Gambar

Pelajar

Nama Pelajar :

No. Kad Pengenalan:

No. Pelajar:

Penarikan balik tawaran masuk ke UNITEN boleh diambil kepada mana-mana pelajar yang didapati memberi maklumat yang
tidak benar.

Contohnya seperti:-

• Tidak memaklumkan kelayakan yang sebenar

• Tidak mengisytihar pernah belajar di mana-mana pusat pengajian tinggi dan memberi sebab-sebab berhenti
yang tidak benar
• Berselindung taraf sebenar kewarganegaraan dan bangsa

UNIT ENROLMEN (PEJABAT PENDAFTAR)

CATATAN
Maklumat yang terdapat dalam buku Panduan Pendaftaran ini adalah benar pada masa ia dicetak dan universiti berhak
membuat pindaan apabila dianggap perlu tanpa pengumuman terlebih dahulu.
 BORANG BUTIRAN PERIBADI PELAJAR/STUDENT BIODATA FORM

A. MAKLUMAT PELAJAR/STUDENT PARTICULARS

Program/Programme :

1. Nama : ______________________________________________________________
Name

2. No. K/P : ____________________________________________________________

I/C No :

3. Warganegara : ____________________________4. No. Pasport : _______________

Citizenship Passport No.

5. No. Pekerja/Staff No.(Jika Staf TNB/if TNB staff) ___________________________

6. Jantina : *Lelaki/Perempuan 7. Tarikh Lahir : ________________________

Gender : *Male/Female Date of birth

8. Tempat Lahir :__________________9. Agama : ____________________________

Place of Birth Religion

10. Keturunan : *Melayu/Cina/India/Lain-lain : ________________________________

Race : * Malay/Chinese/Indian/Others

11. Alamat Tetap : __________________________________________________

Permanent Address __________________________________________________
__________________________________________________

12. No. Telefon (Rumah) : __________________13. Telefon Bimbit : ______________

Telephone No. ( Home) Handphone No :

14. Alamat Surat Menyurat :_______________________________________________

Postal Address _______________________________________________
_______________________________________________

15. Taraf Perkahwinan : *Bujang/Berkahwin

Marital Status : *Single/Married
 B. MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA / PARENTS/GUARDIAN PARTICULARS

1. Nama Bapa/Penjaga/# (Suami/Isteri) : _____________________________________

Father’s/ Guardian Name/ # (Husband/Wife)

2. Alamat Pejabat :_______________________________________________________

Office Address ________________________________________________________

3. No. Telefon Pejabat : __________________4. No. Faks : _____________________

Office Telephone No Fax No.

5. Pekerjaan : ___________________________________________________________
Occupation

6. Nama Ibu : __________________________________________________________

Mother’s Name

7. Alamat Pejabat : ______________________________________________________

Office Address _______________________________________________________

8. No. Telefon Pejabat : __________________9. No. Faks : ____________________

Office Telephone No Fax No.

10. Pekerjaan : __________________________________________________________

Occupation

11. Pendapatan Isirumah Bulanan ( Penjaga/Ibubapa) ___________________________

Monthly Household Income (Guardian/Parents)

Nota : (*) Sila potong yang tidak berkenaan

(#) Bagi pelajar yang telah berkahwin, sila beri butir suami/isteri

Note: (*) Delete where necessary.

(#) For married student, please give information of your husband/wife.

Saya mengaku segala butiran adalah benar dan jika maklumat di atas didapati
salah UNITEN berhak menarik balik tawaran ini. ( I declare that all details is true
and if the information is found false UNITEN have the right to withdraw the offer to
study in UNITEN)

Tarikh : _______________________ Tandatangan Pelajar : _______________

Date Student Signature
 SURAT AKUAN KEBENARAN MENYAMPAIKAN MAKLUMAT AKADEMIK

Nama:

No. Pelajar : No. Kad Pengenalan/No. Pasport :

Program Pengajian :
Alamat Tetap :

No.Telefon Rumah : Tarikh :

Kepada,

Pendaftar
Universiti Tenaga Nasional

Tuan,

MAKLUMAT AKADEMIK/LAPORAN KEMAJUAN PELAJAR

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak Univeristi Tenaga Nasional
menyampaikan maklumat akademik/laporan kemajuan saya bagi setiap semester atau apabila
diperlukan kepada penaja biasiswa/pinjaman dan ibubapa/penjaga saya.

Terima kasih.

Yang benar,

(Tandatangan Pelajar)
 SURAT AKUAN PENYERTAAN AKTIVITI KO-KURIKULUM

Adalah saya :
(Sila gunakan huruf besar)
No. Kad Pengenalan : *ibubapa / penjaga kepada

pelajar bernama :
(Sila gunakan huruf besar)

• mengizinkan *anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan

lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak Universiti Tenaga Nasional atau
sebarang pertubuhan pelajar Universiti Tenaga Nasional atau sebarang pertubuhan
yang disertai oleh Universiti Tenaga Nasional walaupun semasa cuti, dan

• saya berjanji tidak akan mengambil tindakan undang-undang jika berlaku perkara-
perkara yang tidak diingini akibat daripada penyertaan aktiviti ko-kurikulum ini

Sekian, terima kasih.

____________________________
(Tandatangan *Ibubapa/Penjaga)

Alamat :
____________________________________________________________________

No.Telefon Rumah :________________________No. Telefon Pejabat :_________________

Nota: (*) Sila potong yang tidak berkenaan

 SURAT AKUAN PERSETUJUAN RAWATAN PERUBATAN

Adalah saya :
(Sila gunakan huruf besar)
No. Kad Pengenalan : *ibubapa / penjaga kepada

pelajar bernama :
(Sila gunakan huruf besar)

• mengizinkan pihak Universiti Tenaga Nasional menjalankan pemeriksaan kesihatan

atau perubatan ke atas *anak/jagaan saya jika tindakan sedemikian didapati perlu oleh
pihak Universiti Tenaga Nasional, serta

• bersetuju mewakilkan Naib Canselor atau wakil-wakilnya untuk menandatangani bagi

pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana pusat
kesihatan menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas *anak/jagaan
saya, apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta, dan

• saya berjanji tidak akan mengambil tindakan undang-undang jika berlaku perkara-
perkara yang tidak diingini akibat daripada tindakan Universiti Tenaga Nasional.

Sekian, terima kasih.

___________________________
(Tandatangan *Ibubapa/Penjaga)

Alamat :
___________________________________________________________________________

No.Telefon Rumah :_______________________No. Telefon (Pejabat) :_________________

E-mel : _________________________________No. Telefon Bimbit : __________________

Nota: (*) Sila potong yang tidak berkenaan

 UNIVERSITI TENAGA NASIONAL
BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN

MEDICAL EXAMINATION FOR ENTRY INTO

UNIVERSITI TENAGA NASIONAL

PART ‘A’

The candidate is required to complete Part ‘A’ of this form and the Examining Physician will fill in Part ‘B’.
Suppression or falsification of facts will incur the risk of loss of placement.

NAME (Block letters): …………………………………………………………………….………………….…….………...

ADDRESS: ……………………………………………………………………………….……………………..…………….
DATE OF BIRTH: …………………… AGE: ………. I.C. NO./PASSPORT NO.: ………………………………………..
RACE: …………………… NATIONALITY: ………………………….. MARRIED OR SINGLE: ……………………...
Have you ever suffered: (“Yes” or “No” MUST be answered to each question. A tick or X will not be accepted)

Pleurisy or Asthma Spitting of Blood Nervous or Mental Disorder

Fits or Fainting Attacks Rupture Malaria or Dysentery

Other Disease or Serious Injury

Are there any members of your family or near relatives who have suffered from Tuberculosis, fits or
insanity? ………………………………
I declare that the answers given above are true and complete.
Date:………………………………. Signature:………………………………

PART "B"

PHYSICIAN’S REPORT

Height: Weight: General Condition:

Circulatory System: Pulse Any Clinical Enlargement:
Blood Pressure: Systolic: Diastolic:
Respiratory System: Chest X - Ray
Nervous System: Vision Acuity:
Tendon Reflexes: Colour Blindness:
Reflexes:
Alimentary System: Any Enlargement of Spleen or Liver: Any Rupture:
Genito-Urinary System: Urine Hernial Orifices:

Comments regarding further examination or recommendations. ………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………………………………….………………...

I hereby certify that I have examined………………………………………………………………………………………….

I find him/her H Fit unfit for placement in Universiti Tenaga Nasional. (Please tick box)

Date: ……………………. Signature: ……………………………………

Official Stamp: