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TUROLDO
Sommario
Esame obiettivo dell'addome........................................................................................................... 1
Riferimenti anatomici:addome................................................................................................... 2
1.Ispezione dell'addome.............................................................................................................. 3
2.Palpazione dell'addome........................................................................................................... 4
Stomaco............................................................................................................................. 7
Fegato................................................................................................................................ 7
Cistifellea........................................................................................................................... 8
Milza.................................................................................................................................. 8
Reni................................................................................................................................... 8
3.Percussione dell'addome......................................................................................................... 9
4.Auscultazione........................................................................................................................... 9
Semeiotica della mammella............................................................................................................. 9
1.Ispezione................................................................................................................................. 11
2.Palpazione............................................................................................................................... 11
Il dolore ......................................................................................................................................... 14
La peristalsi ............................................................................................................................... 17
Le ernie .......................................................................................................................................... 17
Calcolosi della colecisti e delle vie biliari ...................................................................................... 21
Ascite ............................................................................................................................................. 26
Addome acuto................................................................................................................................ 28
Peritoniti................................................................................................................................... 28
Occlusioni intestinali ............................................................................................................... 33
Screening del CA al colon ......................................................................................................... 35
Emorragie digestive ................................................................................................................. 35
Appendice: cartella clinica .............................................................................................. 36
22.03.10
Esame obiettivo dell'addome
Si esegue con apposite modalità, standardizzate, seguendo in un preciso ordine le fasi dell'esame
obiettivo (ispezione, auscultazione, percussione...).
L'esame deve mettere in risalto tutti i segni obiettivi (rilevabili dal medico) e i segni soggettivi
(rilevabili solo dal malato). Si deve considerare il paziente nel suo complesso, e non riferirsi solo a
lla zona interessata dal dolore.
Inoltre deve essere analizzata anche la dolorabilità, più difficile da rilevare e quantificare; eseguita
sempre tramite manovre precise e determinate.
Palpazione
Utile per stabilire temperatura, forma, caratteri della superficie, eventuali movimenti etc...
Sfrutta la sensibilità dei polpastelli; è importante far assumere al paziente la posizione più comoda
per lui e più adeguata per eseguire le manovre.
Per quanto riguarda l'addome, è utile che il paziente abbia i muscoli retti il più possibile distersi,
non contratti-->gambe leggermente piegate/posizione distesa.
E' importante tranquillizzare il paziente, nonchè iniziare la manovra dalla parte opposta a quella
dolorante (per lasciare che si fidi di noi), e utilizzare mani non fredde, e con movimenti lenti e non
violenti, per ridurre al minimo ogni manovra fastdiosa, dolorosa o potenzialmente dannosa.
Come si esegue:
P.superficiale: studia la parete, p.profonda: per quello che si trova al di sotto.
Riferimenti anatomici:addome
Limiti:
line a che parte da apofisi spinosa della 12 vertebra toracica, margine inf.re della 12 costa, apofisi
ensiforme (linea- toracoaddominale).
Anteriore:
limitata precedentemente + lateralmente dalla linea spinocostale (linea verticale che passa per la
spina iliaca anteriore-superiore).
Laterali:
comprese tra le due linee spino-costali e le linee ascellari posteriori prolungate verso il basso.
Posteriore:
superiormente: prolungamento della linea toracoaddominale (CONTROLLA)
inferiomente: linea che segue le creste iliache e passa sopra l'apofisi spinosa della 5 vertebra
lombare.
lateralmente: prolungamento in basso di linea ascellare posteriore.
Linee verticali:
a. Xifo-pubica: processo xifoideo-pube: passando per ombelico
b. Pararettale: margine laterale del muscolo retto (5-6 cm da linea xifopubica)
c. Emiclaverare: nell'uomo è a livello del capezzolo, passa a metà della clavicola; 1-2 cm più
lateralmente alla pararettale.
d.e.f. Ascellare anteriore, media, posteriore
Linee orizzontali:
a. Sottocostali
b. Ombelicale trasversa
c. Interspinio-iliaca anteriore-superiore: unisce spine iliache superiori-anteriori.
d. Interspinio-iliaca posteriore-superiore: unisce spine iliache posteriori-anteriori.
Divisioni topografiche:
Divisione topografica in quadranti: tramite linea ombelicale trasversa e xifo-pubica: superiore
destro, superiore sinistro, inferiore destro, inferiore sinistro.
Divisione topografica in regioni: si ottengono 9 zone:
2 linee verticali (emiclaveari) e 2 orizzontali (bisiliaca anteriore e sottocostale): 10 costa e spina
iliaca:
si ottengono i 2 ipocondri, i 2 fianchi, 2 ipogastri (lateralmente); epigastrio, mesogastrio,
ipogastrio (medialmente).
1.Ispezione dell'addome
In ordine si studierà:
1.Forma e volume
2.Movimento-pulsazioni
3.Cicatrice ombelicale e chirurgiche
4.Tumefazioni cutanee
5.Cute ed annessi
6.Circoli venosi superficiali
1.Forma
Varianti fisiologiche (tra uomo e donna per es)
Varianti patologiche: globoso (se per es è grasso o meteorico); incavato (depressione); pendulo
(simmetrico ma prominente in avanti); globoso-svasato (addome che si porta sui lati, soprattutto
se la globosità perdura nel tempo).
2.Movimento
Si studia se l'addome si muove con il respiro (inspirazione: addome si solleva per abbassamento del
diaframma; se è presente un dolore addominale questo non si verificherà, ci sarà solo una
respirazione costale).
Oppure si analizza se sono presenti pulsazioni epi/mesogastriche: possono essere causate da
arterie pulsanti, sia in caso fisiologico oppure in caso patologico se il vaso è divenuto abnorme
(come aneurisma aortico addominale+Segno di Harzer: pulsazione epigastrica causata da ipertrofia
del ventricolo sinistro);
Oppure movimenti peristaltici (vermiformi, in pazienti con parete addominale leggera come gli
anziani, oppure in individui molto magri: si notano molto in pazienti subocclusi, ossia in caso di
difficile passaggio del materiale all'interno dell'intestino).
Sarà da studiare il caso in cui il paziente NON si muove come dovrebbe (come nell'esempio fatto
prima).
3.Cicatrici
Forma:
Cicatrice ombelicale:
normo-introflessa, appianata...
sporgente-->ernia ombelicale, ascite, neoplasie
Cicatrici chirurgiche:
Caratteristiche: lineari, nastriformi, sfiancate
Cute sovrastante: cicatrice rosea: recente; bianca: più vecchia
Alcune cicatrici sono tipiche e standardizzate, altre sarà sufficiente descriverle correttamente
(anche dal PDV della dimensione, localizzazione...)
Nomi comuni:
cicatrice Pfannenstiel: cicatrice usata per interventi ginecologici
Mc Burney: quella ombelicale
4.Tumefazioni:
sede: va data con massima precisione, indicando anche a quanti cm di distanza è localizzata
partendo da punti anatomici localizzabili.
Forma
dimensioni
motilità
5.Cute
lesioni cutanee (eritema, abrasioni, necrosi...)
pigmentazione (ittero)
storie di smagliature (causate per es da morbo di Cushing)
24.03.10
Ispezione di circoli venosi superficiali
In particolare reticoli venosi cava-cava e porta-cava:
1.Cava-cava
nei primi, il decorso è verticale, disposto lateralmente all'addome: se è presente un andamento
verticale, sarà presente ipertensione venosa: si bloccano le vene con 2 dita, e se ne toglie una-->si
vede da che parte si sgonfia (concetto analogo a quello del laccio emostatico).
Se l'ostacolo al decorso del sangue è a livello della cava, deve defluire per vie collaterali:
vene toraciche-->epigastriche-->femorale-->cava inferiore.
Con il tempo si dilatano notevolmente. Flusso da alto verso basso: ostacolo cava superiore.
Se è ostruita la cava inferiore (a causa del fegato, tumore...):il decorso sarà: femorale--
>epigastrica-->succlavia-->cuore
In caso di circoli collaterali sarà bene eseguire opportuni esami diagnostici per comprendene
l'eziologia.
2.Porta-cava
In caso di ipertensione portale, per es: avviene in caso di cirrosi epatica per es, oppure in caso di
insufficienza cardiaca destra (stasi venosa che implica ipertensione venosa).
Caratterizzata da un reticolo venoso che diparte dall'ombelico-vena ombelicale (chiusa nell'adulto
di norma)-->saranno evidenti molte vene in tutte le direzione a partire da questo punto (caput
medusae). La direzione del sangue è centrifuga.
Il sangue avrà la necessità di uscire da porta e andare alle cave: sistemi epatofughi: circoli
collaterali che interessano sono 4, da ricordare:
1.Caput medusae (unica facilmente visibile).
2.Esofagee superiori (punto di connessione tra vene esofago e cava; si dilatano in caso di
ipertensione portale).
3.Vene emorroidarie
4.Sistema del Retzius (vasi retroperitoneali, meno imp).
Anche in questo caso le vene si ingrossano via via.
Possono verificarsi ematemesi e melena, molto pericolosi.
2.Palpazione dell'addome
Si ricorda l'importanza della posizione assunta dal paziente: addome:con le ginocchia flesse
1.Ernie inguinali: escono se il paziente è in piedi-->è più visibile
2.Decubito supino, a cosce flesse sul bacino per detendere i mm retti
3.Posizione ginecologica in ispezione vaginale e anale, a gambe divaricate.
4.Posizione genupettorale per ispezione rettale-Posizione di Sims (fianco di sinistra, a ginocchia sul
petto, con un telo per coprire un po' il paziente (alta valenza psicologica per il soggetto)).
...
Il medico inizia l'ispezione a destra, in ogni caso (oppure si inizia da regione lontana a quella
riferita dal paziente come sede di dolore). Anche per la milza, per lo meno in un primo momento
(poi ci si può spostare a sinistra; a sinistra si ispeziona anche il rene sn).
• La palpazione andrà eseguita a mano piena, con mano rilassata, a idonea temperatura.
• Oppure: palpazione bimanuale profonda: una mano viene messa sora la seconda falange, a
Palpazione:
1.Superficiale
Si valuta la parete; non serve quindi premere in profondità. La mano va tenuta a piatto; si valuta lo
stato di tensione e trattabilità della parete; sensibilità cutanea; se sono presenti tumefazioni e
eventuali porte ernarie:
a. Tensione: non c'è dolore, ma si percepisce una tensione (lieve, moderata, intensa): per presenza
di gas, liquidi, masse endoaddominali.
b. Contrattura: spontanea, provocata, diffusa, localizzata, involontaria, volontaria...L'addome si
irrigidisce al contatto, la palpazione è difficoltosa.
La contrazione addominale è una reazione di difese se può essere vinta da una moderata pressione.
All'ispezione, se per es è diffusa, si vedrà un respiro costale, l'addome sarà fermo. Di norma, tranne
per la contrazione volontaria, si è di fronte a una flogosi del peritoneo parietale: data per es da
ulcera gastrica perforata: lo stomaco è perforato dall'acido cloridrico-->irritazione di tutto il
peritoneo-->contrazione in pochi minuti di tutto l'addome.
c. Tumefazioni di parete: sarà da individuare la sede, eventuale riducibilità, nonchè i rapporti con i
piani muscolari: per es, nel caso dell'analisi di un linfonodo ascellare, è possibile far contrarre il
paziente i pilastri ascellari, in modo tale che si possa avvertire più facilmente la tumefazione
eventuale.
Se la contrazione del muscolo fa sparire la tumefazione: essa è sotto il piano muscolare e viceversa.
Sarà utile, nell'analisi addominale, far sollevare al paziente la testa; è valutabile anche tramite
manovra di Valsalva.
Per quanto riguarda la riducibilità, se è riducibile si parla quasi di sicuro di un'ernia, viceversa in
caso di neoplasie etc...
Si noteranno anche le zone di iperalgesia, ossia aumentata sensibilità rispetto al normale: si utilizza
uno strumento, come la punta dello spillo, o il pennellino...in 2 zone differenti, per fare un
confronto corretto.
• Ernie: maggiormente comuni in regione ombelicale e a livello di cicatrici chirurgiche
(laparocele: ernia a livello cicatriziale).
2.Profonda
Si andrà maggiormente in profondità, andando a valutare: 1.eventuali tumefazioni, 2.dolorabilità
profonda, 3.organi ipocondriaci (fegato, milza, reni...).
Un addome normale non permetterà di rilevare alcunchè (al massimo le corde coliche, in fossa
iliaca destra in particolare, dovuto a colon con feci dentro o con spasmo; hanno una leggera
motilità).
E' necessario utilizzare entrambe le mani, evitando manovre brusche. E' utile ricordare che
nell'inspiro, il diaframma si abbassa-->l'addome si alza. Sarà più dificile, conviene quindi
analizzare l'addome durante l'espirazione; non è obbligatorio, ma è più agevole.
Una volta individuata la tumefazione, sarà necessario individuare le coordinate dell'organo, capire
a che organo è collegata: per es se la motilità è in senso verticale, su e giù, potrebbe interessare il
mesocolon trasverso. Se fosse riguardante il sigma, si muoverà in senso obliquo.
Se si muove con gli atti del respiro, riguarda un organo collegato al diaframma.
Gli organi retroperitoneali non si muovono: questo è vero tranne per il rene, ma SOLO in paziente
molto magri, su può apprezzare una certa motilità con gli atti del respiro: si avrà la cosidetta ptosi
dell rene, apprezzabile con un inspirio profondo.
Punti ovarici: a metà della linea che unisce l'ombelico con il centro dell'arcata crurale.
Punto uterino: sopra la sinfisi pubica, sulla linea mediana.
4.Punti ureterali:
a. Superiore
b. Medio: tra la linea che congiunge le iliache antero superiori e la verticale dal pube.
c. Soprapubico di Bary
d. Inferiore: individuabile all'esplorazione rettale, nel punto di sbocco degli ureteri in vesica.
5.Punti dolorosi renali
Aree di dolorabilità
• Coledocico pancreatica (di Chuffard-Rivet): corrisponde alla testa del pancreas
• Segno di Blumberg: serve per evitenziare una irritazione del peritoneo parietale. Si
evidenzia con dolore alla decompressione: il dolore sarà cioè presente quando si allontana
la mano, dopo la compressione. Seguirà dopo un po' di ore una rigidità della parete, e poi
un addome a tavola: sarà bene intervenire subito, appena si evidenzia tale segno di
Blumberg.
• Segno di Rovsing: si schiaccia prima il colon di sn, prima con il palmo e poi con il
polpastrello (per far tornare indietro il contenuto fecale)-->se aumenta il dolore (per
Se disteso con abbondante contenuto idro-aere la manovra del ballottamento, alla succussione
laterale, sarà positiva (rumore di sciaquio/guazzamento). Ovviamente tale manovrà è positiva in
pazienti che hanno appena mangiato; sarà di interesse patologico se avviene in pazienti a digiuno--
>ci sarà una occlusione a valle dello stomaco, o mancato svuotamento, in ogni caso.
Utile può essere l'esame del vomito per comprendere la localizzazione della tumefazione: se
l'occlusione è sotto la papilla, il dotto di scarico della bile, il vomito presenta elementi verdastri, se
è al di sopra no.
• Può rendersi apprezzabile come tumefazione epigastrica, soprattutto per ispessimento delle
sue pareti da parte di una neoplasia. In questo caso, la tumefazione presenterà superficie
irregolare, margini indistinti non dotata di motilità attiva né passiva.
• In condizione patologica lo stomaco presenta una tumefazione apprezzabile solo in caso di
grossi tumori, avanzati e non operabili quindi.
• Talora anche l’ipertrofia della muscolare conseguente a stenosi ipertrofica del piloro (SIP)
nel bambino può essere palpabile. Nell’ adulto invece non è palpabile.
Fegato
Palpazione
Si rileverà la dimensione, individuandone i margini, se è dolente...
1.Margini: se normale, raggiunge appena l'arco costale, con il bordo inferiore, nelle profonde
ispirazioni. Non è palpabile. Il limite superiore non è mai palpabile-->sarà rilevabile con la
percussione. Il rumore sarà ottuso in corrispondenza del fegato. Durante tali atti il paziente
respira normalmente.
Mano: applicata a piatto sull'addome, preferendo il lato destro. Si comincia dal basso, dalla fossa
iliaca, e si risale. Si sfrutta il lato radiale delle dita, strisciando fino all'arcata costale: si inizia in
basso perchè si cerca il margine (se mi pongo sopra il fegato non lo riesco a limitare). Non si inizia
quindi dall'arcata costale.
Dopo aver individuato un margine, si invita il paziente a respirare, la mano resta ferma al "livello
della resistenza" che si è individuato: se si rileva il movimento, è probabile che si sia riusciti ad
riconoscere il fegato (o magari la colecisti).
Si userà la mano ad uncino per individuare un fegato in sede, senza problematiche.
• E' utile porre un cuscino sotto il corpo.
• E' possibile confondere il ventre superiore del muscolo retto addominale contratto per un
fegato ingrandito-->si palperà quindi più lateralmente<--.
• (Se il fegato è diretto verso il basso (ptosi)-->si preme sulla regione dei lombi: un fegato
ptosico non si muove bene con il respiro, nonchè sarà più facile individuae il margine
superiore).
• In caso di abbondante versamento ascitico, il liquido sotto tensione può ostacolare la
palpazione del margine libero del fegato-->può essere utile la manovra a scosse (cfr.ascite).
Percussione
Il dito è parallelo al margine che si vuole delimitare: va posto qui negli spazi intercostali, iniziando
a percuotere in tutte le linee verticali del torace (parasternale, emiclaverare, ascellare anteriore e
media). Dal PDV pratico si fa di solito solo la emiclaveare, e poi si passa alle altre...!
Il fegato di norma compare a partire dal 5 spazio intercostale: le coste si contano a partire
dall'angolo del Lewis.
Cistifellea
Palpabile solo se ingrandita: sorta di "salsicciotto", collegato al fegato. Può diventare molto grossa
in caso di occlusione dei dotti: avrà anche una consistenza teso-elastica.
I limiti non sono ben identificabili.
Anche la colecisti si muove con gli atti respiratori.
• Potere plastico dell'omento: ha una tendenza naturale a collegarsi a tessuti in flogosi:questo
per liberazione della fibrina da parte della flogosi-->l'omento si attacca grazie ad essa, si
forma un piastrone, omento+organo infiammato.
Palpazione
1.Tramite le dita
2.Con la manovra di Murphy, DA SAPERE: se la colecisti è infiammata, è dolente al tatto-->il
paziente andrà in contrazione: si affonda la mano a livello della colecisti, che durante la
respirazione viene mossa e si porta in contatto con la mano: la manovra si dice positiva quando si
ha arresto dell'atto inspiratorio ponendo la mano sopra di essa.
Milza
Non palpabile in paziente normale.
Palpata inizialmente da destra, e poi con maggior precisione, da sinistra.
Anch'essa si muove con gli atti respiratori.
Se aumenta di dimensioni, si sposta verso destra: quindi si inizia dal fianco di destra, in modo
obliquo, fino all'arcata costale di sn.
E' utile anche cercare le incisure della milza (che sono 3); crescendo però possono non essere più
percepibili.
Palpazione bimanuale: con la sinistra si sostiene il fianco.
Palpazione uncinando la milza
(argomento trattato dal prof.Ginnanneschi)
Reni
1.Palpazione monomanuale, non valida e opportuna (diretta o inversa);
2.a 2 mani di Guyon: paziente supino e rilassato, per il rene destro mano destra anteriore e e
medico a destra, mano sinistra posteriore (verso arcata vertebrale): la sn funge da base in tale
modo. Con la mano anteriore si chiude una sorta di forchetta, di "pinza", lavorando con i
polpastrelli delle dita.
Esito:
Se si percepisce qualcosa, con entrambe le mani, che è ballottabile (manovra del ballottamento
positiva): si è riusciti a individuare il rene (raramente fisiologico, e in pazienti molto magri; spesso
è già patologico-->si farà una TC renale per accertamento).
Se si sente solo con la mano anteriore, è probabile sia una tumefazione del colon.
Pancreas
Raramente palpabile, anche in caso di neoplasie (tumefazioni retroperitoneali: fisse).
3.Percussione dell'addome
Sempre con 2 dita, una come plessimetro.
L'atto deve essere eseguito con maggior forza, per lo meno in una prima fase; il dito che funge da
plessimetro deve essere ben appoggiato.
4.Auscultazione
Il fonendoscopio deve essere tenuto ben fermo, differentemente dal torace.
Ascolto di :
a. Borborigmi: suoni correlati alla fame; particolarmente intensi nel paziente con una occlusione
(assumono un timbro metallico: l'ansa è tesa, c'è molta aria e quindi la goccia peristaltica che cade
fa sentire questo suono).
b. Sfregamenti: quasi impossibile sentirli in addome;
c. Rumori vascolari: sentire se ci sono dei soffi (vortici nei vasi, espressione di stenosi o
aneurisma).
5.Esplorazione rettale
Cfr.parte del Prof.Ginnanneschi
01.04.10
Semeiotica della mammella
Riferimenti anatomici
Mammella: in rapporto con fascia pettorale, costituita da dotti galattofori, ghiandola, grasso.
Dal punto di vista istologico:elementi presenti:epitelio, stroma, connettivo, grasso.
Mm: grande: pilastro anteriore dell'ascella, piccolo pettorale (sotto il grande), mm intercostali.
Il drenaggio linfatico della ghiandola è diretto verso le stazioni ascellari: divise in 3 gruppi:
I livello: più vicine a lato del torace (80%)
II: dietro piccolo pettorale
III: sopra ascella
C'è anche un drenaggio linfatico verso i nervi pettorali.
• Parametri prognostici per carcinomi mammari: diversi parametri: una volta si usavano
quelli di tipo "geografico", ora si analizza con maggior valore il numero di linfonodi
interessati.
2.Displasie
alterazione del normale equilibrio esistente tra le componenti stromale ed epiteliale.
Si parla di:
Cisti semplice: componente epiteliale non regredisce post ciclo, e avviene sviluppo anormale.
Mastopatia fibrocistica: alterato sviluppo di epitelio, connettivo+ presenza di cisti (molto comune).
Alla palpazione si sentono dei "pallini da caccia", componenti dure, piccole all'interno.
3.Traumi mammella
Lesioni aperte (soluzioni in continuo della pelle) o chiuse.
Per es: steatonecrosi: comparsa di flogosi, post trauma, e formazione di tessuto cicatriziale rigido.
4.Lesioni infiammatorie
frequenti in fase proliferativa secretiva, come in allattamento, pubertà, gravidanza:
per es: ascesso (deve essere drenato), galattocele (cisti con latte+germi e PMN, post-gravidanza,
con componente infiammatoria ), mastite (non c'è ancora pus).
5.Neoplasie
Benigni:papilloma intraduttale, fibroadenoma per es; o maligni: morbo di Pàget (al capezzolo),
carcinoma (ghiandola), sacroma (connettivo).
• Nodulo al seno: dolente in caso di patologie non neoplastiche; dolente in caso di patologie
neoplastiche.
Anamnesi
a. Familiare: c'è una familiarità, 2-3 volte maggiore in caso di familiarità per CA mammella
b. Possibilità che la lesione sia bilaterale
c. Analisi di geni BRCA 1 - BRCA 2: probabilità di sviluppare un tumore più alta del 7-10% per
alterazione di tali geni oncosoppressori.
d. Anamnesi fisiologica: allattamento, gravidanza, trattamenti ormonali, lesioni precedenti, fattori
ambientali...+ imp: mancato allattamento e concepimento tardivo.
e. Anamnesi patologica prossima: ossia, in chirurgia, si considera il momento in cui è nato il
problema: per es anche una cura di un ascesso di 40 anni prima: per es: tumefazione indolente (per
primo), dolenza discreta, fastidio, vero dolore, infiammazione, stillicidio del capezzolo. Oppure si
analizza la mastodinia-mastalgia (dolori): classificata in fisiologica o ciclica:
• Fisiologica ciclica: sensazione di peso, dolenzia, compare in settimana prima della
mestruazione. Associata a turgore premestruale.
• Non ciclica (forme localizzate o diffuse) oppure dolore associato ai noduli neoplastici
(lesione molto avanzata).
Si deve distinguere il dolore nevralgico dal dolore alla mammella: il primo varia in base al respiro,
nonchè si protrae anche post.te.
Esame Obiettivo
1.Ispezione
2.Palpazione
1.Ispezione
Si osserva: mammella, capezzolo, areola, nonchè l'ascella.
Si divide mammella in 4 quadranti: 2 linee verticali passante per il capezzolo (esterno, infero
esterno, supero interno, inferointerno). A sua volta ci si riferisce poi anche con coordinate spaziali,
in cm (per es rispetto al capezzolo).
2.Palpazione
Seduta, ci si pone dal lato da esaminare: ci si pone dal lato opposto al problema. Mano a piatto
schiacciando mammella su parete toracica, con polpastrelli, con manovra di strisciamento, come su
addome, ovviamente con delicatezza.
Più problematico con mammelle grandi: con mano non dominante si solleva il seno, e con l'altra si
fa strisciamento, lateromedialmente. Per i quadranti interni non ci sono problemi.
Può essere utile il cuscino dietro la spalla: per creare una maggior tensione, un piano rigido
posteriore.
Le braccia: poste lungo i fianchi per i quadranti mediali; braccia sollevate sopra la testa per i
quadranti esterni.
Non va fatta con pollice e indice!
Palpazione:
consistenza solida e molto dura
indolenza
margini e superficie irregolare
diminuita elasticità
linfonodi regionali palpabili
La certezza della diagnosi è data SOLO da un esame istologico, non da EO o risonanza, PET...
1b.CA infiammatorio
iperemia, edema...molto simile a una normale flogosi: forse per stasi lifatica causata da tumore.
1c.Morbo di Paget
Tumore che nasce da dotti galattofori, in situ in un primo momento. Le cell si portano in superficie,
e poi si estendono ad areola-->ulteriore invasività.
E' operabile perchè resta superficiale, evidente, già a livello del capezzolo-->tali cell che si
desquamano vanno analizzate in laboratorio.
• Modalità di diffusione dei tumori:ematica (dal tessuto raggiungono un vaso), linfatica (dal
tessuto le cell si gettano nei linfatici), per continuità (lungo i piani anatomici: per es mucosa
se nasce da mucosa ,connettivo se nasce da connettivo...), contiguità (superata una struttura
per interessare le altre, interessa i piani fasciali), endocelomatica-endoluminale (cavità
M:metastasi
M0: no
M1:si
15.04.10
Diagnosi
Esame obiettivo, ecotomografia, mammografia, RMN (tende a soprastadiare), scintigrafia, PET
(per vedere se ci sono metastasi: fatta con il glucosio marcato, che andrà nelle zona più "voraci",
ossia quelle in cui c'è il tumore), esame istologico-citologico della lesione.
Screening
Ossia programma di sorveglianza della popolazione sana a dei controlli per individuare
precocemente l'insorgere di una patologia, di solito neoplastica.
Si effettua di norma in caso di malattie in cui la sintomatologia è tardiva-->per es lo screening per
il CA al seno ha permesso di ridurre notevolmente la mortalità.
Età:
se non sono presenti altri fattori di rischio lo screeening inizia a 50 anni, con frequenza biennale.
Se ci sono maggiori rischi, inizia a 40 anni, e con scadenza annuale.
Qualora vengano rilevate delle anomalie alla palpazione, si procede con degli accertamenti--
>ecografia, per determinare consistenza, margini, struttura; mammografia, per determinare
calcificazioni patologiche.
Esame citologico:
tramite prelievo di cellule, con ago aspirato: è un esame fondamentale, permette di fare diagnosi
con certezza, valutando l'aspetto cellulare.
Fattori prognostici:
possono essere: il grading istologico nucleare, che dertermina il grado di differenziazione del
tumore, recettori ormonali per estroprogestinici, l'indice di proliferazione: ossia tanto più è elevato
il livello di una proteina (KI67), tanto più le cell sono in proliferazione attiva, proteina p53,
determinazione di espressione di RNA messaggero dell'oncogene HER-2.
Infine la stadiazione T, N: in particolare quello linfonodale: N1- determina una sopravvivenza ai 10
ani del 70%, N1+, correlato a 6 linfonodi coinvolti, determina una sopravvivenza ai 10 anni del 10-
20%.
Il dolore
Esperienza sensoriale ed emozionale negativa che è espressione di un danno che può essere
potenziale o reale.
Spesso il dolore è l'unico sintomo anche di gravi patologie (per es addome acuto-->deve essere
operato rapidamente).
Il dolore è quindi utile, è protettivo: può essere considerato un sintomo, quando il paziente
manifesta un dolore: sarà quindi un'esperienza relativa in percezione e gravità; oppure un segno,
quindi può essere oggettivabile, viene obiettivato, tramite apposite manovre.
Si ricordano: iperalgesia-iperestesia cutanea: si verifica quando la soglia di dolore è aumentata:
testabile strisciando il dito o una penna per es su una superficie cutanea.
Come detto, le manovre specifiche, possono testare una localizzata dolorabilità, rivelando
potenziali specifiche problematiche (manovre di Murphy e del Giordano per esempio).
Al dolore possono essere sommati altri sintomi, che possono manifestarsi o meno in base al tipo e
intensità del dolore:
segni neurovegetativi: iperestesia, iperalgesia, nausea, vomito.
Segni somatovegetativi: per es contrattura addominale di difesa, che rende l'addome non trattabile.
Tipologie di dolore:
a. Nociocettivo: correlato a lesioni organiche o fenomeni funzionali che possono stimolare i
recettori dolorifici.
b. Dolore neuropatico:correlato a una stimolazione nervosa di radice, plesso o tronco nervoso. La
manifestazione dolorifica sarà correlata a un preciso e specifico neuromero.
c. Dolore idiopatico: senza causa evidente.
a. Somatico:
associato a sensibilità epicritica. Veicolato da fibre di grosso calibro, deriva da strutture cutanee
nociocettive, strutture non cutanee associate però a questa tipologia di sensibilità (pleura
diaframmatica, peritoneo parietale).
Il dolore sarà ben localizzato.
Via di trasmissione: basata su 3 neuroni: ganglio radiocolare, connesso al recettore periferico,
b. Viscerale:
deriva dai visceri appunto. E' lento, condotto da fibre di tipo C, poco localizzato, profondo.
Il meccanismo di trasmissione coinvolge nuclei e centri diversi:
nervi grande splancnico (originato dai neuromeri T5-T9)+ piccolo splancnico (originato da T9 a
T12) + plesso ipogastrico----->ganglio radicolare.
I nuclei di trasmissione coinvolti sono il nucleo intermedio mediale, il nucleo di Takahashi.
Le vie ascendenti, multisinaptiche, si anastomizzano tra loro: sarà impossibile riconoscere
univocamente la sede di provenienza del dolore.
Infine le vie si portano a livello mesencefalico per es oppure a livello talamico e/o ipotalamico
(CONTROLLARE).
In ogni caso, il dolore viscerale è indefinito, non lateralizzato, non metamerico. Si proietta in
alcune regioni: epigastrio, mesogastrio, ipogastrio.
d. Dolore riferito:
deriva da proiezione del dolore proveniente da visceri/zone ad esso associate. Avviene tramite i
nervi splancnici. Rispetto al dolore parietale e misto la disposizione metamerica è meno definita e
si individuano delle regioni definite punti di Head, come riferimento:
la colecisti e il fegato riferiscono alla regione scapolare destra.
Duodeno: riferisce a regione paravertebrale.
Miocardio: riferisce a spalla sn e superficie mediale del braccio.
Bacinetto renale e ureteri: riferiscono a regione inguinale, con eventuale irradiazione a testicolo.
Diaframma: riferisce a base del collo.
Di solito tali punti sono superiori rispetto alla regione in cui si trova effettivamente il viscere.
La patogenesi non è chiarissima: in ogni caso si sa che in caso di anestesia della regione nervosa
correlata al punto in cui si riferisce il dolore, esso sparisce. E' probabile sia implicato un
meccanismo di gate control: afferenza viscerale si collega a quella cutanea e si libera la via di
trasmissione spinotalamica del dolore.
L'anestesia blocca le terminazioni nervose provenienti dalla zona cutanea di interesse; blocca però
anche la trasmissione viscerale.
Si origina dai recettori parietali, capsulati, dei visceri.
1.La patologia addominale si sviluppa a livello sieroso: in una prima fase lo stimolo è addominale:
si avrà un dolore viscerale.
Poi successivamente si attivano le vie di trasmissione del dolore relative ai neuromeri di
riferimento del viscere-->si avrà dolore riferito.
2.Secondariamente, l'infiammazione si espande, e si sviluppa il dolore misto, che è caratterizzato
da aree di riferimento addominali più precise, presenza di riflessi neurovegetativi come iperestesia,
iperalgesia, nausea e vomito.
3.Infine, viene coinvolto anche il peritoneo parietale: il dolore diventa somatico, individuabile,
maggiormente rispetto a quello viscerale, che diventa praticamente non più percepito.
Tale percorso è tipico per esempio dell'appendicite che si aggrava in una peritonite.
Esempi
A. Colica: dolore correlato alla distensione di un viscere: ha carattere periodico, intensità che
cresce fino ad un acme, risoluzione relativamente rapida.
E' necessario fare una diagnosi differenziale di fronte a un dolore (per instaurare una cura
corretta): per es:
1.Colica biliare: correlata di solito a un calcolo che ostruisce il dotto cistico: causa un forte dolore
dovuto allo spasmo della colecisti. Sarà intermittente, e di solito non ingravescente.
2.Colecistite calcolosa: stato infiammatorio della colecisti. Ostruttiva da calcoli. Il dolore sarà nella
sede del prcedente, continuo, sordo, persistente, con eventuali cicli di riacutizzazione.
C. Occlusione intestinale: causa dolore intermittente, separato da periodi in cui il dolore è assente:
la distensione della parete dell'intestino sarà periodica, correlata allo stimolo peristaltico.
La peristalsi
Insieme dei movimenti propulsivi che permette il passaggio del materiale alimentare tramite
l'intestino.
E' percepito in tutte le fasi dell'EO, e aumenta in caso di patologie. In particolare, tramite
auscultazione, è possibile avvertire i borborigmi, formazione e apertura di camere con aria.
La peristalsi può essere fisiologica o patologica (in caso di ostacoli del deflusso del materiale
alimentare).
In ogni caso sarà necessaria la presenza di tono, trofismo, vascolarizzazione e diametro, regolari,
delle anse intestinali. In caso di variazione della peristalsi si può ipotizzare l'alterazione di uno di
questi parametri, che avverrà per es in caso di: edema delle anse, eccessiva distensione, che causerà
a sua volta assottigliamento della parete e riduzione della vascolarizzazione, flogosi della parete,
ischemia, irritazione del peritoneo, che porta a formazione di edemi infiammatori, alterazione o
attivazione impropria dei plessi mioenterici (ossia i plessi che regolano la peristalsi), avvelenamenti
o situazioni tossiche, alterazioni idro-elettrolitiche.
La legge di Stokes
"All'irritazione del peritoneo parietale consegue in via riflessa la paralisi della muscolatura liscia
dell'intestino e la contrattura di quella striata della parete addominale".
Consegue:
a. Una contrattura di difesa, che è tipica della peritonite, e coinvolge i muscoli addominali striati.
b. Paralisi della muscolatura liscia: non comprensibile bene fisiologicamente, è dovuto forse al
fatto che la flogosi causa alterazione della dinamica dell'ansa e porta alla sua paralisi.
Concludendo, la peritonite diffusa provoca assenza di peristalsi e addome a tavola; l'ascesso
addominale assenza di persitalsi in zona prossima alla flogosi, nonchè contrattura addominale; la
colecistite causa contrattura di ipocondrio destro, se c' interessamento della parete, peristalsi
rallentata, in base alla dimensione del fenomeno di versamento peritoneale.
Le ernie
Le ernie possono essere: congenite, per es in onfalocele: manca parte della parete addominale che
di norma limita il cavo di appartenenza del viscere, oppure acquisite.
In ogni caso si possno definire: un contenuto erniario, ossia il viscere coinvolto; il canale o porta
erniaria, caratterizzato a sua volta da un orifizio interno (o profondo), un percorso e un orifizio
esterno; la porta ha a differenza, un decorso breve, senza canale.
In base all'impegno del canale erniario si distingue:
a. Punta d'ernia: se il viscere penetra appena nell'orifizio interno.
b. Ernia interstiziale se il viscere è nel canale.
c. Ernia completa se il viscere attraversa l'intero canale e si porta dalla parte opposta.
Successivamente si riconoscono:
1.
sacco erniario: causato dal trascinamento delle strutture che rivestono il viscere erniario, nella
nuova cavità. Sarà definito e diviso in diverse parti: colletto, ossia la parte di peritoneo collocata
alla base di apertura che ha permesso la formazione dell'ernia; il corpo; il fondo.
Tale sacco sarà disabitato se l'ernia si ritira, variabile a seconda della sede dell'ernia; in esso si
possono inserire tutti i visceri addominali, tranne quelli retroperitoneali.
2.
Involucri esterni: variabil in vase a posizione su cui si forma l'ernia. Sono la cute, le regioni
sottostanti, il sacco erniario e i visceri.
Esame obiettivo
Sempre seguendo le 4 fasi.
1.Ispezione:
è possibile diagnosticare un'ernia solo tramite l'osservazione. E' un rigonfiamento, che si nota
ponendo il paziente in posizione ortostatica, perchè in quella clinostatica tendono a ritirarsi.
Tramite osservazione, si descriveraano stato dell'addome, posizione della tumefazione, staot della
cute e degli annessi, riducibilità in base alle posizioni assunte dal paziente.
L'ernia può essere evidenziata tramite colpi di tosse; se la tumefazione si riduce spontaneamente, o
tramite manovre, si renderà evidente la sua natura di ernia.
2.Palpazione:
si valuterà la consistenza dell'ernia, lo stato di tensione della parete, eventuali complicanze, la
presenza di un peduncolo, ossia la parte superiore della tumefazione erniaria, che rappresenta la
porzione di viscere che discende dalla breccia della parete verso la borsa.
Se l'ernia non è complicata, può essere ridotta in cavità: si valuterà se l'ernia può essere ridotta, o
no, spontaneamente.
Come? Tramite la manovra di taxis se l'ernia è di grandi dimensioni: tramite una mano si aumenta
la pressione sull'ernia, tramite l'altra si conduce il viscere verso la porta erniaria.
Se è piccola, sarà sufficiente la compressione.
Nella palpazione rientra anche l'esame del canale inguinale.
Complicanze
Registrabili già all'esame obiettivo. Le più comuni sono: strozzamento erniario, intasamento
erniario, irriducibilità, infezione. Le complicanze generalmente portano a irriducibilità erniaria.
Strozzamento: costrizione serrata del'intestino o del viscere che si trova nel sacco erniario, con
disturbi secondari del circolo, che portano a necrosi del viscere stesso.
La compressione del sacco erniario causata dallo strozzamento causa: stasi venosa-->iperemia
passiva-->edema-->aumento dello strozzamento dell'ernia a causa del rigonfiamento locale-->stasi
arteriosa-->necrosi di ansa.
Clinicamente si manifesta come una irriducibilità dell'ernia, con la comparsa di dolore locale,
correlato all'infiammazione ischemica della parete, nonchè di un dolore addominale, correlato
all'innervazione del viscere; nonchè infine da segni di occlusione, soprattutto se si tratta di ernia
intestinale. Si può verificare vomito.
Intasamento:
accumulo di materiale solido nel punto in cui si ha ernia intestinale-->si verifica impedimento della
riduzione in addome. Di solito si sviluppa per la presenza di un fecaloma che aumenta nel tempo,
fino all'occlusione intestinale.
Clinicamente si manifesta con vomito e nausea, alvo chiuso a feci e gas; l'ernia sarà irriducibile,
aumentata in volume, non dolente o poco dolorabile; di solito la distensione del viscere non basta a
generare un dolore.
Irriducibilità:
l'ernia è così grande che la parete è atrofizzata, i visceri sono bloccati all'esterno della parete.
Clinicamente non si avranno dolore, disturbi del transito. Semplicemente l'ernia non si potrà
ridurre.
Infiammazione:
che coinvolge gli organi contenuti nell'ernia. Le cause sono differenti: flogosi esterna, uscita
dall'omento, che se violenta, porta alla flogosi; infiammazione dell'appendice, che precede la
formazione dell'ernia.
Clinicamente il dolore sarà ben rilevabile, dovuto appunto all'infiammazione locale (per
interessamento del peritoneo parietale). Si avrà irriducibilità.
Ernie frequenti
1.Inguinale:
passa attraverso il canale inguinale, esce a livello scrotale; all'EO sarà utile l'invaginazione dello
scroto: si riduce prima di tutto l'ernia, tramite manovra di taxis / paziente in posizione clinostatica.
Successivamente si pone il dito 4-5 cm esternamente rispetto all'orifizio inguinale esterno,
prelevando una parte della cute. Si mette il dito ad uncino, tenendo il polpastrello dell'indice verso
l'esterno. La cute viene sollevata e invaginata all'interno. Ci si porta così verso l'alto, individuando
l'orifizio esterno.
Si risalirà quindi il canale, individuando l'orifizio interno del canale. Si valuterà anche la parete,
analizzandone consistenza e ampiezza.
E' possibile invitare il paziente a fare dei colpi di tosse, aumentando così la pressione addominale,
che aiuterà a percepire lo spostamento del viscere.
Si può sviluppare verso il basso, passando attraverso l'anello femorale, nel canale femorale, e poi
nella fossa ovale.
Oppure può seguire la vena epigastrica superficiale, passando attraverso l'anello femorale e
portandosi verso l'alto; sarà difficile distinguerla da un'ernia inguinale.
Sarà utile studiare la diagnosi differenziale rispetto a un'ernia inguinale: sarà utile valutare la
posizione della porta erniaria rispetto alla linea di Malgaigne: è una linea tra la spina iliaca
anteriore-superiore e il tubercolo pubico. Se la porta erniaria è al di sopra della linea ci si troverà di
fronte a un'ernia inguinale, se invece è al di sotto sarà un'ernia crurale.
3.Ernia ombelicale:
congenita, se avviene per ritardata chiusuradell'anello ombelicale, si verifica nelle prime settimane
d vita.
Acquisita, correlata ad un aumento di pressione addominale, che si ha in pazienti anziane, obese,
pluripare, oppure associata all'ascite.
---
Quindi:
ernia ha diagnosi solo clinica; non è sempre rilevabile, solo se è uscita.
Se la tumefazione è riducibile, si sarà di fronte ad un'ernia, se no, ad un ernia complicata. Le
complicazioni sono 4.
Nel soggetto maschile, una tumefazione inguinale può essere un'ernia, un testicolo ritenuto, in
idrocele, riconoscibile se non c'è il peduncolo, tumefazioni del testicolo, ernia crurale, linfonodo
inguinale del gruppo mediale.
Sono costituiti da diverse sostanze: colesterolo (radiotrasparenti), calcoli pigmento (neri, con
pigmenti biliari, radiopachi), misti (calcio, più compatti), pigmentari misti (più rari, anche nelle vie
biliari).
Maggior parte sono di tipo misto, meno sono pigmentari, e di colesterolo puro.
Chi produce molta bilirubina o ha molta bilirubina (in favismo, sferocitosi, protesi meccanica
valvolare, anemie) avrà più spesso calcoli pigmentari ovviamente.
Tale discriminazione è utile parlando di farmaci che sciolgono i calcoli: sono utili solo con quelli di
colesterolo/bilirubina: prima di ogni tentativo di scioglimento, sarà bene vedere se i calcoli sono
radiotrasparenti: se no, non sarà utile tale terapia farmacologica.
Si ricorda che i calcoli si formano nella colecisti, e al massimo poi migrano più caudalmente.
Anamnesi
Familiare: calcolosi della colecisti; malattie emolitiche.
Fisiologica: sopra 50 anni; obesità, gravidanza, sesso (maschi/donne: 1:3).
Patologica remota: malattia emolitica, ipercolesterolemia.
Patologica prossima: coliche biliari, fattori scatenanti (pasto grasso: quando si mangia grasso,
avviene produzione di colecistochinina, che fa muovere la colecisti-->se c'è un calcolo si muoverà
talora movimento, esercizio fisico...), tipo di dolore, complicanze della malattia (febbre, dolore,
ittero).
1.non complicata:
(non complicata cioè da problemi alla parete della colecisti).
può essere asintomatica: la diagnosi si fa tramite ecografia, perchè non ci saranno per definizione
segni rilevabili.
L'unico sintomo specifico è la colica biliare.
La dispepsia (nausea, vomito, eruttazioni...) non sono attribuibili a calcolosi della colecisti.
Patogenesi
Può comparire soprattutto nelle ore della digestione, fattore scatenante può essere un pasto grasso.
Compare quando un calcolo si incunea a livello dell'infundibolo della colecisti, dell’infundibolo
della colecisti, ostruendo il passaggio della bile.
Si ha pertanto una contrazione spastica della colecisti che “tenta” di vincere l’ostacolo.
Se il calcolo si sposta e si riporta a livello del fondo/corpo della colecisti il quadro può risolversi
completamente: se si visita il paziente a un'ora o più dalla colica, si può non rilevare alcunchè. Se
Per colica si intende un forte dolore, di intensità rapidamente crescente, in ipocondrio destro o
epigastrio, che si irradia posteriormente (regione sottoscapolare o alla spalla destra). Spesso
accompagnata da nausea e vomito, dura da 30 min fino a 3-6 ore, non si ha febbre, e può o
ricomparire o risolversi da sola.
Tale dolore è associato a 3 vie nervose:
1.Via simpatica collegata al grandesplancnico
2.Al nervo frenico
3.Al vago
Si avrà anche iperalgesia in tali zone.
Obiettività completamente negativa nel periodo inter- critico.
Durante la colica, dolore alla palpazione del punto cistico con manovra di Murphy positiva
(interruzione della respirazione tramite uncinamento). Si ricorda invece che il punto cistico è il
punto d'incontro tra l'arcata costale e il margine laterale del retto dell'addome.
Durante la colica: “iper-algesia” nei punti di dolore riflesso.
2.complicata:
• anche nella bile ci sono germi: in caso di stasi i germi si moltiplicano, e possono causare
infiammazione e colecistite.
A.
La colecistite cronica è la complicanza più comune: Può esordire come tale o rappresentare
l’evoluzione di una forma acuta. E' un processo flogistico cronico, indotto direttamente od
indirettamente dal calcolo, che porta ad un profondo sovvertimento della parete colecistica con
segni di flogosi, più o meno marcati, fibrosi, edema, retrazione...
Segni
a. Addome trattabile
b. Ipocondrio destro dolorabile
c. Punto cistico dolorabile
d. Manovra di Murphy positiva o +/-
Diagnostica di laboratorio:
a. Modesta Leucocitosi
b. Indici di flogosi (VES;PCR)
B.
La colecistite acuta è di solito correlata allo spostamento di un calcolo a livello del dotto cisticuo, in
cui si incunea. Il calcolo provoca così stasi biliare, e a sua volta causa: distensione della parete con
danneggiamento in senso ischemico della parete; proliferazione batterica con danneggiamento
della mucosa.
La mucosa sarà così alterata, portando alla colecistite.
In tal modo la colecisti può divenire: infiammata a livello parietale, portando poi a fenomeni di
flogosi catarrale, purulenta, gangrenosa, flemmonosa, oppure diventare colelitiasi: la stasi
connessa con la flogosi fa aumentare il rischio di formazione di altri calcoli.
Clinica:
doore localizzato in ipocondrio destro e o epigastrico, importante, imporovviso, come una colica,
che però non si risolve, diventa continuo. Si acuisce con i movimenti.
Sintomi generali:
segni di infezione, tachicardia, polipnea, febbre e brividi.
Sintomi riflessi:
nausea e vomito
Esame obiettivo:
Ispezione:
paziente immobile; Mobilità con gli atti del respiro: no, o minima; respirazione costale.
Palpazione:
L'addome in tale zona sarà non trattabile o poco trattabile.
Superficiale: evidenzia iperalgesia, e può evocare contrattura di difesa; profonda: difficile da
eseguire per via del dolore, dopo alcuni giorni si verifica il cosidetto piastrone.
Le manovre di Blumberg e Murphy sono positive.
Alla percusione il timpansimo aumenta; all'auscultazione i rumori digestivi sono assenti o meno
evidenti.
Complicanze:
Sepsi da gram - .
Perforazione libera nel cavo peritoneale
Fistolizzazione con il duodeno o con il colon trasverso
Clinica:
a. pregressi sintomi “biliari”
b. dolore improvviso acuto epigastrico
c. possibile ematemesi o melena
d. episodi bilio-settici
e. ileo meccanico
E.O:
Quando palpabile, come massa dura a margini non netti, superficie irregolare, localizzata nella
sede colecistica (ipocondrio di destra), magari associata ad ittero , si tratta ormai di una malattia
avanzata, non più operabile.
Diagnosi di laboratorio:
markers tumorali (CEA, CIGA)
aumento bilirubina ed enzimi da stasi biliare
TAC
ERCP: gastroscopia--> (endoscopia retrograda colangiopancreatografica) si imbocca il coledoco e
si inietta da sotto il mezzo di contrasto.
Ecotomografia
Litiasi biliare
passaggio o formazione di calcolo a livello delle vie biliari principali. Si ha nel 10% dei pazienti con
litiasi biliare.
Nella maggior parte dei casi si hanno litiasi per passaggio di calcoli dalla colecisti. Più raramente il
calcolo è nativo della via biliare, ed è composto da bilirubinato di Ca.
Quando i calcoli giungono a livello del coledoco, possono o muoversi liberamente, o localizzarsi nel
tratto medio, o in quello inferiore, o a livello della papilla. Al passaggio del coledoco segue quasi
sempre irritazione della parete, e conseguente formazione di edema, ostacolo al flusso biliare,
aumento della tensione interna alla via biliare, dilatazione delle vie biliari (intra ed extraepatiche):
si parla di ipertensione endocanalicolare.
• Calcoli grossi: tendenzialmente non escono dalla colecisti. Quelli piccoli possono uscire.
• Vie biliari dilatate?Possibile calcolo al di sotto della dilatazione per aumento della
pressione.
La parziale ostruzione della via biliare può causare il cosidetto ittero capriccioso, che ha intensità
differente, e si può presentare a periodi alterni.
Qualora il calcolo si muova spontaneamente, la stasi biliare può far si che i germi presenti
eventualmente nella bile possano portare a colangite.
Qualora il calcolo si incunei nella zona papillare, c'è interessamento del dotto pancreatico-->si può
arrivare a pancreatite.
E' possibile che i calcoli siano silenti per molto tempo, oppure passino nel duodeno, oppure
ostruiscano il dotto biliare e pancreatico.
Sintomi:
Talora asintomatica
Oppure può comparire dolore epigastrico colico o continuo con dolorabilità alla palpazione
superficiale, prurito, ittero a iperbilirubinemia diretta, alterazione cromia fecale e urinaria, se
colangite: febbre e segni di flogosi.
Esami di laboratorio:
aumento di bilirubina e di enzimi di stasi biliare, leucocitosi, aumento di PCR e VES.
• Colangite acuta: complicazione di stasi biliare: si manifesta con la triade di Charcot Villard,
ossia dolore, ittero e febbre, presente nel 70% dei pazienti con colagite acuta. E' possibile si
aggiungano altri segni, perchè l'85% dei pazienti ha anche una litiasi alle vie biliari.
Essa è causata di solito da E.Coli, Klebsiella.Pneumoniae, Streptococcus Pneumonia,
enterococchi e batteri anaerobi.
• Calcoli con dimensione di 2-3 cm possono restare, non si opera. Calcoli più piccoli invece
portano ad operare e rimuovere la colecisti.
• All'asportazione della colecisti non seguono gravi conseguenze, perchè la sua funzione è
quella di serbatoio. Le vie biliari assumono poi questa funzione. La CCK, post asportazione,
determina l'apertura della papilla di Vater, quindi la situazione si risolve bene.
• Ittero ostruttivo o epatocellulare? Clinicamente può essere utile studiare le urine e feci. Se
feci chiare e urine scure-->ittero ostruttivo.
L'anamnesi aiuta: se ittero è sorto con triade di Charcot, con febbre e brivido scuotente, con
dolore importante, colica-->calcolosi della via biliare.
Se poi il paziente, osservandosi, presenta ittero: potrebbe esserci un ittero colostatico
dovuto a farmaci...o comunque lentamente nel tempo, anche un tumore. Non è detto che la
colecisti distesa sia rilevabile sempre, ma se presente è molto suggestiva di cancro della
colecisti.
Cause
Cirrosi epatica: sostituzione del parenchima epatico con tessuto fibroso. Il flusso epatico viene
ostacolato (e ovviamente si perdono le funzioni: no coniugazione della bilrubina-->ittero a
bilirubina indiretta, ma non è da escludere possibile ostacolo che fa aumentare bilirubina diretta,
cachessia, alterato stato di coscienza a causa degli aa non ramificati). Il tessuto è caratterizzato da
superficie plurinodulare. Nella cirrosi come detto è prognostica negativa, ed è un bel problema in
pazienti epatopatici. Si avranno edemi declivi, fino all'anasarca.
Neoplasie infiltrative il peritoneo (via endocelomatica)
Scompenso cardiaco congestizio: causa stasi venosa a livello del fegato.
Pericardite costrittiva
Tubercolosi
Ascite enzimatica da pancreatite acuta, ossia autodigestione del pancreas e poi del peritoneo.
Sindrome nefrosica:perdita di proteine con il rene, che non le trattiene più. La pressione osmotica
cala e si formano edemi nelle cavità e nei tessuti.
Infiammazione delle sierose
Sintomi
Nell'ascitico saranno presenti edemi per calo delle albumine
Spider nevi cutanei, ginecomastia -->per eccesso di ormoni circolanti, non smaltiti dal fegato.
Eritema palmare
Patogenesi
L'ascite è formata dal calo delle proteine plasmatiche nonchè dall'aumento di pressione a livello dei
vasi portali (ipertensione portale). A questo si aggiunge la arterializzazione del flusso epatico, ossia
il sangue che arriva al fegato non deriva più da porta ma da arteria epatica.
EO
Percussione: si avvertirà timpanismo, nella parte anteriore dell'addome, ottusità in quella
posteriore.
Palpazione:
Segno del fiotto: se c'è ascite un esiste un substrato che permette trasmissione di un'onda da una
parte all'altra della parete. Richiede l'intervento di un altro operatore o del paziente stesso: si pone
le mani ai due lati dell'addome, e successivamente si percuote uno dei due lati dell'addome: l'altra
persona pone la mano (anche del paziente stesso) al di sopra: in tale modo si evita la trasmissione
della vibrazione nel sottocutaneo. Se si percepisce la vibrazione dalla parte opposta, ci sarà liquido
in addome.
Ballottamento: utile per vedere se c'è quazzamento, ossia gas insieme a liquidi. Si può sentire
rumore di sciacquio.
Del ghiacciolo: dato dal galleggiamento dei visceri sull'ascite. Se si da un piccolo colpo a livello di
ipocondio destro, l'impulso si trasmette al fegato che poi va sotto, e poi torna in alto, dando la
sensazione di un piccolo colpo "di risposta" (come con un cubetto di ghiaccio in un liquido).
Percussione:
raggiata e centrifuga, leggera, con dito perpendicolare a linea che si va a percuotere: timpanismo
superficiale, ottusità dove c'è ascite.
Altri esami
In caso di ascite sarà utile la paracentesi, a livello del punto di mac Burney sinistro: il paziente è
semiseduto, inclinato sul fianco sinistro, disinfettando la cute, e facendo un'anestesia locale. L'ago
va introdotto perpendicolarmente alla cute, e lentamente. Prima di aspirarlo bisogna assicurarsi
che non ci siano anse intestinali, rischiando quindi di creare foro e peritonite: se ascite è molta,
basta la percussione-->suono ottuso. E se poca è sufficiente una sana ecografia.
Una volta prelevata si osserva colore, peso specifico, concentrazione proteica, esame citologico,
esame microbiologico e prova di Rivalta (si pone il liquido in soluzione acetica. In base alla
disposizione si può capire se essudato o trasudato. Non si fa più, ma si fanno direttamente altri
esami più precisi e specifici).
In base a concentrazione di proteine si distingue essudato (maggior aumento di albumina: tumore,
flogosi per es), o trasudato (valori più bassi: insuff.epatica).
Altre differenze tra trasudato ed esudato:
Trasudato:
poche proteine, trasparente, concentrazione di albumina inferiore a 1,1g/dl, peso specifico di
1008-1015 kg/m3, prova di rivalta negativa, esame microbiologico negativo. Caratteristico di
cirrosi epatica.
Essudato: di aspetto giallo scuro, concentrazione di albumina maggiore di 1,1g/dl, peso specifico
maggiore a 1008-1015 kg/m3, prova di Rivalta positiva, eame microbiologico non sempre positivo
ma spesso positivo in caso di infezione. Segno di patologie di natura neoplastica o infettiva.
Sindrome ad insorgenza improvvisa con manifestazioni acute, che può anche evolvere in modo
drammatico. Necessita massima attenzione e diagnosi in tempi brevi.
Fondamentali sono una corretta anamnesi, un accurato EO, una valutazione radiologica e
strumentale essenziale.
La diagnosi si basa su sintomo del dolore, e sull'obiettività della parete, che evidenzia un tentativo
di difesa.
Il modo con cui è insorto il dolore può essere utile per la diagnosi; l'anamnesi è fondamentale.
Dal PDV laboratoriale si può richiedere emocromo (evidenzia una leucocitosi di solito), glicemia,
azotemia, creatininemia, bilirubinemia, transaminasemia, amilasemia, prove di coagulazione,
elettroliti sierici, esame urine.
Dal PDV della diagnostica per immagini: Rx diretta in posizione supina e in ortostatismo, esami
radiologici contrastografici, ecografia, TAC, che è comunque l'esame più importante.
Ci sono poi altri due esami: laparotomia: taglio della parete addominale e laparoscopia:
osservazione con telecamera. Sono 2 manovre invasive, che si fanno quando non ci sono altri
esami possibili.
Cause
Infiammazione del peritoneo
Emorragia
Occlusione intestinale
Peritoniti
Quelle che causano addome acuto sono le peritoniti acute diffuse: saranno definite primitive, se il
peritoneo è primariamente interessato dal problema.
Sono ematogene: se germi o agenti infettivi passano dal sangue al peritoneo; derivano da ascite,
soprattutto in pazienti con cirrosi, causati sempre da patogeni. Anche la paracentesi può causare,
secondariamente, una peritonite.
Nella donna può verificarsi a causa dell'uso di contraccettivi, che favoriscono risalita di germi nel
cavo peritoneale: l'infezione si sviluppa a partire dalle tube.
Nell'adulto sono rare le peritoniti primitive, nei bambini sono causate da pneumococchi di solito.
Secondarie: derivano da perforazione di un qualsiasi tratto del sistema gastroenterico o delle vie
genitali femminili; da rottura di ascesso circoscritto; peritoniti posttraumatiche o post operatorie.
Infine possono essere causate dalla propagazione di una infiammazione: il processo sarà prima
localizzato, e poi diffuso.
Nelle peritonite da perforazione, la gravità del quadro clinico dipende da carica batterica: urina
non è sterile, quasi, è poi poco irritante, quindi per un po' di tempo viene ben tollerata.
Perforazione del colon invece è causa immediata di segni e sintomi evidenti.
La bile ha carica batterica modesta, e la perforazione può passare misconosciuta per un po'.
La perforazione dello stomaco invece è quasi patognomonica.
• Omento e peritoneo hanno un potere plastico, ossia hanno la tendenza a portarsi dove c'è il
problema, e hanno clearance batterica, ossia tendono a mantenere localizzata l'infezione.
• Peritoneo parietale: adeso alla parete della cavità addomino-pelvica, dolore percepito da
nervi somatici. Il peritoneo viscerale ha innervazione vegetativa.
Note fisiopatologiche
L'irritazione del peritoneo causa, soprattutto in caso di infiammazione:
1.iperemia + congestione + edema-->essudato peritoneale-->torbido o purulento o emorragico in
base alla causa scatenante.
2.Ileo paralitico e arresto della peristalsi, distensione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, riduzione
A.
Peritoniti comuni, causate da perforazione, sono:
1.Stomaco e duodeno:
come conseguenza di ulcere, si ha autodigestione della parete, di solito si forma a livello di parete
anteriore.
In ordine si avranno: peritonite chimica, dovuta a sostanze irritanti presenti negli organi
interessati; peritonite batterica dopo 4-5 ore: la stasi intestinale fa si che i germi diventino
aggressivi, e si riversino nel peritoneo.
Clinicamente, si verificherà:
1.Dolore a pugnalata, a livello di epigastrio; il paziente sarà in posizione supina obbligata, non
riuscirà a respirare con l'addome a causa del dolore determinato dal un movimento del diaframma,
e dall'aumento di pressione addominale. Paziente con colica renale si muoverà in continuazione.
Quadro clinico immediato: spalla per nervo frenico
2.Tachipnea e tachicardia, per effetto di ipovolemia e dolore, attivanti il simpatico.
3.Dopo 4-6 ore si avrà: dolore addominale diffuso, ipotensione e shock, distensione addominale,
ileo dinamico, e peristalsi assente.
EO
1.Manovra di Blumberg positiva: al rilascio il dolore è maggiore (dolore al rimbalzo): solo per
p.parietale. Va fatta su tutto l'addome.
2.Urlo del Douglas-->esplorazione rettale corrisponde a manovra di Blumberg positiva: si verifica
per accumulo di materiale purulento a livello del cavo del Douglas.
3.Scomparsa di aia di ottusità epatica: entra infatti aria nel peritoneo a causa della perforazione
intestinale-->si porta sopra il fegato e lo circonda: tale organo non sarà distinguibile alla
percussione. Nella perforazione di colecisti e vescica: l'ottusità epatica è mantenuta.
Quadro clinico:
Dolore sordo, ingravescente, localizzazione in ipocondrio destro; spesso si irradia a scapola o
spalla, per il fatto che la colecisti è in parte innervata anche dal nervo frenico.
Nausea e vomito.
EO:
Addome teso, contrattura di difesa. Blumberg positiva. Ileo dinamico; ottusità epatica mantenuta:
la perforazione non fa entrare aria nel peritoneo.
Clinicamente:
dolore immediato, a colpo di pugnale, in sede ombelicale o preombelicale, in base all'ansa
interessata. Interessa poi rapidamente tutto l'addome. Tachicardia;
EO:
Contrattura di difesa; Blumberg positivo; scomparsa dell'aia di ottusità epatica; silenzio
peristaltico.
• Sarà distinguibile da perforazione gastroduodenale perchè in questo caso non ci sarà una
anamnesi di patologia gastroduodenale pregressa; il dolore iniziale è localizzato
differentemente.
Clinicamente:
quadro subdolo iniziale, si aggrava con il tempo: il dolore inizia nel punto in cui si ha la
perforazione. Meno intenso del caso precedente, non a colpo di pugnale. Il grande omento esplica il
suo potere plastico.
Il quadro si aggrava rapidamente: il colon è pieno di batteri, che proliferano rapidamente una votla
giunti nel peritoneo, invadendolo.
Si avrà chiusura dell'alvo, shock, febbre e tachicardia. Di solito è maggiormente colpito il colon sn.
EO:
Contrattura di difesa, Blumberg positiva, scomparsa di ottusità epatica, arresto della peristalsi.
B.Peritonite da infiammazione
1.Appendicite:
Quadro clinico:
Dolore sordo o crampiforme, in regione epigastrica prima, e poi in fossa iliaca destra.
Può verificarsi migrazione del dolore, anche se non è costante.
Nausea, vomito, stipsi.
Può poi comparire: febbre, alvo chiuso a feci e gas.
EO:
Dolore, contrattura di difesa a livello della fossa iliaca di DX; Blumberg positiva;
Ricorda che il punto appendicolare non è univoco: sono diversi perchè l'appendice può essere
disposto in diversi punti. Il più importante è il punto di Mc Burney (a 3 dita: tra terzo medio e
laterale della linea posta tra ombelico e spina iliaca anterosuperiore.). Altri importanti sono quelli
di Morris (linea spino ombelicale a 4 cm dall'ombelico) e Lanz ( all'incrocio tra il terzo medio e il
terzo laterale della linea bisiliaca). Da ricordarsi di essere sempre dettagliati e precisi.
Il dolore viscerale avrà proiezione in epigastrio per prima cosa, poi a livello dei punti
appendicolari.
Altri segni:
Grido del Douglas (per appendiciti a sviluppo caudale).
Segno di Rovsing: si porta dell'aria dal colon all'appendice: se si evoca dolore in fossa liaca di dx--
>flogosi spesso di appendice; si esegue schiacciando prima palmo mano e poi dita, verso l'alto,
allargando l'area di pressione.
Contrattura antalgica ileopsoas: gambe leggermente sollevate: si verifica in caso di appendiciti a
sviluppo posteriore.
Esami di laboratorio:
Emocromo-->formula leucocitaria; esame urine; test di gravidanza.
Clinicamente:
dolore violento,trafittivo ed ingravscente, localizzato a livello epigastrico. Si irradia a cintura a
livello della schiena (il peritoneo posteriore ha innervazione mista). Individuato tale dolore, è
possibile diagnosticare rapidamente la patologia.
Nausea, vomito, tachicardia, pallore, sudorazione fredda.
Qualora sia presente ittero, si avrà una calcolosi della via biliare.
Cause:
Aumento di pressione nel viscere; formazione di camere di pressione che aumentano la comparsa
dei diverticoli.
• Sindrome di Saint: caratterizzata da debolezza dei tessuti connettivi lassi, favorisce
formazione di ernia iatale, ossia parte dello stomaco subisce erniazione a livello di orifizio
esofageo diaframmatico; calcolosi della colecisti; diverticoli del colon. Si verifica in
particolare in donne anziane, ed obese.
2.Ileo dinamico o paralitico: a causa di:anse eccessivamente distese, infiammazione (da ricordare
la legge di Stokes), farmaci (oppiacei), interventi chirurgici, traumi. Vi è arresto della motilità
intestinale. Spesso sono processi generalizzati.
Quadro clinico:
1.Dolore addominale: in ileo meccanico semplice: sarà discontinuo, legato alla peristalsi, si
alternano attacchi più o meno ravvicinati e momenti di calma. In ileo meccanico con
strangolamento: continuo. In ileo paralitico il dolore dipende dalla causa scatenante, generalmente
può essere modesto, diffuso...
2.Vomito: anche tardivo, dipende dalla collocazione dell'ostruzione. Sarà: giallastro-salivare:
qualora l'occlusione sia prima della papilla; gastro-biliare: vomito di colore verdastro: occlusione
alta, duodenale. Fecaloide: occlusione bassa, deve ostruirsi tutto il canale.
3.Chiusura dell'alvol a feci e gas: comune a ileo meccanico che dinamico.
Si potrà avere: chiusura totale in ileo paralitico, totale o parziale in ileo meccanico. Intanto, a valle
dell'ostacolo, l'intestino si svuota-->chiusura ad alvo sarà parziale.
4.Distensione addominale e dolore connesso; diverso in base a posizione di ostruzione.
• Come detto precedentemente, le occlusioni intestinali che impediscono il transito
compromettono l'assorbimento del liquido normalmente secreto a livello dell'intestino e
dello stomaco-->si possono così perdere fino a 7-8 litri di acqua al giorno (saliva:15oo ml,
succo gastrico:2000-3000 ml, bile: 500-1000 ml, succo enterico: 3 l): aumenta il terzo
compartimento; si può arrivare a shock ipovolemico.
Diagnosi:
Valutazione sintomatologia; anamnesi; EO; esplorazione rettale; esame radiologico.
EO:
Ispezione: valutazione della distensione dell'addome, che sarà diffusamente disteso in ileo
dinamico e in fasi avanzate di ileo meccanico; settorialmente in prime fasi di ileo meccanico.
Nei pazienti magri si possono vedere anche le anse dilatate e i movimenti di peristalsi. Da non
dimenticare ispezione inguinale per escludere ernie inguinali.
Palpazione: addome teso, elastico, spesso ciò ostacola la palpazione.
Percusione: suono timpanico
Auscultazione: silenzio addominale: ileo dinamico e fasi avanzate dell'ileo meccanico; borborigmi:
intensi nelle fasi precoci, di "lotta" dell'ileo meccanico, causati dai movimenti scatenati
dall'ostruzione.
Esplorazione rettale: si possono individuare tumori, fecalomi, che possono causare occlusione.
Spesso si manifestano con falsa diarrea (diarrea paradossa): il materiale fecale liquido a monte del
fecaloma scorre ai lati dell'ostacolo stesso.
Altri esami
1.RX diretta addome: basata su immagini naturali di contrasto, prodotte dal materiale addominale
stesso, senza contrasti. Fisiologicamente, dopo un pasto, ileo e digiuno sono ripieni di materiale
EO:
1.Tumefazione epigastrica; ballottamento e guazzamento positivi per abbondante contenuto
idroaereo nello stomaco.
Esami:
RX diretta, spesso negativa-->si effettua quindi con contrasto.
L'esordio spesso è improvviso, ci sarà dolore crampiforme in sede periombelicale non localizzata,
vomito fecaloide o enterico, maleodorante, chiusura dell'alvo, distensibilità addominale, febbre se
presente stato infiammatorio.
Clinicamente:
si ha dolore prima crampiforme poi continuo, distensione addominale, chiusura dell'alvo a feci e
gas, nausea, vomito.
EO:
Distensione addominale, eventuale segno di Von Wahl, tumefazione palpabile all'esplorazione
rettale in particolare, dolorabilità diffusa o circoscritta, in base alla fase, timpanismo ileo colico
aumentato. Peristalsi metallica che diventa torpida.
I sintomi sono differenti in base alla tenuta della valvola ileocolica: se continente: si avrà vomito
tardivo, massima distensione del colon fino ad eventuale perforazione.
Se non continente: vomito precoce, fecaloide, con dilatazione precoce di ileo e colon (addome
globoso).
Per il 95% i CA si sviluppano da polipi. Esiste un 5% dei casi in cui i polipi sono piatti, sono
adenomatosi ma non sono così ben visbili, la storia, lo sviluppo di questi non è ancora chiara. Si
rilevano quando sono già ulcerati, ma c'è già un CA in questo caso.
In ogni caso, prima si interviene, e più la sopravvivenza è maggiore.
Asportando il polipo si ha una guarigione completa; non è così quando ci sia invasione della
sottomucosa, della membrana basale (si ha un CA quindi, che si sviluppa in circa 5 anni dalla
comparsa del polipo).
Ricerca di sangue occulto nelle feci: si effettua perchè il polipo ha un circolo vascolare
insufficiente-->possono necrotizzare rapidamente, e liberare sangue quindi.
Si effettua lo screening, come detto, per poter fare una diagnosi precoce:
se si rimuove il polipo prima della formazione di metastasi linfonodali, la guarigione si ha nel 75%
dei casi.
Se ci sono metastasi, la situazione è più grave. Infine, in caso di malattia metastatica cronica al
fegato: incurabile/ trattata chirurgicamente con tecniche molto invasive, oppure si può procedere
per anni, cronicizzare la patologia, ma non si avrà guarigione.
• Poichè la colonoscopia ogni 3-5 anni (il massimo della sicurezza) non è ben tollerata, si
preferisce effettuare la ricerca di sangue occulto.
Emorragie digestive
Divise in: superiori (80%): esofago, stomaco, duodeno; e inferiori: 20%: tenue e colon.
Possono essere divise in occulte (sangue occulto nelle feci), croniche, acute, se la riduzione del
volume ematico è del 15%, se si perdono 2 unità di sangue in 24 h o 100 ml in 1 h).
Sintomi fondamentali:
1.Ematemesi: emissione di sangue con vomito dalla bocca. Può essere di colore rosso vivo, se non è
digerito da secrezione cloropeptica. Proviene quindi dall'esofago; oppure può essere vomito
caffeano, digerito dalla secrezione. Proviene dallo stomaco quindi.
2.Melena: evacuazione di feci nere ed untuose, brillanti, maleodoranti, consistenza poltacea, feci
poco formate (il sangue ha azione catartica, digestiva-lassativa, si sente iperperistaltismo come
quando si ha fame...). Affinchè si verifichi il sangue deve persistere in intestino per almeno 8 ore; la
perdita ematica non deve essere inferiore a 80-100 ml.
In ogni caso il sangue deve essere entrato in contatto con HCl, altrimenti non si forma l'ematina,
che conferisce le poco pregevoli qualità della melena.
• Sarà bene distinguerla dalla pseudomelena alimentare, causata da assunzione di Fe,
carbone vegetale... Le feci saranno in questo caso ben formate, e/o eventuale stipsi.
• Sarà bene valutare una eventuale anemia, che può aiutare nella diagnosi.
• La melena spesso si associa ad ematemesi: ematemesi si ha in caso di presenza di sangue a
livello gastrico >200 ml. Solo nella metà dei casi di melena c'è ematemesi. L'emorragia
nell'ematemesi deve essere così importante tanto da riempire lo stomaco.
• Esame rapido per capire se c'è melena? Uso sondino nasogastrico, si dilava lo stomaco e si
Manifestazioni cliniche:
Variano in base alla quantità di sangue e al tempo in cui viene perso: se molto e in poco tempo.
Grave ipovolemia e vasocostrizione periferica (shock ipovolemico).
Cause:
Alte: varici esofagee; ulcera gastrica; gastroduodeniti (erosione): si colga la differenza tra erosione
ed ulcera: la prima è una lesione del tessuto epiteliale superficiale, senza interessamento della
muscolaris mucosae, e che si rimargina in 24 ore tramite restitutio ad integrum; la seconda è una
lesione più profonda che interessa la m.m. , nonchè eventuali strati sottostanti. Guarisce tramite
cicatrizzazione.
Basse:
patologie del canale anale: emorroidi, ragadi, prolassi rettali, ulcere solitarie, ascssi, fistole.
Morbo di Chron; colite ulcerosa; neoplasie; rettocolite ulcerosa.
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Testicoli: normali o normodistesi; presenza del solco didimo-epididimo; forma e volume normali;
sensibilità mantenuta. Dire se eventualmente è dislocato o ritenuto.
Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di
questi appunti. :)
Buono studio,
Federico Pippo