LES PRINCIPAUX TROUBLES DU

RYTHME CARDIAQUE

1
 P

SUPRA VENTRICULAIRE

NAV

His
Br. G

Br. D

VENTRICULAIRE

Lorsque l’on évoque la dépolarisation cardiaque ou des troubles du rythme et/ou

de la conduction, un phénomène est considéré comme se déroulant dans
« l’étage supraventriculaire » lorsqu’il est au-dessus de la bifurcation du faisceau
de His. Au-dessous de cette bifurcation, on se trouve à « l’étage ventriculaire ».

2
 ?

EXTRA SYSTOLE

Sur cet ECG, les trois premières séquences marquées par des flèches
apparaissent régulièrement, selon un rythme stable. La quatrième séquence que
l’on s’attend à voir à l’emplacement du point d’interrogation survient en fait plus
tôt que prévue (ovale pointillé): il s’agit d’une extra systole.
Par définition, une extra systole est contraction prématurée des oreillettes ou des
ventricules à partir d’un foyer ectopique.

3
 EXTRA SYSTOLE SUPRA VENTRICULAIRE
ESSV

Une extra systole peut être supra ventriculaire lorsqu’elle prend naissance dans
les oreillettes ou au niveau de la jonction atrio-ventriculaire …

4
 EXTRA SYSTOLE VENTRICULAIRE
ESV

… ou ventriculaire lorsqu’elle prend naissance dans les ventricules.

5
 P’ QRS
P

P’R

EXTRA SYSTOLE SUPRA VENTRICULAIRE

(ESSV)

Une extra systole supra ventriculaire, naissant dans les oreillettes, va d’abord
dépolariser les oreillettes avant d’atteindre les ventricules. La dépolarisation extra
systolique des oreillettes que l’on appelle P’ précédera donc la dépolarisation des
ventricules. Une extra systole atriale ou auriculaire, c’est donc d’abord une onde
P’ (donc prématurée) suivie de la dépolarisation habituelle des ventricules.

6
 QRS

EXTRA SYSTOLE VENTRICULAIRE

(ESV)

Une extra systole ventriculaire prend naissance dans l’un ou l’autre des deux
ventricules (dans l’exemple, il s’agit d’une extra systole ventriculaire gauche). De
ce fait, la dépolarisation prématurée (une extra systole) des ventricules ne sera
pas précédée de la dépolarisation des oreillettes : on ne trouve pas d’onde P ou
P’ devant le QRS. D’autre part, la dépolarisation des ventricules ne se fera pas
en passant comme normalement d’abord par le faisceau de His puis ses
branches de division mais en commençant par un ventricule (ici le gauche) pour
se poursuivre dans l’autre. La conséquence est la perte de la synchronisation de
dépolarisation des deux ventricules. Le temps de dépolarisation totale des
ventricules est donc allongé et le QRS sera large.

7
 EXTRA SYSTOLE VENTRICULAIRE
(ESV)

Mais le nœud sinusal n’en continue pas moins de fonctionner (une extra systole
ventriculaire prend naissance en dessous) et va donc dépolariser les oreillettes
en inscrivant une onde P tout à fait normale. Seulement, lorsque l’onde P
parvient à la jonction atrio ventriculaire, elle ne sera pas conduite aux ventricules
qui viennent d’être dépolarisés par l’extra systole et sont donc en période
réfractaire: l’onde P ne franchit pas cette jonction et l’on dit qu’elle est bloquée.
Une extra systole ventriculaire, c’est donc un QRS prématuré large et non
précédé d’une onde P.

8
 P

VG

VD

QRS FINS
=
SUPRA VENTRICULAIRES

On se souviendra qu’une extra systole qui inscrit un QRS fin est obligatoirement
d’origine supra ventriculaire puisque pour obtenir des QRS fins il faut être passé
par le faisceau de His.

9
 P

VG

VD

QRS LARGES
=
SUPRA VENTRICULAIRES
+
BLOC DE BRANCHE

Par contre, une extra systole qui inscrit un QRS large signifie que la
dépolarisation des ventricules est allongée du fait d’une désynchronisation de
dépolarisation de ceux-ci. Cette perte de la synchronisation peut être due à un
bloc de branche …

10
 QRS LARGES
=
ORIGINE VENTRICULAIRE

… ou au fait que la dépolarisation trouve son origine dans les ventricules. Dans
le premier cas, l’extra systole est d’origine supra ventriculaire mais avec un bloc
de branche: comme l’extra systole prend naissance dans les oreillettes, une onde
P précède le QRS élargi. Dans le second cas, il s’agit d‘une extra systole
ventriculaire et donc n’est pas précédée d’une onde P.

11
Une extra systole auriculaire ou atriale peut prendre naissance n’importe où dans
les oreillettes.
Une extra systole ventriculaire peut prendre naissance dans le ventricule droit ou
ventricule gauche. Lorsqu’elle prend naissance dans le ventricule droit, le
ventricule gauche est dépolarisé en second et l’image du QRS évoque ce que
l’on observe dans un bloc de branche gauche (mais attention: ce n’est pas un
bloc de branche). Lorsqu’elle prend naissance dans le ventricule gauche, le
ventricule droit est dépolarisé en second et l’image du QRS obtenu évoque celle
que l’on observe dans un bloc de branche droite (mais là non plus il n’y a pas de
bloc de branche).

12
 BIGEMINISME

Lorsqu’une extra systole supra ventriculaire ou (exemple de la photo)

ventriculaire suit chaque dépolarisation normale, on parle de bigéminisme.

13
 DOUBLET VENTRICULAIRE

Lorsque deux extra systoles (supra ventriculaires ou ventriculaires) se suivent, on

parle de doublet (ventriculaire ou supra ventriculaire).

14
 TRIPLET VENTRICULAIRE

Lorsque trois extra systoles (supra ventriculaires ou ventriculaires) se suivent, on

parle de triplet (ventriculaire ou supra ventriculaire).

15
 SALVE

Au-delà de 3, on parle de salve (d’extra systoles supra ventriculaires ou

ventriculaires).

16
 A RETENIR …

0,08 sec ≥ 0,10 sec

QRS fins QRS larges

17
 QRS

FINS LARGES

DEPOLARISATION DEPOLARISATION
SYNCHRONE DES DESYNCHRONISEE DES
VENTRICULES VENTRICULES

18
 QRS

FINS

DEPOLARISATION
SYNCHRONE DES
VENTRICULES

ORIGINE
SUPRA VENTRICULAIRE

19
 QRS

LARGES

ORIGINE
ORIGINE
VENTRICULAIRE
VENTRICULAIRE

DEPOLARISATION
DESYNCHRONISEE DES
VENTRICULES

… ou … (diapositive suivante)

20
 QRS

LARGES

DEPOLARISATION
DESYNCHRONISEE DES
VENTRICULES
ORIGINE
ORIGINE
SUPRAVENTRICULAIRE
SUPRAVENTRICULAIRE
++
BLOC
BLOC DE
DE BRANCHE
BRANCHE

21
 P’ QRS
P

P’R

EXTRA SYSTOLE SUPRA VENTRICULAIRE

(ESSV)

Nous avons décrit le cas d’une extra systole supra ventriculaire (ESSV) qui est
parfaitement bien transmise aux ventriculaires: une onde P’ précède un QRS fin
après un espace P’R normal ...

22
 FINS

… en voici un exemple.

23
 P’

QRS LARGE

EXTRA SYSTOLE SUPRA VENTRICULAIRE

(ESSV)

Considérons le cas d’une ESSV beaucoup plus précoce que la précédente. Elle
va parvenir au niveau d’une branche de division du faisceau de His (ici la droite)
qui n’aura pas « récupéré » de la dépolarisation précédente (on dit qu’elle n’est
pas sortie de la période réfractaire). Cette branche va mal conduire cette
dépolarisation extra systolique, contrairement à l’autre branche qui la conduit très
bien: on va alors observer pour cette ESSV et uniquement pour elle une
désynchronisation de dépolarisation des ventricules par bloc de branche
transitoire (on dit encore « fonctionnel » et l’on parle également dans ce cas
d’une « aberration » de conduction ventriculaire). On est donc en présence d’une
extra systole car prématurée, à complexe large en raison de ce bloc fonctionnel
d’une branche, mais qui n’en demeure pas moins une ESSV car précédée quand
même d’une onde P.

24
 P’

ABSENCE
DE QRS

EXTRA SYSTOLE SUPRA VENTRICULAIRE

(ESSV)

Lorsque l’ESSV est encore beaucoup plus prématurée, elle va cette fois-ci
rencontrer le nœud atrio ventriculaire qui ne sera pas sorti de sa période
réfractaire. Elle ne pourra donc pas le franchir et l’ESSV sera dite bloquée car
non suivie de dépolarisation ventriculaire.

25
 LES TACHYCARDIES SUPRA
VENTRICULAIRES

Les tachycardies supra ventriculaires (ou TSV) sont des tachycardies dites
soutenues (car persistant plus de trente secondes) et qui naissent dans l’étage
supra ventriculaire.

26
 D IE
AR
H YC
T AC

QRS FINS

Lorsque la fréquence de ces tachycardies permet une transmission sans entrave

aux ventricules, les QRS sont fins …

27
 D IE
AR
H YC
T AC

QRS LARGES

… mais lorsqu’il existe un bloc de branche préexistant ou un bloc de branche

« fonctionnel » (cf précéd.), les QRS sont larges.

28
LA TACHYCARDIE ATRIALE

29
On peut considérer, pour « faire simple », qu’une tachycardie atriale est un foyer
localisé dans un endroit quelconque d’une des deux oreillettes et qui se met à se
dépolariser de façon indépendante et rapidement. La fréquence de dépolarisation
se situe généralement autour de 160/mn. L’activité des oreillettes s’inscrira donc
sous la forme d’ondes P’ régulières et séparées par un retour à la ligne iso
électrique.

30
Dans la plupart es cas, seule une onde P’ sur deux est transmise aux ventricules,
la seconde parvenant au nœud atrio ventriculaire alors que celui-ci est encore en
période réfractaire du fait de la tachycardie et se trouve donc bloquée (cf diapo
suivante).

31
Sur ce tracé, les ondes P’ sont pointées par une flèche. On observe que la
fréquence des ondes P’ est le double de celles des QRS, parce qu’une onde P’
sur deux est bloquée (celle qui survient d’ailleurs en même temps que la
dépolarisation ventriculaire).

32
 P SINUSALE

Sur cet exemple où la fréquence des ondes P’ est beaucoup moins rapide que
dans le cas précédent, chaque onde P’ est conduite vers les ventricules. Cette
tachycardie (qui n’est d’ailleurs pas soutenue) démarre après une onde P
normale (sinusale) et bien sûr sur une extra systole (première flèche rouge).
Les tachycardies atriales (à tort appelées parfois « tachysystolies ») sont
nettement moins fréquentes que les trois tachycardies suivantes.

33
LE FLUTTER ATRIAL

34
Le flutter atrial est une tachycardie supra ventriculaire fréquente.
Le mécanisme consiste en une dépolarisation continue et tournant dans
l’oreillette droite à raison de 300/mn. La dépolarisation descend le long de la
paroi externe de l’oreillette droite et remonte le long du septum inter atrial pour
redescendre à nouveau sur la paroi externe et ainsi de suite. Le mouvement est
continuel, les oreillettes (surtout la droite) étant en permanence en dépolarisation
sur un de leur segment.

35
A cette fréquence de 300/mn, les dépolarisations atriales ne peuvent pas être
transmises toutes aux ventricules. Elles ne le sont qu’une fois sur deux ou trois
ou moins encore.

36
Voici un exemple tout à fait typique d’un flutter atrial, particulièrement visible dans
les dérivations DII, DIII et VF. On observe une activité atriale continuelle faite
d’onde dites f dont l’aspect « en dents de scie » est quasi pathognomonique du
flutter. Dans cet exemple, les ondes f sont transmises aux ventricules une fois
sur 3 ou 4.

37
 LA TACHYCARDIE JONCTIONNELLE

Dans sa forme la plus fréquente, la tachycardie jonctionnelle est encore appelée

« de Bouveret ».

38
Dans la grande majorité des cas de tachycardies jonctionnelles, le mécanisme
reconnaît un mouvement tournant de la dépolarisation dans le nœud atrio
ventriculaire. Lorsque ce mouvement « remonte », il va dépolariser au passage
les oreillettes, lorsqu’il « descend », il va dépolariser les ventricules. Du fait de la
petitesse du circuit tournant et des périodes réfractaires, les ondes de
dépolarisation des oreillettes et les QRS s’inscrivent en même temps sur l’ECG.
De ce fait, il est souvent très difficile de discerner les ondes P que l’on devine le
plus souvent à la fin des QRS.
La fréquence de cette tachycardie est en général entre 160/mn et 200/mn (des
fréquences supérieures sont possibles mais rares).
S’il n’y a pas de bloc de branche (préexistant ou fonctionnel du fait de la
fréquence), les QRS sont fins.

39
 ATP

Ce genre de tachycardie se situe dans un endroit du cœur, le nœud atrio

ventriculaire, richement innervé par le vague. De ce fait on peut interrompre une
tachycardie jonctionnelle par une « manœuvre vagale » ou son équivalent
médicamenteux : l’ATP.

40
 STRIADYNE

Voici un exemple de tachycardie jonctionnelle stoppée par l’injection d’ATP sous

la forme de Striadyne®.

41
 LA FIBRILLATION ATRIALE

C’est le trouble du rythme le plus fréquemment rencontré dans la population.

42
Pour simplifier, il faut considérer que la fibrillation auriculaire (FA) est due à de
multiples dépolarisations anarchiques au sein des deux oreillettes, aboutissant à
des fréquences très rapides dans certaines régions des oreillettes (plus de 300-
400/mn) et très différentes d’un endroit à un autre.
Au plan ECG, nous verrons qu’il n’est plus alors possible de discerner une
activité atriale organisée: on parle de fibrillation des oreillettes.

43
Bien sûr, le nœud atrio ventriculaire va être atteint simultanément par de
multiples dépolarisations et certaines à des fréquences très élevées. Le nœud va
donc remplir sont « rôle » de filtre et ne laisser que certaines dépolarisations
atriales, de façon très aléatoire compte-tenu de la fréquence de l’activité des
oreillettes. Ce caractère aléatoire explique que les ventricules seront dépolarisés
également de manière « aléatoire », irrégulière. On observe alors sur l’ECG une
arythmie complète (sous-entendu: des ventricules) par fibrillation atriale ou
ACFA.

44
 ACTIVITE
ACTIVITE ATRIALE
ATRIALE DESORGANISEE
DESORGANISEE

IRREGULARITE
IRREGULARITE DES
DES QRS
QRS

Voici un exemple typique de FA : on ne reconnaît aucune dépolarisation régulière

et organisée des oreillettes et le rythme des ventricules est irrégulier.

45
 LES TACHYCARDIES
VENTRICULAIRES

Les tachycardies ventriculaires prennent naissance dans les ventricules, droit ou

gauche.

46
 ns

Puisque la dépolarisation naît dans un ventricule (ici dans la paroi latérale du

ventricule gauche), elle va dépolariser les deux ventricules l’un après l’autre : ils
seront donc désynchronisés. De ce fait, la durée totale de la dépolarisation
ventriculaire est allongée et les QRS sont forcément larges.
Première caractéristique d’une tachycardie ventriculaire (TV) : c’est une
tachycardie à complexes QRS larges.

47
 ns

Mais le nœud sinusal n’en va pas pour autant s’arrêter de fonctionner et il

continue à dépolariser les oreillettes à son rythme habituel. Seulement, lorsque
les dépolarisations atriales parviennent au nœud atrio ventriculaire, elles ne
peuvent se transmettre aux ventricules qui sont déjà dépolarisés par la TV.
Deuxième caractéristique essentielle de la TV : il existe une dissociation
complète entre l’activité atriale qui est généralement normale et l’activité
ventriculaire qui est accélérée.

48
 D1

D2

D3

VR

VL

VF

Sur cet exemple, on remarque la tachycardie des ventricules (complexes larges)

et les oreillettes qui se superposent à l’inscription des ventricules et qui ont une
fréquence normale, totalement indépendante de celle des ventricules.

49
 TACHYCARDIE
TACHYCARDIE A
A QRS
QRS LARGES
LARGES

TACHYCARDIE
TACHYCARDIE
VENTRICULAIRE
VENTRICULAIRE ??

TACHYCARDIE
TACHYCARDIE
SUPRA
SUPRA VENTRICULAIRE
VENTRICULAIRE
ET
ET
BLOC
BLOC DE
DE BRANCHE
BRANCHE ??

RECHERCHER L’ACTIVITE ATRIALE

A retenir : si une tachycardie à complexes fins n’est jamais d’origine ventriculaire

mais toujours supra ventriculaire, une tachycardie à complexes larges n’est pas
toujours une tachycardie ventriculaire (TV) : une tachycardie supra ventriculaire
(TSV) avec bloc de branche peut présenter le même aspect. Ce qui différencie
les TV des TSV avec bloc de branche c’est, pour les TV, une dissociation
complète des ondes P et , dans le second cas, une association ondes P – QRS.
Dans tous les cas, le diagnostic exact des tachycardies à complexes larges
repose donc sur la recherche de l’activité auriculaire (+++++).

50
 LA FIBRILLATION VENTRICULAIRE

La fibrillation ventriculaire est une dépolarisation ventriculaire totalement

désorganisée et anarchique, inefficace au plan hémodynamique, spontanément
irréversible et conduisant inéluctablement à la mort en quelques minutes.
Son seul traitement est l’application d’un choc électrique sur le thorax.

51
 ns

Il n’existe aucune régularité dans la dépolarisation qui est anarchique.

52
Voici un exemple typique d’une fibrillation ventriculaire: aspect très rapide et très
irrégulier des complexes ventriculaires, dessinant des sortes de « fuseaux ».

53