 Home

 About Me
 Youth Clinic
 My Link
 Tempat Praktek
 Pasang Iklan Disini

Subscribe:   Posts   |   Comments   |   Email

imadeharyoga.com

Enter search k

 Bali Island
 Gede Prama
 health: kesehatan
 Heart Sound
 indonesia
 Iseng
 Love : Cinta Kasih
 movies
 Musik / Music
 Remaja
 Sex Without Porn
 Soekarno
 Sungai : River
 Swami Wiwekananda
 Tips Internet
 yoghurt
  

Penanganan untuk Kehamilan dan Persalinan

Letak Sungsang
Thu, Oct 16, 2008

health: kesehatan
 Bagaimana bila anda atau saudari
mengalami kehamilan dengan letak sungsang? Letak sungsang merupakan
keadaan dimana bokong janin atau kaki berada di bagian bawah kavum uteri
(rongga rahim). Ulasan berikut tentang patofisologi, etiologi atau penyebab,
bagaimana mendiagnosis atau mengetahui apakan janin letak sungsang atau tidak,
dan bagaimana penanganan bila sesorang akan melahirkan bayi dengan letak
sungsang. Untuk ibu hamil dan rekan-rekan yang bergerak dibidang medis
ataupun kehamilan ulasan ini sangat perlu diketahui. Sebagian besar selama
kehamilan, fetus (janin) yang sedang berkembang sangat bebas untuk bergerak di
dalam uterus (rahim). Antara umur kehamilan 32-36 minggu, fetus bertambah
besar sehingga pergerakannya terbatas. Sangat sulit bagi fetus untuk turn over,
jadi apapun posisi yang dicapai pada saat ini biasanya sama dengan posisi saat
persalinan akan dimulai. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian
dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan

yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur
kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum
umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu
ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.
Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya adalah multiparitas, kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus,
plasenta previa, panggul sempit, dan kadang-kadang letak sungsang disebabkan
oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus.
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar
dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir
akan memperbesar risiko infeksi pada ibu.6 Pada janin, mortalitas tiga kali lebih
besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena setelah
sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada gangguan
sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi air ketuban,
mekonium, lendir dan darah.2
Untuk menegakkan diagnosis letak sungsang diperlukan beberapa hal, yaitu
anamnesis yang komunikatif dan terarah, pemeriksaan fisik yang teliti dan
seksama, dan penunjang diagnosis dalam hal ini yaitu pemeriksaan ultrasonografi
yang sangat membantu diagnosis dan pelaksanaan terapi serta intervensi lebih dini
bisa dilakukan. Dalam kehamilan, mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya
persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu
pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida,
hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala.
Sedangkan dalam persalinan, untuk menolong persalinan letak sungsang
diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan
persalinan presentasi kepala. Selama terjadi kemajuan persalinan dan tidak ada
tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu
melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin.
Letak sungsang ini akan memerlukan teknik persalinan yang berbeda dengan
persalinan letak kepala baik dalam persalinan pervaginam maupun sectio cesarea.
Persalinan pervaginam sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid
dan total ekstraksi dimana semuanya memiliki resiko terutama pada fetal seperti
asfiksi dan lainnya sedangkan indikasi untuk melakukan section cesarea pada
letak sungsang sama dengan indikasi umum section cesarea secara umum.
Khusus pada persalinan pervaginam, terdapat beberapa teknik atau perasat yang
digunakan pada situasi berbeda pada letak sungsang, namun semuanya memiliki
tujuan yang sama yaitu melahirkan bayi dengan selamat.
Ada beberapa komplikasi yang mungkin timbul dalam persalinan sungsang yang
dapat mempengaruhi prognosis ibu dan bayi yang dilahirkan yang sedapat
mungkin dihindari dengan cara menguasai teknik persalinan sungsang dengan
baik guna mencapai “well born baby” dan “well health mother”.
Berikut akan diulas satu persatu mulai dari definisi menurut dunia kedokteran.

Mengenai Pengertian dari Persalinan Letak Sungsang

Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur
dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau
kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.

Prevalensi
Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak
sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang
terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28
minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi
pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5
persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland
Hospital merupakan letak sungsang.1

Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang.6
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam
posisi sungsang.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,2,3,4,5,6
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat
ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya
terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan
dalam hanya dapat diraba bokong.
• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi
bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or
footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat
satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada
presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Gambar Presentasi
letak sungsang. Berturut-turut dari kiri ke kanan : complete breech, frank breech,
dan footlink breech. 7

Etiologi
Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya adalah:4
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih
banyak dan kepala anak relatif besar
2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
4. Panggul sempit
5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang
sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur
kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas,
multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.
Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak
sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.6
Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada
implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (73 %) dari
presentasi vertex (5 %) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang
juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak
sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada hubungan yang
kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit (panggul sempit).1

Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di
bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala,
dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan
dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan
semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya
terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian
atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada
umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. 6
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,
karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya
air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila
masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ). 6
Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki,
maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada
tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan
lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka. 6
Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang
akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang
dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada
hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba
disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya
teraba satu kaki di samping bokong.1,6

Penatalaksanaan Dalam kehamilan

Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang
dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak
sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi
luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan
antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum
perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri,
sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah
besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. 6
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan
denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus
dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan
meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk
mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul,
usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari
panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong
kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. 6
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk
menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil
denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan
presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar
hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan.
Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha
tersebut tidak akan berhasil. 6
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2)
perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada
panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil
menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila
kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau
berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada
perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan
akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat
menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin
yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah
bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin
akan saling melilit. 6
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis
untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan
versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar.
Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan
digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta.
Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan
menggunakan narkosis.1,6
Versi
Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin
secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada
letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak
longitudinal.
Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan
versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang
dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat
dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator
dimasukkan ke dalam kavum uteri.
A. Versi Sefalik Luar
Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang
menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.
Indikasi
Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu
terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat
manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan
ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai
teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus
dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai
persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut
merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin
itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.
Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya
untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2)
cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung
bayi tidak menghadap ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin
harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut
jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan
bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan
pemakaian tenaga yang tidak semestinya.
Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang
sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak
stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal
ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil
kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.

B. Versi Podalik Dalam

Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan
tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin,
dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong
ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti
oleh ekstraksi bokong.
Indikasi
Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa
indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa
dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin
yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati.
Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi
podalik dalam dari suatu presentasi kepala.

Managemen Dalam persalinan

Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin
dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan
tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)
A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan1,5,6
Tahapan
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula
depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu
bagian yang tidak begitu berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut.
Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas
panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus
segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir,
janin dapat bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala
lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan
tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus
dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra
kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).
Teknik
1. Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin
harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika
timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada
waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin
intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim
sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.
5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti
gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong
hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut
hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya
gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada
fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini
adalah:
a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin
sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat,
perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap
lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.
8. Keuntungan
a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi
bahaya infeksi.
b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga
mengurangi trauma pada janin.
9. Kerugian
a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua
persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya
lengan menjungkit atau menunjuk.

Gambar teknik hiperlordosis punggung bayi pada perasat

Bracht 7

B. Prosedur Manual Aid1,5,6

Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan
baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di
Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak
sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir
adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala
masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit
diantara kepala janin dan pintu atas panggul.
Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga
ibu sendiri.
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara
atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:
a. Klasik ( Deventer )
b. Mueller
c. Louvset
3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a. Mauriceau
b. Najouks
c. Wigan Martin-Winckel
d. Prague terbalik
e. Cunam Piper

Gambar Melahirkan bahu

dan lengan dengan cara klasik/Deventer 7

Gambar Melahirkan bahu dan lengan (Mueller) : ekstraksi depan kemudian

belakang 7

Gambar Manual aid Mauriceau-Veit-Smellie

7

Gambar Perasat Prague terbalik 7

 Gambar 7. Ekstraksi dengan menggunakan cunam Piper 7

C. Prosedur Ekstraksi sungsang

Teknik Ekstraksi Kaki
1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin
dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain
membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri
bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong
fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang
oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan
di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis.
Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha
lahir.
3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu
jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter
belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir.
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan
lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan
maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke
bawah sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain
dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.1,5,6
Gambar 4. Ekstraksi kaki menggunakan perasat Pinard 7
Teknik Ekstraksi Bokong
1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong
murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar
untuk menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin,
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan
jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk
memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram
pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah.
3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke
bawah sampai bokong lahir.
4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin
dapat dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan).1,5,6
Penyulit persalinan pervaginam
1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga
terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini
merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan
mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang
sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk
janin bernapas.
2. Asfiksia fetalis.
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang
menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya
terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat).

3. Kerusakan jaringan otak.

Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya
diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin
yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
d. Paralisis brakialis
e. Fraktur femur.
f. Dislokasi bahu.
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat
ekstensi (fleksi maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka
perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk
melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin
pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara
terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara
persalinan dengan penyulit janin yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali
lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini
sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada
letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih
banyak.1,5
Komplikasi pada persalinan pervaginam
Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat
menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang
melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara
tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian
janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses
melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan
persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan:
1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang
menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau
2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan
atau keduanya.
Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih
besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus
preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi
cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen
pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan
ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan
kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada
kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36
mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan
kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah
lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang
leher. Komplikasi lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan
sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal
( Cheng and Hanah, 1993 ).
Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila
sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-
kawan ( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai
dengan 0,4 persen pada presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden
prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak
bokong murni.
Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali
pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala
secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada
fetus lebih umum pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996).
Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan
janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin
yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-
kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72
persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen
kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat
didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan
pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang dikenali untuk persalinan
pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan.
Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang
secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif
(Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa
darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian
dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2
tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan
kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean
meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-
kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak
diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa
pada kelahiran.
Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih
persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak
sungsang,
D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal
1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara
yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang
gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di
kemudian hari.
2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per
abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan
per vaginam atau harus per abdominam kadang-kadang sukar.
3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus
dilahirkan per abdominal, misalnya:
a. Primigravida tua.
b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).
c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history).
d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg.
e. Dicurigai adanya kesempitan panggul.
f. Prematuritas.
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih
tepat apakah persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam.

Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus
diantisipasi:1,6
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan,
atau keduanya.
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.
6. Anomali uterus dan tumor.
7. Multipel fetus
8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.

Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar
dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat
peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan
memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya
dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head
lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri,
laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula
menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam.
Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat
pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan
postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum
prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong
bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan
semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di
samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan
intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga
meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat
dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak
lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan
komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi.
Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan
pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi
bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot
sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun
keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius
dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur.
Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari
tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering
lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan
pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul
yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang
sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang
leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang
besar.1,6

Jika ingin lebih lengkapnya bisa dibaca sumber-sumber tulisan ini:

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD.
Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York:
Mc Graw Hill Company, 2001: 509-535.
2. Distosia (Patologi Persalinan ) dalam Obstetri Patologi bagian obstetri dan
ginekologi, edisi 1979. Bandung: Elstar Offset: 169-185.
3. DiLeo GM. Fetal Anatomi. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last
update december 10, 1999. accesssed August 9, 2006.
4. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last
update May 5, 2005. Accessed August 9, 2006.
5. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 104-122.
6. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu
Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 607-622.
7. Nugroho,K. Persalinan Sungsang.
http//:www.geocities.com/Yosemite/rapids/cklobpt9.html.Accessed August 18,
2006.

bayi, janin, kebidanan, kehamilan letak sungsang, kesehatan ibu hamil, letak
sungsang, managemen kehamilan, patofisiologi obgyn, persalinan letak sungsang,
tugas kedokteran
This post was written by:

haryoga - who has written 61 posts on imadeharyoga.com.

Saya I Made Haryoga. Selamat datang di rumah saya. Silakan lihat halaman about
me untuk profil saya selengkapnya. Terima kasih atas kunjungannya.

Contact the author

30 Comments For This Post

1. dewabenny Says:
October 21st, 2008 at 12:39 am

Lengkap banget….. mudah2 anak saya nanti ga sungsang lahirnya…….

2. haryoga Says:
October 30th, 2008 at 11:37 am

iya ben..mudah2an anak kita gak lahir sungsang!amin.

sering2 comment disini ben biar rameeya
thanks

3. chris Says:
November 10th, 2008 at 5:30 am

thanks banget artikel na.. buat bahan study ksus neh, jdi lengkap deeh…..

4. haryoga Says:
November 10th, 2008 at 5:33 am

yup semoga bisa berguna..salam kenal

5. chris Says:
November 10th, 2008 at 5:34 am

kereeeeeen…..

6. haryoga Says:
November 11th, 2008 at 11:05 am

@chris: chis anak FK ya?kok nyari bahan study tentang persalinan

sungsang?

7. ErvinTW Says:
November 12th, 2008 at 3:37 am

Thanks! Nice post.

8. haryoga Says:
November 12th, 2008 at 4:44 am

Thanks too

9. kiki Says:
February 5th, 2009 at 3:42 am

koq teoriny kgk da ttg lintng…

qu lg cri materi yg itu

10. nahwa Says:

February 13th, 2009 at 1:39 am

thanks…. yapz… materinya mang laghi Q cari bwt magan tugas hehe….

11. mey_lee Says:

March 5th, 2009 at 8:34 am
 lengkap ce….
tp …………

12. Made Says:

March 14th, 2009 at 8:29 am

yup…cukup, thanks yo

13. WULAN Says:

March 15th, 2009 at 3:19 pm

MAKASIH AKIRNYA BERKAT ARTIKEL INI MAKALAH SAYA

CEPAT SELESAI

14. ayu Says:

April 4th, 2009 at 9:23 pm

thankyu yaaa….

15. Feling Says:

May 7th, 2009 at 1:17 pm

Thanks ya…….
Jd bisa nyelesain tugas deh!!!!

16. wnda Says:

May 27th, 2009 at 4:35 pm

mkash,,,,,

17. lisha Says:

June 2nd, 2009 at 8:01 pm
18. anna Says:
June 27th, 2009 at 8:54 pm

Waah…
Meterinya Lengkap bgt..
ThanKs ya…
Jd Sedikit Kebantu nih…

19. haryoga Says:

July 12th, 2009 at 6:49 pm

@wulan,ayu, feling,wnda,lisha,anna: semoga bermanfaat untuk tugas2

anda ya…http://imadeharyoga.com/wp-
includes/images/smilies/icon_lol.gif

20. natz Says:

August 7th, 2009 at 9:09 pm

kereeeeeeeeeeeennnnnnnnnnnnn……….. thanzzzzzz dwe. bermanfaat

bwangets

21. aryn Says:

August 11th, 2009 at 9:11 pm

wuih….enak lengkap

22. ahmad alfikri Says:

December 8th, 2009 at 5:58 pm

thanx

23. upuk Says:

December 22nd, 2009 at 3:27 pm

hem………… nyumi,,,

Bs bwt Referensi Tugas nich,,,

 trims yach

24. sea Says:

March 11th, 2010 at 5:14 pm

mkasih banget,,, ini ngebantu dalam penyusunan study kasus q…

25. dahlia Says:

April 27th, 2010 at 5:37 pm

thanks ya….ilmunya bermanfaat banget

26. dahlia wati Says:

April 27th, 2010 at 5:41 pm

dahlia wati´s last blog ..Tag No. 5 pulak dah.. 5-FIVE-KHAMSAH

27. sutriana sarie L Says:

May 23rd, 2010 at 7:10 am

hai mas aku dulu lahirnya sungsang………

28. nin Says:

July 18th, 2010 at 8:57 pm

thank yoo,,,

29. afif Says:

August 27th, 2010 at 8:24 pm

thanks before………………………

30. Kakadesking Says:

September 5th, 2010 at 1:23 pm
 bang g ada kasus anencephalus

Leave a Reply
Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Submit Comment

 Popular
  Comments
 Featured
 Tags

Popular Article
 Berkenalan dengan Maria Ozawa Miyabi
 Pagerank google mendadak jadi 0 / nol ?!?!
 Budaya Bali, Memanusiakan Alam Lingkungan
 Hati Hati Gatal Sekeluarga Malam Hari
 Naik tidak perlu persiapan, namun turun perlu persiapan
 Di saat Nusantara Penuh Kekacauan : Ramalan Jayabaya
 Budaya Bali Menjadi Budaya yang Unik
 Sebuah surat dari sahabat
 Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM)

Recent Comments
 Yani: kisah hidup anda dan blog anda sangat menginspiras...
 awab khan: mantap dah ceritanya......ampir miripkaya film hin...
 haryoga: @benny: betul2... @wintara: ngesek sek....karena ...
 haryoga: thanks yaa...
 Kakadesking: bang g ada kasus anencephalus...

Featured Article
 Secuil Pemikiran …”Perlu Aturan Baru tentang Rabies dan VAR di Bali.”
 Sebuah surat dari sahabat
 Di saat Nusantara Penuh Kekacauan : Ramalan Jayabaya
 BUKIT EJOHIN DARI AA RAKA SIDAN
 Naik tidak perlu persiapan, namun turun perlu persiapan
 Hati Hati Gatal Sekeluarga Malam Hari
 Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM)
 Budaya Bali, Memanusiakan Alam Lingkungan
 Berkenalan dengan Maria Ozawa Miyabi
 Pagerank google mendadak jadi 0 / nol ?!?!

TAGS CLOUD
Add new tag advokasi bali bali history Bali Island baliku bersyukur Budha cinta
kasih cinta sejati dinas kesehatan dinkes bali Gede Prama genta Genta Genta Siwa
Budha haryoga indonesia kasih sayang kedokteran kepasrahan kesehatan kesehatan
reproduksi Kisara kolesistektomi lembongan majapahit musik klasik Nusantara pantai
bali pemilu 2009 penyakit kulit porn propinsi bali protect bali pulau bali Remaja
renon sayap kebebasan seks Siwa Terbang Dengan Sayap Kebebasan tips kesehatan tugas
kedokteran wanita yantis bali

Buku Tamu

<a href="http://www6.shoutmix.com/?madelovebali">View shoutbox</a>

ShoutMix chat widget

free counter

Arsip
look around

 Buy Text Links

 Text Link Brokers
 Order Text Link Here

Ads Powered
by:KumpulBlogger.com

Pasang iklan
Mini Banner di sini
, Komisi 3% untuk Blogger

Denpasar’s Weather:

Community

my facebook
Made Haryoga's Profile

Create your badge

My Calender

October 2008
M T W T F S S
« Sep   Nov »
  1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31  

Statistik

Notebook Specials

Meta

 Log in
 Entries RSS
 Comments RSS
 WordPress.org
 Partner links
© 2009 imadeharyoga.com. Powered by Wordpress.

Fresh News Theme by