Gemelli

Laporan Kasus
Anthony Kurniawan – Maitri Karuna R
UNTAR - UNISSULA
 Identitas Pasien
Nama : Ny. DL
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kembang Arum RT V / RW VI
Tanggal Masuk : 18 April 2010
Tanggal Keluar : 21 April 2010
 
 ANAMNESIS …
Autoanamnesa tanggal 18 April 2010 pukul
20.50 di ruang VK
Keluhan Utama :
Ibu mengatakan bahwa ia merasakan
kenceng – kenceng sejak pukul 18.00 WIB,
gerak janin masih aktif. Ibu pernah USG
kemarin dan hasilnya kembar
 Keluhan Tambahan: -
 
 … ANAMNESIS …
Riwayat Haid:
• Menarche saat usia 13 tahun, siklus haid 30 hari, lama 5 hari
• HPHT: 21 Juli 2009 HPL: 28 April 2010
Riwayat Pernikahan: Menikah 1 kali pada usia 27 tahun, lama
pernikahan 5 tahun.
Riwayat Obstetri : G2P1A0
• Anak 1: lahir tahun 2004 di bidan, hamil aterm, persalinan
spontan, perempuan BB 3200gr.
• Anak 2: 2010 Hamil ini
Riwayat Kontrasepsi: Kb terakhir: Suntik 3 bulan selama 3 ½
tahun
 … ANAMNESIS …
• Riwayat BAK : sering ± 6 kali sehari,
warna kuning jernih, tidak disertai nyeri
• Riwayat BAB : sering, 1 – 2 kali sehari,
konsistensi keras, warna kuning, tidak
disertai nyeri, lendir, dan darah
• Riwayat Gizi : Nafsu makan cukup,
makan nasi 2x/hari, lauk pauk dan sayur
cukup
 … ANAMNESIS
 
Riwayat Penyakit Dahulu:
Darah Tinggi, Kencing Manis, Asma, Alergi obat,
Hepatitis  DISANGKAL
 
Riwayat Penyakit Keluarga:
Darah Tinggi : ayah
Kencing Manis : ibu
Asma : disangkal
Kembar : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/Menit
Pernafasan : 20x/Menit
Suhu : 36,50C
BB/TB : 60 kg/153 cm
 … PEMERIKSAAN FISIK ...
Kulit : sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,
normoturgor
Kepala : Mesocephal, rambut hitam distribusi
merata
Mata : Palpebra superior et inferior tidak oedem,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor diameter 3mm, Reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, fungsi baik
Hidung : Bentuk normal, fungsi baik
.
Mulut : Mukosa bibir lembab, uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, lidah tidak kotor dan tremor
Leher :Trakhea di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB
Payudara : Simetris, tidak teraba benjolan, areola
mammae hiperpigmentasi
Jantung :Tidak tampak pulsasi iktus cordis, teraba
iktus cordis tidak kuat angkat, redup, BJ I/II murni,
tidak ada murmur dan gallop
Paru-paru: Simetris dalam statis dan dinamis, Stem
fremitus ka=ki, Sonor, vesikuler, tidak ada ronkhi
dan wheezing
 ... PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : perut membuncit dengan arah memanjang
Auskultasi : BU +, normal
Palpasi : Tidak teraba benjolan
Perkusi : Tymphani
Ekstremitas Sup et inf : Oedem ekstremotas inferior,
varises tidak ada
 STATUS OBSTETRIK
PEMERIKSAAN LUAR
Inspeksi : perut tampak membucit seperti persegi, striae alba +,linea nigra +
Palpasi : prosesus xyphoideus
• Leopold I : Teraba 1 bagian besar, bulat, lunak, kesan bokong
• Leopold II : Teraba 1 tahanan memanjang di sebelah kiri kesan punggung
anak I, Teraba 1 tahanan memanjang di sebelah kanan kesan punggung anak
II
• Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting kesan kepala
• Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul
His : 3x/10”/35’
DJJ: I. DJJ 12 – 12 – 13 (138 /menit) II, DJJ 11-12-12 (13/menit)
 
PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal toucher : ø 5 cm, eff 50 %, KK +, Bagian Bawah Janin H I ↑
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah
Hb : 9,7 g/dl
Ht : 32,2 %
Leukosit : 9.400 / mm3
Trombosit : 202.000 / mm3
HbsAg : - (negative)
Golongan darah : O
• Diagnosa Sementara
– G3P1A1, Umur 32 tahun, Hamil 38 minggu 4 hari
– Anak II hidup intra uterine
• Anak I let – kep U punggung kiri
• Anak II let – kep U punggung kanan
– Inpartu Kala I Gemelli
• Diferensial Diagnosa
– Hidroamnion
– Kehamilan dengan Mola
 PERJALANAN PENYAKIT
• 18 April 2010
• 20.50 dilakukan autoanamnesa dan
pemeriksaan fisik  his : 3x / 10’ / 35” , DJJ
I. 11-11-11, II. 11-12-12
• 23.00  TD 130/80, N 92x/menit, his 3x / 10’
/ 45”, DJJ I. 11-11-12 II. 11-12-11  ibu ingin
mengejan. VT : ø lengkap, KK +, kepala ↑ 
lapor dr Jati,SpOG, advis : pecah KK, pimpin
mengejan, partus spontan.
• 24.00  partus spontan dengan
episiotomi, bayi perempuan 2500gr, PB
42cm, AS 8-9-10.Bayi kedua belum lahir.
Palpasi TFU 3jari ↑ pusat, dorso superior,
kepala kanan. VT: ø6cm, KK +, bagian
bawah masih tinggi.
• 19 April 2010
• 01.00  his 3x / 10’ / 40”, DJJ 11-12-11 
Lapor dr Jati, SpOG, advis : pecah kulit ketuban
sambil ekstraksi kaki, pimpin mengejan  bidan
jaga tidak berani melakukan
• 02.00  his 3x / 10’ / 35”, DJJ 11-12-11  lapor
dr.Jati,SpOG, advis : coba versi luar, jadikan
letak kepala, pecah kulit ketuban, piton drip 
bidan jaga tidak berani melakukan.
• 03.00  TD 130/80, N 88x/menit, his 3x /
10’ / 35”, DJJ 12-11-12  pengawasan,
pagi mau dilihat dr Jati,SpOG
• 07.30  dr.Jati,SpOG datang, advis : piton
drip, tunggu ø lengkap, pengawasan,
pasien mau diUSG.
• 08.30  his 2x / 10’ / 20”, DJJ 12-11-12 
pasien sudah di USG, advis : evaluasi bila
tak lahir, sectio caesaria cito
• 10.45  DJJ 12-10-10  VT ø6cm,
advis : sectio saecaria Cito.
• 11.00  DJJ 9-8-9  kirim IBS
 Laporan Sectio Caesaria
• Pasien tidur terlentang dengan regional anesthesi
• Antisepsi asepsi daerah sekitar operasi, tutup daerah sekitar operasi
dengan doek steril
• Incisi linea mediana 3 cm diatas simfisis menuju ke umbilikus 10 cm,
dilakukan irisan secara tajam dan tumpul hingga rongga abdomen
terbuka, amati uterus aterm
• Incisi sbr semilunair, mencoba ekstraksi kaki  kesulitan  dilakukan T
incisi, lahir bayi dengan ekstraksi kaki, BB = 1900 gr, APGAR 0 – 0 – 0,
plasenta lahir secara manual, kotiledon lebar, bular, terdapat 2 tali pusat,
kesan lengkap, evaluasi perdarahan, rawat perdarahan
• Bersihkan cavum abdomen dari bekuan darah
• Jahit uterus dengan safil no 0, jahit plica dengan chrome no 0, evaluasi
perdarahan, jahit dinding abdomen lapis demi lapis
• Operasi selesai
 PENGAWASAN PASCA SECTIO
SAECARIA PERSALINAN
1. Rencana diagnosa
• Pengawasan tanda vital
• Pengawasan kondisi ibu dan perdarahan
2. Rencana terapi
• Infus RL
• metilergonovin maleat
• Antibiotik
• Analgetik
• Multivitamin
3. Rencana edukasi
• Menjelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang kondisi ibu
dan bayinya
• Menjelaskan pada ibu agar memberikan ASI pada bayinya
 Follow Up …
20 April 2010
TD 111/66, N 96x/menit
Kel : nyeri sekitar jahitan
KU : baik KS : CM
Mata : ca -/- si -/-
Thorax : c/p dbN
Abdomen : TFU 3jari ↓ umbilicus, NT sekitar jahitan, PPV +
darah sedikit.
Asi : +/+
Ass : P2A1 32tahun
Post SCTPP hari 1
21 April 2010
TD 130/70, N 88x/menit
Kel : nyeri sekitar jahitan
KU : baik KS : CM
Mata : ca -/- si -/-
Thorax : c/p dbN
Abdomen : TFU 3jari ↓ umbilicus, NT sekitar jahitan, PPV +
darah sedikit
Asi : +/+
Ass : P2A1 32tahun
Post SCTPP hari 2
 PROGNOSA
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam