LESIONES DE LA MUCOSA ORAL II

Maco y Parranda

La clase pasada vimos lesiones blancas y rojas, la de hoy corresponde a las lesiones:

- Pigmentadas
- Ulceras (desde un comienzo)
- Vesículo – ulcerativas (primero vesículas que luego se rompe y aparece una ulcera)

LESIONES PIGMENTADAS

Dentro de las pigmentadas tenemos dependiendo del color: lesiones azul violáceas y
lesiones pardo cafesosas, estas últimas también las podemos encontrar en piel.

! LESIONES AZUL VIOLACEAS

- Varicosidades: se ven en gente mayor de 60 años, generalmente en cara ventral

de lengua, también en el labio, dx diferencial con vitropresión. El único peligro
que tienen es en caso q se rompan por que se puede producir una hemorragia
severa. Si al paciente le molestan se pueden extirpar, como dato rosa, en muchos
casos luego de extirpar se encuentran trombos venosos al interior

- hemorragia submucosa

- tatuaje por amalgama o por grafito: el de grafito se ve mas en niños que muerden
lápices

- mucocele, a veces se ve morado, en la cara interna de labio inferior

- Quiste de erupción, se ve en piezas temporales

- Sarcoma de Kaposi, en pctes VIH

- Tumor de glándulas salivales: aquellos que presentan áreas quísticas como el

carcinoma mucoepidermoide y el adenoide quistito ppalmente

- Nevus azul
! LESIONES CAFÉ – PARDAS

Generalmente este color viene de pigmentos melánicos. Recordemos que siempre hay q
ser precavidos si nos encontramos con una mancha café en el paladar o la encía.
Preocúpese cuando se encuentre con una pigmentación melánica en encía o paladar, el
dx diferencial con tatuaje a veces se puede hacer con una Rx

- Pigmentación Racial: es lejos lo mas frecuente en la población, al igual que la

melanosis por fumar, se ve en la encía adherida

- Melanosis: se ve en fumadores, sobre todo en mujeres, que además consumen

anticonceptivos, mas en la zona de encía vestibular, en la zona de caninos
inferiores. No es peligrosa. tb puede estar en cara interna de las mejillas

- Tatuaje por amalgama: a veces se ve café oscuro, con una Rx periapical a veces
encontramos partículas de amalgama, se saca solo si al paciente le importa la
estética
- Lengua negra pilosa
- Mancha melanótica: manchas en el bermellón del labio inferior, en gente que se
expone al sol, aquí no proliferan los melanocitos, solo aumenta la cantidad de
melanina
- Nevus: muy importante preguntarle al paciente desde cuando tiene la mancha,
chequear características ABCDE (son malos signos: asimetría, bordes
irregulares, colores disparejos, diámetro mayor a 6 mm y espesor, si esta
solevantada con mayor razón se biopsian)
- Melanoma: mayores de 60 años, en paladar duro y encía se ve una mancha
difusa, café, negra e incluso rojiza, el tto es extirpar con un amplio margen de
seguridad, tienen un muy mal pronóstico, menos del 20% de los pacientes
sobreviven luego de 5 años diagnosticado.
- Síndrome Peutz – Jeghers: AD, pólipos intestinales no malignizables,
supernumerarios, maculas cafés periorificiales, tienen mayor riesgo de cáncer de
páncreas u otros órganos
- Neurfibromatosis: AD, manchas café con leche, neurofibromas múltiples que se
malignizan en 15% de los casos.
- Sind. De Adisson: aparecen pigmentaciones en el dorso de la lengua,
inicialmente pigmentaciones difusas, cafesosas, se acompañan de nauseas y
vómitos" derivar al endocrinólogo
! LESIONES CUTANEAS

- Vitiligo: en estos casos hay que evaluar y derivar, como ocurre con todas las
lesiones de la piel. El Vitiligo es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por
la perdida de melanocitos, para el tto les dan corticoides, pero rara vez funcionan
- Pecas o Efélides: múltiples maculas, pequeñas, cafés, no necesita tratamiento, la
etiología es por aumento local de melanina pero sin aumento de la actividad
melanocítica (no aumentan en numero).
- Maculas café con leche: generalmente son café claro, de 0,2 a 2 cm. de
diámetro,, de limites netos. Algunas están cuando el niño nace o van
apareciendo con la edad. Cuando un niño al nacer posee 5 máculas ya se
considera que tiene un síndrome asociado. Estas maculas están ptes en la
neurofibromatosis, síndrome de bloom? y Síndrome de Albrigth
* una de las zonas donde mas se malignizan los neurofibromas es en el cuello

- Síndrome de albrigth: alteraciones esqueletales unilaterales, por ejemplo un

brazo mas corto, generalmente el lado izquierdo es el comprometido. Esta lesión
fibroosea se acompaña tb de pubertad precoz, es de muy difícil tto.

- Lentigo solar: corresponden a maculas hiperpigmentadas, de bordes regulares y

mas grandes y oscuras que las efélides.

- Lentigo senil: corresponde a una lesión solevantada

- Melasma o cloasma o mascara del embarazo: hipermelanocitosis adquirida

caracterizada por manchas de limites irregulares que aparecen en la mujer
embarazada o en algunas que consumen anticonceptivos; las manchas aparecen
en la mejilla, frente, labio superior o piel en relación a la zona mandibular. Se
tratan con cremas (hidroquinona), pero no siempre regresan

- Queratosis Seborreica: es una lesión cutánea benigna. Se puede confundir con

melanoma por estar hiperpigmentada. Afecta tronco rostro y extremidades a partir
de la cuarta década de vida. Comienza como maculas café que lentamente crecen
y se engruesan hasta dar una superficie de aspecto costroso o fisurado, pero no
superan los 2cm oralmente. Pueden ser hiperpigmentadas o solo presentarse como
lesiones solevantadas sin pigmento. El tto consiste en la extirpación quirúrgica
para hacer biopsia que descarte CBC o CEC y para distinguir tb de Queratosis
Actinica. En personas de edad el CBC es mas frecuente en la piel que el CEC

- Acantosis Nigricans: acantosis significa engrosamiento de la epidermis y

nigricans se refiere a que hay una coloracion. Son lesiones aterciopeladas
ubicadas principalmente en zonas de pliegues como zona lateral del cuello o nuca
o menos frecuente en axila, son ásperas como lijas, la presencia de estas lesiones
es indicador de adenocarcinoma gastrointestinal !!. Las lesiones en la boca
difusas, finamente papilares en labio, lengua y paladar, de aspecto verrucoso o
áspero, en todo caso que aparezcan en la boca es rarisimo. La probable etiología
es que metástasis del carcinoma estimulen actividad melanocitica.
! LESIONES CUTANEAS NODULARES

- Carcinoma Basocelular: en la zona de la piel mas expuesta al sol que es el tercio

medio de la cara, surco nasogeniano, piel de la nariz, de la frente y si es pelado
en cuero cabelludo. Corresponde a un cáncer localmente invasivo, propio de
personas de raza blanca, ojos azules, después de los 30- 40 años. Se inicia con
una pápula indolora, de color aperlado, como rosado, firme, que crece
lentamente y con el tiempo desarrolla una depresión central de apariencia
umbilicada. No siempre aparece como pápula a veces solo se ve una mancha
rojiza que se ulcera. Normalmente se ulcera y sangra, con borde indurado 8dx
diferencial con queratoacantoma), muy raro que de metástasis. El tto consiste en
la extirpación quirúrgica con margen de seguridad. Es mas frecuente que o
encontremos enlabio superior, nariz, cara y pabellón auricular.

En labio superior " CBC en ambos hacer diagnóstico diferencial

En labio inferior " CEC con queratoacantoma
En chile un carcinoma en el labio inferior es mucho mas comun que un
queratoacantoma, el CEC tiene preferencia por fuera de la linea media, mas
hacia la comisura.

- Queratoacantoma: aparece en zonas expuestas al sol como borde bermellón del

labio inferior. Clínicamente corresponde a un nódulo firme e indoloro, de
límites netos y forma de donut, con depresión central llena de queratina. Tb
puede estar ulcerado, tiene aspecto de un volcán con cráter al medio. No invade
prácticamente. Para el diagnóstico se hace una biopsia y se ve que el crecimiento
de la epidermis con algunas irregularidades que se llama hiperplasia
pseudoepiteliomatosa pero que no invade. La biopsia se hace con forma de cuña
hasta la dermis, donde tb se toma tejido sano, luego de realizar la biopsia el
tumor regresa solo.

! LESIONES VESICULO- ULCERATIVAS DE DURACION CORTA E INICIO

RAPIDO (solamente de la boca)

Son mas probables las lesiones ulcerativas que las pigmentadas

- Ulcera traumática: es lejos lo más frecuente. Duran una o 2 semanas desde que
se retira el factor traumático (ej: prótesis mal ajustada) en caso de un individuo
sano. Si la ulcera persiste y estamos seguros que el factor causal no esta
presente se le realiza una biopsia, siempre piense mal!!, a menos que el
individuo relate que sufre aftas mayores, las que duran mas de 15 días.

- Aftas: si relata que las aftas salen cada vez mas pedir exámenes para investigar
anemias, déficit de acido fólico o fierro, hipersensibilidad a material dental, o
alergia a alimentos
- Menor
- Mayor: es mas crateriforme y profunda
- estomatitis herpetiforme
 - Herpes:
- Gingivo estomatitis herpetica primaria. Menores de 5 años, fiebre, el tto es
zovirax 250 mg, 3 comprimidos a los niños y en caso de adulto 5 comprimidos
al día por 5 días
- Herpes recurrente labial: limite mucocutaneo del labio, también aparecen a
veces de manera intraoral, en las mucosas queratinizadas, casi no se ven en
estado de vesículas, sino que se ven como ulceras.
- Reacciones alérgicas
- Eritema Multiforme
- Herpangina
- Herpes Zoster

ULCERAS ORALES

Localizada (única) Múltiples

Superficial Profunda borde indurado ulcera desde el inicio inicio vesiculoso

Recurre no recurre paladar cualquier sitio Un episodio Recurre

Afta Ulc. Traumatica SN CEC, TBC, chancro alergia <1cm >1cm

afta < afta >

*SN: sialometaplasia necrotizante, se diagnostica con biopsia. Ulcera de borde

indurado y crateriforme, en limite de paladar duro y blando. No se extirpa completo,
sino que se deja con antisépticos y desaparece sola.
*En caso de aftas recurrentes descartar amenias, alergias o déficit de folato o fierro.
*CEC y TBC se ven como ulcera con bordes indurados, que se presente
manifestación de sífilis es raro, pero cuando lo hace es la primaria. Para distinguir
de afta mayor se dan corticoides (tto tipico de afta mayor) y si no responden se
puede tratar de cualquiera de las 3 anteriores.
* el tto de afta mayor es corticoides sistémicos: prednisona, 5mg, se toman 8
pastillas media hora después del desayuno por 3 días, y al cuarto ya casi no queda
lesion. Se supone que corticoides están contraindicados en SIDA, o cualquier otra
inmunodepresión, en hipertensos, diabéticos y glaucoma, pero en 3 días no alcanzan
a ocasionar otras alteraciones mas que sanar el afta.
Pero si es carcinoma no le va a hacer nada, y ahí se realiza la biopsia.
 ! LESIONES VESICULO- ULCERATIVAS DE LARGA DURACION

- liquen plano erosivo

- carcinoma
- Penfigoide
- LES
- Penfigo vulgar
- Afta mayor a la que no se le da tto: puede que duren meses si no se les da
corticoides
- TBC
- Sífilis

LESIONES VESICULO – ULCERATIVAS

Fiebre, malesta y linfonodos Sin fiebre

Agrupados con ulceras

múltiples

Encia y mucosa mano, pie, Paladar, pilares Rama trigemino Paladar Labio PB encía labio
de revestimiento boca amigdaliannos unilateral Encia mejillas mejillas

gingivo estomat. Enf. Mano Herpangina Herpes Zoster Herpes intra Herpes Penfigo Erit Mult
Herpet. 1ria pie boca oral recurrente Simple Penfigoide

Cuando hay fiebre lo mas probable es que se trate de una lesión viral y las sin fiebre
tienen mas comúnmente origen autoinmune

Pcte con herpes zoster: tuvo varicela o peste cristal antes de la activación puede
relatar molestias en pabellón auricular, tinitus. Para el tto del H zoster la dosis de
Zovirax es mas alta que para el simple (mas de 5 comprimidos), el paciente después
de esto puede quedar con una secuela que se llama neuralgia post herpética, que es
bastante dolorosa por eso damos como 8 o 10 comprimidos diarios por 15 días.

Acuérdese que las lesiones autoinmunes como pénfigo, penfigoide y eritema

multiforme comienzan en la boca, mujeres, de raza judia alrededor de 30 o 40 años.
El diagnóstico con biopsia sometida a inmunohistoquimica. Los pacientes con
pénfigo y eritema multiforme nunca llegan con la ampolla, en cambio en los de
penfigoide al presentar vesículas subepiteliales estas duran mas y es posible que
lleguen a la consulta con esta lesión que es previa a la ulcera. En todo caso lo que
mas se ve en penfigoide no es una bula sino una lesión en la encía que se conoce
como gingivitis descamativa
- Angina Bulosa Hemorrágica: ampolla llena de sangre, a veces el paciente puede
relatar que se siente asfixiado (mujeres, paladar blando). El tratamiento consiste en
vaciar el contenido hemorrágico y mantener luego con antisépticos

PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICO

- Examen clínico: a través de esto y de la historia obtenemos información muy

importante para diagnosticar, preguntar síntomas, si la lesión es recurrente,
evolución, etc.

- Biopsia: se realiza en caso de ulceras que persistan por mas de 15 días. La

tinción se puede realizar con hematoxilina eosina, PAS (hongos9, o
inmunofluorescencia

- Citología exfoliativa (PAS): en caso que queramos diagnosticar herpes o

cándida

- Exámenes serologicos: UDRL (dx de sífilis), FTA (sífilis tb); Elisa

- Cultivo: para dx de TBC, la TBC tb se puede diagnosticar con el test PPD

- Tratamiento: muchas veces dar un tratamiento para una lesión nos sirve para
diagnosticarla, por ejemplo, paciente con ulcera dar corticoides para diferenciar
afta de liquen plano, o en manchas rojas le da nistatina si se resuelve era
candidiasis

- Control: si no desaparece se biopsia.