INTYG OM LÅN AV SKJUTVAPEN Sida 1 (1)

från enskild person,

skyttesammanslutning eller vapenhandlare

Uppgifter om vapnet och upplåtaren (långivaren) Betr. lån från enskild person skall avskrift göras från dennes licens
Vapentyp Vapenklass
1 2 3 4
Fabrikat Kaliber Tillverkningsnummer

Ändamål Diarienummer

Tillståndshavare (Upplåtare) efternamn, förnamn Personnummer

Utdelningsadress Postnummer Postort Telefon dagtid

Särskilda villkor för tillståndet

Myndighet som meddelat tillståndet

Uppgifter om låntagaren
LÅNTAGARE (efternamn och alla förnamn) Personnummer

Utdelningsadress Postnummer Postort Telefon dagtid

ÄNDAMÅL med utlåningen Tid för utlåningen

Fr.o.m. T.o.m.

Riktigheten av ovanstående uppgifter intygas

Upplåtarens underskrift

(Datum) (Underskrift)

(Ort) (Namnförtydligande)
2010-08-16 14:46:17
RPS 551.4 2010-05-27/2