SINDROMUL NEFROTIC

DEFINITIE

Este un sindrom clinico-biologic caracterizat:

 clinic prin sindrom edematos

 biologic prin: proteinurie, hipoproteinemie cu disproteinemie (hipoalbuminemie,

hipogamma-globulinemie, hiperalfa2-globulinemie si hiperbeta-globulinemie),
hiperlipemie cu hipercolesterolemie

 anatomo-patologic prin leziuni de diverse tipuri ale glomerulului renal

Modificarile biologice definitorii sunt considerate a fi:

 albuminemia plasmatica <25 g/l

 proteinuria >40 mg/m2 /ora sau >3,5 g/m2/zi

 raportul proteinurie/creatininurie > 200 mg/mmol

EPIDEMIOLOGIE

 Incidenta anuala: 2 – 7 cazuri noi la copiii sub 16 ani/10 5 populatie generala

 Incidenta maxima este la copiii prescolari (2 – 6 ani), cu varsta medie de diagnostic 2,5
ani pentru LGM si 6 ani pentru SGSF

 La copiii mici sexul masculin este mai des afectat, la adolescenti raportul intre sexe este
aprox. egal

 Sindromul nefrotic congenital – debut in primele 3 luni de viata – are caracteristici clinice
si patologice diferite

ETIOLOGIE

 Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive

 Sindroame nefrotice secundare

Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive

Apar in cursul GN primitive

 SN cu leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica)

 GN cu scleroza glomerulara segmentala si focala

 GN proliferativ mezangiala

 GN membranoasa

 GN mezangio-capilara (membrano-proliferativa)

1
 Sindroame nefrotice secundare

Apar in cursul leziunilor glomerulare din afectiuni cunoscute.

Boli infecţioase

 Bacteriene: GN poststreptococica, endocardita bacteriana, nefrita de shunt, lues,

tuberculoză, septicemie cu stafilococ

 Virale: VHB, VHC, CMV, HIV, mononucleoza infectioasa

 Protozoare: malarie, toxoplasmoza

Boli multisistemice: lupus eritematos sistemic, purpura Schoenlein-Henoch,

dermatomiozita, poliartrita reumatoida, amiloidoza, sarcoidoza, sdr Sjoegren etc.

Alergii, imunizari, veninuri: intepatura de insecte, muscatura de sarpe, boala serului,

vaccinari, alti alergeni

Intoxicatii: metale grele (Au, Hg şi Bi), penicilamina, heroina, AINS, litiu etc.

Boli eredo-familiale si metabolice: sd. Alport, boala Fabry, DZ, hipotiroidism

Neoplazii: leucemii, limfoame, tumori pulmonare, de colon, stomac, rinichi

cauze diverse: tromboza venei renale, nefropatia de reflux, rejet cronic de grefa renala,
sarcina

PATOGENIE

- Cresterea permeabilitatii MBG, prin alterarea filtrului anionic si a filtrului mecanic duce la
proteinurie masiva.

- Reabsorbtie tubulara insuficienta, excretia unor proteine plasmatice anormale – rol discutabil.

- Selectivitatea proteinuriei (proteinurie selectiva=eliminare predominant de proteine cu G

molec. sub 100.000 – albumina, transferina/proteinurie neselectiva=eliminare pred. de prot. cu
G molec. Peste 100.000 – gamaglobuline, alfa2-macroglobuline) are importanta terapeutica si
prognostica

- Hipoalbuminemia antreneaza scaderea FG → reducere, autolimitare a proteinuriei, echilibru

temporar intre pierdere si sinteza hepatica. Turnover-ul metabolic crescut al albuminei,
transferinei, IgG – in producerea hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere intestinala,
catabolism excesiv

- Proteinuria determina 2 tipuri de modificari

Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie → scade presiunea coloid-osmotica → fuga

extravasculara de lichide → activarea sistemului RAA, cresterea secretiei de ADH,
scaderea sintezei de H natriuretic, activarea SN simpatic → retentie hidrosalina, edem.
Hiperlipemie – consecutiv pierderilor de apoproteine (defavorizeaza transportul AGL,
favorizand transportul grasimilor cu densitate joasa), cresterii sintezei de lipoproteine →
hiperlipemie cu dislipemie.

2
- Pierderea unor proteine cu functii

 Proteine transportoare

• Transferina – anemie feripriva

• P transp. A colecalciferolului – tulburari de metabolism P-Ca

• P care leaga tiroxina – hipotiroidie

• P ce leaga oligoelemente – Zn Cu

• Tulburari in transp. unor medicamente

 Proteine implicate in procese imunologice: Ig, C1q, C3 – alterarea opsonizarii,

fagocitozei – scaderea apararii antibacteriene

 Proteine implicate in procesele de coagulare: antitrombina III –

hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze

LEZIUNILE GLOMERULARE

 Leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica)

 Scleroza glomerulara segmentala si focala

 GN proliferativ mezangiala

 cu depozite de IgA

 cu depozite de IgM si/sau C3

 cu depozite de IgG si/sau C3

 fara depozite de Ig si C

 GN membranoasa

 GN mezangio-capilara (membrano-proliferativa)

 tip I

 tip II

CIRCUMSTANTELE DE APARITIE

 dupa un episod infectios, faringian sau al cailor respiratorii;

 in cursul unei boli generale;

 in evolutia unei nefropatii cunoscute;

 dupa o intoxicatie;

 in afara oricaror antecedente patologice.

3
 DEBUTUL

 Insidios: aparitia edemelor, concomitent copilul putand prezenta oboseala marcata,

subfebrilitati sau febra, dureri abdominale difuze, inapetenta, cefalee, modificari de
comportament

 Rar debutul este brusc:

- edeme instalate in cateva ore

- crize HTA

- encefalopatie HTA

- IRA

- IC

PERIOADA DE STARE

Sindromul hidropigen manifestat prin:

Edeme

 initial localizate palpebral si peritibial, se extind perigenital si la membre, ulterior

generalizandu-se.

 intrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic descrise: albe, moi, pufoase,
nedureroase, lasa godeu la presiune.

 retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax, hidropericard, hidrocel.i

 n caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la nivelul peretelui abdominal,

hernie ombilicala, prolaps rectal.

 edemele pot fi de intensitate variata, de la forme discrete pana la edeme

monstruoase – forma generalizata de anasarca

Alte manifestări clinice

 oligurie

 paloare

 Infectii urinare, respiratorii, cutanate

 HTA – element de impurificare al SN, alaturi de hematurie si retentia

azotata/poate fi crescuta tranzitoriu la debut, de regula normala in LGM

 tulburari digestive (inapetenta, diaree cronica)

 tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseala, apatie, somnolenta

4
 Sindromul urinar

- oligurie

- densitate urinara crescuta: 1030-1035

- proteinurie >3,5 g/m2/zi

i. Electroforetic s-a dovedit ca predomina eliminarea de albumine si

transferina, globulinele se elimina în cantitate mica, in special IgM, alfa-
si betaglobulinele

ii. Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei – importanta

terapeutica si prognostica (57% LGM au ISP <0,10)

- hematuria (SN impur)

- lipiduria – poate insoti hiperlipemia

Sindromul umoral

- Hipoproteinemia - semn cardinal şi obligator in definirea sindromului nefrotic,

valori sub 50 g/l

- Electroforeza evidentiaza: scaderea albuminelor şi gammaglobulinelor,

cresterea alfa2- si betaglobulinelor

- Hiperlipemia insotita de cresterea unor fractiuni lipidice cum ar fi: colesterolul

(LDL-colesterol crescut, HDL-colesterol scazut) trigliceridele si betalipoproteinele (LDL)

Functia renala: ureea si creatinina serica sunt de obicei normale, pot fi crescute
tranzitor. IRA la debut este de obicei consecinta necrozei tubulare acute secundare
hipovolemiei, la care se poate adauga obstructia tubulara prin cilindri proteici. Evolutia spre IRC
este frecventa in SGSF.

Modificarile coagulogramei:

- Fibrinogen crescut

- PDF crescuti

- Antitrombina III scazuta

Modificarile imunogramei:

- Scaderea IgG plasmatic – pierderi urinare

- IgA normale/scazute, IgM crescute

- IgE crescute in 25% cazuri – asocierea cu atopia

- Scaderea factorilor de complement B, C1q

5
 - Imunitatea celulara – limfocitopenie T, cresterea Ts, factor de
permeabilizare a MBG → Hiperfunctie a sistemului producator de IgE,
IgM, maturare insuficienta a lB producatoare de IgG

Ht crescut, VSH crescut, hiponatremie, hipocalcemie

DIAGNOSTIC POZITIV

- Anamneza care poate evidentia uneori prezenta unuia dintre factorii favorizanti

- Examenul clinic cu elementele menţionate

- Tabloul biologic descris

- Examenul histopatologic care este indicat a se efectua in conditii particulare

(standardizate)

Indicaţiile biopsiei renale

- Nou nascut si sugar - sindrom nefrotic congenital

- Hematurie macroscopica la debut, la orice varsta

- Hematurie microscopica persistenta asociata cu HTA

- Hipocomplementemie, in special la sexul feminin si/sau adolescent

- Pacientul care nu raspunde la 4 saptamani de corticoterapie – indicata in

corticorezistenta precoce sau tardiva

- Pacientii cu recaderi frecvente: 2 sau mai multe recaderi in decurs de 6 luni

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Edemele din insuficienta cardiaca: cianotice, declive, se intalnesc la un

vechi cardiac ce prezinta semne centrale si periferice de insuficienta cardiaca

2. Sindroamele alergice: edeme acompaniate de AHC si/sau APP de alergie,

manifestari alergice clinice, eozinofilie, teste alergologice pozitive, absenta
elementelor biologice specifice sindromului nefrotic

3. Edemele hepatice: vechi suferind hepatic, la care examenul clinic poate

evidentia o hepatomegalie iar examenele paraclinice o suferinta functionala
hepatica

4. Mixedemul - infiltratie generala, godeul se produce greu si numai la presiune

mare, se asociaza cu bradipsihie, bradilalie, deficit hormonal evidentiat la
investigatii

5. Edeme hipoproteice din malnutritie sau maldigestie, malabsorbţie -

anamnestic se precizeaza carenta nutritionala sau de absorbtie, examen de
urina normal, hipo- sau normolipemie

In cadrul sindroamelor nefrotice se impune a se diferentia:

6
 - nefroza lipoidica

- sindroamele nefrotice secundare

FORME CLINICE

1.Sindromul nefrotic al nou nascutului şi sugarului: SN congenital, SN infantil, SN

familial

2.Sindromul nefrotic pur: forma descrisa, intalnita cel mai frecvent la varsta copilăriei

3.Sindromul nefrotic impur: la semnele clasice ale SN se adauga unul sau mai multe
din urmatoarele elemente: hematurie (macroscopica sau microscopica),
hipertensiune arteriala, insuficienţa renala

4.Sindromul nefrotic cu insuficienta tubulara: proteinurie glomerulara si tubulara

(beta2microglobulina, retinol-binding protein), aminoacidurie, glicozurie, evolutie
rapida spre IRC terminala

TRATAMENT PROFILACTIC

a. Profilaxia bolii - respectarea indicatiilor si contraindicatiilor vaccinarilor,

tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea diabetului zaharat
etc.

b. Profilaxia complicatiilor prin tratament corect si dispensarizare

c. Profilaxia recaderilor: evitarea factorilor care pot induce recaderi, cu o

monitorizare a evolutiei clinice si biologice a bolnavului in cadrul dispensarizarii

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

* Repaus la pat in perioada cu edeme masive, oligurie, cu reluarea cat mai

rapida a activitatii fizice normale

* Regim alimentar

- desodat in perioada edematoasa

- restrictie de lichide in faza oligurica

- aport proteic adaptat in functie de retentia azotata, dieta

normoproteica in absenta retentiei azotate (2-3g/kgc/zi), se preferă
proteinele cu valoare biologica mare, bogate in aminoacizi esentiali

- excluderea sau limitarea lipidelor animale bogate in acizi grasi saturati,

se prefera lipidele vegetale bogate in acizi grasi polinesaturati

- glucidele acopera cel mai mult din necesarul caloric (3-6g/kgc/zi)

TRATAMENT MEDICAMENTOS

1. TRATAMENTUL ETIOLOGIC se poate aplica limitat numai in unele forme de SN

secundare: penicilina in SN din luesul congenital, antimalaricele in SN din malarie,
tuberculostaticele in SN din tuberculoză, etc.
7
 2. TRATAMENTUL PATOGENETIC este singurul aplicabil intr-un numar mare de
SN cu etiologie neprecizata. Tratamentul patogenetic se aplica diferentiat in functie de
incadrarea cazurilor in contexte clinico-biologico-histologice.

Corticoterapia

- Introdusa in tratamentul SN în 1956

- Reprezinta si azi medicatia de prima intentie

- In intervalul de timp scurs pana in prezent au fost imaginate si aplicate mai multe
scheme terapeutice

Tratamentul initial - schema clasica

* 60 mg/m2/zi sau 1 - 2 mg/kg/zi Prednison, fara a depaşi 80 mg/zi pana la

obţinerea remisiunii. In 80% pacientii responsivi remisiunea apare dupa 14
zile, dar inca 14 zile sunt necesare pentru restabilirea albuminemiei la valori
normale. In absenta raspunsului la Prednison în primele 30 zile de
administrare se considera ca SN este corticorezistent.

* dupa obtinerea remisiunii in urmatoarele 4 saptamani Prednisonul va fi

administrat din 2 în 2 zile (regim alternativ) in doza de 40 mg/m2/zi.

* Metilprednisolon 30 mg/kgc/doza (doza maxima 1 g), 6 doze in regim

alternativ, administrare in pev 1-2 h

* Prednison 2 mg/kgc/zi po, 1 luna continuu, apoi 1 luna discontinuu, urmata

de scaderea progresiva a dozei pana la intrerupere

Sindromul nefrotic cu recadere

* Prednison 60 mg/m2/zi pana la obtinerea remisiunii

* urmat de 40 mg/m2/zi din 2 in 2 zile in urmatoarele 4 saptamani

Sindromul nefrotic cu recaderi frecvente/corticodependent

* individualizat cu Prednison in regim alternativ, timp de min. 3-6 luni, cu doza

care poate menţine remisiunea si induce efecte secundare minime

* 0,5 mg/kg la scolar si sub 1 mg/kg la prescolar administrate din 2 in 2 zile

Absenta unui raspuns satisfacator la corticoterapie impune adoptarea

unei terapii alternative

Criteriile de introducere a terapiei alternative

- Recaderi la doze peste 1 mg/kgc/zi in regim alternativ

- Recaderi la doze peste 0,5 mg/kgc/zi in regim alternativ, insotita de unul sau mai
multe dintre urmatoarele elemente:

* Recaderi insotite de manifestari clinice severe: hipovolemie, tromboze

8
 * Efecte secundare marcate ale corticoterapiei: diabet, tulburari de instalare a
pubertatii

* Noncomplianta la tratament

Agenti alkilanti: Ciclofosfamida, Clorambucil – rezultate bune de lunga durata,

atestate prin studii clinice numeroase

Levamisolul prin efectul sau imunomodulant mentine remisiunea in cca. 50%

din cazurile de SN corticodependente

Ciclosporina A: utilizata in SN corticodependente, uneori chiar ca “a 2-a linie

terapeutica”, sub controlul nivelului seric. Principalul efect advers este
nefrotoxicitatea, fiind necesara monitorizarea atenta a functiei renale in timpul
tratamentului.

3. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI AL COMPLICATIILOR

Tratamentul sindromului hidropigen

Edeme moderate - diuretice cu actiune lenta/combinatiile lor: Hidroclorotiazida

1-4 mg/kgc/zi po, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi po

Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4 mg/kgc/zi i.v., dupa
corectarea volemiei cu Albumina umana 20% in pev.

Tratament antihipertensiv: betablocanti selectivi de tip Atenolol, IECA de tip

Captopril sau Enalapril, au si efect de reducere a proteinuriei

Antibioterapia: indicata doar in infectiile intercurente dovedite, tintita si

energica. In caz de ascita importanta se face profilaxia peritonitei pneumococice.

Complicatiile tromboembolice: prevenirea cu tratament antiagregant

plachetar (Dipiridamol 3mg/kgc/zi).

Hiperlipemia: tratamentul dietetic este suficient in SN corticosensibile. In caz

de evolutie prelungita si nefavorabila – hipolipemiante orale

IRA: terapie de supleere renala

EVOLUTIE

- remisiune: proteinurie <4 mg/m2/ora sau 3 zile consecutiv proteinuria determinată cu

Albustix = 0/urme

- recadere: proteinurie >40 mg/m2/ora sau proteinurie determinată cu Albustix = +

+/mai mare pentru 3 zile consecutiv, cu conditia ca bolnavul sa fi fost inainte in
remisiune

- steroid dependenta: 2 recaderi consecutive survenite in timpul corticoterapiei sau in

primele 14 zile de la sistarea corticoterapiei

- steroid rezistenta: absenta unui raspuns favorabil in primele 4 saptamani de

corticoterapie cu 60 mg/m2/zi
9
COMPLICATII

Complicatii legate de boala

* Infectii - microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonita, septicemie), virale:

varicela, rujeola, zona zoster, incidenta crescuta a ITU

* Trombo-embolice

* Retentie masiva de lichide - prin fenomenele compresive pot induce tulburari

functionale, hernii

* Hiperlipemie - poate contribui la amorsarea si intretinerea tromboemboliilor

dar poate fi responsabila de initierea si evolutia aterosclerozei

* Insuficenta renala acuta

Complicatii legate de tratament – efectele secundare ale corticoterapiei,

imunosupresoarelor

10