistas
MEDICINA INTENSIVA EXTRAHOSPITALARIA,
TRANSPORTE Y CATÁSTROFES
Medicina intensiva
extrahospitalaria
Existen dos filosofías distintas en la atención
al paciente crítico extrahospitalario:
1. El modelo angloamericano, implantado en
Estados Unidos (país que lo inició en la
década de 1970), Reino Unido y otras na-
ciones de la Commonwealth, utiliza per-
sonal paramédico para administrar los cui-
dados iniciales, y posteriormente prestan la
atención en los servicios de urgencias de
los hospitales. Los médicos de urgencias
que trabajan en estos servicios están reco-
nocidos como especialidad.
2. El modelo francés, empleado también en
otros países europeos (Austria, Bélgica, Ita-
INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 245
mantener en el área de observación a do-
nantes potenciales evitando la posibilidad
de perderlos.
en MI, basándose en su know-how, sirvie-
ran más a los intereses del hospital que a los
del propio SMI al atender a pacientes críti-
cos fuera de las UCI (19). Para que este tra-
bajo sea reconocido como un valor añadido
de los SMI es necesario perfeccionar los sis-
temas de evaluación de la actividad. Tam-
bién hay que tener en cuenta que trabajar
en un entorno físico determinado (la UCI), o
fuera de él, es únicamente una cuestión de
oportunidad, posibilidades, necesidades y do-
tación disponible (20). Esta última es una cues-
tión relevante, puesto que parte de la resis-
tencia de los intensivistas al outreach se deriva
de la preocupación por el incremento de su
carga de trabajo sin el correspondiente au-
mento de los recursos humanos y tecnológi-
cos necesarios.
lia, Suecia), en el que médicos y tecnolo-
gía acuden al lugar donde se encuentra el
paciente, con la intención de prestarle cui-
dados de alto nivel antes de su llegada al
hospital. En este nivel extrahospitalario,
los médicos estabilizan y tratan al paciente,
y lo dirigen al hospital más adecuado donde
es admitido directamente en el servicio que
corresponda. En este modelo, la atención
a estos pacientes la prestan intensivistas
(con independencia del tipo de acceso a
la especialidad).
En Andalucía se ha seguido el modelo fran-
cés, desde la Empresa Pública de Emergen-
cias Sanitarias (EPES), donde trabajan médi-
cos de distintas especialidades (medicina familiar
y comunitaria sobre todo, y medicina inten-
siva).
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246 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
Medicina intensiva
y traslado interhospitalario
de pacientes
Una de las necesidades de primer orden de
un sistema de salud la constituye el trans-
porte de enfermos entre diferentes hospitales
(transporte secundario), cuyos costes humanos
y materiales son importantes. El objetivo es pro-
porcionar a los enfermos que llegan a cada
hospital los medios diagnósticos y terapéuticos
que su patología requiera, con independencia
de la disponibilidad en el centro receptor.
Deben homogeneizarse los criterios de traslado,
el diagnóstico y tratamiento previo necesario,
la elección adecuada del medio de transporte
para conseguir la mejor atención al paciente y
es necesaria una buena coordinación entre el
centro emisor y el receptor. Para ello se han ela-
borado protocolos de transporte secundario y
primario, gracias a la colaboración entre dis-
tintos niveles asistenciales. En Andalucía se
han establecido protocolos de transporte se-
cundario y primario (desde el Plan Andaluz de
Urgencias y Emergencias) dirigidos por un in-
tensivista, el doctor Herrera Carranza, que co-
ordina el personal de los SCCU y del EPES (21).
CONCLUSIONES
— La asistencia a las urgencias y a las emer-
gencias sanitarias constituye una parte im-
portante de cualquier sistema sanitario.
— La demanda de asistencia urgente conti-
núa una tendencia creciente en España,
tanto en su vertiente hospitalaria como
extrahospitalaria.
— La organización de esta atención es muy
heterogénea y no ha evolucionado de forma
coordinada con el resto de la organización
sanitaria.
— La medicina intensiva aporta a las urgen-
cias la experiencia organizativa, la cultura
Medicina intensiva
y catástrofes
Definimos catástrofe como aquella situación
que provoca grave disfunción en el orden na-
tural del ambiente, con daños humanos y
materiales considerables, a la que se añade la
destrucción de bienes y servicios, y del entorno
natural de forma imprevista, con tal magni-
tud que requiere ayuda externa. La resolu-
ción de esta crisis necesita atención inmediata,
correctamente planificada, que suele desbor-
dar la capacidad de respuesta humana y eco-
nómica del lugar donde sucede (22).
Por desgracia, hemos sufrido hace poco
tiempo una de estas situaciones en las que,
una vez más, los intensivistas han participado
de modo destacable, tanto en la asistencia
clínica como en la investigación, en el atenta-
do terrorista ocurrido el 11 de marzo de 2004
en Madrid (23).
El objetivo no es sólo la atención hospitalaria
a las víctimas de la catástrofe, sino el ejerci-
cio de la medicina intensiva en el lugar de
aquélla y durante el traslado de los pacientes
al centro hospitalario adecuado (24).
de la toma de decisiones rápidas funda-
mentada en algoritmos asistenciales y la
formación clínica de sus especialistas.
— La organización en forma de servicio de
cuidados críticos y urgencias da respuesta
al reto de la atención al paciente crítico a
lo largo de todo el proceso asistencial.
— La medicina intensiva en urgencias per-
mite avanzar en la competencia con otras
especialidades, gestionar la demanda de
atención a pacientes críticos y mejorar la
posición estratégica del SMI dentro del
hospital.
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MEDICINA
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