PATOLOGIA DE LA ARTICULACION

TEMPORO-MANDIBULAR

Documento elaborado por Dra. Artalejo Martinez de Victoria (Año 2000)

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 DEFINICIONES BASICAS

Articulación: se define como el lugar de unión entre dos o más huesos.

La principal característica de toda articulación es que está capacitada para producir

desplazamientos ó movimientos.

ANATOMIA

1º Localización

La articulación témporo-mandibular se encuentra de forma simétrica a ambos

lados del macizo facial, delante de la entrada al conducto auditivo externo. Con la palpación
podemos notar su movimiento. Hay dos, y generalmente se mueven al mismo tiempo y con el
mismo movimiento, con una excepción que ya veremos.

2º Función

Colabora con la boca en muchas de sus actividades y permite el movimiento de la

mandíbula para: masticación, fonación, bostezo, prensión, defensa-agresión, y además tiene
otras funciones como la estética.

A lo largo de la vida, su forma va variando según la función que tenga que realizar, en
un bebé por ejemplo se adapta para realizar la succión y luego debe cambiar para la masticación.

Se usa mucho con muy bajo coste energético, así por ejemplo el ritmo masticatorio es
de dos por segundo, aunque se puede llegar a 5-6 por segundo, y al hablar se supera con mucho
este parámetro. Para la función de prensión cuenta con el músculo más fuerte del organismo: el
masetero (pregunta de trivial).

3º Componentes

A- Huesos:

• Temporal: Hueso del cráneo. Es el que más cambios sufre en el organismo

desde el nacimiento. El área articular se encuentra en la zona inferior e incluye el
cóndilo del temporal que es redondeado y liso y la fosa mandibular que está
detrás del cóndilo. En el hombre es más grande, y la izquierda también suele ser
más grande.

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 • Mandíbula: Hueso facial. El área articular se encuentra en el cóndilo de la
mandíbula que se continúa mediante el cuello del cóndilo con la rama ascendente
de la mandíbula. Sólo la vertiente anterior y la cresta condílea son articulares. Las
superficies articulares de ambos huesos están recubiertas por fibrocartílago.

B- Menisco Articular:

Lo encontramos entre ambos huesos para dar congruencia adaptándose a ellos y

facilitando los movimientos. Es más delgado en el centro y más grueso en los extremos y en
ocasiones aparece perforado en el centro. En su porción posterior que es vascular (hay
mecanorreceptores importantes para la fisiología articular

La cara superior es cóncavo y convexa en sentido cintero-posterior y la inferior es cóncava.

Divide a la articulación en dos partes o cavidades que se rellenan de líquido sinovial:

• témporo-meniscal: que es más qrande y en la que se realizan los movimientos de

protusión y retrusión ó antepulsión y retropulsión. Junto con la siguiente participa
en todos los demás movimientos.

• menisco-mandibular

C- Cápsula articular:
Rodea la articulación y está reforzada en algunas zonas por ligamentos que son zonas más
gruesas de la mismo cápsula.

D- Ligamentos:
No pertenecen a la articulación pero condicionan su movilidad:

• Intrínsecos

- Ligamento lateral externo: se sitúa externo y es un refuerzo de la cápsula. Impide

la retracción, También se llama témporo-mandibular

- Ligamento lateral interno: es más débil que el interior

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 • Extrínsecos:

- Ligamento esfenomandibular: es medial a la ATM, va desde lo espina angular

del esfenoides hasta la língula del orificio superior del conducto dentario inferior o
agujero mandibular por donde penetra el nervio dentario inferior que lo
acompaña. Se tensa con la protusión de la mandíbula. Es una buena referencia
anatómica para la anestesia local para bloqueo del nervio dentario anterior.

- Ligamento estilomandibular: engrosamiento de le aponeurosis cervical. Va desde

la apófisis estiloides del temporal hasta el ángulo de la mandíbula. Se tensa con la
protusión.

- Ligamento timpanomandibular

- Ligamento pterigomandibular

- Ligamento cigomático-maxilar

E- Músculos:

• Pterigoideo lateral o externo: tiene dos fascículos independientes:

-Inferior: movimientos de apertura protusión y desplazamiento lateral contrario.

-Superior: cierre retropulsión y lateralidad homo.

• Temporal: cierrre y retropulsión. Lateralidad y tono

• Masetero:

-Fascículo profundo: cierre y retropulsión. Lateralidad homo.

-Fascículo superficial: cierre, propulsión y lateralidad contra.

• Pterigoideo interno o medial: igual que el masetero superficial.

• Supra e infrahioideos: apertura

• Musculatura Cervical: estabilizan y fijan la cabeza durante los movimientos

mandibulares.

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Desde el punto de vista didáctico los músculos masticadores pueden diferenciarse en dos grupos:
anterior y posterior.

• Los del posterior son llamados propiamente masticadores (masetero, temporal

y pterigiodeo) y son músculos fuertes, potentes que tienen acción de retracción
propulsión y elevación de la mandíbula. Su contracción produce el cierre de la
boca y rige la acción de triturar los alimentos. Su inserción directa en la
mándíbula y los huesos del cráneo hace que tengan una influencia bien manifiesta
en la dirección en que se desvían los fragamentos en caso de fracturas. El
temporal y el masetero tienen no solamente un interés funcioncal, sino también
estético, puesto que su atrofia o hipertrofia modifica el contorno facial, Además,
por la condición de estar inervados por trigémino pueden ser empleados como
sustitutos de los músculos de la mímica en el tratamiento de le parálisis facial.

• El grupo anterior de los músculos masticadores es considerado como “no

propiamente masticadores" por su acción accesoria en dicha función, al ser
músculos depresores que contribuyen a abrir la boca. Su mayor interés en
traumatología facial reside en que, por su acción depresora, producen desviación
lingual de los fragmentos en las fracturas de cuerpo y región mentoniana de la
mandíbula donde se insertan. En ocasiones pueden causar caída de la lengua al
faltar el apoyo de la inserción a nivel de las apófisis geni.

MOVIMIENTOS MANDIBULARES

Es la única articulación móvil del cráneo además de la occipitoatlantoaxoidea.

Los movimientos que realiza esta articulación son el deslizamiento y la rotación.

Vamos a considerar una posición de la articulación que llamaremos posición de reposo

para ver en qué consisten los resultados de estos movimientos. La posición de reposo es distinta
de la posición de oclusión en la que las arcadas superior e inferior están fuertemente unidas. En la
de reposo los labios pueden estar unidos, pero los dientes guardan una pequeña distancia entre sí
variable según la posición del sujeto, con los músculos masticadores relajados y que está
determinado por el tono del músculo temporal.

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Los resultados que vemos tras la combinación o no de los movimientos que ya hemos dicho son:
• Antepulsión y retropulsión: la antepulsión es el desplazamiento de la mandíbula
hacia delante con relación al arco dentario superior. Cuando yo está adelantado,
la retropulsión es la vuelta a la posición de reposo desde la cual la retropulsión
puede continuar pero con un recorrido muy pequeño. Se realiza en la cavidad
temporo-meniscal.

• Descenso y elevación: con el descenso se produce la apertura de la cavidad bucal

y es una combinación de deslizamiento hacia delante y rotación hacia abajo del
cóndilo. El menisco se desliza hacia delante sobre el cóndilo. Con la elevación se
cierra la cavidad bucal realizándose los movimientos de rotación hacia delante y
deslizamiento hacia atrás. A medida que aumenta la apertura se produce un
desplazamiento anterior del complejo cóndilo meniscal para conseguir la máxima
apertura.

• Movimientos laterales o circulares: el mentón se desplaza hacia los lados. Para

obtener ese resultado, el cóndilo hacia el que se mueve la mandíbula gira sobre sí
mismo en un eje vertical (cóndilo rotacional) y el cóndilo opuesto se desplaza
hacia delante (cóndilo traslatorio de no trabajo o balanceo).

Movimientos Movimientos de la ATM Músculos relacionados

mandibulares

Protusión de la mandíbula Deslizamiento en ambas Pterigoideo externo,

hacia delante cavidades sinoviales contracción bilateral
superiores
Retracción de la mandíbula Deslizamiento en ambas Porción posterior del
con el movimiento hacia cavidades sinoviales temporal, contracción
atrás superiores bilateral.
Elevación y retracción de la Deslizamiento en ambas Masetero bilateral, temporal
mandíbula, cierre de las cavidades sinoviales y pterigoideo interno,
quijadas superiores y rotación de contracción bilateral.
ambas cavidades sinoviales
inferiores
Depresión y protusión de la Deslizamiento en ambas Suprahioideos, fascículos
mandíbula, apertura de las cavidades sinoviales inferiores del pterigoideo
quijadas superiores y rotación de externo, contracción
ambas cavidades inferiores bilateral

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 Desviación lateral de la Deslizamiento de una cavidad Pterigoideo externo,
mandíbula, para desviarla al sinovial superior y rotación en contracción unilateral
lado opuesto. la cavidad superior del lado
opuesto

Cuando la mandíbula se desvía en sentido lateral hacia la izquierda, el músculo pterigoideo

externo derecho se contrae, y se mueve el cóndilo del mismo lado hacia delante mientras que el
del lado izquierdo permanece fijo con lo que la mandíbula se mueve hacia la izquierda.

La fuerza de masticación (cuando los dientes mueven la comida) requiere el movimiento

desde una posición desviada lateralmente, hacia la línea media. Si el alimento está en el lado
derecho, lo mandíbula se desviará a ese lado por el efecto del músculo pterigoideo externo.
Dicha fuerza deslizará la mandíbula al centro de tal forma que el movimiento es hacia la izquierda
y requiere retracción del lado izquierdo. Esto se logra por la participación de la porción posterior
izquierda del músculo temporal. Al mismo tiempo, todos los músculos que cierren la mandíbula en
el lado derecho se contraen para moler la comida.

EXPLORACIÓN DE LA ATM

1-Anamnesis
• Filiación y antecedentes personales generales.

• Antecedentes personales específicos: traumatismo, reumatismo, bruxismo,

infecciones

• Síntoma principal por el que consulta el paciente (chasquidos, dolor, limitación,

crepitación ...) y sus características (ritmo, localización, grado)

2-Exploración
• Inspección estática y dinámica de las relaciones oclusales.
§ MAO (máxima apertura oral sin dolor = 35-44mm)
§ diducción ó aterodesviación =10mm
§ protusión =10mm,
§ chasquidos y rango de aparición.

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 • Palpación: chasquidos, crepitación dolor, inflamación, contracturas de músculos
masticatorios.

3- Pruebas complementarias
• Rx convencional: radiografías para la situación del cóndilo y corticales,
tomografías cóndilo y fosca.

• TAC

• RM: de elección para SDMT

• Técnicas de visión directo ó artroscopia

• Gammagrafía ósea.

PATOLOGIA DE LA ATM

I-ANQUILOSIS

2-SINDROME DE DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR (SDTM)

• Epidemiología
- Es una entidad muy frecuente, sobre todo sus signos: el 75% de la población ha
presentado alguna vez algún signo y el 33% algún síntoma.

- Sólo el 5% requiere tratamiento.

- Es más frecuente en la adolescencia sin predominio por el sexo. En adultos es

más frecuente en mujeres 5:1/9:1 y tiende a igualarse en la tercera edad.

• Etiología
- Multifactorial

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 Predisponentes Iniciadores Perpetuadores
Psicoemocionales: stress, Hipermovilidad Microtraumatismos: bruxismo,
angustia Neoplasia/Infección pérdida de molares
Poliartritis Traumatismos agudos: golpes posteriores.
Trastorno del desarrollo en el mentón, Sd del latigazao,
Bruxismo intubación, caída hacia atrás,
hiperextensión del cuello en el
buceo, violinistas

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NO EXISTEN ESTUDIOS QUE RELACIONEN LA MALAOCLUSIÓN Y SDTM. Así el
tratamiento ortodóncico no aumenta ni disminuye la frecuencia del SDTM, sin embargo el dolor
muscular parece tener relación con la oclusión.

• Fisiopatología

- El origen del SDTM parece deberse a una relación anormal del disco respecto el
cóndilo, la fosa y la eminencia que acaba originando un fracaso articular. La
interferencia mecánica en el normal funcionamiento articular conlleva un
desplazamiento anteromedial del disco en el 90-92% de los casos. Además se
involucran otros factores que explicarían mejor el dolor y el bloqueo como son
adherencias, alteraciones del líquido articular, efecto del vacío...

SOBRECARGA FUNCIONAL:
COMPRESIÓN

Alteración de superficies articulares

Aumento del rozamiento

Traumatismo INCOORDINACION Enf degenerativa articular

Desplazamiento anterior con reducción

Desplazamiento anterior sin reducción

ARTROSIS

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 • Diagnóstico
- Clínica + Rx + Artroscópia

• Tratamiento
- Estadio I: chasquido sólo al inicio de la apertura y antes del cierre.
o Abstención pues sólo un 9-11% evolucionarán.
o Férulas cuando el paciente no tolera el chasquido.

- Estadio II: chasquidos tardíos e intensos en la mitad de la apertura o más, dolor

articular y bloqueos transitorios.
o Psicoterapia
o Dieta blanda o de fácil masticación
o RHB: movilizaciones descontracturar: calor local, US, iontoforesis con
xilocaína, TENS.
o Fármacos: analgésicos, AINES, relajantes.

- Estadio III: Episodios de dolor articular intenso, disminución marcada de la

apertura oral, bloqueos repetidos sin reducción.
o Prevenir y eliminar el bloqueo agudo: dieta blanda, calor local, fármacos,
manipulación, férulas, artrocentesis.
o Mantenimiento: RHB, férulas.

- Estadio IV: dolor articular crónico, bloqueos sin reducción, disminución de la

apertura oral, curso clínico ondulante.
Puede seguirse la secuencia anterior aunque los resultados son peores por
la cronicidad. La artroscopia sería el tratamiento de elección de entrada. En
algunos casos hay que emplear la cirugía abierta.

- Estadio V: crepitación, dolor y gran dificultad funcional.

o Férulas previas a la cirugía.
o Movilizaciones.
o Fármacos.
o Cirugía.

- Manejo postquirúrgico: sólo el 5-10% de los pacientes con problemas de la

ATM precisan cirugía y la mayoria de los casos son SDTM (otros son tumores,
malformaciones)
o Dieta blanda
o Crioterapia:desde los 3-4 horas de la intervención como antiinflamatorio,
antiedematoso y antiespasmodico.
o Férula miorrelajante

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 o Movilización articular precoz FUNDAMENTAL desde esa misma tarde tras
artroscopia y esperando una semana tras cirugía abierta. Consta de tres
grupos de ejercicios que se realizan sucesivamente durante una semana cada
grupo:

GRUPO 1:
§ OBJETIVO: mantener la movilidad sin sobrestiramientos
§ PAUTA: 20 veces cada uno 3 veces al día
1. Apertura y cierre de la boca con la lengua sin despegarla del paladar. Es
analgésico y antiinflamatorio. Evitar el desplazamiento hacia los lados.

2. Movilidad lateral sin perder el contacto de ambas arcadas.

a. movilidad anterior desde la posición de reposos hasta una mordida
borde-borde y sin perder el contacto de ambas arcadas.

b. isométricos con la boca entreabierta y con los dedos en la barbilla se

empuja hacia abajo con la mano mientras la mandíbula intenta lo
contrario.

GRUPO 2
§ OBJETIVO: recuperar la movilidad articular

§ PAUTA: 5 veces cada uno 10 veces al día sin forzar.

1. Apertura forzada de boca con dedos índice y pulgar de cada dedo de forma
suave pero energica

2. Lateralidad forzada: tras el arco libre se fuerza un poco empujándola suavemente

3. Avance mandibular: igual que en el grupo 1 pero al final y agarrando con ambas
manos el mentón se fuerza un poco hacia delante

GRUPO 3
§ OBJETIVO: mejorara la función y conseguir un movimiento de apertura simétrico y
suave. Fortalecer la musculatura que interviene en la masticación.

§ PAUTA: cuando se consiga la apertura oral suficiente para dos dedos, se realizarán 5
veces, 3 veces al día.
1. apertura forzada de la boca
2. apertura contra resistencia
3. lateralidad contra resistencia
4. movilidad anterior contra resistencia

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 5. tratar la musculatura cervical relacionada con la ATM

• Complicaciones de la cirugía:
- Cicatrices: masajes, laser
- Parálisis de la ramo frontal
- Sd. De Frey
- Cambios en la mordida
- Pérdida auditiva
- Infecciones
- Hemorragia...

3-LUXACION TEMPOROMANDIBULAR
En la hipermovilidad se puede reforzar la musculatura para evitar las luxaciones y tras la
luxación lo más importante una vez reducido es conseguir un refuerzo muscular.

4-ARTROSIS Y ARTRITIS
Igual que en el resto de articulaciones. Recordar que respecto a la artritis es la segunda
forma más frecuente de artritis crónica. Es una manifestación bastante frecuente de la artritis
juvenil.

5-NECROSIS AVASCULAR CONDÍLEA

6-REABSORCION IDIOPÁTICA DEL CÓNDILO MANDIBULAR

7-QUISTES Y TUMORES DE LA ATM

8-MALFORMACIONES DE LA ATM

9-INJERTOS CONDROCOSTALES Y ESTERNOCLAVICULARES

10-PROTESIS TEMPOPOMANDIBULAR PARCIAL /TOTAL

11-SINDROME DE DISFUNCION MIOFASCIAL

• Definición
- Se puede definir como una enfermedad psicofisiológica que empieza por una
alteración muscular funcional (se afectan de modo primario los músculos
masticatorios), aunque al final puede provocar cambios degenerativos en la ATM.

• Etiopatogenia

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 - Se achaca a espasmos musculares por hiperactividad o tono exagerado, sin
embargo el microtraumatismo, la isquemia y la inflamación también se han
implicado en su génesis

- Traumatismo: consumo excesivo de chicle, apertura prolongada de la boca,

ingesta de alimentos duros.

- Sobrecontracción muscular: pérdida bilateral de molares, prótesis parciales en

sectores posteriores, reabsorción alveolar excesiva en porteadores de prótesis
completas, stress.

- Sobreestiramiento muscular: restauraciones dentales mal contorneadas,

prótesis fijas y removibles mal ajustadas

- Fatiga muscular: hábitos parafuncionales, irritaciones dentales, stress

• Clinica
- Dolor unilateral: es lo más común. Es difuso e intenso por la mañana y se
incrementa al comer, hablar, etc.
o Masetero: es el que se afecta con más frecuencia. Dolor mandibular
o Temporal: es el 2º en frecuencia. Cefalea hemicraneal.
o Pt lateral: otalgia y/o dolor profundo detrás del ojo
o Pt medial: disconfort al tragar y sensanción de submaxulitis

- Sensibilidad de músculos masticatorios

- Limitación de los movimientos mandibulares

- Chasquidos ó ruidos secos: en estadíos tardíos y en pacientes habituados a

apretar los dientes.

• Diagnóstico
- Clínico.

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 Diferencias entre SDTM y el Dolor-disfunción
SDTM Dolor-disfunción
DOLOR Localizado Difuso
RUIDO ARTICULAR Primario: aparece antes que Secundario: aparece
el dolor muscular después que el dolor
muscular.
CAMBIOS Primarios Secundarios: ausencia de
ARTICULARES evidencias clínica,
radiológicas y bioquímicas
de alteración articular en un
primer momento.

• Diagnóstico diferencial
- Dolor en los músculos masticatorios: pulpitis, pericoronaritis, otitis y
parotiditis, sinusitis maxilar, neuralgia del trigémino, neuralgia vascular atípica,
arteritis de la temporal, Sd. de Trotter, Sd. de Eagle.

- Limitación mandibular y disfunción: infecciones odontogénicas/no

odontogénicas crónicas, miositis, osificantes, neoplasia, esclerodermia, histeria,
reacciones extrapiramidales, descensos del arco cigomático, osteocondroma,
hipertrofia de la coronoides.

• Tratamiento
- Psicoterapia

- Dieta blanda

- Fármacos: ansiolíticos y relajantes musculares

- RHB: decontracturantes, analgesia

- Férulas miorrelajantes

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12-CIRUGIA ORTOGNATICA Y ATM

TRABAJOS

Los artículos consultados en general insisten en la necesidad no sólo de acabar con el

dolor, sino también de proporcionar una mejor calidad de vida para lo que hay que tener muy en
cuenta los factores psicológicos.

Los tratamientos que mejor resultado han dado en cuanto al dolor en ATM son:

- Postquirúrgico: crioterapia

- Dolor crónico: TENS y ejercicios.

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