NO.

PERMOHONAN N20110914
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

NEGERI PEMOHON : Negeri Sembilan JENIS SEKOLAH : SK

PPD PEMOHON : PPD JEMPOL
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 : SK AYER HITAM
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 :
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 :
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : TIDAK SETUJU
DIPOHON

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SK (FELDA) LUI MUDA
POSKOD : 72120 BANDAR : BANDAR SERI JEMPOL NEGERI : Negeri Sembilan
LOKASI
KOD SEKOLAH : NBA6024 GRED SEKOLAH : A : Luar Bandar
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : Pagi Sahaja
NO. TELEFON SEKOLAH : 064691004 NO. FAX SEKOLAH : 064692876
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : SAMAH BINTI KAMIS
NO. KAD PENGENALAN LAMA : A1422609 BARU : 691030015496
NO. FAIL DIRI JPN : P/32014 JANTINA : Perempuan
BANGSA : Melayu AGAMA : Islam
UMUR : 41 Tahun STATUS PERKAHWINAN : Berkahwin
NEGERI KELAHIRAN : Johor

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN N20110914
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN 1 : SYARIAH ISLAMIAH
PENGKHUSUSAN 2 :
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : Sijil Perguruan Asas
KATEGORI GURU : GURU AGAMA
OPSYEN 1 : PENGAJIAN ISLAM
OPSYEN 2 :
CONVERSION :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS : 1995
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 12/11/1995
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 01/06/1996
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 178 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2011
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/06/1996
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 172 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN :
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
1. GPN -
TUGAS DI SEKOLAH : 2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PENOLONG AGAMA
SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : :

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN N20110914
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SK ARAU
ARAU
1 P.ISLAM & MORAL 2,3,4 11/12/1995 31/05/1996 6 BULAN

02600 Perlis
SK (FELDA) LUI MUDA
KM 28.FELDA LUI MUDA.
2 P.ISLAM,P.S. 1,2,3,4 01/06/1996 25/09/2010 172 BULAN

72120 Negeri Sembilan

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN N20110914
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : MOHD RAZALI BIN ISMAIL
NO. KP PASANGAN : 630203035737
TARIKH PERKAHWINAN : 23/02/1996
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU PPPS
SUAMI / ISTERI
SMK LUI BARAT
BANDAR SERI JEMPOL
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI :
72120 Negeri Sembilan
NO. TELEFON : 013-2623963
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 13/05/1999
DI NEGERI YANG DIPOHON

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU :
NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :
KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

Kod Sebab Tukar : LAIN-LAIN ALASAN

Jika Lain-Lain (Nyatakan) : HENDAK MENJAGA IBU KANDUNG YANG SANGAT UZUR DAN MEMERLUKAN RAWATAN YANG BERPANJANGAN.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN N20110914
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

F. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT KEIZINAN SUAMI

NO 105 B,KG. BARU AYER HITAM,

ALAMAT RUMAH DI PPD BANDAR SERI JEMPOL,
:
YANG DIPOHON 72120 BANDAR SERI JEMPOL,
Negeri Sembilan
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 013-3350950

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN N20110914
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

Nama : SAMAH BINTI KAMIS

No. K/P : 691030015496
Sekolah Asal : SK (FELDA) LUI MUDA
Alasan : LAIN-LAIN ALASAN

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6