Generalitat de Catalunya

Departament d’Educació
Escola 21 d’abril
L’Aldea

FITXA MÈDICA PER A EDUCACIÓ FÍSICA

Per a tornar al professor d’educació física

Nom i Cognoms: ______________________________ Localitat: _____________

Adreça: _____________________________________ Tel. Contacte: _________
Curs: _________ Data Naixement: ________________ _____________________

Si el seu fill/a té algun problema per a realitzar l’educació física o s’ha de tenir cura en alguns exercicis,
ompli amb una X la casella corresponent i digui quin.

Malaltia Si Quin tipus / a què Any en que Està en tractament?

s’ha detectat Quin?
Problemes cardíacs: arítmies...

Problemes respiratoris: asma...

Malalties cròniques: diabetis,

celíac....

Epilèpsia......

Al·lèrgies: aliments, pols,

medicaments,....

Dolences o deformacions de
l’aparell locomotor: columna,
genolls, turmells, peus....

ALTRES PROBLEMES

ACTIVITATS ESPORTIVES FORA DE L’HORARI ESCOLAR:

Esport practicat Aficionat Federat Hores setmanals

OBSERVACIONS:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

____________________ de __________ de ________

Signat: pare-mare-tutor/a

NOTA: No oblidi que si pateix alguna malaltia o dolença que

impedeix al nen desenvolupar les classes amb normalitat, ha de
presentar justificació mèdica perquè es tingui en compte a
l’hora de ser avaluat/da.