FORM.

A-2
BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA
PENCALONAN DAN PEMILIHAN KEPALA DESA SLAMBRIT
KECAMATAN KRATON
KABUPATEN PASURUAN

Pada hari ini, Kamis tanggal 05 Agustus 2010, bertempat di Balai Desa Slambrti
telah dilaksanakan rapat pembentukan Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa Slambrit
Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan.

Hadir dalam Rapat tersebut, antara lain :

1. Ketua dan anggota BPD : 5 orang
2. Kepala Desa dan Perangkat Desa : 7 orang
3. RT dan RW : 10 orang
4. Lembaga Kemasyarakatan lainnya : 3 orang
5. Tokoh masyarakat, Pemuda, dll : 11 orang
6. Fasilitator Kecamatan : 1 orang
7. …………………………………………. : … orang

Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dimulai sekitar pukul 08.00 Wib. dan ditutup pada pukul
11.00 Wib.

Berdasarkan saran, masukan, usulan dan pendapat dari beberapa peserta rapat serta arahan
dari Tim Fasilitator Kecamatan, rapat dapat mengambil keputusan secara musyawarah mufakat
Susunan Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa Slambrit Kecamatan Kraton Kabupaten
Pasuruan, dengan susunan sebagai berikut :

1. Ketua merangkap anggota : ABDULLOH D.

2. Sekertaris merangkap anggota : M. FUAD
3. Bendahara merangkap anggota : M. HAFID
4. Anggota – anggota :
a. Seksi Pendafataran Bakal Calon Kepala Desa : MUCHAMMAD FARUK
b. Seksi Pendaftaran Hak Pilih : ABDUL WAHID
c. Seksi Perlengkapan : SAMIAN
d. Seksi Konsumsi : H. IHWAN
e. Seksi Keamanan : H. ARIF
f. Seksi Publikasi dan Dokumentasi : M. ZAINULLOH H.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasuraun, Tgl 05 Agustus 2010

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA SLAMBRIT KECAMATAN KRATON

H. ABD. SYUKUR
Lampiran : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Slambrit
Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan
Nomor : 05/BPD/SK/VIII/2010
Tanggal : 05 Agustus 2010

SUSUNAN PANITIA
PENCALONAN DAN PEMILIHAN KEPALA DESA SLAMBRIT
KECAMATAN KRATON KABUPATEN PASURUAN

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM PANITIA DARI UNSUR

1. ABDULLOH D. Ketua merangkap anggota Ketua RT.01/02
2. M. FUAD Sekertaris merangkap anggota Tokoh Pemuda
3. M. HAFID Bendahara merangkap anggota Perangkat Desa
4. MUCHAMMAD FARUK Seksi pendaftaran bakal calon Kepala Desa Tokoh Masyarakat
5. ABDUL WAHID Seksi pendaftaran hak pilih Tokoh Pemuda
6. SAMIAN Seksi perlengkapan Perangkat Desa
7. H. IHWAN Seksi konsumsi Ketua RT.02/03
8. H. ARIF Seksi keamanan Tokoh Masyarakat
9. M. ZAINULLOH H. Seksi publiksi dan dokumentasi Tokoh Pemuda

Ditetapkan di Slambrit
Pada tanggal 05 Agustus 2010

BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA SLAMBRIT
KETUA

H. ABD. SYUKUR
 FORM. A-3
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SLAMBRIT
KECAMATAN KRATON
KABUPATEN PASURUAN

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SLAMBRIT
KECAMATAN KRATON KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 04/BPD/KEP/VIII/2010

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA
PENCALONAN DAN PEMILILHAN KEPALA DESA SLAMBRIT
KECAMATAN KRATON KABUPATEN PASURUAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa

perlu dibentuk Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa Slambrit
Kecamatan Kraton Kabupaten Pasurua.

b. Bahwa sesuai dengan pasal 2 ayat (4) Peraturan Daerah Kabupaten

Pasuruan Nomor 7 Tahun 2006, Pembentukan Panitia Pencalonan dan
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf “a” perlu
ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tentang Lembaran Negara
Nomor 4437) ;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005

Tentang Desa (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4587);

3. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 7 Tahun 2006 Tentang

Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pasuruan
Tahun 2006 Nomor 07, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Pasuruan Nomor 190);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 8 Tahun 2006 Tentang

Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pasuruan
Tahun 2006 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Pasuruan Nomor 191);

5. Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2007 Tentang Pedoman Tata Cara

Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Pasuruan Tahun 2007 Nomor
15);

6. Peratuaran Bupati Nomor 15 Tahun 2007 Tentang Pedoman Penetapan

Aggota Badan Permusyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Tahun
2007 Nomor 16);
Memperhatikan : Berita Acara Rapat Badan Permusyawaratan Desa Slambrit
Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan, tanggal 05 Agustus 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa Slambrit
Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan.

KEDUA : Susunan Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana

dimaksud Diktum Kesatu Keputusan ini, sebagaimana Lampiran Keputusan
ini yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Tugas Pokok Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
dimaksud Diktum Kesatu Keputusan ini sebagaimana diatur dalam Pasal 3
ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 7 Tahun 2006

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan

Ditetapkan di Slambrit
pada tanggal 5 Agustus 2010

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SLAMBRIT

KETUA,

H. ABD. SYUKUR
Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati Pasuruan.
2. Yth. Bapak Camat Kraton
3. Yth. Para Anggota Panitia
……………………………………