You are on page 1of 11

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

Medicina intensiva
en urgencias y emergencias
J. M. Pérez Villares, J. Roca Guiseris
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

INTRODUCCIÓN
La asistencia a las urgencias y a las emergen- La emergencia es una alteración de la salud
cias sanitarias y la organización de la atención que compromete o puede comprometer la vida
en este ámbito constituyen una prioridad en del paciente, o producir secuelas graves per-
el sistema sanitario español. Este interés viene manentes. Representa el 5-10 % de la asis-
determinado por su importancia social, el vo- tencia prestada en el área de urgencias (1).
lumen de su demanda, el coste económico aso-
ciado y la complejidad en su resolución. En relación con la asistencia del paciente grave,
se definen los siguientes conceptos:
Desde el punto de vista de la graduación asis-
tencial, podemos clasificar la patología aten- — Medicina crítica: se ocupa de la asistencia
dida en un área de urgencias en: urgencias y al paciente en situación de emergencia in-
emergencias. dependientemente del lugar donde se en-
cuentre (extrahospitalario, urgencias, UCI,
Según la definición de la OMS (Organización planta de hospitalización, quirófano, etc.)
Mundial de la Salud), la AMA (American Me- y del profesional que lo atienda (personal de
dical Association) y también asumida por el emergencias extrahospitalarias, médico de
Consejo de Europa, urgencia es toda aquella familia, facultativo de urgencias, intensivista,
situación que, en opinión del paciente, su fa- anestesista, etc.). Es una definición en fun-
milia o quienquiera que tome la decisión, re- ción del compromiso vital del paciente, y
quiere atención médica inmediata. Podría- se trata de pacientes susceptibles de recu-
mos definirla también en función del espacio peración.
físico en que se desarrolla la actuación; de esta — Medicina intensiva: atiende a pacientes que
manera, urgencia es toda aquella patología podrían recuperarse, que permanecen ines-
que se atiende en un área de urgencias. tables o potencialmente inestables, y que
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
238 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

requieren vigilancia y tratamiento intensivo allá donde esté: UCI, urgencias o cualquier área
continuos. Se define en función de la exis- del hospital o fuera de éste (fig. 1).
tencia de un espacio físico determinado
(la UCI), tecnología avanzada, personal de De esta manera, según la Comisión Nacional
enfermería entrenado y de profesionales de la Especialidad, son ámbitos de atención de
con formación adecuada y dedicación a la medicina intensiva los servicios de medicina
tiempo completo a este trabajo. intensiva, tanto los polivalentes como los de-
— Unidad de cuidados intensivos (2): zona del dicados a una sola especialidad, médicas y qui-
hospital bien delimitada donde se realiza la rúrgicas, y otras áreas del sistema sanitario
labor asistencial de la medicina intensiva donde existan pacientes gravemente enfermos
sin solución de continuidad en el tiempo; que requieran una atención integral. Concre-
está dotada de estructura física, medios téc- tamente, son también áreas de atención las
nicos y personal sanitario adecuados. de urgencias y emergencias, las unidades de
intermedios o semicríticos, así como el ám-
Aunque todas ellas son definiciones tradicio- bito extrahospitalario, el transporte del pa-
nales, ya señalan una evolución en los con- ciente grave y la atención sanitaria en las si-
ceptos, se admite la existencia de pacientes tuaciones de catástrofe. Este carácter polivalente
en situación de compromiso vital que se en- que permite la realización de múltiples tareas
cuentran fuera de las UCI. El cambio se pro- ha conducido a los intensivistas a realizar nu-
duce cuando se pasa de una medicina inten- merosas tareas, sobrepasando los límites de
siva pasiva, en la que «nos traen a los pacientes» la UCI (4).
a una medicina intensiva activa, donde «va-
mos a por los pacientes» allí donde se en- Se acepta, pues, la existencia también de una
cuentren. Esto motivó el cambio de nombre medicina intensiva extrahospitalaria, cuyo ob-
de la sociedad, pasando de Sociedad Espa- jetivo es la estabilización y traslado monitori-
ñola de Medicina Intensiva y Unidades Coro- zado del paciente a los servicios de medicina
narias a Sociedad Española de Medicina In- intensiva intrahospitalaria. Por lo tanto, se trata
tensiva, Crítica y Unidades Coronarias, quedan- de la atención urgente en situaciones de com-
do reflejado, así mismo, en la Guía para la promiso vital, con un crecimiento imparable
coordinación, evaluación y gestión de los Ser- de la demanda de atención a pacientes críti-
vicios de Medicina Intensiva, publicada por el cos, necesidad de unos recursos considerables,
INSALUD en 1997 (3). Por lo tanto, la asistencia y garantizando la continuidad asistencial du-
en MI implica la atención al paciente crítico rante las 24 horas del día, 365 días al año.

URGENCIA EMERGENCIA PACIENTE CRÍTICO

Subjetivo Objetivo Específico

Atención médica inmediata Riesgo vital Gravedad persistente

Soporte general según niveles Soporte vital avanzado in situ Monitorización
Tratamiento intensivo continuado

Fig. 1. Características de la MI en la patología atendida en un área de urgencias.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
MEDICINA INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 239

En general, no se discute la existencia de las Otros estudios (9, 10) intentan demostrar la
UCI, pero todavía existe controversia sobre qué eficacia del intensivista que atiende a pa-
profesionales deben prestar atención a los cientes precríticos y poscríticos fuera de la
pacientes ingresados en éstas. Sin embargo, UCI, es decir, identifica precozmente a los
si consideramos el ámbito de trabajo del in- que presentan una situación de riesgo vital
tensivista como aquel donde se encuentre un y hace el seguimiento de los pacientes da-
paciente crítico (dentro o fuera de la UCI), será dos de alta de la UCI para evitar los rein-
necesaria la presencia de un profesional ca- gresos y la mortalidad. Por ahora, son esca-
paz de resolver cualquier problema que com- sos los datos que sostienen los beneficios
prometa la vida, en una planta médica, qui- de estos equipos, debido a que hay pocos
rúrgica, en urgencias, o en el medio extra- estudios sobre el tema. No obstante, se han
hospitalario (5). publicado recientemente resultados que apo-
yan los beneficios de la atención a estos pa-
Aunque ya se habían realizado estudios pre- cientes por parte de los intensivistas, fun-
vios al respecto (6, 7), el de Pronovost (8) de- damentalmente procedentes del Reino Unido
muestra que un intensivista, con dedicación a (Society of Intensive Care: Guidelines for
tiempo completo a la UCI reduce la mortali- the introduction of Outreach Services, 2002;
dad y los días de estancia de los pacientes DH and Modernisation Agency: Critical Care
tanto en la UCI como en el hospital. Outreach, 2003) y desde Australia (11, 12).

EL MODELO ANDALUZ:
SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS
La creación de estos servicios ha modificado situación era aún más deficitaria; no hay más
la actividad tradicional de los de medicina in- que recordar el Informe del Defensor del Pue-
tensiva. blo de 1988 (13) que denunciaba:

Precedido por la creación, en 1988, de la Se- — Distorsión en el funcionamiento de los ser-
cretaría de Cuidados Críticos y Urgencias del vicios de urgencias hospitalarios (SUH) por
Servicio Andaluz de Salud (SAS), el Plan An- escasez de camas.
daluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) de — Elevada frecuentación de los SUH (gran por-
la Consejería de Salud, se inició en 1990 con centaje de patologías propias de atención
el objetivo de dar respuesta a un problema primaria): las listas de espera favorecen su
no resuelto en esta comunidad (ni en el resto uso como «atajo de acceso al sistema»,
de España): el de las urgencias y emergen- consultas espontáneas excesivas.
cias. El director actual de este plan es un in- — Estancias prolongadas tanto en el área de
tensivista, el doctor Murillo Cabezas, y su pre- consultas como en observación.
decesor, el doctor Garijo Galve. El problema — Infraestructura deficiente: boxes de explo-
venía determinado por dos hechos funda- ración escasos, salas de espera pequeñas,
mentales: por una parte, un aumento muy áreas de observación deficientes o inexis-
importante y mantenido año tras año de la de- tentes.
manda de la asistencia urgente; por otra, una — Equipamiento deficiente: largos desplaza-
falta de definición del modelo asistencial y or- mientos para la realización de pruebas com-
ganizativo, con carencia de recursos humanos plementarias; demora excesiva en los re-
y materiales dentro de unas estructuras físicas sultados.
mayoritariamente anticuadas e insuficientes. — Otros: salas de información a familiares ina-
Además, la atención a las emergencias era in- propiadas o inexistentes, salas de estar o
suficiente, y en el ámbito extrahospitalario la dormitorios de personal inadecuados.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
240 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

El 24 de marzo de 1994 se constituyó la Em- — Centros de coordinación de emergencias:
presa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) 8 centros.
mediante el Decreto 88/1994, más conocida por
el 061, pionera en España en la atención a las Todo esta actividad se realiza desde las pre-
emergencias desde el sistema sanitario público. misas del Sistema Sanitario Público Andaluz:
En 1994 se reorganizaron las urgencias hospi- cliente-ciudadano, continuidad en la aten-
talarias en Servicios de Cuidados Críticos y Ur- ción y calidad. El ciudadano pasa de sujeto
gencias (SCCU) con el objetivo de garantizar la pasivo, expuesto al paternalismo sanitario, a
continuidad asistencial. Se abordó el diseño de tener mentalidad de cliente, con expectativas
la reorganización de las urgencias y emergen- y exigencias que satisfacer.
cias extrahospitalarias, en 1997 se crearon los
Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias Se desarrolla un modelo de gestión por pro-
(DCCU) dentro de la estructura de la atención cesos que reanaliza los flujos de trabajo que
primaria. Tanto en la EPES como en los DCCU tienen lugar en la atención al paciente crítico
prestan su servicio médicos no intensivistas (con o potencialmente crítico, teniendo en cuenta
algunas excepciones), formados en los servi- los múltiples escenarios posibles, los distintos
cios de medicina intensiva, para atender las ur- colectivos profesionales que intervienen en
gencias y emergencias extrahospitalarias. su atención y el carácter secuencial de dicha
actuación. De esta manera, se aborda inte-
Desde su constitución, el PAUE ha tenido el gralmente todo el proceso asistencial. La ca-
siguiente desarrollo histórico: lidad en la atención utiliza la continuidad asis-
tencial, una coordinación adecuada entre los
— Gestación y diseño final del PAUE (1987- distintos niveles asistenciales y la orientación
1990). hacia los resultados como herramientas para
— Inicio de la implantación de los equipos conseguir este objetivo.
de emergencias y el teléfono 061 (1992).
— Creación de los SCCU (1994). La cultura de la eficacia, efectividad y eficien-
— Creación de la Red de Transporte Urgente cia se incorpora, por lo tanto, a la medicina
(1996). de urgencias y emergencias (fig. 3).
— Creación de los DCCU de atención prima-
ria (1997). El SCCU es un servicio central del hospital
— Instauración de la Red de Transporte de Crí- que depende directamente de dirección mé-
ticos Interhospitalarios (1999). dica, bajo una dirección única en la cual se
— Inicio del desarrollo de la historia clínica
de urgencias informatizada (2000).
— Implantación del teléfono único de urgen-
cias sanitarias (2001).
— Implantación de los procesos (2002).

En la actualidad, los recursos que el PAUE co-
ordina en la atención sanitaria urgente en
Andalucía son los siguientes (fig. 2):

— Servicios de cuidados críticos y urgencias
(hospitales): 33 centros. Dispositivos de cuidados críticos y urgencias en atención primaria
— Dispositivos de cuidados críticos y urgen- Equipos móviles de emergencias (061)
Equipos aéreos de emergencias (061)
cias (atención primaria): 396 centros. Servicios de cuidados críticos y urgencias en hospitales
— Red de transporte urgente y de críticos: 351
y 12 vehículos, respectivamente. Fig. 2. Dispositivos de urgencias y emergencias sanita-
— Equipos de emergencias: 25 equipos te- rias en Andalucía.
rrestres y 5 aéreos. (http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud)
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
MEDICINA INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 241

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE

Procesos estratégicos

Contrato Plan de Plan autonómico Planes de Planificación Planificación
GPC
programa calidad urgencias y emergencias cuidados de formación de docencia

Llamada
telefónica Presencia paciente
DCCU-AP (A) SCCU (D) Alta

Remisión paciente
Unidad atención usuario AP

Unidad atención usuario AP
Unidad atención usuario A

con criterio de
gravedad o riesgo
Alerta trauma

Presencia Seguimiento
testigo en AP
DCCU-AP (B) Hospitalización

Cirugía

Presencia
paciente Traslado interhospitalario
DCCU-AP (C)

Llamada Asistencia
Alta
telefónica 061 061

Procesos de soporte

Radiología Laboratorio Farmacia Almacén Hostelería Transporte

Fig. 3. Proceso asistencial integrado de atención al trauma grave. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2004.

integran varias áreas asistenciales que atien- dentro del CSU, varias UCI (coronaria, neuro-
den a pacientes desde el nivel menor de gra- traumatológica, polivalente y de posoperato-
vedad (urgencia subjetiva) hasta aquellos en rio de cirugía cardiaca), intermedios, semicrí-
estado crítico. Se organiza desde un nivel mí- ticos, etc. Por ser un servicio central no puede
nimo (en hospitales pequeños, de UCI y área depender de otros servicios. Todas las unida-
de urgencias) hasta mayores niveles de com- des que se derivan de la atención al paciente
plejidad, en grandes hospitales, que incluyen, crítico han de estar incluidas en el SCCU.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
242 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

Aportación del servicio seguirse una mejor estabilización en el hos-
pital emisor. Asimismo, la adecuada selec-
de medicina intensiva (SMI) ción de los pacientes para su traslado al
al área de urgencias (14) centro útil, con unos criterios de transfe-
rencia protocolizados, ha permitido au-
— Mejora de la organización en la atención mentar el número de traslados de pacien-
al paciente crítico y no crítico en el área de tes de alto riesgo así como el nivel de
urgencias. Creación y, en ocasiones, desa- seguridad de aquéllos. También se ha re-
rrollo de áreas funcionales de atención a ducido el número de traslados de pacien-
pacientes en función de sus niveles de gra- tes terminales.
vedad. En el área de mayor gravedad, como
puede ser la sala de emergencias (shock
room, box de críticos, sala de emergen- Áreas funcionales y circuitos
cias) y en el área de observación, los espe- del SCCU
cialistas en medicina intensiva aportan la
capacidad de graduar la asistencia a los En el modelo andaluz se establecen, dentro
pacientes en función de su nivel de grave- de las urgencias, dos tipos de áreas y circui-
dad, así como de garantizar un flujo óp- tos: el de emergencias, con un mapa de com-
timo de pacientes, evitando el bloqueo de petencias que se ajusta al del especialista en
camas en dichas áreas. Básicamente, se apro- medicina intensiva, y al que le corresponde-
vechan la experiencia organizativa, la cul- rían las áreas de emergencias, observación y
tura de decisiones rápidas fundamentada UCI, y el de urgencias, que se ajustaría más a
en algoritmos asistenciales y la formación las competencias del especialista en medicina
clínica de los especialistas en MI, además familiar y comunitaria, con atención a la cla-
de su polivalencia. Ésta se entiende desde sificación, policlínica y sala de cuidados míni-
tres vertientes: la capacidad de atender a mos (fig. 4).
diferentes patologías y en distintos espacios
físicos, su capacidad de actuar tanto a ni-
vel clínico como de gestión y de investiga- Sala de emergencias y reanimación
ción, y también como la actitud de un pro- cardiopulmonar (RCP)
fesional que no se encasilla en una actividad Permite la atención inmediata y eficiente de
o puesto sino que busca nuevos horizon- las emergencias, incluida la parada cardio-
tes y que es capaz de aportar lo mejor de rrespiratoria (PCR), detectadas en el área de
sí mismo en diferentes ámbitos (15).
— Mejora en la atención al paciente crítico.
Los pacientes críticos han sido admitidos
más rápidamente en UCI, han ingresado en RECEPCIÓN Circuito pediatría
situación clínica más estable, y se han evi- Puerta
tado ingresos innecesarios. Todo ello gra- Admisión
Espera familiares Circuito emergencias
cias a la identificación rápida del paciente
potencialmente crítico y a una mejor aten- CLASIFICACIÓN
ción inicial a la emergencia. De esta manera EMERGENCIAS Circuito ordinario
se puede conseguir, por ejemplo, incre- POLICLÍNICA General
mentar el número de fibrinólisis en urgen- Espera pacientes Trauma
cias, con el consiguiente menor retraso en Consultas
el inicio de éstas, gracias a la presencia de OBSERVACIÓN Circuito de rápida
intensivistas en el área de urgencias (16). UCI resolución
— Mejora en la organización del transporte
secundario de pacientes críticos (17) al con- Fig. 4. Áreas funcionales y circuitos básicos del SCCU.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
MEDICINA INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 243

urgencias. Sus indicaciones de utilización son Procesos de nivel 1
todos los niveles 1 y, en concreto:
Para su clasificación, una guía orientativa in-
1. PCR actual o inminente. cluiría los siguientes:
2. Emergencias que precisen medidas de so-
porte vital avanzado (SVA) que no admi- — Dolor torácico presente en el momento de
ten demora o la continuación de medidas la consulta (sobre todo si es indicativo
ya iniciadas por el equipo de emergencias. de isquemia), o ausente ya pero con alguno
3. Pacientes politraumatizados, heridos graves de los siguientes signos: palidez cutánea,
y aquellos otros con lesiones que necesi- hipotensión o hipertensión arterial, altera-
ten una valoración clínica con alta proba- ción de la frecuencia o el ritmo cardiaco o
bilidad de aplicación inmediata de trata- incremento de la frecuencia respiratoria.
miento activo. — Arritmia cardiaca con inestabilidad hemo-
dinámica.
En caso de duda es preferible indicar la ubica- — Disnea en el momento de la consulta o epi-
ción del paciente en esta sala antes de pasarlo sodio previo de disnea con alguno de los
a consultas y más adelante, si es oportuno, lle- datos que se especifican para el dolor to-
varlo allí. Su utilización, inicialmente, podrá ser rácico. Fallo respiratorio agudo.
indicada por el enfermero de selección o por al- — Obstrucción de la vía aérea por cuerpo ex-
guno de los médicos de urgencias; cualquiera traño.
de ellos deberá dar aviso a los encargados de la — Hemorragia digestiva objetivada por el per-
atención en la sala, verbalmente o mediante al- sonal de clasificación, o con alteración de
gún sistema de alarma (timbre o busca). las constantes vitales (hipotensión arterial,
taquicardia, bajo nivel de consciencia, pa-
El personal encargado de la atención en esta lidez cutánea, etc.), o con antecedentes
sala, que simultaneará ésta con otras activi- de cirrosis hepática.
dades del servicio, debe estar bien identificado, — Otras hemorragias con alteración de cons-
de forma que cuando se precise su concu- tantes vitales.
rrencia sea activado de inmediato. — Cefalea, intensa o no, pero acompañada
de alguno de los datos siguientes: fiebre,
disminución del nivel de consciencia, hi-
Nivel 1: emergencia o urgencia pertensión arterial, vómitos, focalidad neu-
con riesgo vital inminente rológica.
El motivo de la consulta en urgencias puede — Déficit neurológico con alteración del ni-
ser muy variable y la clasificación se realizará vel de consciencia.
atendiendo al criterio de gravedad y tipo de — Accidente cerebrovascular.
proceso en cuatro niveles: correspondiendo — Traumatismo craneoencefálico con pérdida
el nivel 1 a emergencia o urgencia con riesgo de consciencia.
vital inminente que requiere atención médica — Traumatismo penetrante en tórax o abdo-
inmediata. Incluye a todo enfermo que pre- men.
cise asistencia inmediata por la gravedad de — Politraumatismo.
su proceso o compromiso vital (parada car- — Síncope.
diorrespiratoria, bajo nivel de consciencia, he- — Shock.
morragia digestiva evidente con signos de gra- — Crisis convulsiva actual.
vedad, disnea intensa y de reposo, etc.). Estos — Grandes quemados.
pacientes son atendidos en el circuito de emer- — Ahogamiento.
gencias (circuito de emergencias [línea roja]: — Bajo nivel de consciencia, cualquiera que
clasificación-sala de emergencias y RCP-UCI o sea el motivo (intoxicación medicamentosa,
área de observación de camas). fiebre, abuso de drogas, crisis comicial, hi-
poventilación, etc.).
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
244 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

— Dolor abdominal intolerable o con afectación — Incorporación a estrategias corporativas:
del estado general o hipotensión arterial, gestión de listas de espera resolviendo en
palidez cutánea, taquicardia (FC > 100 lpm) una primera consulta procesos diagnósti-
o disminución del nivel de consciencia. cos y terapéuticos, externalización de pa-
— Fiebre con afectación grave del estado ge- cientes tras estabilización en urgencias al
neral o en pacientes con antecedentes de poderse derivar a consultas externas evi-
trasplante de órgano, neoplasia en qui- tando ingresos hospitalarios innecesarios.
mioterapia actual o reciente. — Ganar en ventaja competitiva frente a otros
— Parto precipitado. servicios.
— Patología trasladada por el equipo de emer- — Gestionar la demanda propia de pacien-
gencias. tes críticos y los ingresos de otras espe-
cialidades, lo que facilita alianzas estraté-
gicas.
Aportación del área — Permitir la creación de nuevos servicios de
de urgencias al SMI (18) cuidados críticos y urgencias en hospita-
les pequeños donde, con el anterior mo-
— Posicionar al SMI como un servicio clave para delo, hubiese sido inviable disponer de
la imagen y funcionamiento del hospital. un SMI.

EL MODELO INGLÉS: CRITICAL CARE OUTREACH TEAMS
En la década de 1990, con el objetivo de re- rápida y cualificada a los pacientes de riesgo.
ducir las complicaciones potencialmente evi- Asimismo, dado que la mortalidad de la pa-
tables en los pacientes trasladados desde la UCI rada cardiaca intrahospitalaria es elevada, y en
a las plantas de hospitalización convencional, muchas ocasiones va precedida en horas por
se crean los primeros equipos de cuidados crí- un deterioro clínico objetivo, la creación de es-
ticos extra-UCI (critical care outreach teams), tos equipos puede ser un método eficaz de
con el objetivo de proporcionar una respuesta prevenir muertes evitables.

VENTAJAS DE LA ACTIVIDAD EXTRA-UCI PARA LOS SMI
— Competencia con otras especialidades in- se puedan utilizar para atender a pacien-
teresadas en atender a pacientes críticos. tes no graves, o para la estabilización ini-
Al organizar las áreas de urgencias se pue- cial previa a su ingreso en UCI (en algunos
den establecer los circuitos pertinentes para casos, también como zona de presalida
determinar qué tipo de pacientes (cardio- de UCI). Identificación y tratamiento pre-
lógicos, traumatológicos, neuroquirúrgicos, coz del paciente precrítico, tanto en ur-
etc.), deben ingresar en el SMI desde ur- gencias como en las plantas de hospitali-
gencias, evitando la dispersión de pacien- zación, evitando su deterioro y el ingreso
tes críticos dentro del hospital y gestio- en la unidad, sin perder la calidad de aten-
nando los ingresos de otras especialidades. ción. Facilita una selección adecuada de pa-
La asistencia extra-UCI dentro del hospital cientes: sólo ingresan en UCI aquellos con
se puede organizar del mismo modo. patología reversible.
— Permite gestionar tanto la demanda de aten- — Mejora de la posición estratégica del SMI
ción a pacientes críticos, sobre todo ante dentro del hospital, ganando en ventaja
situaciones de insuficiente número de ca- competitiva como servicio clave para el fun-
mas en UCI, como las camas de las áreas cionamiento del hospital, así como para
de observación de urgencias de modo que mejorar su imagen interna y facilitar alian-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
MEDICINA INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 245

zas estratégicas con otras especialidades. mantener en el área de observación a do-
— Identificación de posibles donantes de ór- nantes potenciales evitando la posibilidad
ganos fuera de la UCI y la capacidad para de perderlos.

RESISTENCIAS A LA ACTIVIDAD EXTRA-UCI PARA LOS SMI
A pesar de las ventajas citadas, todavía que- en MI, basándose en su know-how, sirvie-
dan resistencias por parte de los intensivis- ran más a los intereses del hospital que a los
tas a la incomodidad de salir de la UCI y aten- del propio SMI al atender a pacientes críti-
der a pacientes en el área de urgencias y en cos fuera de las UCI (19). Para que este tra-
las plantas, a trabajar en equipo con otras es- bajo sea reconocido como un valor añadido
pecialidades y con equipos de enfermería a de los SMI es necesario perfeccionar los sis-
los que no conocemos. Existe cierta inquie- temas de evaluación de la actividad. Tam-
tud por perder la identidad que nos ha con- bién hay que tener en cuenta que trabajar
formado un programa de residencia de la en un entorno físico determinado (la UCI), o
especialidad centrado totalmente en un tra- fuera de él, es únicamente una cuestión de
bajo realizado entre las cuatro paredes de oportunidad, posibilidades, necesidades y do-
las UCI. En resumen, se trata de miedo al tación disponible (20). Esta última es una cues-
cambio, aunque sabemos que una de las de- tión relevante, puesto que parte de la resis-
finiciones de inteligencia es el comportamiento tencia de los intensivistas al outreach se deriva
adaptativo. de la preocupación por el incremento de su
carga de trabajo sin el correspondiente au-
Este aumento de la cartera de servicios de mento de los recursos humanos y tecnológi-
los SMI podría suponer que los especialistas cos necesarios.

MEDICINA INTENSIVA EXTRAHOSPITALARIA,
TRANSPORTE Y CATÁSTROFES

Medicina intensiva lia, Suecia), en el que médicos y tecnolo-
gía acuden al lugar donde se encuentra el
extrahospitalaria paciente, con la intención de prestarle cui-
dados de alto nivel antes de su llegada al
Existen dos filosofías distintas en la atención
hospital. En este nivel extrahospitalario,
al paciente crítico extrahospitalario:
los médicos estabilizan y tratan al paciente,
y lo dirigen al hospital más adecuado donde
1. El modelo angloamericano, implantado en
es admitido directamente en el servicio que
Estados Unidos (país que lo inició en la
corresponda. En este modelo, la atención
década de 1970), Reino Unido y otras na-
a estos pacientes la prestan intensivistas
ciones de la Commonwealth, utiliza per-
(con independencia del tipo de acceso a
sonal paramédico para administrar los cui-
la especialidad).
dados iniciales, y posteriormente prestan la
atención en los servicios de urgencias de En Andalucía se ha seguido el modelo fran-
los hospitales. Los médicos de urgencias cés, desde la Empresa Pública de Emergen-
que trabajan en estos servicios están reco- cias Sanitarias (EPES), donde trabajan médi-
nocidos como especialidad. cos de distintas especialidades (medicina familiar
2. El modelo francés, empleado también en y comunitaria sobre todo, y medicina inten-
otros países europeos (Austria, Bélgica, Ita- siva).
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
246 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

Medicina intensiva Medicina intensiva
y traslado interhospitalario y catástrofes
de pacientes
Definimos catástrofe como aquella situación
Una de las necesidades de primer orden de que provoca grave disfunción en el orden na-
un sistema de salud la constituye el trans- tural del ambiente, con daños humanos y
porte de enfermos entre diferentes hospitales materiales considerables, a la que se añade la
(transporte secundario), cuyos costes humanos destrucción de bienes y servicios, y del entorno
y materiales son importantes. El objetivo es pro- natural de forma imprevista, con tal magni-
porcionar a los enfermos que llegan a cada tud que requiere ayuda externa. La resolu-
hospital los medios diagnósticos y terapéuticos ción de esta crisis necesita atención inmediata,
que su patología requiera, con independencia correctamente planificada, que suele desbor-
de la disponibilidad en el centro receptor. dar la capacidad de respuesta humana y eco-
nómica del lugar donde sucede (22).
Deben homogeneizarse los criterios de traslado,
el diagnóstico y tratamiento previo necesario, Por desgracia, hemos sufrido hace poco
la elección adecuada del medio de transporte tiempo una de estas situaciones en las que,
para conseguir la mejor atención al paciente y una vez más, los intensivistas han participado
es necesaria una buena coordinación entre el de modo destacable, tanto en la asistencia
centro emisor y el receptor. Para ello se han ela- clínica como en la investigación, en el atenta-
borado protocolos de transporte secundario y do terrorista ocurrido el 11 de marzo de 2004
primario, gracias a la colaboración entre dis- en Madrid (23).
tintos niveles asistenciales. En Andalucía se
han establecido protocolos de transporte se- El objetivo no es sólo la atención hospitalaria
cundario y primario (desde el Plan Andaluz de a las víctimas de la catástrofe, sino el ejerci-
Urgencias y Emergencias) dirigidos por un in- cio de la medicina intensiva en el lugar de
tensivista, el doctor Herrera Carranza, que co- aquélla y durante el traslado de los pacientes
ordina el personal de los SCCU y del EPES (21). al centro hospitalario adecuado (24).

CONCLUSIONES
— La asistencia a las urgencias y a las emer- de la toma de decisiones rápidas funda-
gencias sanitarias constituye una parte im- mentada en algoritmos asistenciales y la
portante de cualquier sistema sanitario. formación clínica de sus especialistas.
— La demanda de asistencia urgente conti- — La organización en forma de servicio de
núa una tendencia creciente en España, cuidados críticos y urgencias da respuesta
tanto en su vertiente hospitalaria como al reto de la atención al paciente crítico a
extrahospitalaria. lo largo de todo el proceso asistencial.
— La organización de esta atención es muy — La medicina intensiva en urgencias per-
heterogénea y no ha evolucionado de forma mite avanzar en la competencia con otras
coordinada con el resto de la organización especialidades, gestionar la demanda de
sanitaria. atención a pacientes críticos y mejorar la
— La medicina intensiva aporta a las urgen- posición estratégica del SMI dentro del
cias la experiencia organizativa, la cultura hospital.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
MEDICINA INTENSIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 247

Bibliografía
1. Herrera Carranza M, Pino Moya E, Rodríguez Car- 13. Gil-Robles y Gil-Delgado A. Informe sobre servi-
vajal M, Barba Pichardo R. Una teoría del servicio de cui- cios de urgencia del sistema sanitario público. Oficina del
dados críticos y urgencias. Rev Semiuc 1998; 1: 29-33. Defensor del Pueblo. Madrid, 1988.
2. Roca Guiseris J, Torres Ruiz JM, Vázquez Mata G. 14. Murillo Cabezas F, Herrera Carranza M, Pino Moya
¿Qué son las UCI y para qué sirven? Medicina Integral M, y cols. Ocho años de modelo andaluz de medicina
1988; 11 (1): 23-28. crítica. Med Intensiva 2003; 27 (4): 240-248.
3. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Uni- 15. Mapa de competencias de la SEMICYUC (en prensa).
dades Coronarias (SEMIUC). Guía para la coordinación, 16. Pérez Villares JM, Colmenero Ruiz M, Reina To-
evaluación y gestión de los servicios de medicina intensiva. ral A, y cols. Estrategias organizativas en la mejora de la
Instituto Nacional de la Salud (Insalud). Madrid, 1997. asistencia al infarto agudo de miocardio. XXXVIII Congreso
4. Cabré L, Blanch L, Mancebo J. La réanimation en Nacional de la SEMICYUC. Salamanca, 2003.
Espagne. Réanimation 2005; 14; 24-35. 17. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Ma-
5. Gómez Rubí JA, Perales N. Las unidades coronarias nual de indicadores de actividad y calidad para urgencias
en España. Punto de vista de la SEMIUC. Med Intensiva y emergencias sanitarias. Servicio Andaluz de Salud. Junta
1990; 14: 187-191. de Andalucía. Consejería de Salud. Sevilla, 2001.
6. Lima C, Levy MN, Levy MM. The impact of an on- 18. Murillo Cabezas F, Herrera Carranza M, Pino Moya
site intensivist on patient charges and length of stay in the M, y cols. Ocho años de modelo andaluz de medicina
medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: A238. crítica. Med Intensiva 2003; 27 (4): 240-248.
7. Marini CP, Nathan IM, Ritter G, y cols. The impact 19. Ruiz J, Martín MC, García A, Nolla M. La medicina
of full-time surgical intensivists on ICU utilization and intensiva como competencia esencial in-door y out-door.
mortality. Crit Care Med 1995; 23: A235. Med Intensiva 2001; 25 (4): 137-144.
8. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, y cols. Physi- 20. Abizanda Campos R. Atención especializada al pa-
cian staffing patterns and clinical outcomes in critically ill ciente crítico. Una contribución a la perspectiva sobre la
patients. A systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. especialidad en medicina intensiva. Med Intensiva 2003;
9. Ball C, Kirkby M, Williams S. Effect of the critical 27 (3): 541-543.
care outreach team on patient survival to discharge from 21. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Pro-
hospital and readmission to critical care: non-randomised tocolo de transporte secundario y primario. Servicio An-
population based study. BMJ 2003; 327: 1014-1025. daluz de Salud. Junta de Andalucía. Consejería de Salud.
10. Buist M, Moore G, Bernard S, y cols. Effects of a Sevilla, 2001.
medical emergency team on reduction of incidence and 22. Noto R, Larcan A, Huguenard P. Medicina de ca-
mortality from unexpected cardiac arrest in hospital: pre- tástrofe. 1.ª ed. Masson. Barcelona, 1989.
liminary study. BMJ 2002; 324: 387-390. 23. Gutiérrez de Ceballos J, Peral MD, Fuentes F, y
11. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, y cols. A pros- cols. Casualties treated at the closest hospital in the Ma-
pective before-and-after trial of a medical emergency team. drid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med 2005;
Med J Aust 2003; 179: 283-287. 33 (1): S107-S112.
12. Bristow PJ, Hillman KM, Chey T, y cols. Rates of 24. Grissom TE, Farmer JC. The provision of sophistica-
in-hospital arrests, deaths and intensive car admissions: ted critical care beyond the hospital: lessons from phy-
the effect of a medical emergency team. Med J Aust 2000; siology and military experiences that apply to civil disas-
173: 236-240. ter medical response. Crit Care Med 2005; 33 (1): S13-S21.