KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

Jalan Jenderal Sudirman Senayan

JAKARTA 10270
Telepon No. 5711144 (Hunting)
data pokok pendidikan

Formulir B.3.3 form ver20100111-0955

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU

Data Yang Mengajukan

Nama :
Status : OrangTua Wali Siswa Siswa

Data Siswa

NPSN :
Nama Sekolah :
Nama Siswa :
Tingkat (Kelas) :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tampat Lahir :
Tanggal Lahir : / / (tgl / bln / tahun)

Alamat :

Yang mengajukan

Keterangan :
1. Hanya berlaku bagi siswa selain kelas 1, 7 dan 10.
2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini,
3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Sekolah atau Dinas Pendidikan Kabupaten/
Kota setempat.
4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NISN Baru.
5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik :
a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069,
b. Fax : (021) 57950230,
c. Email : dapodik@jardiknas.org
6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.