CONCEPTOS ACTUALES DE

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.
Medicina Interna
Gerontología Social Aplicada

MEDICINA INTERNA
MEDICINA DE ADULTOS
• Objetivos:
– Conocer la definición de HTA
– Conocer la fisiopatología de la HTA
– Conocer la epidemiología de la HTA
– Conocer algunos lineamientos del
JNC-7
– Conocer otros aspectos de la HTA
• La definición de la HTA es arbitraria y se la
considera a partir de la cifra en que el riesgo
cardiovascular se dobla y/o disminuye con el
tratamiento médico
» Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and
diagnosis. En: Braunwald E, editor. Heart disease. A
textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia:
Saunders Co, 1997: 807-839.
 Fisiopatología
Determinantes directos
• La presión arterial
sistémica media (PAm) que
está determinada por el
gasto cardiaco (GC) y las
resistencias vasculares
periféricas (RP) y responde
básicamente a la ecuación:
PAm= GCxRP
Determinantes indirectos
• Actividad nerviosa central y
periférica autonómica
• La reserva corporal de sodio y
líquido extracelular
• El sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA)
• Hormonas locales como las
prostaglandinas, kininas, factor
natriurético atrial (ANP) y otros
péptidos.
• Endotelio
 FISIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL

VASOCONSTRICTORES VASODILATADORES
RENINA PROSTAGLANDINAS
Interacción entre el Sodio y el potasio
ANGIOTENSINA II J. Adrogué, M.D., and Nicolaos E. Madias,BRADIQUININAS
Horacio M.D.
Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertension
ALDOSTERONA
Volume 356:1966-1978 May 10, 2007 Number 19
PROGESTERONA
CATECOLAMINAS DOPAMINA
ENDOTELINA OXIDO NITRICO
Factores fisiopatológicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-
A: renina-angiotensina, RP: resistencias periféricas).
• RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• La HTA afecta aproximadamente a 50
millones de personas en los Estados Unidos y
a 1 billón en todo el mundo.
• Al aumentar  la edad poblacional, la
prevalencia de HTA se incrementará en
adelante a menos que se implementen
amplias medidas preventivas eficaces.
• Recientes datos del Framinghan Heart Study
sugieren que los individuos normotensos
mayores de 55 años tienen un 90 % de
probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
• Magnitud del problema ( en Guatemala ):
– Diabetes * 8%
– HTA * 13 %
– Sobrepeso * 54 %
– Poca actividad física 51 %
– Colesterol alto * 35 %
– Tabaquismo 16 %
– Glucosa alterada * 11 %
• Componentes del Síndrome metabólico

• Prevalencia de Enfermedades no Transmisibles ( Diabetes,

Hipertensión ) y Factores de Riesgo Asociados, Municipio de Villa
Nueva, 2002-2003, Guatemala. MSP y AS, INCAP, OPS/OMS.
• RIESGO DE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• La relación de presión arterial y riesgo de
ECV es continua, consistente e independiente
de otros factores de riesgo.
• Cuanto más alta es la presión arterial , mayor
es la  posibilidad de infarto de miocardio,
insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad
renal.
• Para individuos de entre 40 y 70 años, cada
incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg
en PAD dobla el riesgo  de ECV en todo el
rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.
 Presión Arterial y Enfermedad Coronaria

256 80-89 a. 256 80-89 a.

Mortalidad por enf. coronaria

128 70-79 a. 128 70-79 a.

64 64 60-69 a.
60-69 a.
32 32
50-59 a. 50-59 a.
16 16
40-49 a. 40-49 a.
8 8
4 4
2 2
1 1

0 0
120 140 160 180 70 80 90 10 110
0
PA Sistólica PA Diastólica
(mmHg) (mmHg)
n = 1.000.000

10
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 1903-1913
Más del 80% de pacientes hipertensos tienen Comorbilidades
adicionales

Hombres Mujeres
Comorbilidades:
• Obesidad
• Intolerancia glucosa
Uno Dos Dos
• Hiperinsulinemia Uno
26% 25% 24%
27%
• HDL-C reducido
• LDL-C elevado
• TG elevados
Ninguno Tres • HVI Ninguno Tres
19% 22% 17% 20%
≥
≥ Cuatro Cuatro
8% 12%

>50% tienen 2 o más comorbilidades

HDL-C, colesterol lipoproteina de alta densidad; LDL-C, colesterol lipoproteina de baja

densidad; LVH, hipertrofia ventricular izquierda; TG, triglicéridos.
Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.
 PROCAM - Seguimiento de 4 años
114

96

Incidencia de
IAM/1000,n
48

15
14
6

Ninguno Solo Solo hipertensión hiperlipidemia hiperlipidemia

hipertensión diabetes + + hipertensión
diabetes y/o diabetes

Assmann G, et al. Am Heart J 1988;116:1713-24

 Estratificación del Riesgo para establecer el pronóstico
Presión Arterial (mmHg)
Normal Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3
PAS <130 PAS 130 - 139 PAS 140 - 159 PAS 160 - 179 PAS 180
 
Otros factores de
riesgo e historia
clínica PAD <85 PAD 85 - 89 PAD 90 - 99 PAD 100 - 109 PAD 110

Sin otros factores Riesgo Bajo riesgo Riesgo adicional Alto riesgo
Riesgo promedio
de riesgo promedio adicional moderado adicional

1 - 2 Factores de Bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo adicional Riesgo adicional Muy alto riesgo
riesgo adicional adicional moderado moderado adicional

3 o más factores de
Riesgo adicional Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo
riesgo o DOB o
moderado adicional adicional adicional adicional
diabetes

Condiciones Alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo
Clínicas Asociadas adicional adicional adicional adicional adicional

B: Daño de Organos Blanco / PAS: Presión Arterial Sistólica / PAD: Presión Arterial Diastólica
Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial.
13
Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.
• La hipertensión constituye el principal factor
de riesgo, como ha demostrado el estudio
INTERHEART
• Donde el 18% de la población con riesgo
atribuible de IAM es debido a la hipertensión
» Yusuf, S, Hawken, S, Ounpuu, S et al. Effect of potentially
modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study):
casecontrol study. Lancet 2004; 364: 937
• Carga global de la enfermedad relacionada con la
presión arterial
– 54% de ACV
– 47% de coronariopatías
– 75% de enfermedad HTA
– y 25% de otras ECV de todo el planeta fueron causadas por
HTA
• Más del 80% de la carga atribuida a la enfermedad se
vio en las regiones de bajos y medianos recursos
económicos.
» Dres. Lawes CMM, Vander Hoorn S, Rodgers A.
Lancet 2008; 371: 1513–18
 National Heart, Lung, and Blood Institute
National High Blood Pressure Education Program

U.S. Department of
Health and Human
Services
The Seventh Report of the
Joint National Committee on
Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
National Institutes
of Health

(JNC 7)

National Heart, Lung,

and Blood Institute
 JNC 7

 Express—Succinct evidence-based
recommendations. Published in
JAMA May 21, 2003, and as a
Government Printing Office
publication.
Propósito

Porqué JNC 7 ?
 Publicación de muchos nuevos estudios
 Necesidad de una nueva, clara y consisa
guía para ser usada por los médicos.
 Necesidad de simplificar la clsificación de
la PA.
• Los siguientes son los mensajes clave:

• En personas mayores de 50 años la Presión Arterial

Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho
más importante que la Presión Arterial Diastólica
(PAD).
• El riesgo de ECV comienza a partir  de 115/75 mmHg
se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg ;
– Los individuos normotensos mayores de 55 años
tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de
desarrollar HTA.
• Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de
80-89 mmHg deberían ser considerados como
prehipertensos y requieren promoción de salud
respecto a modificación de estilos de vida para
prevenir la ECV.
• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el
tratamiento farmacológico en la mayoría de los
pacientes  con HTA no complicada, bien solos o
combinados con otras clases de fármacos.
• Ciertos estados de alto riesgo constituyen
indicaciones para el tratamiento inicial con otras
clases de fármacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2,
Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del
calcio).
• La mayoría de los pacientes con HTA
requerirán dos ó más medicaciones
antihipertensivas para conseguir el objetivo
de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o
<130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad
renal crónica).
• Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg
superior al objetivo de presión arterial,
debería considerarse iniciar la terapia con
dos fármacos, uno de los cuales debería ser
por norma un diurético tipo tiazida.
• La más  efectiva terapia prescrita por el médico más
exigente solo controlará la presión arterial si los
pacientes están motivados.
• La motivación mejora cuando los pacientes tienen
experiencias positivas y confían en su médico.
• La empatía construye la confianza y es un potente
motivador.
• Finalmente, al presentar  esta Guía, el Comité
reconoce que es responsabilidad de los médicos el
enjuiciamiento de la misma.
• CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL   
• La siguiente tabla proporciona una clasificación de presión
arterial para adultos mayores de 18 años.
• Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más
medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos ó
más visitas en consulta.
• En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade
una nueva categoría denominada prehipertensión, y los
estadíos 2 y 3 han sido unificados.
• Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo
incrementado para el desarrollo de HTA;
– los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble
riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.
 VII JNC
Clasificación de la HTA
Cifras de Presión Arterial
WHO/ISH-99 JNC 6 - 97 JNC 7 - 2003
PAD PAS

< 80 <120 Optima Optima Normal

80 - 85 120 - 129 Normal Normal

Prehipertensión
85-89 130-139 Normal Alta Normal Alta

Hipertensión Hipertensión Hipertensión

90-99 140-159
Grado 1 Estado 1 Estado 1

Hipertensión Hipertensión
100-109 160-179
Grado 2 Estado 2 Hipertensión
Estado 2
Hipertensión Hipertensión
≥ 110 ≥ 180
Grado 3 Estado 3
• BENEFICIOS DEL DESCENSO%DE
ENFERMEDADES DE LA PRESIÓN
REDUCCIÓN
ARTERIAL
En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con
– reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %,
ACV
– de infarto de miocardio de un 20-25 %, 35 – 40 %
– y de insuficiencia cardiaca en más de un 50 %
• Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 (PAS 140-159 mmHg
y/o PAD 90-99
IMA mmHg) y factores de riesgo adicionales,
20 – 25manteniendo
% una
reducción sostenida de 12 mmHg, en 10 años y se evitará una muerte
por cada once pacientes tratados.
• En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes requieren
ser tratados ICC
para evitar una muerte 50 %
• BENEFICIOS DEL DESCENSO DE
LA PRESIÓN ARTERIAL
Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 (PAS
140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de
riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida
de 12 mmHg, en 10 años y se evitará una muerte por
cada once pacientes tratados.
• En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9
pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte
 Tendencia en vigilancia, tratamiento y control de la HTA
en adultos de 18 a 74 años de edad

National Health and Nutrition Examination Survey,

Percent

II II
II (Phase 1) (Phase 2)
1976–80 1988–91 1991–94 1999–2000

Vigilancia 51 73 68 70
Tratamiento 31 55 54 59
Control 10 29 27 34

Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.
• MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA
• Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un
instrumento  calibrado y adecuadamente validado
• Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al
menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los
pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón.
• La medida de la PA en bipedestación está indicada periódicamente,
especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural.
• Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de
brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo).
• La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o más sonidos
(fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase
5).
• Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los
pacientes sus cifras de PA  y los objetivos deseables.
• MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA
PRESIÓN ARTERIAL
• La monitorización ambulatoria de la presión arterial aporta información
sobre la PA durante las actividades cotidianas y el sueño.
• La MAPA está indicada en la valoración de hipertensión de bata blanca
en ausencia de lesiones de órganos diana.
• También es útil para evaluar a pacientes con resistencia aparente a la
acción de los fármacos, síntomas de hipotensión en tratados con
antihipertensivos, hipertensión ocasional y disfunción autonómica.
• Los valores ambulatorios de PA son por lo general más bajos que las
mediciones en la clínica.
• Los sujetos hipertensos tienen una media de PA  de 135/85 mm Hg o
más cuando están despiertos, y más de 120/75 cuando duermen.
• Las cifras de presión arterial obtenidas con monitorización
• MAPA
• Las cifras de presión arterial obtenidas con monitorización
ambulatoria se correlacionan mejor con las lesiones de
órganos diana que las medidas obtenidas en la consulta
médica.
• La monitorización ambulatoria de la presión arterial 
también proporciona una medida del porcentaje de lecturas
de PA que son elevadas, la carga de PA y la reducción de PA
durante el sueño..
• En la mayoría de los individuos, la PA desciende entre un 10
y un 20% durante la noche
– aquellos en los que no se observan tales descensos
tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares.
• AUTOMEDIDA DE LA PA

• La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes al 

proporcionar información de la respuesta a la medicación
antihipertensiva, mejorando la adherencia terapéutica , y en
la evaluación de la HTA de bata blanca.
• Las personas con una media de PA mayor de 135/85 mmHg 
medida en casa son considerados hipertensos.
• La medida de estos dispositivos domésticos deberían ser
examinados regularmente para su corrección.
• EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene
tres objetivos:
– Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o
desordenes concomitantes que puedan afectar al
pronóstico  y como guía del tratamiento
– para revelar causas identificables de elevación de la PA
– aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana
y ECV.
• Los datos necesarios serán proporcionados por:

• la anamnesis
• el examen físico
• las pruebas rutinarias de laboratorio
• y otros procedimientos diagnósticos.
• La exploración física debería incluir

– una medida apropiada de PA, con verificación en el brazo

contralateral,
– examen del fondo de ojo,
– cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) (también puede ser útil la
medida de circunferencia de cintura),
– auscultación carotídea, abdominal y soplos femorales,
– palpación de la glándula tiroidea,
– examen completo de corazón y pulmones,
– exploración  abdominal que incluya riñones, detección de masas y
pulsaciones aórticas anormales,
– palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores,
– así como valoración neurológica.
• FRCV
– Hipertensiòn*
– Tabaquismo
– Obesidad* (IMC >30 kg/m2)
– Inactividad fìsica
– Dislipidemia*
– Diabetes mellitus*
– Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min
– Edad ( > de 55 años en hombres y 65 en mujeres)
– Historia familiar de enfermedad cardìaca prematura
( hombres sobre los 55 años o 65 años en mujeres )
* componentes del Sìndrome Metabòlico
 Factores de riesgo y su relación con
la enfermedad cardiovascular
Analysis of data from the Framingham Heart Study

70

60
Risk factors
Risk of CHD (%)*

50
• Presiòn sistòlica
40 Men
(>160 mm Hg)
• Colesterol
30 Women
(>260 mg/dL)
• HDL colesterol
20
(<35 mg/dL)
10
• Diabetes
• Tabaquismog
0 • Hipertrofia ventricular
No risk 1 risk 2 risk 3 risk 4 risk 5 risk 6 risk izq. Confirmada por
factors factor factors factors factors factors factors ECG

*Estimated risk of coronary heart disease over ten years according to various combinations of risk
factors
Source: Kanel. Hypertens Res 1995; 18: 181–196
• Causas identificables de HTA
• Apnea del sueño
• Inducida por drogas o causas relacionadas
• Enfermedd renal crónica
• Aldosteronismo primarios
• Enfermedad renovascular
• Terápia esteroidea crònica y Síndrome de Cushing
• Feocromocitoma
• Coarctación aórtica
• Enfermedad tiroidea o paratiroidea
• META : disminución de daño a órgano
blanco/ enf. cardiovascular clínica
• Corazón
– Hipertrofia ventricular izquierda
– Angina o IMA previo
– Revascularización coronaria previa
– Falla cardíaca
• Cerebro
– ACV o AIT
• Falla renal crónica
• Enfermedad arterial periférica
• Retinopatía
• Pruebas de Laboratorio y otros
procedimientos diagnósticos
• Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia
incluye
– un electrocardiograma
– análisis de orina
– glucosa sanguínea
– hematocrito
– potasio sérico,
– creatinina (o la correspondiente estimación de la tasa de filtración
glomerular (TFG)
– calcio
– niveles lipídicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya lipoproteínas de alta
densidad, colesterol y triglicéridos.
• Pruebas opcionales son la  medida de excreción de albúmina urinaria o la  razón
albúmina/creatinina.
• Pruebas más extensas para investigar causas  de HTA (secundaria) no están
indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA.
• Resumen del tratamiento
– Objetivos del tratamiento
– Modificación del estilo de vida
– Tratamiento farmacológico
• Algoritmo del tratamiento de la HTA
– Clasificación y manejo de la PA en adultos
– Seguimiento y monitorización
• Objetivos del tratamiento

• El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud

pública es la reducción de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular y renal.
• Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente
los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de PAD después
del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de
PAS.
• Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90
mmHg está asociado con un descenso en complicaciones
cardiovasculares.
• En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA
es < 130/80 mmHg
• De acuerdo a un reciente estudio, basado
únicamente en datos de ensayos controlados
aleatorios, no hay evidencia de que reducir la
presión arterial por debajo de los objetivos
140-160/90-100 mm Hg es beneficioso para
cualquier paciente hipertenso, en términos
de reducción de la morbilidad y la mortalidad
» Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for
hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD004349.
MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA

– Reducción de peso : > 5kg

– Alcohol: limitación < 30ml de etanol
– Ejercicios aeróbicos . 30-45min. /3-4 días semana
– Restricción de sodio : 6g de sal
– Dieta DASH
– Ingesta adecuada de K, Ca y Mg
– Suspender el cigarrillo
– Reducir grasas saturadas y colesterol
 MODIFICACIÓN REDUCCIÓN APROXIMADA DE LA PAS
( rango )

Reducción de peso 5 -10 mm Hg / 10 kg de pérdida de peso

Adopción del plan DASH de dieta* 8 – 14 mm de Hg

Reducción de sodio dietético 2- 8 mm de Hg

Actividad física 4 – 9 mm de Hg

Consumo moderado de alcohol 2- 4 mm de Hg

* DASH ( dietay Approaches to Stop

Hypertension )
 Tratamiento de la hipertensión arterial VII- JNC

MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA

TA > 140/90 mmHg o >130/80 mmHg: DM - ERC

TERAPIA
TERAPIAFARMACOLOGICA
FARMACOLOGICA

HTA SIN IND. MANDATORIAS- HTA CON IND. MANDATORIAS

HTA CON IND. MANDATORIAS

HTA ESTADO 1 ESTADO

ESTADO22 MEDS.
MEDS.INDIC.
INDIC.ESPECIALES
ESPECIALES
TIAZIDAS Y/O COMBINACIÓN 2 MEDS. OTROS ANTIHIPERTENSIVOAS:
COMBINACIÓN 2 MEDS. OTROS ANTIHIPERTENSIVOAS:
IECA- ARAII- BB-CA TIAZIDAS Y/O DIURÉTICOS-IECA-ARA II-BB-CA
TIAZIDAS Y/O DIURÉTICOS-IECA-ARA II-BB-CA
O COMBINACIÓN IECA-ARA II-BB-CA
IECA-ARA II-BB-CA

TENSION
TENSIONARTERIAL
ARTERIALMAL
MALCONTROLADA
CONTROLADA

OPTIMIZAR DOSIS – AGREGAR MEDICAMENTOS - REFERIR

 Tratamiento de la hipertensión arterial en diabéticos

PA > 130/80 mm Hg

Comenzar/continuar cambios estilo de vida e

Iniciar IECA - ARAII
Control 2-4 semanas
Presión arterial no controlada

Ajustar dosis de IECA-ARAII

No responde / efectos Mala respuesta / buena

secundarios tolerancia

Sustituir por CA, BB, diurético Adicionar CA, BB, diurético

Control 2-4 semanas Control 2-4 semanas

Presión arterial no controlada

Optimizar dosis – agregar medicamentos

Modificado de Postgraduate
Considerar remisión a especialista
Medicine. 2000;107:47-60
VII JNC 2003
 Posibles combinaciones de agentes
antihipertensivos

Diuréticos

Antagonista
Receptores de
Beta bloqueantes Angiotensina II

Antagonistas
Alfa bloqueantes Canales de
Calcio

IECAs

Las familias de drogas que se presentan

Fuente: Guías para el Tratamiento de la
demostraron beneficios en estudios clínicos Hipertensión Arterial.
controlados Sociedad Europea de HTA / Cardiología
48
2003.
 Número de drogas necesarias para alcanzar
metas de PA

Estudio Meta PA N° de agentes antihipertensivos

(mm Hg) 1 2 3 4

UKPDS1 DBP 85

ABCD2 DBP 75

MDRD3 MAP 92

HOT4 DBP 80

AASK5 MAP 92

IDNT6 SBP 135/DBP 85

ALLHAT7 SBP 140/DBP 90

DBP, presión sanguínea diastólica; MAP, presión arterial media; SBP, presión sangínea sistólica.
1. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713. 5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S.
2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641- 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007.
650.
49 4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
 Tratamiento de la combinación
Requisitos y características deseables

• JNC 7 aconseja a médicos considerar el inicio de tratamiento con dos

drogas si la presión arterial (PA) es >20/10 mmHg sobre el objetivo; una
de las drogas debe generalmente ser una diurético tiazídico (ejem. HCTZ)
1

• Combinando a un bloqueador del receptor de angiotensina con HCTZ

confiere reducciones aditivas de PA vs. la respectiva monoterapia 1,2
• Diferentes mecanismos de acción complementarios 1,2
• PA  mas que con los componentes de la combinación ( no
necesariamente aditivo) 1,2
• Efectos adversos disminuidos relacionados con los componentes1,2
• Mayor características protectoras del órgano específico que los
componentes 1,2
• Enfermedad cardiovascular disminuida que con los componentes1,2
• Hay una necesidad de mejorar el manejo de la hipertensión para que así
más pacientes alcancen sus objetivos de PA

1. Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560–2572

2. Cifkova R et al. J Hypertens 2003;21:1011–1053
 Reducción de la presión arterial con dos drogas diferentes administradas
por separado y en combinación en 119 estudios randomizados Placebo-
controlados 1

0
Presión arterial sistóllica Presión arterial diastólica

-5 4.1
4.6
mmHg

7
8.1 8.7 8.6
-10

1ra droga sola

-15 14.6 2da droga sola
15.1
Combinación – Expectativa

Combinación – Observada
-20

1. Law MR et al. BMJ 2003;326:1427

 Sistema Renina Angiotensina y el daño cardiovascular
Am J Cardiol 2002;89(2A):3-9A. Lancet. 2000; 355:637-45

Angiotensinógeno PAI-1/trombosis
Renina Vasoconstricción
Angiotensina I Activación del SN

ECA Producción de Superóx

Angiotensina II Vasopresina
Endotelina
Estímulo inflamatorio
Aldosterona
Activación de genes de Estrés Agregación
plaquetaria
 expresión de las
Remodelación
moléculas de adhesión
Migración de células
Inflamatorias para Hipertrofia Hiperplasia Colágeno
dentro del endotelio / hipertrofia
CML

ATEROSCLEROSIS
Otras acciones recientemente encontradas

• ARA II están asociados con reducción y progresión de las

demencias
• Tomando estos medicamentos disminuye el riesgo de
desarrollar demencia en 20 % comparado con lisinopril y por
33 % comparado con otras medicaciones cardiovasculares
• La progresión de la enfermedad fué más alta entre quienes
tomaba IECAS u otras medicaciones cardiovasculares
» Use of Angiotensin Receptor Blockers Is Associated With a Lower Incidence and
Progression of Alzheimer Disease. Abstract O1-05-05] International Conference on
Alzheimer's Disease (ICAD).
• Seguimiento y monitoreo
– Los pacientes deben de regresar para
seguimiento y ajuste de sus medicinas para
investigar los objetivos
– Más frecuentes las visitas con HTA estadío 2 o
con comorbilidad.
– Potasio sérico y creatinina deben de ser
controlados 1 -2 veces por año.
• Seguimiento y monitores ( cont. )
– Después de alcanzar los objetivos de la
estabilidad de la PA, debe de hacerse
seguimiento a intervalos de cada 3 a 6 mesess.
– Comorbilidades como falla cardíaca,
enfermedades asociadas como DM y la
necedidad de test de laboratorios influencia
frecuencia de las visitas.
• Consideraciones especiales
• Indicaciones forzadas
• Otras situaciones especiales
– Poblaciones minoritarias
– Obesidad y síndrome metabólico
– Hipertrofia ventricular izquierda
– Enfermedad arterial periférica
– Hipertensión en ancianos
– hipotensión postural
– Demencia
– Hipertensión en mujeres
– Hipertensión en niños y adolescentes
– Urgencias y emergencias hipertensivas
 Indicaciones Obligatorias
Drogas recomendadas
Indicaciones
Ant
obligatorias Diuré BB IECA BRA BCC
Aldos

Insuficiencia
cardiaca
    
Post Infarto del
Miocardio
  
Riesgo alto de Card
Coronaria
   
Diabetes Mellitus     
Enf Renal Crónica  
Preven. recurr. de
AVC  
JNC VII
 Indicaciones específicas pra drogas antihipertensivas

INDICACIONES Opciones de teràpia Estudios clìnicos

ESPECÌFICAS inicial bàsicos

NKF-ADA Guideline,
Diabetes Tiacidas, BB, IECAS ARA II UKPDS, ALLHAT
y BCC

NKF Guideline,
Captopril Trial,
Enfermedad renal crònica RENAAL, IDNT, REIN,
IECAS y ARA II AASK

Prevensiòn de ACV PROGRESS

recurrente Tiacidas e IECAS
• Poblaciones minoritarias
• En general, el tratamiento es similar en todos los grupos minoritarios.

• Los factores socioeconómicos y el estilo de vida son importantes

barreras para el control de la PA.

• Hay incremento de la prevalencia, y severidad en Africoamericanos.

• African Americans demuestran reducir un poco la PA en respuesta a

monoteràpia con BBs, IECAS, o ARA II comparados con diurèticos o BCC.

• Estas diferencias se eliminan por la adición de adecuadas dosis de

diuréticos.
• HVI
• HVI es un factor de riesgo independiente que
incrementa el riesgo de ECV.
• La regresión de la HVI ocurre con un tratamiento
agresivo de la PA: pérdida de peso, restricción de
sodio y tratamiento con todas las clases de
medicamentos excepto con los vasodilatadores
directos hidralazina y minoxidil.
• Enfermedad arterial periférica
• Es equivalente en riesgo a la enfermead isquémica
miocárdica.
• Cualquier clase de medicamento puede ser usado en la
mayoría de pacientes.
• Otros factores de riego deben de ser manejados
agresivamaente.
• Aspirina debe de ser usada.
• Hipertensión en ancianos
• Mas de dos tercios de personas > de 65 años tienen HTA.
• Esta población tiene un bajo rango de control de la PA.
• El tratamiento incluye a quienes tienen HTA sistólica aislada.
• Quienes deben de seguir algunos principios fuera de los
cuidados generales de la HTA.
• Dosis bajas iniciales deben de ser usadas para evitar
sìntomas
• dosis estandar o múltiples drogas pueden ser necesarias
para alcanzar los objetivos.
» JNC 7. JAMA May 21, 2003
• Hipotensión arterial
• Disminución permanente de la PAS >10 mmHg, cuando está
asociada a mareos/ desvanecimientos, más frecuentemente
en ancianos con PAS, con DM, tomando diuréticos,
venodilatadores y algunas doroas psicotròpicas.

• La PA en estos individuos debe de ser monitoreada en la

posición erguida.

• Evitar la deplesión de volúmen y rápida dosificación de las

drogas.
• Demencia

• Demencia y deterioro cognitivo ocurre más frecuentemente

en personas con HTA.

• La reducción del deterioro cognitivo ocurre con un

tratamiento antihipertensivo efectivo.
• «La hipertensión y la expresión de un perfil
innato de citoquinas proinflamatorias en la
edad madura son factores de riesgo para la
enfermedad de Alzheimer en la vejez. Para los
descendientes de las familias afectadas, esto
aporta claves para el cribado y las estrategias
preventivas, de las cuales el control de la
presión arterial puede ser directamente
implementado».
» Referencia bibliográfica: Eric van Exel, Piet Eikelenboom, Hannie Comijs, Marijke
Frölich, Johannes H. Smit, Max L. Stek et altere (et al). Vascular factors and markers
of inflammation in offspring with a parental history of late-onset Alzheimer
disease. Archives of General Psychiatry 2009;66:1263-1270.
• Hipertensión arterial en mujeres
• Anticonceptivos orales pueden incrementar la PA y debe de
controlarse regularmente.
– En contraste la TRH no incrementa la PA.

• Si desarrollan HTA, considerar otro método de

anticocepción.

• Mujeres embarazadas con HTA deber de ser seguidas con

cuidado.
– Metildopa, BBs y vasodilatadores son preferidos por su
seguridad para el feto.
– IECAS, ARA II están contraindicados en el embarazo.
• Niños y adolescentes
• HTA es definida como PA en 95 percentil o mayor ajustado por edad,
peso y género.

• Usar combios en el estilo de vida primero, luego medicamentos para

altos niveles de PA, o si, es insuficiente la respuesta a los cambios de
estilo de vida.

• Las drogas de elección son similareas a las de los adultos, pero las dosis
efectivas son más pequeñas.

• HTA no complicada no es una razón para rstringir la actividad física

• HTA en urgencias y emergencias
• Pacientes con marcada elevación de la PA y daño agudo a
órgano blanco (e.g., encefalopatia, IMA, angina inestable,
edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneano,
sangrado arterial que amenaza la vida, o disección aórtica)
requiere hospitalización y tratamiento parenteral.

• Pacientes con marcada elevación de la PA, pero sin daño a

órgano blanco, usualmente no reguiere hospitalización, pero
debe de recibir inmediatamente terápia antihipertensiva
oral combinada.
• Consideraciones adicionales en el uso de
drogas antihipertensivas
• Efectos potenciales favorables
• Tiacidas son útiles en lenta desmineralización en
osteoporosis.
• BBs usualmente usados en el tratamiento de taquiarritmias
auriculares/fibrilacion, migraña, tirotoxicosis (corto tiempo),
tremor escencial, o HTA perioperatoria.
• BCC usados en Sindrome de Reynaud y algunas arritmias.
• Alfa bloqueantes usados en prostatismo.
• Causas de HTA resistente
• Inapropiada medición de la PA
• Inadecuado tratamiento diurético
• Medicación
– Dosis indecuadas
– Acción de la droga e interacciones (e.g., AINES, drogas de
uso ilícito, simpaticomiméticos y anticonceptivos)
– Over-the-counter (OTC) drugs y complementos herbarios
• Consumo de alcohol en exceso
• Causas identificalbles de HTA
• Dos puntos de importancia en la
terapeútica:
– Cronobiología Cronofarmacología
• Asa y efecto en HTA nocturna
– Genética
– Farmacogenética
• Gen de la ECA

G.Y.H. Lip, W.K.Lee. The year in Hypertensision

2003-2004.Univaersity Departament of Medicine, City Hospital, Birmingham,UK.
Clinical Publishing. Oxford.
MUCHAS GRACIAS