La asfixia intraparto continua siendo un problema clínico global de gran trascendencia.

Se estima que, aproximadamente, entre un 5 y un 10% de los recién nacidos presenta un

estado clínico compatible con asfixia y, por lo tanto, necesitan maniobras de
preanimación activa. Si hacemos una aproximación a lo que estas cifras representan en
el ámbito mundial, se puede decir que alrededor de unos 4 millones de recién nacidos
son reanimados cada año. De todos ellos, un 25% fallecen en la sala de partos o en los
días sucesivos tras una estancia mas o menos prolongada en la Unidad de Cuidados
intensivos Neonatales aquejados de fallo multiorgánico. Una cantidad equivalente, es
decir otro millón de recién nacidos, sobrevivirá con secuelas permanentes, como
parálisis cerebral o retraso mental'. Durante décadas los procedimientos que se han
utilizado en la reanimación neonatal se han basado en la experiencia clínica acumulada,
pero no contrastada , y en el transvase directo desde la experimentación animal,
especialmente en relación con el uso de fármacos (adrenalina o bicarbonato), sin la
realización de estudios previos prospectivos y aleatorizados con seres humanos. Sin
embargo, en los últimos años, algunos organismos internacionales que se ocupan de la
actualización de los procedimientos relacionados con la reanimación neonatal, como el
ILCOR (International Liaison Comité on Resuscitation), el neonatal Resuscitation
Program Steering Committee (American Academy of Pediatrics) y el Pediatric
Resuscitation Subcommittee of the Emergency Cardiovascular Care commite
(American Heart Association)? han realizado un análisis exhaustivo de las novedades
que se han ido publicando en revistas de impacto internacional en el campo de la
preanimación neonatal. Las nuevas aportaciones son clasificadas en diversas categorías
según el rigor científico, la novedad que suponen y el diseño metodológico de los
estudios, con preferencia para los trabajos prospectivos , aleatorizados y con un numero
significativo de pacientes enrolados, para que los resultados tengan un poder estadístico
adecuado. Los distintos comités emiten periódicamente, y siempre basándose en estos
datos, recomendaciones finales que pueden o bien ser incorporadas a los protocolos
nacionales de reanimación neonatal, o bien dejadas en suspenso hasta la acumulación de
mas datos a favor o en contra. Esta cautela, que es perfectamente comprensible dada la
trascendencia de las decisiones, contrasta, sin embargo, con la aceptación sin ningún
tipo de exigencia científica de tradiciones de la practica medica que nunca han sido
amparadas por estudios científicamente desarrollados. Tal vez el tema de mayor
actualidad, y en el que se esperan modificaciones mas importantes en las próximas
recomendaciones, sea la utilización de aire ambiente frente al oxigeno al 100% que ha
sido objeto de un intenso debate en los últimos años. En una reciente publicación en la
revista The Lancets se presentaba un meta-análisis que recogía la información aparecida
en este apartado especifico de la reanimación, y en el que se hacían explicitas una serie
de ventajas (menor tiempo de reanimación, menor hiperoxia, menor estrés oxidativo, así
como menor mortalidad y ausencia de secuelas mayores a los 2 años de vida) en la
utilización de aire ambiente frente al oxigeno puro en el neonato asfíctico. Otros
asuntos de gran interés que pueden modificar nuestros procedimientos y que aun están
sujetos a debate son: el uso de la hipotermia craneal o total, la aspiración traqueal del
meconio, las modalidades de masaje cardiaco y las mascarillas preferentemente
utilizables, la expansión de volumen en el neonato asfíctico, el uso de ciertos fármacos,
como la adrenalina o la naloxona y su papel en la fase aguda de la reanimación y,
finalmente, los aspectos éticos en los que se ve involucrado el equipo de reanimación y
las decisiones que debe tomar.. La presente edición del Manual de reanimación
Neonatal tiene unas grandes cualidades. Por un lado, posee un diseño muy atractivo que,
a su vez, es enormemente didáctico, pero sobre todo tiene el gran merito de contener
todos los avances en el campo de la reanimación infantil que se han producido en los
últimos años como resultado de estudios prospectivos y aleatorizados publicados en
revistas de impacto y, por lo tanto, sometidos a la critica exhaustiva de referentes
internacionales en la materia. Pero, además, plantea muy inteligentemente aquellas
dudas que todavía persisten en el Ámbito de la reanimación, para que el lector no crea a
pies juntillas todo lo que esta escrito y se vea estimulado a la lectura y a la reflexión.
Por todo ello, felicitamos a los autores y esperamos ver futuras nuevas ediciones de este
manual que presenten el mismo rigor científico y atractivo docente. Durante la
gestación y el parto diversos procesos bioquímicos y distintas fuerzas mecánicas actúan
sobre el feto para preparar su adaptación a la vida extrauterina. Sin embargo, una serie
de circunstancias adversas, genéticas, maternas y fetales, variables en duración, grado e
implicación pueden tener lugar antes o durante el parto y dificultar la capacidad del niño
para hacer esta adaptación con éxito. En España nacen aproximadamente 400.000 recién
nacidos al año, y cabe estimar que unos 40.000 de estos necesitaran algún tipo de
reanimación en la sala de partos. De los nacidos con menos de 1.500 gramos según la
Base de Datos SEN 1500, un 17% tiene un Apgar al minuto igual o inferior a 3. Son
pues estos grandes inmaduros los que necesitan intervención neonatal inmediata mis
frecuentemente y en donde esta es mas problemática. La reanimación, o lo que es lo
mismo, la prevención y el tratamiento de la depresión cardiorrespiratoria neonatal,
continua siendo un reto importante para todos nosotros. Es por ello, por lo que el
aprendizaje de los principios básicos que la inspiran, tanto en su forma básica, como en
la avanzada, deben reglarse y generalizarse. No hay duda de que estos principios y las
habilidades que exige su aplicación no son conocidos, ni poseídos con la amplitud
debida por todos nosotros, ni sistemáticamente aplicados por los profesionales de todos
los centros de nuestro país donde se hacen partos y atienden a recién nacidos. La
formación en reanimación neonatal en nuestro país se ha venido realizando según
iniciativas individuales, determinando cada hospital su propio plan docente. En este
contexto, era el colectivo de pediatras y neonatólogos de cada centro el que transmitía y
formaba a los especialistas en formación según sus experiencias y conocimientos. A
partir del año 1994 se pusieron en marcha en nuestro país los cursos de reanimación
cardiopulmonar RCP pediátrica y neonatal organizados por el Grupo Español de
reanimación Pediátrica y Neonatal, cuya eficacia docente ha sido analizada con buenos
resultados. Estos cursos incluyen tan solo un modulo elemental de reanimación neonatal
como parte integrante de la reanimación pediátrica. Sin embargo, la diversidad y
complejidad de algunas situaciones en el momento del nacimiento hacen necesaria una
formación mis completa y especializada en reanimación neonatal mediante cursos
monográficos. La necesidad de mejorar la formación en los cuidados que necesitan en
sala de partos los recién nacidos con depresión cardiorrespiratoria, si bien fue
reconocida por la SEN desde su constitución, solamente motivo la decisión de hacer un
Programa Educativo Especifico en reanimación Cardiopulmonar (RCP) Neonatal Básica
y Avanzada en el año 2000. La junta Directiva de la SEN encomendó a un grupo de
neonatólogos entusiastas, coordinados por la Dra. Elena Buron, la tarea de elaborar este
programa docente con un contenido doctrinal actualizado y un material educativo
homologado con el de la American Heart Association (AHA) y la American Academy
of Pediatrics (AAP). G el excelente trabajo de este grupo de reanimación
Cardiopulmonar de la SEN- el que ve hoy la luz en forma de libro y el que se ofrece a la
comunidad pediátrica nacional. Se trata de un programa de reanimación cardiopulmonar
específicamente neonatal, deslindado completa y definitivamente de los programas
mixtos de reanimación pediátrica y neonatal, que tan útiles fueron antaño y que se
debieron a nuestros colegas los intensivistas pediátricos. En marzo de 2001, en la IV
Reunión ibérica de Neonatología, se realizo un taller de RCP Neonatal y se hizo la
presentación teórico-práctica del contenido y la metodología de estos cursos. En mayo
de 2001 se realizo en Barcelona el primer curso de instructores en RCP Neonatal. El
primer curso de RCP Neonatal completa, así como un nuevo curso de Instructores, tuvo
lugar en septiembre de 2001. A partir de esta experiencia se han sucedido otros cursos
en diferentes ciudades (Valencia, Málaga, Valladolid, Santiago de Compostela, Las
Palmas de Gran Canaria, Madrid ....) iniciándose, así, el camino que Llevará a cabo
uno de los objetivos principales de cualquier plan de salud de asistencia perinatal, como
es el hecho de que en nuestro país todos los recién nacidos Sean atendidos de forma
homogénea y con unas garantías mínimas de calidad asistencial en el momento del
nacimiento, independientemente del lugar en el que se produzca el parto. La experiencia
hasta el momento es muy positiva, ya que en España se han acreditado 11o
profesionales en RCP inicial, 847 en RCP completa, 28 en estabilización y transporte
neonatal y 92 instructores. En este sentido, el grupo de RCP de la SEN favorece la
acreditación de otros cursos con programa similar y facilita material didáctico y de
practicas a los instructores que deseen organizar cursos de reanimación neonatal. Este
libro o manual va a ser, a partir de ahora, el núcleo de estos cursos y la referencia para
todos aquellos, instructores, monitores, neonatólogos, pediatras y enfermeras, que se
encarguen de organizar en nuestro país cursos de RCP neonatal en nombre de la SEN.
Estos cursos, como queda señalado, son ya una esperanzadora realidad en hospitales y
centros sanitarios, y deberán acoger en el futuro a todos los profesionales de la salud
que, de una manera u otra, están implicados en los cuidados inmediatos a los recién
nacidos. Seria deseable que los hospitales con responsabilidades docentes,
especialmente de postgrado, en los momentos en que se incorporan las nuevas
generaciones de residentes tuvieran programados estos cursos con carácter regular.
Estuve y estoy persuadido, como lo estuvieron y están todos los miembros de la Junta
Directiva de la Sociedad Española de Neonatología, que tuve el honor de presidir y
todos los integrantes del Grupo de reanimación Cardiopulmonar de la SEN, que este
libro de reanimación Cardiopulmonar Neonatal y los cursos que de se derivan van a
marcar un hito en la mejora de los cuidados que los recién nacidos de nuestro país
necesitan en la sala de partos. Cursos de reanimación neonatal estructura y aplicación
Grupo de Reanimación Neonatal de la SEN Los cursos de reanimación neonatal tienen
como objetivo favorecer la difusión uniforme de las recomendaciones aceptadas
internacionalmente, adquirir habilidades
téénicas sin riesgo para el paciente y actualizar conocimientos por parte de los
profesionales que no tienen una actividad continuada con los recién nacidos. Estos
cursos van dirigidos a profesionales que prestan sus servicios en la matemidad, cuya
actividad se relaciona con la atención al recién nacido en el paritorio: Pediatras y/o
neonat6logos Anestesistas que trabajan en salas de partos (en muchos centros son los
profesionales mis expertos en reanimación) Médicos residentes de pediatría, medicina
de familia, anestesia y cuidados intensivos Médicos especialistas en cuidados
intensivos y medicina de emergencia Profesionales que trabajan en servicios de
transporte Comadronas Diplomados y auxiliares de enfermería En general toda
persona implicada en la atención del recién nacido Seria deseable que en todos los
hospitales hubiera, al menos, una persona encargada de los temas relacionados con la
reanimación neonatal: aspectos éticos, mate- rial, organización de la atención al
paritorio, actualización de protocolos y formación del personal. En cualquier centro con
asistencia neonatal, es recomendable que periódicamente se realicen "recordatorios" de
la secuencia de actuación y de las maniobras de reanirnaci61-1, a fin de minimizar la
perdida de los conocimientos adquiridos. TlPOS DE CURSOS Existen diferentes tipos
de cursos adecuados a diferentes necesidades profesionales. Curso de diplomados en
reanimación neonatal inicial Curso de diplomados en reanimación neonatal completa
Curso de di6lomados en estabilización y transporte neonatal Curso de instructores en
reanimación neonatal Curso de diplomados en reanirnación neonatal inicial: los
alumnos son adiestrados en la estabilización inicial del recién nacido. Se imparten
conocimientos básicos sobre los pasos iniciales en la reanimación y ventilación con
bolsa y mascarilla con una practica adicional de masaje cardiaco. Curso de diplomados
en reanirnación neonatal completa: los alumnos reciben instrucción sobre c6mo realizar
una reanimación completa (intubación, cana- Grupo de Reanimación Neonatal de la
SEN lizacidn umbilical, administración de fármacos), atender al recién nacido en
situaciones especiales (prematuridad extrema, liquid0 amni6tico meconial, hemia
diafragmática, neumotórax a tensión, hydrops, malformaciones de la via a6rea ....) y
conocer la estabilización previa al transporte del niño hacia la unidad de neonatos u
otro hospital. Curso de diplomados en estabilización y transporte neonatal: los
profesionales que realizan este curso de forma satisfactoria, adquieren nociones de rea-
nimación neonatal completa. Además, se aprenden las normas de estabilización y
transporte neonatal, el material necesario, los tipos de traslado, las vías de infusión,
medicaciones y situaciones especiales subsidiarias de traslado. Curso de instructores en
reanimación neonatal: va dirigido a aquellas personas que se van a encargar de la
docencia de la reanimación neonatal y que han superado un curso de reanimación
neonatal completa. Se aconseja que cada hospital o zona de influencia cuente con un
número de instructores suficiente de acuerdo a sus necesidades. En estos cursos el
alumno cubre un programa en el que se le enseña a preparar el material necesario para
desarrollar el curso, a manejar el material docente, a conducir la clase practica en
diferentes supuestos clínicos y a efectuar la evaluación del alumno. Otorga capacitación
para la organización y dirección de cualquier curso acreditado por la SEN de la cadena
de formación en rea- nimación neonatal, así como de los programas de docencia
territorial (local, pro- vincial o auton6mico). El alumno, al finalizar de forma
satisfactoria cualquiera de los cursos mencio- nados, recibe un diploma acreditativo por
parte de la SEN. RENOVACION DE LA ACREDITACION Anualmente los
instructores deben renovar la acreditación. Esta renovación se puede realizar
participando como profesores, al menos, en un curso anual. así- mismo, es conveniente
que los diplomados colaboren como monitores de pricti- cas en cursos de reanimación
neonatal. CONTENIDO DE LOS CURSOS La duración total de cada curso depende
de su contenido: 4-6 horas para los de reanimación neonatal inicial y 10-1 2 horas para
los cursos de reanimación neo- natal completa, estabilización y transporte e instructores.
Las clases te6ricas son impartidas por un profesor a todo el grupo. El conte- nido
te6rico de estos cursos esta basado en las recomendaciones del Congreso sobre Guías
internacionales 2000 de Reanimation Cardiopulmonary Atención Car- diovascular
Urgente (Pediatrics 2000; 106: E29), si bien algunos aspectos han sido adecuados a
nuestro medio. El material docente esta disponible en CD. Las clases practicas ocupan
m6s del 60% del tiempo del curso, y son imparti- das por un profesor (instructor de
reanimación neonatal) para cada grupo de alum- nos (6-7 alumnos/grupo) En ellas, el
alumno debe reproducir secuencialmente todos los momentos que constituyen la
reanimación: anamnesis sobre el estado del feto e identificación de patrones
patológicos en el registro cardiotocogrifico Cunos de reanimación neonatal. Estructura
y aplicación TABLA I. M6dulos docentes de los cursos de reanimación neonatal inicial
(temas 1 y 2 con practica adicional de masaje cardiaco) y completa (temas 1 a 6) Tema
- - Objetivos El alumno debe: 1. Generalidades de la reanimación neonatal Conocer la
fisiopatología de la asfixia. Aprender a identificar factores de riesgo. Valorar registro
CTC. Aspectos Héticos 2. Reanimación cardiopulmonar inicial Aprender a identificar
qué niño necesita reanimación. Estabilización inicial. Valoración. Ventilación con
bolsa y mascarilla 3. Intubación y masaje cardiac0 Conocer el material y aprender la
téénica 4. Medicación Aprender a canalizar vasos umbilicales. Fármacos y líquidos 5.
Reanimación neonatal en situaciones Conocer la reanimación de RN con: liquid0
especiales amni6tico meconial, prematuridad, neumot6rax a tensión, hemia
diafragmática congénita, hydrops.. . -- 6. Estabilización postreanimación Aprender a
fijar vías, tub0 endotraqueal y uso de medicación para transporte sugerentes de hipoxia
fetal, comunicación con la familia (reanimación de niños prematuros extremos,
malformaciones), preparación del material necesario, según las peculiaridades del
recién nacido (p. ej., tubos endotraqueales de 2,5 mm si el niño es prematuro, sondas
especiales de aspiración de meconio ...), comprobación previa al nacimiento de que
todo el material funciona correctamente, desarrollo secuencial de las maniobras de
reanimación/evaluación y adquisición de habilida- des para intubar, dar masaje
cardiaco, canalizar vasos umbilicales y administrar fármacos ylo líquidos. El
aprendizaje se realiza mediante la repetición continuada hasta conseguir reproducir
todas las maniobras en un tiempo adecuado y de un modo correcto. Los m6dulos
docentes de los diferentes cursos se muestran en las tablas I, Ñ y Ill. Una parte
importante de estos cursos es la evaluación, tanto de los conoci- mientos adquiridos por
el alumno, como del curso por parte del propio alumno. La adquisición de
conocimientos te6ricos se valora mediante un examen tipo "test", que el alumno realiza
antes de empezar el curso y al finalizar el mismo. La evaluación practica tiene la
peculiaridad de permitir enseñar al alumno mientras se le esta evaluando. La forma en
que se realiza la corrección de los errores estimula su autoconfianza. A medida que
avanza el curso, el alumno va pasando desde la ejecución de maniobras sencillas a otras
mas complejas, adquiriendo seguridad en sus capacidades. Al finalizar el curso el
alumno debe responder a un cuestionario Fisiología fetal y fracas0 en su adaptación a
la vida extrauterina A. Martin Ancel, M. Garcia del Rio En esta lección se incluyen:
Evaluación del bienestar fetal intraparto Transición del intercambio gaseoso fetal al
neonatal cómo responde el feto a la asfixia? En la transición de la vida intrauterina a la
extrauterina tienen lugar cambios complejos que, habitualmente, se realizan con
relativa facilidad. Sin embargo, del 5 al10% de los niños no podrán mantener un
adecuado intercambio gaseoso antes, durante o inmediatamente después del parto. Se
produce en estos casos el cuadro conocido como asfixia perinatal que, generalmente,
comprende una combinación de hipoxemia, hipercarbia e insuficiencia
cardiocirculatoria. Alrededor de un millón de muertes al año se atribuyen a la asfixia
perinatal en todo el mundo, y se estima que la forma mas grave de afectación cerebral
ocurre en alrededor de 1 % de recién nacidos vivos a termino. En este capitulo vamos
a revisar, en primer lugar, las dos téénicas de mayor utilidad para detectar un
compromiso del intercambio gaseoso durante el parto: el registro cardiotocogr6fico
fetal y el pH del cuero cabelludo fetal. La detección precoz de una perdida de bienestar
fetal, permite al equipo obstetric0 tomar las medidas necesarias con respecto a la
progresión del parto, y al equipo de reani- mación neonatal anticipar los problemas que
pueden presentarse al nacimiento. En la segunda parte del capitulo analizaremos los
factores decisivos implica- dos en una transición correcta: El establecimiento de la
respiración. La expansión pulmonar. El paso de una circulación fetal a la circulación
adulta. EVALUACI~N DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO Durante el parto,
el registro cardiotocogrifico y el pH de cuero cabelludo fetal pueden ser de ayuda para
conocer el estado del feto. Registro cardiotocogrifico Consiste en el registro
simultóneo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad ute- rina. Su uso est6 muy
extendido, aunque nose ha demostrado que disminuya la mor- talidad perinatal o las
secuelas de la asfixia cuando se compara con la auscultación. Permite la valoración de
4 parimetros: Frecuencia cardiaca (FC) basal, que en condiciones normales oscila entre
120 y 160 latidos por minuto. A. Martin Ancel, M. Cam3 del Rlo Rgura 1.1. a) Regim
cardiotocogr6fico normal. En la parte superior se muestra la FC fetal yen la park
inferior las conbacciones uterinas; b) Desdceleraciones tardias; c) Ritmo silente (sin
ape- nas mriabilñad); d) Bradñard'i fetpl mantenida. Variabilidad latido a latido,
normal entre 5 y 10 latidos por minuto. Aceleraciones transitorias de la FC fetal, cuya
presencia apoya el bienestar del feto. Desaceleraciones de la FC fetal: - Precoces (tipo
I). Son simbtricas y tienen la imagen en espejo de las contrac- ciones uterinas. Son
benignas y se deben a la compresión de la cabeza del feto durante el parto. - Turdias
(tipo 11). Tienen lugar 10-30 segundos despuas del inicio de la con- tracción uterina y
se mantienen hasta que 6ta ha finaliado. Son indicativas de distrbs fetal. - Vatfables
(tip Ill). Cambian en su forma y relacidn con las contracciones ute- rinas, Se asocian a
compresión del cordón umbilical. Determinacidn del pH de cuem cabelludo fetal En la
mayoria de los partos el registro cardiotocogr6fico es suficiente para valo- rar el estado
fetal. Sin embargo, cuando el patrón del registro es de dñcil inter- pretaci61-1, la
determinación del pH de cuero cabelludo fetal puede confirmar o desechar una
sospecha de pbrdida de bienestar fetal. Un pH de cuero cabelludo fetal menor de 725
est6 alterado, y por debajo de 7,10 es indicación de extrac- ción fetal inmediata. La
tknica requiefe que el cdrvix tenga una dilatación de, al menos, 3-4 cm. Se trata de una
determinación estfitica, que evalira s61o un momento concrete, por lo que puede ser
necesario repetirla si el parto no es inminente y se mantie- nen las alteraciones que
motivaron su realización inicial. Fisiolcgi'a fetal y fracaso en su adaptacibn a la vida
extrauterina TRANSICION DEL INTERCAMBIO GASEOSO FETAL AL
NEONATAL Durante la gestacibn, el intercambio gaseoso tiene lugar a traves de la
pla- centa. Al nacimiento, el recien nacido se separa de la placenta y en unos segun-
dos pasa a depender de los pulmones para esta función. Son varios los factores que
contribuyen a desencadenar el inicio de la respiracibn: La disminución de la PO2 tras
el clampaje del cordón umbilical El carnbio de temperatura La estimulación luminica y
fisica La presidn negativa en la caja toricica resultante de la expansión del t6rax
despues de la compresión durante el paso por el canal vaginal Con el inicio de las
respiraciones tiene lugar: La reabsorción del liquid0 intraalveolar El llenado de los
alv6olos de aire, de forma que el oxigeno puede difundir hacia los vasos pulmonares
Una caida brusca de las resistencias vasculares pulmonares que favorece el cierre de los
cortocircuitos derecha-izquierda Transición de la circulación fetal a la neonatal Antes
del nacimiento, la sangre que se oxigena en la placenta pasa por la vena umbilical y el
conduct0 venoso hasta la vena cava inferior, donde se mezcla con la sangre venosa
procedente del organismo y llega al corazón. Alli, a travks del foramen oval, se dirige
predominantemente hacia la auricula izquierda. La san- gre no oxigenada que llega al
corazón por la vena cava superior se dirige prefe- rentemente, a traves del ductus
arteriosus, hacia la aorta. En el momento del nacimiento la circulacidn sanguinea se
modifica en unos segundos para redirigir toda la sangre que llega al corazón hacia los
pulmones, donde se oxigenar6, regresarh al lado izquierdo del corazón y ser6
bombeada a todo el organismo. Los factores determinantes de este carnbio son: La
caida de la resistencia vascular pulmonar, debida a la expansión de la caja toricica y al
aumento de la concentración de oxigeno intraalveolar. La disminución del cortocircuito
derecha-izquierda a traves del ductus arte- riosus, cuya pared se contrae al aurnentar la
oxigenación. El incremento de la presión en la auricula izquierda, debido al aumento
del retorno venoso pulmonar, junto con el incremento de la presión arterial sist6 mica
secundaria al clarnpaje de los vasos umbilicales, lo que provoca el cierre funcional del
foramen oval. El cierre de los cortocircuitos derecha-izquierda propios de la vida
intrauteri- na implica que toda la sangre que llega al corazón pasa hacia los pulmones,
donde A. Martin Ancel, M. Garcia del Rlo se realiza el intercambio gaseoso antes de
ser enviada al resto del organismo. La presión parcial de 02 pasa de unos 25 mmHg en
el feto a 50-70 mmHg en el recien nacido. LQU~ puede producir un fracaso de la
transicibn? Cuando los problemas se inician intralitero, frecuentemente dependen del
compromiso del flujo placentario o del cordón umbilical, y su primer signo clinic0
suele ser la desaleceración de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la difi- cultad se
origina en el nacimiento, suele depender de la via aerea del recien nacido. Hay una
gran variedad de causas que pueden estar implicadas en el fracaso de la transición:
Maternas: shock materno, hipoxemia grave, enfermedad cardiaca materna. Uterinas:
hipertonia uterina. Placentarias: enfermedad vascular (incluida preeclampsia), abruptio
placentae. Funiculares: nudos verdaderos, roturas. Fetales: shock, anemia grave,
enfermedad cardiaca. Neonatales: aspiración meconial, prematuridad, neumot6rax,
hemia diafragmhti- ca congenital enfermedades neuromusculares, intoxicación
farmacol6gica, etc. L ~ ~ ~ O RESPONDE EL FETO A LA ASFIXIA? Estudios de
experimentacibn con monos sometidos a 10 minutos de asfixia total, nos han permitido
conocer que, unos 30 segundos despuks de iniciarse la anoxia completa, el animal
realiza inspiraciones profundas durante 1 minuto, que se siguen de apnea primaria de 1
minuto de duracibn, acompañada por bradi- cardia (alrededor de 100 latidos por
minuto) y un aumento transitorio de la ten- sión arterial; durante este periodo la
estimulación thctil es capaz de desencade- nar respiraciones espontheas. Pasado este
tiempo, el animal realiza esfuerzos res- piratorios irregulares durante 4-5 minutos
(gasping), que disminuyen gradualmente hasta desaparecer a los 8 minutos de asfixia
total, entrando en el periodo de apnea secundaria; la frecuencia cardiaca y tensión
arterial disminuyen progresivamente, y la muerte ocurre varios minutos despues, a
menos que se realicen maniobras de reanimación. A diferencia de los modelos
animales, en los fetos humanos la asfixia Apnea secundaria Respiraciones profundas
Gasping Fisiolog;~ fetal y fracas0 en su odaptacidn a la vida extrauterino es, con
frecuencia, intermitente, subaguda o crónica: por ello, es probable queen fetos humanos
la duración de la apnea secundaria sea mayor y que puedan tole- rar episodios de apnea
intermitente m6s prolongada. Cuanto mis tiempo transcurra entre el inicio de la apnea
secundaria y el comien- zo de las maniobras de reanimacidn, m6s tardarin en
reiniciarse las respiraciones espontineas. Por eso, cuando un niño nace en apnea, el
reanimador debe asu- mir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las
medidas de reani- mación. A. Martin Ancel, M. Ca~la del Rlo I. Un registro
cardiotocogrifico normal present0 una frecuenda cardiaca fetal entre: a) 140-1 80
latidos por minuto b) 120-1 60 latidos por minuto C) 90-1 20 latidos por minuto 2. En
un registm cardiotocogr6fico normal la variabilidad latido a latido de la frecuencia
cardiaca fetal es de: a) 5-1 0 latidos por minuto b) 20-30 latidos por minuto c) 1-2
latidos por minuto 3. En una "desaceleración precoza (DIP tip I): a) La disminución de
la frecuencia cardiaca fetal se produce al mismo tiempo que la contracción uterina b)
La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se produce 20 segundos des- pubs que la
contraccidn uterina c) La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se produce 40
segundos des- pubs que la contracción uterina 4. jC~cil de /as siguientes
desaceleraciones de la frecuencia canliaca fetal se deben o corn- presidn de la cabeza
del feto durante el parto? a) DIP tip0 Ill (desaceleración variable) b) DIP tip0 Il
(desaceleración tardia) c) DIP tip0 I (desaceleración precoz) 5, i C~i l de los
siguientes situaciones es indicativa de distris fetal? a) Aceleración transitoria de la
frecuencia cardiaca fetal b) Frecuencia cardiaca fetal basal de 150 latidos por minuto
c) Desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal 20 segundos despuhs de la con-
tracción uterina 6. En condiciones normales, con el inicio de la respiración del recñn
nacido se produce: a) Un shunt derecha-izquierda a trav6s del ductus b) Disminución
de la resistencia vascular pulmonar c) Disminucidn de la presión en la auricula
izquierda 7. La presibn parcial de 4 del feto es de: a) 25-30 mmHg b) 45-60 mmHg c)
70-85 mmHg 8. La apnea secundaria del feto: a) Se produce unos 30 segundos despubs
de la asfixia b) Se produce despu6s de la apnea primaria y de unos minutos de gasping
c) Se acompafia de taquicardia fetal y es ficilmente reversible Anticipación y
preparación. Limites de la reanimación M. lriondo Sanz, E. Burón Martinez En esta
lección se incluyen: Anticipación (factores de riesgo) Preparación (material y personal)
Aspectos 6ticos y Ifmites de la reanimación ANTICIPACI~N Es importante que cada
centro tenga bien establecida su propia capacidad asistencial, y que exista un consenso
de todos los profesionales respecto a qu6 patologia se puede tratar sin que el recikn
nacido sufra un riesgo adicional. En caso de embarazos de riesgo las madres deben ser
trasladadas antes del parto a un centro con capacitación para afrontar una reanimación
neonatal completa, y la posibilidad de proseguir la atencidn del nñ70, si fuera
necesario, en una Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se considera que
el Gtero materno es el medio de transporte mejor (ver el sistema de puntuación de
Malinas en el algo- ritmo 2.1). Hay situaciones en las que no es posible trasladar a la
madre, por lo que en todo hospital donde haya asistencia obstetrics debe haber personal
capa- citado para llevar a cab0 la reanimación neonatal. Una parte importante del 6xito
de la reanimacidn depende de la adecuada preparación antes de que se pro- duzca el
parto, por tanto: El obstetra debe informar al profesional que va a atender al recikn
nacido de todos los factores de riesgo que han incidido en esa gestacihn, c6mo esti evo-
lucionando el parto y cud1 es la situación actual del feto analizando el regis- tro de la
frecuencia cardiaca fetal. El material que puede necesitarse durante la reanimación
debe ser revisado, comprobando que funciona correctamente. En aquellos casos en los
que van a intervenir varias personas en la reanimación (depresión cardio-respiratoria
severa) es importante establecer previamente el papel de cada una de ellas (la persona
mós experta debe ocuparse de la via respiratoria y de dirigir a los demds). Aunque la
necesidad de reanimación en el paritorio puede ser un hecho impre- visto, hay factores
de riesgo (Tablas I y Ñ) que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el niAo
puede necesitar reanimación. Los factores de riesgo para el feto pueden ser prenatales o
intraparto. Por lo tanto, es importante tener conocimiento de ellos y estar preparados. A
veces puede ocurrir que se produzca un factor de riesgo de forma imprevista den- M.
lriondo Sanz, E. Buhn Martinez Sistema de puntuación de Malinas 1 Ambulancia
convencional t critic0 neonatal Puntuación Paridad Duración del parto Duración de
las contracciones lntervalo entre contracciones Rotura de la bola Si se realñ una
exploración cervical en el Centro Emisor, el tiempo de parto puede ser estimado con
mayor precisión Dilatación cervical Primipara Secundipara Multipara 4 horas 3 horas
1 h 30 min 30 min 1 ;: 2 horas , 1 hora + 1 9 cm 1 hora 30 min Algunos min Tiempo
de parto < 1 hora: Parto en la rnatemidad Transporte en posición lateral de origen 1
izquierda s. glucosado t oxigeno 10% t t I 0 1 < 3 horas c 1 minuto > 5 minutos
No Considerar el tiempo de transporte Los vuios = varto inminente Algoritmo 2.1. 1
2 3-5 horas 1 minuto 3.5 minutos Recienternente 5 3 > ó horas >1 minuto < 3
minutos > 1 hora 2 Total Anticipación y preparación. Ljmites de la reanimación
TABLA I. Factores de riesgo prenatales Diabetes materna Hipertensión arterial
gestacional o crónica Enfermedades maternas crónicas: cardiovascular, renal,
pulmonar, otras Anemia o isoinmunización Muertes neonatales o fetales previas
Hemorragia en el 2Q ó 3- trimestre Infección materna Oligoamnios o polihidramnios
Rotura prematura de membranas Gestacion postermino Gestación mljltiple
Discrepancia entre tamat70 del feto y edad de gestación Tratamiento con fhrmacos:
litio, magnesia, otros Malformación fetal Actividad fetal disminuida Embarazo no
controlado Edad materna < 1ó años ó > 35 años TABLA 11. Factores de riesgo
intraparto Ceshrea urgente Parto instrumental: ventosa o fórceps Presentacidn
anómala Parto prematuro o precipitado Corioamnionitis materna Rotura prolongada
de membranas (> 18 horas previas al parto) Parto prolongado (> 24 horas o expulsive >
2 horas) Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anomalos
Administración de narcóticos a la madre en las horas previas al parto Liquido
amniótico teñido de meconio Prolapso de cordón Desprendimiento de placenta o
placenta previa tro del parto y que la persona responsable de la atención al recibn
nacido no estó capacitada para realizar una reanimación completa. En este caso debe
avi- sar con urgencia al profesional adecuado antes de que se produzca el naci- miento.
Material En la tabla Ill se detalla el material que se recomienda para realizar una reani-
mación neonatal. La accesibilidad a este utillaje debe ser fócil y el material debe estar
en plenas condiciones de uso. 2ó TABLA Ill. Material para reanimación neonatal M.
lriondo Sanz, E. Burón Martinez Cuna de calor radiante u otra fuente de calor con:
Fuente de luz Fuente de oxigeno con medidor de flujo Fuente de aire medicinal (Fi02
0,21) con medidor de flujo Aspirador con manómetro de presión Reloj Equipo de
succión y ventilación Sondas de aspiración (5 ó 6,8, 10, 12 y 14 Fr) Bolsas
autoinflables (250-500 mL) Mascarillas faciales (tamafio neonatal tkrmino y
pretkrmino) 0 Laringoscopio con pala recta (0,l) Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,s y 4
mm) Tubos con conexión para aspiración de meconio (opcional) Canulas orofaringeas
(tamafio 0,OO) Cuias para intubación y RestonQ (opcional) Ventilador manual o
automatico (opcional) 0 Mascarilla laringea (opcional) Equipo para canalización de
vasos umbilicales Cateteres umbilicales 3,5 y 5 Fr Bisturi, pinzas iris, pinzas Kocher,
jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL) y llave de 3 pasos Medicación Adrenalina (diluir al 1
:10.000 con suero salino fisiológico) Bicarbonato 1 M (diluir al 50% con agua
bidestilada) Naloxona Expansores de volumen (suero fisiológic0, Ringer lactato)
Clucosa 5 y 10% Varios Guantes y material de protección necesario para el personal
Tijeras, esparadrapo, gasas esteriles Sondas gistricas de 5 y 8 Fr Estetoscopio
Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio Pulsioximetro, monitor ECC y
capnógrafo (opcionales) Agujas (25,21 y 19 g) Personal En los partos en los que no
hay ningljn factor de riesgo, debe haber una per- sona formada en reanimación inicial
encargada solamente del recien nacido y siern- pre debe estar ficilmente localizable la
persona capaz de realizar una reanimación cornpleta. En los casos en que existe algdn
factor de riesgo, la persona capacitada para llevar a cab0 una reanimacidn cornpleta
debe estar a la "espera" del recien nacido (Tabla IV). Ante una situación de
compromiso fetal grave, deberian estar en el paritorio, al rnenos, 2 personas con
capacitación para realizar una reanimación completa. Una de ellas se encargaró de
ventilar, y si fuera necesario intubar al recien Anticipacibn y preparacidn. Limites de la
reonimación TABLA IV. Personal recornendado en sala de partos Todo parto Una
persona entrenada en RCP inicial Parto de riesgo .--) Una persona entrenada en RCP
completa Situación de compromiso fetal grave Al menos 2 personas entrenadas en RCP
completa (3 personas si se utilia medicación) Parto mdltiple j Un equipo por cada niño
(el ndmero de personas por equipo depende del riesgo) nacido y la otra, monitorizar la
frecuencia cardiaca y si fuera necesario realizar masa- je cardiaco. Si se precisa
medicació1-1, seria recomendable una tercera persona encar- gada de su preparación y
administracibn. El equipo debe tener un responsable que coordine a todos los miembros
del grupo, el cual debe ser la persona mhs experta en reanimación y encargarse de la
via aórea. En un parto mtiltiple se recomienda un equipo de una o varias personas
(dependiendo del riesgo) por cada nñio. En cada hospital deben existir normas de
atención en el paritorio segón las peculiaridades de cada centro, si bien se deben
respetar las recomendaciones dadas por los comitks de expertos. El personal que
atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de protección (uso de
guantes, mascarilla) que eviten el contact0 con sangre o flui- dos, ya que
potencialmente deben ser considerados contagiosos. ASPECrOS ETICOS Y L~MITES
DE LA RMNIMACION Actualmente hay un amplio consenso de no iniciar la
reanimación en: Prematuros con edad gestacional9 23 semanas ylo peso 1; 400 g
(except0 si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado) Anencefalia
Trisomia 13 ó 18 confirmadas Fetos con signos de muerte (ausencia de respiración y
latido, maceración) Si se ha iniciado la reanimacibn, ista se interrurnpirh si: Se
confirma la existencia de una enfermedad incurable (p. ej., anencefalia) No hay
respuesta tras 15 minutos de RCP Se sabe que la incidencia de secuelas neurológicas
graves o muerte es eleva- da si a los 10 minutos no se ha conseguido latido esponthneo.
En el caso de niños prematuros con peso < 750 g es controvertida la decisión de
interrumpir la rea- nimación en aquellos casos en los que el Apgar a los 5 minutos es <
5 y/o hay nece- sidad de masaje cardiaco o administración de adrenalina. En casos de
duda (el nitio parece mós maduro, tiene latido, etc.) iniciaremos la reanirnación.
Posteriormen- te, nos podemos replantear la situación y limitar el esfuerzo terapeutico
de forma individualizada al disponer de mayor información clinica o al conocer la
opinión de la familia. Desde un punto de vista ótico la interrupción de la reanimación o
el no iniciarla son dos decisiones similares. M. lriondo Sanz, E. Burón Martinez I. La
presencia de una actividad fetal disminuida se considera un: a) Factor de riesgo
intraparto b) Dato subjetivo de la madre que tiene poco valor pronóstico c) Factor de
riesgo prenatal 2. ~C~cil de estos factores se considem de riesgo intraparto? a)
Oligoamnios b) Liquido amniótico teAido de meconio c) Actividad fetal disminuida
3. Del material de reanimación expuesto en /as siguientes respuestas, consideras mds
ademado para tener preparado? a) Tubo endotraqueal del nQ 2 por si nace un reción
nacido muy inmaduro b) Sondas de aspiración nQ 5, ó, 8, 10, 12 y 14 Fr c)
Laringoscopio de pala curva nQ 1 y 2 4. En el paritorio es recomendable disponer de:
a) CatCter umbilical nQ 3,s y 5 Fr b) CatCter umbilical nP 8 y 10 Fr c) Catóter
umbilical nQ 5 y 8 Fr 5. iC~dl es la medicacibn que consideras mós adecuada para
tenerpreparada segdn las recomendaciones estandarizadas de reanimacidn? a)
Bicarbonato 112 M b) Cluconato Ca al 10% c) Seroalbdmina al 10% ó. En relacibn
alpersonal human0 que debe estar en paritorio, jc~dl de estas respuestas considems
mds adecuada? a) En todo parto debe haber una persona localizable entrenada en RCP
inicial b) En todo parto de riesgo debe de haber una persona de presencia fisica entre
nada en RCP inicial c) En una situación de compromiso fetal grave debe haber, al
menos, 2 perso- nas de presencia fisica entrenadas en RCP completa 7. En un parto
mdltiple, jc~ól de estas respuestas considems mcis adecuada? a) Debe haber una
persona de presencia fisica entrenada en RCP inicial por cada niño que vaya a nacer b)
Debe haber un equipo de personas por cada niño que vaya a nacer y el nQ . . de
personas por e&ipo dependeri del riesgo fetal establecido c) Debe haber una persona en
presencia fisica entrenada en RCP completa por cada niAo que vaya a nacer 8. jC~41
de estas respuestas consideras mcis adecuada? a) Desde el punto de vista Ctico la
"interrupción de la reanimación" es una deci- sión que requiere mayor responsabilidad
que el "no iniciar la reanimación" b) Si se ha iniciado la reanimación se interrumpiri a
los 20 minutos si no hay res- puesta de la RCP c) EstA indicado no iniciar reanimación
en un reción nacido con trisomia 13 con- firmada Pasos iniciales en reanirnacion
neonatal E. Burdn Martinez, L. Paisdn Grisolia En esta leccidn se incluyen:
Valoración inicial del reciÉn nacido Cuidados de rutina Pasos iniciales en la
estabilización Evaluacidn tras los pasos iniciales VALORACION INICIAL DEL
RECIEN NACIDO En los segundos inmediatos al nacimiento se debe hacer una
evaluación del recién nacido, decidir quó maniobras son las mds adecuadas para que se
pro- duzca una transicidn normal desde la vida intrauterina a la extrauterina y eje-
cutarlas. El circulo se cierra con la evaluaciónde la respuesta a estas maniobras (Figura
3.1). Figura 3.1. Esquema de evaluacion decisión-actuación. L~~~~ DECIDIMOS SI
EL RECIEN NACIDO NECESITA REANIMACION Y QU~ MANIOBRAS
DEBEMOS REALIZAR? Valoración inicial La primera evaluaciónque hacemos en los
primeros segundos se centra en la respuesta a 5 preguntas que son claves para
determinar nuestra actitud (Algo- ritmo 3.1). 1. LEI liquid0 amniótico es claro? 2. LEI
reciÉn nacido respira o llora? 3. ~Tiene buen tono muscular? 4. iEl color es
sonrosado? 5. jEs un niño a tórmino? E. Burdn Martinez, L. Paisón Crisolia Prirneros
30 segundos de vida I iU Kquido amniótico es claro? LEI reciÉn nacido respim o
Ilora? iliene buen tono muscular? iEI color es sonrosado? jEs un niño a tkrmino? No
$. v i Respiración inadecuada, LA meconial* cianosis, hipotonia Aspimr boca, nariz y
faringe posterior tms salir la cabeza antes expulsar los hombros C iRedÉn nacido
vigoroso? Estabilizadón: pasos iniciales No Colocar al reciÉn nacido bajo una fuente
de calor Si radiante a Optimizar via akrea: posición adecuada y aspiración de
secreciones Secar y estimular Oxigeno en fom de flujo lñ d respira y hay cjanods '
Ver lecciones correspondientes Algoritmo 3.1. LEI liquido amniótico es claro? Si el
liquido amniótico no es claro y aparece teñido de meconio, lo primero que se debe
hacer cuando la cabeza ya esti fuera y los hombros adn no han salido es aspirar con una
sonda del nP 12 ó 14 primero boca y faringe y despuCs la nariz. Si tras la expulsión
completa el niRo esti hipotónic0, cianbtico o en apnea o la respiración es dCbil, debe
colocarse bajo una fuente de calor radiante y aspirarse la triquea (ver mod0 de
aspiración en la lección 9) antes de seguir con las maniobras de reani- mación. LEI
reciÉn nacido respira o Ilora? El mejor indicador de que el reciÉn nacido respira es el
inicio de un llanto vigoroso. Ademis, obsewando el movimiento Pasos iniciales en
reanimación neonatal del tórax podemos saber tambien si la respiracidn es adecuada.
En este caso comprobaremos un desplazamiento regular y suficientemente profundo del
mismo. Si el nifio esta en apnea, el tórax permaneceri inmóvil. En ocasiones la hipoxia
es responsable de una respiración irregular tip0 gasping (respiración en boqueadas), lo
cual indica una profunda depresión respiratoria ante la que debemos actuar
enkrgicamente. ~Tiene buen tono muscular? Si al nacer el tono muscular es normal, el
nifio tiene una actitud con flexidn de las extremidades y permanece activo. En situa-
ciones de adixia grave, generalmente, el nifio esta hipotónico. LEI color es sonrosado?
Al nacimiento todos los nifios tienen un color azula- do que en pocos segundos se
vuehre sonrosado. Este hecho nos indica de forma ripida que hay una adecuada
ventilación y circulación. Debemos valorar el color obse~ando los labios, la lengua y
el tronco del nifio. La acrocianosis, color azulado de pies y manos, es frecuente en el
recién nacido y no es un signo de falta de oxigeno. Si el niño mantiene un color de piel
azulado en tron- co, debemos iniciar las maniobras de reanimación. iEs un niñoa
término? Si nace prematuro debemos tener en cuenta que aumenta la posibilidad de que
precise reanimacibn, y que kta tiene unas carac- teristicas especiales en relación a la
edad de gestacibn, como se indica en la lección 10. CUIDADOS DE RUTINA El niño
a termino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino puede permanecer con
su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las 5 pre- guntas es afirmativa, se seca
con un pafio precalentado y se le limpian las secre- ciones de boca y nariz con una
gasa. La pkrdida de calor se puede evitar colo- cando al recién nacido seco piel-a-piel
sobre el tórax o el abdomen de su madre, o bien situindolo bajo una fuente de calor
radiante. Algunos nifios sanos pue- den requerir aspiración de secreciones. Tras la
estabilización inicial, se corta el cordón a 4-5 cm de la base, pinzindolo previamente
con una pinza especial de cordón. PASOS INICIALES EN LA ESTABILIZACION
Si la respuesta a alguna de las 5 preguntas es negativa se debe iniciar la esta- bilización
del recién nacido teniendo en cuenta el resultado de la evaluación. En el algoritmo 3.1
se contemplan las diferentes posibilidades. Evitar la pirdida de calor Se debe poner al
recñn nacido bajo una fuente de calor radiante y secar rhpidamente, evitando, asi, la
pirdida de temperatura. Se retira la toalla hirmeda con la que se recoge al niño y se
coloca una seca. El dispositivo de calor debe estar puesto de tal forma que no interfiera
o dificulte el trabajo del equipo de reani- mación. No se debe cubrir al recñn nacido con
toallas pues, a parte de impedir su visualizacibn, dificulta la acción del calor de la cuna.
Es importante evitar la hipertermia, ya que se ha asociado a depresión respi- ratoria
neonatal y a un aumento de lesiones cerebrales en modelos experimenta- les de asfixia
(Cunn A) y Bennet I. Semin Neonatol2001; ó: 24 1-9). La indicación de hipotermia en
los casos de asfixia perinatal no se puede reco- mendar en la prhctica clinica, hasta que
los estudios controlados que se estAn rea- lizando en humanos demuestren su
efectividad. Lo que parece razonable es man- tener una situación de termoneutralidad.
OPTIMIZAR LA V~A A~REA La optimizacidn de la via airea favorece la ventilación
y, por tanto, la oxige- nación del recien nacido. Para conseguirlo es necesario colocar al
recñn nacido en la posición adecuada y aspirar las secreciones. Posición adecuada del
recién nacido El nit70 debe estar en decljbito supino con la cabeza en posición neutra o
muy ligera extensibn, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y
trhquea, facilitando la entrada del aire (Figura 3.2). Esta posición debe ser tambñn
mantenida cuando se ventila con bolsa y mascarilla o a travis de un tub0 endo- traqueal.
Se debe evitar la hiperextensicin o la flexión del cuello, ya que esto difi- culta la
entrada del aire. Para ayudar a mantener la correcta posición de la cabe- za, puede
colocarse una toalla doblada debajo de los hombros, de un grosor no superior a 2
centimetros. Esto puede ayudar a alinear la via respiratoria si el recñn nacido tiene un
occipucio muy prominente por edema, moldeamiento o prema- turidad. Pasos iniciales
en reanimación neonatal Aspiración de secreciones Si el liquido amniótico estl teñido
de meconio, la persona que asiste al parto debe aspirar la boca y la nariz al salir la
cabeza (sonda de 12-14 Fr) antes de que sean expulsados los hombros. Tras el
nacimiento, si el niño esti vigoroso, se con- tinlian los pasos de la estabilización. Si por
el contrario, el niño est4 deprimido, se aspiran la boca y la triquea con la ayuda del
laringoscopio. Durante estas manio- bras se puede calentar al niño mediante una fuente
de calor radiante, pero es con- veniente retrasar el secado y la estimulación. Seguir el
algoritmo 3.2. hay meconio en el liquido amniótico iTi Aspirar boa, nariz y faringe
posterior despuis de salir la cabeza y antes de la salida de los hombros (buen esfuerzo
respiratorio, buen tono Aspirar boca y triquea* sil - Estabilización inicial *
Algoritmo 3.2. "Para evitar que el niño haga una aspiración de meconio los pasos a
seguir son: - Con la ayuda del laringoscopio y una sonda de aspiración de 12 ó 14 Fr
aspirar boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas vocales. -
lnsertar el tub0 endotraqueal. - Conectar directamente el tub0 endotraqueal a una fuente
de aspiración (ver dispositivos en la lección 9). - Succionar mientras se extrae
lentamente el tubo. Esta maniobra se puede repetir hasta que no salga meconio o sea
muy esca- so, salvo que la frecuencia cardiaca del niño (baja y/o no recuperación)
indique que no se debe retrasar el inicio de la reanimacibn. Figura 3.3. Aspiracih de
boca y faringe. Figura 3.4. Aspiración de nariz. 51 el niño nace vigoroso (con o sin
liquid0 teñido de meconio) Se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con
gasas o aspirando boca, faringe posterior y nariz con una sonda (8-1 0 Fr).
Precauciones a/ aspirar: Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez
conectada la sonda al sistema de aspiracibn, cuando se bloquea el tub0 de succibn, la
presibn que se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg). Se succiona primero la
bocalfaringe y despuks la nariz. Esto evita que al suc- cionar primero la nariz, si el niño
tiene secreciones en la boca pueda aspirar- las al realizar movimientos respiratorios
(Figuras 3.3 y 3.4). La aspiracibn se debe hacer con suavidad, evitando introducir la
sonda pro- fundamente, ya que la succidn faringea agresiva puede producir un espasmo
laringeo y bradicardia vagal. Limitar el tiempo de cada succibn a 5 segundos. Si el niRo
tiene movimientos respiratorios, pero óstos no son efectivos debemos pensar que hay
obstrucción de la via akrea: Por fldn o hiperexkmkjn de la cabem (corregir posición)
Por secreciones en bocalfaringe y nariz (aspirar) SECAR Y ESTIMULAR En general,
el secado y la aspiración son suficientes estimulos para que el niRo inicie la
respiración. Podemos emplear otros metodos de estimulo, como dar pal- madas suaves
en la planta de los pies o frotar la espalda. Si a pesar de dar dos o tres palmadas el niño
permanece apneico debemos iniciar ventilacidn con bolsa y mascarilla (Figuras 3.5, 3.ó
y 3.7). Evitar: golpear fuerte las plantas de los pies, sacudir al niho, comprimir el
tórax ... No prolongar la estimulación tóctil. Si persiste la apnea iniciar ventilación con
presidn positiva Pasos iniciales en reanimación neonatal Figura 3.5. Secado. Figura
3.ó y 3.7. Estimuladón tdctil: plantas pie y espalda. ADMINISTRACION DE
OX~GENO LIBRE La mayor parte de los recién nacidos empiezan a respirar tras las
maniobras de aspiración de secreciones, secado y estimulación. Si existe cianosis
central a pesar de que el niño esti respirando, estaria indicado administrar oxigeno en
forma de flujo libre. La cianosis perifkrica (color violiceo de pies y manos) conocida
como acrocianosis no se considera patológica y no precisa tratamiento. Esta forma de
administrar oxigeno puede hacerse mediante: Bolsa de anestesia (la bolsa autoinflable
no tiene flujo si no se exprime). Tubo del oxigeno conectado a una mascarilla. Tubo
del oxigeno sujeto entre los dedos de la mano, haciendo Bsta de mas- carilla (Figura
3.8). Este es el mktodo m5s usado en las fases iniciales de la rea- nimación. El
caudalimetro del oxigeno se coloca a 5 L/min, y el tub0 que sale del mismo se coloca
entre dos dedos de la mano formando con los otros una mascarilla que se apoya sobre
la cara del nñio. El uso de oxigeno al 100% en reanimación neonatal esti siendo
cuestionado (Hansmann C. Lancet 2004; 3ó4: 1293-4), al comprobarse un increment0
de las lesiones cerebrales en animales asficticos y potenciar el estrks oxidativo en
recién nacidos humanos (Vento M y cols. I Pediatr. 2003; 142(3): 240-ó). La introduc-
ción del pulsioximetro en reanimación neonatal debe facilitar el uso racional del
oxigeno, pues permite ajustar la FiOz a las necesidades del recién nacido. Con los datos
actuales, es recomendable monitorizar mediante pulsioximetria a los reciBn E. Burdn
Martinez, L. Paisan Crisolia nacidos en la sala de partos y utilizar la minima Fi02 para
intentar mantener una SpOz preductal (extremidad superior derecha) del 93-97% en el
neonato a tór- mino y del85-92% en el prethrmino (Sola A y cols. An Pediatr (Ban)
2005; ó2: 2óó- 81). Si no se dispone de pulsioximetro, parece razonable administrar la
minima FiO2 para que el reciénnacido adquiera un color sonrosado. Asimismo, el
oxige- no debe administrarse caliente y humidificado. Figura 3.8. Oxigeno libre en
fosas nasales. Tras la administracibn de oxigeno puede ocurrir que el nñio: Adquiera
un color sonrosado. En este caso se debe retirar el oxigeno pro- gresivamente vigilando
si el nit70 mantiene buen color mientras respira aire. Persista cianbtico. Se debe iniciar
ventilación con presidn positiva. Si el nit70 tiene un patrón respiratorio adecuado y
persiste la cianosis a pesar de la admi- nistración de oxigeno y/o ventilación con
presión positiva, debe descartarse una cardiopatia congenita. En este caso esti indicado
trasladarlo a la unidad de neonatologia, para monitorizarlo adecuadamente y poner en
marcha las pruebas diagndsticas. Administrar oxigeno en forma de flujo libre si
durante la estabilización el nñlo tiene cianosis central a pesar de estar respirando
EVALUACION TRAS LOS PASOS INICIALES A los 30 segundos de vida, tras
realizar la estabilización inicial, se debe evaluar al reciénnacido, para decidir si
debemos poner en marcha otras maniobras de rea- nimación o podemos dar ósta por
concluida y pasar a los cuidados de rutina. Los signos vitales que consideraremos son:
respiracibn, frecuencia cardiaca y color. Respiracibn La observación del tórax del
recien nacido permite una ficil y ripida evalua- ción. Debe haber un buen
desplazamiento toricico en cada respiracibn, con una frecuencia adecuada. La
respiración tip0 gasping es inefectiva y debemos actuar como si el niño estuviera en
apnea. E. Burdn Martinez, L. Paisón Crisolfa Ante un recidn nacido a tdrmino con
liquid0 amnMtico claro, que al nacer presenta llanto endrgico, buen tono y rdpidamente
adquiere un color sonrosado, lo indicado ser (a: a) lniciar la reanimación b) Esperar al
minuto de vida y segdn el test de Apgar actuar c) Aplicar cuidados de rutina y dónelo a
la madre Si un recién nacido con Ñquido amnnMtico meconial, tras habede aspirado la
boca y la nariz al salir la cabeza, no tiene buen esfuerzo respiratorio, se debe: a) Secar
y estimular b) Aspirar trBquea mediante laringoscopio c) Administrar 02 en mascarilla
Un niño con Ifquido amnMtico teñido de meconio tiene al nacer llanto enkrgico, buen
tono muscular, estó sonrosado y su frecuencia cardiaca es de I20 Ipm. Sefialar lo
acción corrects: a) Aplicar cuidados de rutina y ddrselo a la madre b) Mediante
laringoscopio intubar y aspirar de tróquea c) Aspirar boca y nariz con una sonda En los
pasos iniciales de la estabilizacidn es correcto: a) Secar con toallas y estimular b)
Posicionar en declibito supino con la cabeza flexionada c) Aspirar la boca y la nariz
durante 30 segundos seguidos Señalar el modo de optimizar la via airea durante la
estabilización inicial a) Colocar una almohadilla de 5 cm debajo de la espalda b)
Posicionar en decdbito supino con la cabeza ligeramente extendida c) Aspirar primero
la nariz y luego la boca Señalar un modo carrecto de estimular al recidn nacido a)
Sujetar por los pies al niAo y boca abajo darle golpes en gldteos b) Exprimir con ambas
manos el tórax c) Frotar la planta del pie Si durante la estabilización inicial el neonato
presenta cianosis central a pesar de estar respirando, se debe: a) Dar oxigeno en forrna
de flujo libre b) Iniciar ventilación con bolsa y mascarilla c) Comprobar la frecuencia
cardiaca y, si es inferior a 100 Ipm, dar oxigeno Si tras aspirar al neonoto y
administrade oxgeno en foma de fiujo libre su frecuencia cardiaca es 80 Ipm, señalar el
paso siguiente: a) Continuar estimulando y no retirar el oxigeno b) Ventilar con
presión positiva y oxigeno mediante bolsa y mascarilla c) Proceder a intubación
endotraqueal Ventilación con bolsa y mascarilla A. Martin Ancel, 1. Aguayo
Maldonado En esta lección se incluyen los siguientes aspectos de la ventilación con
bolsa y mascarilla: lndicaciones 8 Material necesario TCénica de ventilación
Distensión ghstrica durante la ventilación iEn quC momento se debe suspender la
ventilación? La gran mayoda de los recien nacidos no requiere mós que maniobras
sencillas de estabilización inicial, y só1o un porcentaje muy pequefio va a necesitar una
rea- nimación m& compleja. El aspedo mós importante y efectivo de las maniobras de
reanimación neonatal consiste en conseguir una correcta ventilación. El uso de bolsa y
mascarilla permite ventilar adecuadamente a la mayoria de los nifios que preci- san
reanimación con presión positiva intermitente. Muy pocos neonatos precisan teénicas
mós invasivas, como la intubación endotraqueal o el uso de la mascarilla laringea. En
esta leccidn se va a exponer la ventilación con bolsa y mascarilla. INDICACIONES Si
la evaluacióninicial de un recien nacido no es satisfadoria, se deben iniciar las
maniobras de estabilización. Estas medidas incluyen la administración de calor, opti-
mización de la via akrea, secado, estimulación tdctil, y en ocasiones administración de
oxigeno en forma de flujo libre. A los 30 segundos de vida, se evallia la respues- ta del
recién nacido mediante 3 parimetros: respiracibn, frecuencia cardiaca y color. En caso
de que la estabilización inicial no haya sido adecuada, y el recien naci- do presente
respiración ineficaz o estk en apnea, la frecuencia cardiaca sea inferior a 100 latidos por
minuto o haya cianosis central, estl indicado iniciar la ventila- ción con bolsa y
mascarilla (Tabla I). MATERIAL NECESARIO PARA VENTILAR CON BOLSA Y
MASCARILLA El equipamiento necesario debe ser bien conocido por el personal que
va a realizar la reanimacibn, y debe estar siempre disponible en el paritorio. TABLA I.
lndicaciones de la ventilación con presión positiva intermitente Respiración: apnea o
respiracibn ineficaz Frecuencia cardiaca: menor de 100 latidos por minuto Color:
cianosis central a pesar de administracibn de oxigeno libre A. Mami, Ancel, 1. Aguayo
Maidonado Figura 4.1.80lsa autoinflable. Flgura 4.2. Bdra de anateria. Figura 4.3.
Bolsa autoinflable con y sin reservorio. Bolsas de ventilación El objetivo de una bolsa
de ventilación es administrar al recién nacido el volu- men tidal que necesita, entre 5 y
8 mL1kg. Para ello es qecesario usar bolsas meno- res de 750 mL, porque las bolsas
mds grandes hacen muy dificil administrar vollj- menes pequeños. Hay dos tipos
disponibles, las bolsas autoinflables y las bolsas infladas por flujo o de anestesia. Cada
reanimador debe conocer perfectamente el tip0 de bolsa que se utiliza en su centro
(Figuras 4.1 y 4.2). Bolsa autoinflable La caracteristica propia de este tipo de bolsa es
su elasticidad, que le permite vol- ver a llenarse rdpidamente sin necesidad de un flujo
de gas externo (Figuras 4.1 y 4.3). Estructura: la mayoria tiene dos entradas, una para el
flujo de oxigeno y otra para el aire ambiente, sobre la que se puede colocar un
reservorio de oxi- geno. El flujo de oxigeno que entra en la bolsa escapa por la entrada
de aire ambiente cuando la bolsa no se presiona. Ademb, hay una salida de la bolsa
hacia el paciente (donde se conecta la mascarilla o el tub0 endotraqueal), por donde
fluye el gas cuando se comprime la bolsa. Una vdlvula entre la bolsa y la salida hacia el
paciente impide la reinspiracidn del aire espirado. Conviene que las bolsas dispongan
de una vAlvula limitadora de presión (Figura 4.3) o conexión con un manómetro.
Algunos modelos permiten adaptar vdlvulas PEEP, para administrar presión positiva al
final de la espiracidn (Figura 4.4). Ventilacidn con bolsa y mascorilla Funciones: -
Presibn pic0 administrada: depende de la presión que el reanimador ejerza sobre la
bolsa con los dedos: cuanto mis deprima la bolsa, mayor sera la presidn sobre la via
adrea del nifio. Para impedir la administracibn de presio- nes demasiado elevadas de
forma inadvertida, las vSlvulas limitadoras de presión se suelen abrir entre 30 y 40 cm
H20. En caso de que Sean necesa- rias presiones mayores, estas vilvulas se pueden
cerrar. - Concentración de oxigeno: cuando se conecta a la bolsa un flujo de oxige- no
(entre 5 y 10 Llmin), dste se mezcla en su interior con el gas que ha pasa- do por la
entrada de aire ambiente, lo que determina una concentración final de oxigeno
aproximada de 40-ó09ó. En el caso de que se requieran concen- traciones de oxigeno
elevadas (90-1 00%), es necesario acoplar un reservorio a la bolsa, que permita
acumular el oxigeno que escapa por la entrada del aire ambiente. Existen dos tipos de
reservorio disponibles: en forma de tubo corm- gad0 y en forma de bolsa. La forma
m5s exacta de administrar una concen- tración de oxigeno predeterminada es utilizar un
sistema de mezcla de gases (ver figura 10.1) conectado a una bola con reservorio. -
Administración de un flujo libre de oxigeno: las bolsas autoinflables tienen una vdlvula
que no permite el paso libre de gas a travb de la mascarilla hacia el paciente si no se
presiona la bolsa. Sin embargo, a travds del extremo dis- tal de los reservorios de tip0
tub0 corrugado si se puede administrar un flujo libre de oxigeno de forma continua.
Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia Este tip0 de bolsa precisa para su
funcionamiento una fuente de oxlgeno o de aire comprimido. Su uso requiere mayor
entrenamiento y experiencia que las bol- sas autoinflables. Esta bolsa, generalmente, es
mós sensible que las autoinflables, por lo que un reanimador experto puede percibir la
rigidez relativa de los pulmo- nes del recidn nacido al comprimirla (Figura 4.2).
Estructura: a travk de un dispositivo disefiado para conectar con la fuente de oxigeno,
el flujo de gas entra en la bolsa, y tiene una salida hacia el paciente que conecta con la
mascarilla o el tubo endotraqueal. Estas bolsas disponen, ade- mós, de una de salida del
gas hacia el ambiente, cuyo flujo esti regulado por una A. Martin Ancel, 1. Aguayo
Maldonado vilvula. Cuando la mascarilla consigue un buen sellado sobre la cara del
recien nacido, todo el oxigeno que entra desde la fuente só1o puede salir a traves de la
vdlvula decontrol de flujo, por lo que el ajuste de la vilvula condiciona la presidn que
infla la bolsa, para un determinado ajuste del flujo de gas de la fuente. Funciones: -
Presión pic0 administrada: viene determinada por tres factores: - El ajuste del
caudalimetro, que regula el flujo de oxigeno desde la fuente (entre 5 y 10 Vmin). - El
ajuste de la vdlvula de control de flujo, que regula la cantidad de oxigeno que escapa de
la bolsa. - El grado de compresión de la bolsa. - Caudalimetro y vhlvula de control de
flujo: se deben ajustar de forma que la bolsa este inflada en un punto confortable para
su manejo: si esti poco hin- chada puede ser dificil administrar suficiente presibn, pero
si esti demasiado hinchada hay mds riesgo de administrar una presión excesivamente
elevada al paciente. Con este tip0 de bolsa se pueden generar presiones muy eleva-
das, por lo que es necesario que estk conectada a un manómetro que permi- ta
monitorizar el pic0 y la presión al final de la espiración. - Concentración de oxigeno: el
gas que se administra al paciente tiene la misma concentración que el gas que se utiliza
para llenar la bolsa, generalmente, oxC geno al loo%, a no ser que se disponga de un
sistema de mezcla de aire y ox(- geno (ver figura 10.1). - Administración de un flujo
libre de oxigeno: se coloca la mascarilla sobre la cara del recien nacido sin hacer
sellado, permitiendo que el gas escape por los bordes. La bolsa permaneceri desinflada
durante la administracibn de un flujo libre de oxigeno sin presión positiva; una bolsa de
anestesia inflada indica que se esti administrando presión positiva. Mascarillas faciales
Permiten acoplar las bolsas de ventilación sobre la cara del recien nacido. Cuan- do se
consigue un buen sellado bolsa-mascarilla-cara, la presión positiva que se genera en la
bolsa alcanza la via aerea del recien nacido. La mascarilla tiene que ser: - De tamaño
adecuado a la cara del nñio: debe cubrir nariz y boca, alcanzan- do hasta el borde de la
barbilla, pero no debe incluir los ojos ni sobrepasar el mentón (Figuras 4.5,4.ó y 4.7).
Es necesario que esten disponibles, al menos, dos tamaños, para los recién nacidos a
termino y para prematuros. Hay mas- carillas de forma redondeada y mascarillas
anatdmicas, que se ajustan mejor al contorno de la cara del niño(Figura 4.8). - Con
borde almohadillado, de forma que no sea necesario ejercer mucha pre- sión para
obtener un ajuste hermetico. Es menos probable que una mascari- Ila con borde
almohadillado lesione los ojos del paciente en caso de coloca- ción incorrecta. - De
material transparente, que permita visualizar el color de los labios y vigilar una posible
regurgitación del contenido gistrico. Ventilacidn con bolsa y mascarilla Figura 4.5.
Sellado correcto. Flguras 4.ó y 4.7. Sellados incorrectos. T~NICA DE
VENTILACION CON BOLSA Y MASCARILLA En primer lugar, es necesario
conectar la bolsa a un flujo de gas entre 5 y 10 Llmin, humidificado, y si fuera posible
caliente. Seguidamente se debe comprobar que el equipo funciona bien. Para revisar
una bolsa autoinflable, se cierra hermkticamente la salida hacia el paciente con una
mano y se comprime la bolsa con la otra. Entonces se debe sentir la presión con- tra la
mano y debe ser posible vencer la vilvula de seguridad para que se abra y deje escapar
aire. La bolsa se tiene que hinchar ripidamente al soltarla. lnicialmente la vilvula de
seguridad se deja abierta, y só1o en caso de que se precisen presiones mis elevadas se
cerrari. Para comprobar una bolsa de anestesia, tambikn se bloquea hermkticamente la
salida hacia el paciente con la mano. Se ajusta entonces la vilvula de control de flujo
hasta que la bolsa no estk sobredistendida, el manómetro indique una presión de 5 cm
H20, cuando la bolsa no estk siendo comprimida, y un pic0 de 30 a 35 cm HzO cuando
la bolsa se comprima firmemente. Administrando una frecuencia de 40 a ó0 veces por
minuto la bolsa debe inflane ripidamente: si no fuera asi es necesario rea- justar la
vilwla de control de flujo o incrementar el flujo de oxigeno del caudalimetro. Para
optimizar la via aerea es necesario colocar la cabeza en posición neutra o ligeramente
extendida (posición de "olfateo") Para ello es litil poner una toa- Ila o compresa
doblada, de grosor miximo de 2 cm debajo de los hombros. La via akrea del recien
nacido debe estar libre, para permitir una adecuada entrada de aire, por lo que conviene
aspirar secreciones de la orofaringe antes de iniciar la ventilación. A. Martin Ancel, 1.
Aguayo Moldonado El reanimador debe situarse a la cabecera del recien nacido o a un
lado de la cuna. Es importante que la bolsa permita la visualización del tórax del
paciente y no interfiera con las maniobras de masaje cardiac0 o canalización de la vena
umbilical, en caso de ser necesarias. Una persona diestra, probablemente, se sien- ta
mis cómoda sujetando la mascarilla con la mano izquierda y controlando la bolsa con la
mano derecha. Para comenzar la ventilación se abre ligeramente la boca del recien
nacido y se coloca una mascarilla de tamaño apropiado sobre boca y nariz; el pulgar e
fndice del reanimador se sitlian sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla
respec- tivamente, presionando con suavidad hacia la cara hasta conseguir un sellado
her- metic~. Es necesario tener cuidado para que la mascarilla o la mano del
reanimador no daRen los ojos del nñio. Los dedos 4Q y SP sujetan la rama mandibular
mientras que el 3Q se coloca debajo del mentón, desplazando hacia adelante la
mandibula. La presidn positiva que se debe administrar es variable segljn la edad gesta-
cional del niño y la patologia de base. En las primeras 2-4 insuflaciones pueden
requerirse presiones de hasta 30-35 cm Hz0 y tiempos inspiratorios mis prolon- gados.
Posteriormente, si el nit70 no tiene patologia pulmonar, serin suficientes presiones por
debajo de 20 cm HzO. La frecuencia que requiere un recidn nacido oscila entre 40-ó0
respiraciones por minuto (algo menos de una ventilación por segundo). Para mantener
una frecuencia apropiada puede ser de utilidad contar: iEsti siendo la ventilación con
bolsa efectiva? El reanimador debe valorar continuamente el resultado de las acciones
que desarrolla. Se puede considerar que la ventilación esti siendo efectiva cuando: 1.
Se observa una excursidn torhcica adecuada. La elevación y descenso del tórax es el
mejor indicador de que existe un sellado hermetic0 de la mascarilla y que el aire esti
entrando en los pulmones. El reciÉn nacido debe dar la sensación de estar respirando
con normalidad, de forma ficil. Un movimiento toricico excesivo no es deseable, pues
puede indicar que estamos administrando una presión demasiado elevada, que supone
un riesgo añadido para los pulmones del recidn nacido. 2. La auscultation objetiva una
adecuada entrada de aire, simetrica en ambos campos pulmonares. 3. El color y la
frecuencia cardiaca del recidn nacido mejoran. Ventila ................ (comprimiendo)
Cuando el tdrax no se eleva o no hay entrada de aire a la auscultacidn (Tabla Ñ) Puede
ser debido a varias causas: Un sellado no hermetic0 impide que la presión ejercida en la
bolsa llegue a la via aerea del nñio. Si se escucha o se siente escapar aire entre la
mascarilla Dos ........ Tres ......... (descomprimiendo) Ventila ................
(comprimiendo) Dos ........ Tres ...... (dexomprimiendo) Ventilación con bolsa y
mascarilla y el nñio, se debe ajustar de nuevo la mascarilla y aplicar un poco mis de
pre- sión en su borde. El lugar mhs frecuente por donde se producen las fugas es entre
la mejilla y el puente nasal. La obstrucción de la via akrea tambión puede impedir que
la presión de la bolsa llegue a los pulmones. Para corregirlo se debe volver a evaluar la
posi- ción del reciénnacido, y asegurar una correcta alineación de la via aórea. Ade-
mis, se deben aspirar posibles secreciones de boca, orofaringe y nariz. La ven- tilacidn
se facilita si el niño tiene la boca ligeramente abierta, especialmente si sus narinas son
muy pequeñas. Una presión pic0 insuficiente para la patologia respiratoria del recñn
nacido tambikn resultari en un fracas0 de la ventilación. Si al aumentar la presión no se
consigue una ventilación adecuada, puede estar indicada la intubación endo- traqueal y
ventilar con bolsa y tubo. TABLA Ñ. Distensión ghstrica durante la ventilacidn con
bolsa Recolocar la mascarilla sobre la cara del recidn nacido Revisar la posicidn de la
cabeza (via adrea abierta) Aspirar secreciones Mantener la boca del paciente
ligeramente abierta Aumentar el pico de presidn de las ventilaciones Revisar o carnbiar
la bolsa de ventilación Despuds de razonables intentos fallidos, intubar al recidn nacido
DISTENSION CASTRICA DURANTE LAVENTILACION CON BOLSA En caso
de que la ventilación con bolsa y mascarilla se prolongue mis de 2 minutos, se debe
colocar una sonda orogdstrica para impedir que se acumule aire en el estómago. No se
debe colocar la sonda por la nariz para no interferir con la ventilación nasal. Durante la
ventilación1 si el recñn nacido esti colocado correctamente, la mayor parte del gas
pasa por la triquea hacia los pulmones. Sin embargo, el aumen- to de presión en
orofaringe favorece tambien el paso de gas hacia el esófago y el estómago. La
distensión gistrica por aire puede interferir con la ventilacidn pul- monar de dos formas:
El aumento del tarnaño gistrico puede impedir la completa expansión del dia- fragma y,
por tanto, de los pulmones. Hay mayor riesgo de regurgitación del contenido glistrico,
que puede ser aspi- rado durante la ventilacidn con bolsa y mascarilla. Equipo
necesario Sonda de alimentación de 8F. Este tarnaño de sonda no interfiere con el sella-
do de la mascarilla. Sondas mis gruesas pueden hacer dificil el sellado her- metic~,
mientras que sondas mis finas se obstruyen ficilmente con las secre- ciones. jeringa de
20 mL y esparadrapo. A. Mortfn Ancel, /. Aguayo Motdonodo Figura 4.9. Medida de
la longitud de la sonda. Figura 4.10. Sonda orogistica colocada. Tkénica de colocación
de la sonda oroglstrica Siempre se debe medir la longitud de la sonda que se quiere
insertar. Debe ser lo suficientemente larga como para llegar al esthmago, pero no debe
sobrepasado. La longitud insertada seri igual a la distancia desde el puente de la nariz
al1óbu- lo de la oreja, y desde alli al apkndice xifoides (extrerno inferior del estembn).
Para realizar esta medida no es necesario suspender la ventilación (Figura 4.9). Se
inserta la sonda a travCs de la boca a la distancia deseada. Entonces, con la jeringa, se
extrae el contenido gistrico de forrna rópida pero suave. Finalmente, se retira la jeringa,
se deja el extremo de la sonda abierto para per- mitir la salida de aire durante la
ventilación y se fija con esparadrapo a la rneji- Ila del recñn nacido (Figura 4.1 0).
LEN QU~ MOMENT0 SE DEBE SUSPENDER LAVENTILACION CON BOLSA?
Frecuencia cardiaca Respiración Color Si tras 30 segundos de ventilación con bolsa y
mascarilla: La evolución es favorable, (mejor color, respiración y frecuencia cardiaca >
ó0 Ipm en aumento), se debe mantener la ventilación a un ritmo de 40-ó0 res-
piraciones por minuto durante 30 segundos. Si la frecuencia cardiaca se estabiliza por
encima de 100 latidos por minuto, el color es sonrosado y la respiracidn es adecuada, se
puede ir retirando gra- dualmente la ventilación. Por el contrario, si despuCs de 30
segundos de ventilación adecuada la fre- cuencia cardiaca es menor de ó0 latidos por
minuto, se debe iniciar masaje cardiac0 y valorar la intubación endotraqueal. En caso
de que la ventilación con bolsa y rnascarilla se prolongue o no sea efi- caz, estó
tarnbikn indicado suspenderla e intubar al recien nacido. Ventilación con bolsa y
mascarillo Un recñn nacido con 30 segundos de vida se debe ventilar con bolsa y
mascarilla cuando: a) El liquid0 amniótico es meconial y esti deprimido b) La
frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm c) La respiración es regular, pero el llanto es
disfónico Si ventilomos a un recñn nocido con bolsa y moscarilla debemos: a) Aplicar
40-ó0 insuflaciones por minuto b) Conectar la bolsa a un flujo de oxigeno de 10-1 5
Uminuto c) Usar una mascarilla que selle al menos la boca del reciénnacido La
introducuc5n de una sonda gastrica o un recñn nacido que estamos ventilando con bolsa
y mascorilla: a) EsG siempre indicada si las aguas no son claras b) Es mejor utilizar
una sonda nasogdstrica que orogistrica c) Esti indicada cuando la ventilación dura mós
de 2 minutos La concentmción de 02 que proporciona una bolsa autoinflable con
reseworio conec- todo a una fuente de 5 L/minuto de oxr'geno es de: a) 30-40% b) 50-
ó0% C) 90-100% Uno bolsa autoinflable tiene: a) Una entrada ljnica de oxigeno b)
Una entrada de aire y otra de oxigeno c) Una entrada ljnica de aire y oxigeno
mezclados Una bolsa de anestesio: a) Tiene una entrada de aire y otra de oxigeno b)
Para administrar 02 libre requiere un sellado a la cara del niAo C) Para que se infle de
gas siempre requiere un sellado a la cara del niRo Una mascarilla es de tamoño
adecuodo cuando cubre: a) Boca y nariz b) Al menos la boca c) Boca, nariz y parte
interna de los ojos El tamairo de sonda gdstrica recornendable en un recñn nocido a
tirmino que se est& ventilando con bolsa y mascarilla es de a) 5 Fr b) 8 Fr c) 12Fr
Intubación endotraqueal y mascarilla laringea J. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
En esta leccidn se incluyen: lndicaciones de la intubacidn Material necesario para la
intubacion endotraqueal Mktodo de intubación Errores mós comunes al intubar un
neonato ~QuC complicaciones pueden producirse en la intubacidn y cómo se pueden
prevenir? * Mascarilla laringea En algunos casos, para aplicar una oxigenación y
ventilación adecuadas se requie- re la intubación endotraqueal. ha puede realizarse en
diferentes momentos de la reanimación (ver asteriscos en el algoritmo de reanimación
neonatal, Lección 8). INDICACIONES DE LA INTUBACION Debe intubarse a un
recibn nacido en cualquiera de las siguientes circunstan- cias: Cuando la ventilación
con bolsa y mascarilla es inefectiva o si la necesidad de ventilación con presidn
positiva va a ser prolongada (para mejorar la efi- cacia y facilitar la ventilación
asistida). Si se requiere aspiración traqueal (presencia de meconio en liquid0 amnibtico
cuando el neonato nace deprimido). Diagnóstico prenatal de hemia diafragmótica
congbnita (donde estaria con- traindicada la ventilación con bolsa y mascarilla). En
algunos casos de prematuridad extrema (ver algoritmo de la Lección 10). En caso de
masaje cardiac0 (recomendable). Si se precisa administrar medicacidn por via
endotraqueal. MATERIAL NECESARIO PARA LA INTUBACION El equipamiento
necesario para realizar la intubación endotraqueal debe estar preparado, completo y
siempre disponible en todo paritorio, sala de reanima- ción y en todas las unidades
neonatales. La intubación es mejor realizarla como un procedimiento estbril, por lo que
debemos usar guantes. El material se muestra en la tabla I y figura 5.1. Sondas de
aspiración De diferentes tamafios desde ó a 14 Fr. En general las m8s pequefias (ó-8
Fr) se usan para aspirar secreciones en nifios prematuros o a traves del tub0 5ó
TABLA I. Material de intubación endotraqueal 1. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
1. Sondas de aspiracidn de dñerentes tarnaños (ó-8-10-1 2-14 Fr) 2. Bolsa autoinflable
con reseworio de oxigeno o bolsa inflable por flujo (bolsa de aneste- sia): 250 mL
(prematuros) y 500 rnL (tbrmino) 3. Mascarillas adecuadas de dñerentes tamaños: 0 v
00 4. Mango del laringoscopio (con pilas de repuesto> bornbillas) 5. Palas de
laringoscopio rectas: nQ "0" (prethrmino); nQ "1" ( thrmino) ó. Tubos endotraqueiles
VET) de diferentes tarnaños: 2,s; 3; 3.5; 4 7. Cuia, estilete o fiador (opcional) 8. Pinzas
de Magill (opcional) 9. Material de fijación (esparadmpo), restón (opcional) 10. C02
exhalado (opcional) 11. Estetoscopio neonatal 12. Lubricante endotraqueal, las de 8-1
0 Fr para limpiar la faringe en neonatos a término y las de 12-1 4 Fr para aspirar
liquid0 meconial. Bolsas de reanimación Autoinflable o de anestesia. Se recomienda
tener disponibles dos tamaños: de 250 mL (prematuros) y de 500 mL (términos). La
bolsa autoinflable es de mane- jo mós fócil. Mascarillas faciales De diferentes
tamaños (0 para término y 00 para pretérmino). Pueden ser redondas o triangulares.
Mango de laringoscopio Con pilas y bombillas de repuesto. Se debe conocer el sistema
de recambio de las pilas y bornbillas del modelo de laringoscopio utilizado. Palas de
laringoscopio En recién nacidos se usan preferentemente rectas. Existen dos tamafios:
el nQ 1 para nifios a término y el nQ 0 para niños prematuros. Intubación
endotraqueal y mascarilla ladngea TABLA Ñ. Diferentes tamaños de TET Edad
gestational Peso estimado Dilmetro de TET (sernanas) (gramos) (milimetros) < 28 sern
< 1.000 g 2,s rnrn 28 - 34 sem 1.000 - 2.000 g 3,O rnm 35 - 38 sem 2.000 - 3.000 g 3,s
mm > 38 sem > 3.000 g 3,5 - 4,O mrn Tubos endotraqueales Se deben usar tubos
endotraqueales (TET) estiriles de didmetro uniforme a travks de la longitud del tubo.
Evitar aquellos que llevan un ensanchamiento cerca de la punta, ya que la parte ancha
dificulta la visualización de la apertura de la tri- quea, puede lesionar las cuerdas
vocales y se obstruyen mós fdcilmente con secre- ciones. En el extremo distal de los
TET hay una marca negra transversal que indica el punto del tub0 que debe quedar a la
altura de las cuerdas vocales, lo que asegu- ra que la punta del mismo se sitGe por
encima de la carina. La distancia de la marca respedo a la punta del tub0 depende de su
didmetro. Cuanto mós pequeño es el tubo, menor es la distancia entre la marca negra y
la punta, ya que la longitud de la trhquea del niñoprematuro es de unos 3 cm, mientras
que la del término es de 5-ó cm. No deben utilizarse TET con balón, ya que pueden
dificultar la intu- bación y el riesgo de lesión de la via aCrea es mayor. Ademis, a lo
largo del tubo, hay una numeración que indica en "cm" la lon- gitud del tub0 desde la
punta. Esto, junto con otras referencias que veremos posteriormente, va a ser de gran
utilidad para establecer la longitud del tub0 que se debe introducir. Los tubos ET tienen
una incu~ación natural que facilita su inserción. Debemos disponer de TET de
diferentes tamafios (desde 2,s a 4 mm de dió- metro). Esta medida indica su dihmetro
interno y esth en relación con la edad de gestación ylo el peso estimado del neonato
(Tabla 11). Cuia, estilete o fiador La guia es opcional. Se introduce en el interior del
TET aumentando su rigi- dez, lo que puede facilitar su introducción en casos de
dificultad anatómica. Si se utiliza la guia, se debe tener la precaución de que la punta
quede al menos 0,s cm dentro del TET, pues si sobresale puede producir lesiones de la
via airea. Otra alternativa para aumentar la rigidez del TET es guardarlo en un congela-
dor. Pinzas de Magill Son pinzas curvas que facilitan la introducción del TET dentro
de las cuer- das vocales en los casos de intubación endotraqueal (preferentemente
nasotra- queal). 1. Aguayo Moldonado, A. Martjn Ancel Material para fijar el tub0 Se
puede utilizar esparadrapo (en bandolera, bigotes ...) u otros sistemas. Las tijeras
facilitan el corte del esparadrapo. Otros Siempre debemos disponer de fonendoscopio
para auscultar al paciente. Pue- den ser ljtiles los conectores de TET al sistema de
aspiración para aspirar secre- ciones espesas, y un monitor de C02 espirado, para
asegurarnos de que el tub0 esti bien ubicado (opcional). Preparación previa Tubo
endotraqueal Si la intubación esti prevista se debe tener preparado el TET. Se elige el
tama- ño adecuado y uno menor seglin la edad gestational y/o pesos estimados del
recien nacido. Guia, estilete o flador Si se decide insertar un estilete debemos de tener
en cuenta los siguientes pasos: El borde del estilete no debe sobrepasar el final del
TET (para evitar trauma a los tejidos). El estilete debe estar asegurado o fijado, de
manera que no pueda deslizarse por el TET durante la maniobra de la intubación. Para
ello se puede doblar sobre el extremo proximal del TET. En general, la utilización del
fiador es opcional, y aunque algunos reani- madores lo encuentran de ayuda, a otros les
basta só1o con la curvatura natu- ral del TET. ComprobacMn del resto de material Se
elige la pala adecuada del laringoscopio (nP 0 para prematuros, nQ 1 para nifios a
término) y se inserta en su mango, comprobando que la luz es adecua- da. Si la
intensidad de la luz es baja se deben cambiar las pilas y si existe intermi- tencia se
comprobari la fijación de la bombilla. El equipo de succión se prepara conectando una
sonda de 8-1 0 Fr al tub0 de aspiración. Se ajusta la fuente de succión a 100 mmHg
ocluyendo la sonda de aspi- ración. Deben estar disponibles sondas de ó Fry 8Fr (segljn
el tamaño del TET), por si fuera necesario aspirar a traves del tubo. Se comprueba el
correct0 funcionamiento de la bolsa de ventilación, que debe estar provista de
mascarilla facial para ventilar al niño previamente a la intu- bación o si fuera necesario
entre dos intentos de intubación. La fuente de ox(- geno a 5 litros/min debe estar abierta
y conectada a la bolsa. Por liltimo, se dis- Intubación endotraqueal y mascarilla laringea
Figura 5.2 y 5.3. Posición adecuada. pondró de un fonendoscopio para comprobar la
correcta ventilación y se prepa- raró el material de sujecidn del tubo. TCénica de la
intubación La via orotraqueal es de "elecciónn para intubar neonatos en sala de partos y
en situaciones de urgencia. Una vez preparado el material, se realizan los siguien- tes
pasos: El paciente se coloca en decljbito supino con el cuello ligeramente extendido,
en posición de "olfateo" (Figuras 5.2 y 5.3). Para conseguir dicha posición puede ser
ljtil colocar una toalla doblada de un grosor inferior a 2 cm debajo de los hombros. Con
esta posición se consigue una buena alineación de la tró- quea, optimizando la visidn de
la glotis una vez que el laringoscopio ha sido adecuadamente colocado. La glotis del
neonato, en relación a la del lactan- te, presenta una situación mós alta y anterior. Se
aspiran secreciones (si es necesario). El paciente debe preoxigenarse con bolsa y
mascarilla, para asegurar una menor hipoxia en la manlobra. Se abre la boca del
paciente mediante los dedos indice y pulgar (Figura 5.4) y la mano derecha del
reanimador estabiliza la cabeza del nñio. El laringoscopio se sostiene con la mano
izquierda, entre el pulgar y los pri- meros dos-tres dedos, con la pala apuntando hacia el
nñio. Se introduce y se desliza la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca,
rechazando la lengua hacia un lado, haciendo avanzar la pala hasta la vallecula (Figura
5.5). Una vez colocada la punta de la pala en la vallCcula, se realiza una tracción
vertical suave del mango para visualizar mejor las cuerdas vocales, consistiendo en un
movimiento de presión hacia delante dirigido de forma paralela a la longitud del mango
(Figuras 5.ó y 5.7). Este movimiento levanta la epiglotis y permite visualizar la glotis.
Esta maniobra puede hacer- se tambien levantando la epiglotis con la punta de la pala.
En algunos niños, para visualizar mejor la glotis nos podemos ayudar median- te una
pequeña presión externa con el meAique en la zona del cartilago cri- 1. Aguaya
Maldonado, A. Martin Ancel Figura 5.4. Abrir boa. Figura 5.5. lntroducir
laringoscopio. Figura 5.ó. Maniobra corrects. FIgura 5.7. Maniobra incorrecta. Figura
5.8 y 5.9. Maniobras para visualizar la lalinge. coides, o bien mediante la ayuda de la
mano de otro reanimador (Figuras 5.8 y 5.9). Si la punta de la pala esti correctamente
colocada, se obse~a en la parte supe- rior la vallócula, al fondo la epiglotis con la
apertura g1ótica debajo, en los lados las cuerdas vocales en forma de letra V invertida y
en la parte inferior el esó- fago (Figuras 5.10 y 5.1 1). Intubación endotraqueal y
mascarilla laringea Figura 5.10 y 5.11. Anatomia de la laringe. Flgura 5.12.
introducción del tub0 endotraqueal. Una vez visualizada la glotis, con la mano derecha
se coge el TET, y desli- zhndolo por la pala hasta la glotis, se inserta en la trhquea a
travós de las cuerdas vocales (Figura 5.12). Se debe introducir el TET en el momento
en que las cuerdas vocales esthn abiertas. Si estin cerradas se espera a que se abran con
una inspiración. No se deben tocar las cuerdas con el borde del tubo, ya que puede
provocar espasmo de las mismas. Si no se abren en 30 segundos, se interrumpe la
maniobra y se ventila con bolsa y mascarilla hasta que la frecuencia cardiaca y el color
hayan mejorado, intentando de nuevo la intubación. Nunca se debe forzar el paso del
TET a travós de las cuerdas vocales. Longitud del tub0 a introducir: adernhs de la
marca de las cuerdas vocales antes descrita, otra regla orientativa consiste en sumar ó al
peso del nit70 en kg si la intubación es orotraqueal, o 7 si la intubación es nasotraqueal.
P, ej., si el niRo pesa 1 kg y se intuba por via orotraqueal, la marca que indica 7 cm (ó
+ 1) debe quedar a la altura de la comisura bucal. Si la intubación fuera nasotraqueal
introducirlamos 8 cm el TET. Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + ó (orotraqueal)
Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 7 (nasotraqueal) I. Aguayo Maldonado, A. Martin
Ancel Figura 5.13. Retirada del laringoxopio. Flgura 5.14. Ventilacibn y auxultación.
Flgura 5.15. Fijación del tubo endotraqueal. Flgura 5.1ó. Duración de intubación. Una
vez introducido el TET se retira el laringoscopio, teniendo en cuenta que al realizar esta
rnaniobra se puede extubar accidentalmente. Para evitarlo debe sujetane el TET
firmemente con los dedos pulgar e indice (Figura 5.1 3). Posteriormente, se retira el
fiador y se conecta la bolsa para iniciar la venti- lación. Antes de proceder a la fijación
del TET se debe comprobar si esti correcta- mente colocado (Figura 5.14). Se debe
observar: - Elevación del tórax con cada insuflación. - Ruidos respiratorios en ambos
campos pulmonares (auscultación). - Ausencia de distensidn gistrica con la ventilación.
- Condensación de vapor en el interior del tub0 durante la esplración. - Mejon'a clinica
tras ventilar al niAo unos segundos. Si el tub0 no estó en la posición adecuada, se
visualizarñ la laringe con el larin- goscopio y se comprobaró la ubicación del mismo
entre las cuerdas. Si estA dentro de las cuerdas y no ventila bien se retirard lentamente
auscultando. Por óltimo se debe fijar el tubo a la cara, bien con una tira de esparadrapo
o con otro sistema de fijación propio (Figura 5.15). En la actualidad se recomienda 30
segundos como el tiempo llmite de un intento de intubación sin problemas para el niAo
(Figura 5.1 ó). Esto produce un increment0 en el porcentaje de Citos de intubación
respecto al llmite de tiempo clbico de 20 segundos (78 vs 38%), no habibndose
observado ninguna descom- Intubación endotraqueal y mascarilla lodngeo pensación
inherente al mayor tiempo de intento (Lane B y cols, j Pediatr, 2004; 745: ó7-70). Si se
sobrepasa dicho tiempo o si la frecuencia cardiaca desciende por deba- jo de 100 Ipm
se debe interrumpir la maniobra de intubación y ventilar con bolsa y mascarilla, para
recuperar al paciente antes de un nuevo intento. ERRORES MAS COMUNES AL
INTUBAR UN NEONATO Intubación sin visualización anatbmica: favorece el paso
del tub0 al esófa- go. Es importante revisar la posición de la cabeza. Introduccibn
inadecuada de la pala del laringoscopio: si la punta de la pala no llega a la epiglotis se
ve la lengua alrededor de la pala, en cambio si se intro- duce demasiado, se ven las
paredes del edfago a su alrededor. Otra posibili- dad es no colocar la pala en posición
central exponiendo parcialmente las cuer- das vocales. En el primer caso, se debe
deslizar mós abajo la pala, en el segun- do, retirar lentamente la pala hasta visualizar la
epiglotis y la glotis y en el irlti- mo caso, tras desplazar la pala a la linea media, avanzar
o retroceder la misma hasta visualizar las cuerdas vocales. Tracción incorreda del
mango del laringoscopio (rnovimiento de "muñe- queo"): impide la visualización
correcta de la glotis, porque se ocluye la via akrea. Se corrige al traccionar siguiendo la
dirección del mango del laringoscopio. lntentos de intubacidn prolongados: si se tarda
mós de 30 segundos, se somete al paciente a hipoxia, bradicardia con o sin apnea y a un
mayor agra- vamiento de su proceso hipóxico. Colocacidn del tubo en esófago: debe
sospecharse cuando al insuflar la bolsa no se moviliza bien el tbrax, no se ausculta la
entrada de gas en los pulmo- nes o se visualiza distensión gistrica. La ausencia de
mejoria de la frecuencia cardiaca y del color tambien puede indicar la incorrecta
posicidn del tub0 asi como el no apreciar vaho en su interior. Si se usa un detector de
CO2 este no muestra signos de exhalación de C02. Introducción del tubo en el
bronquio derecho: al auscultar al paciente, el murmullo vesicular estó aumentado en el
campo pulmonar derecho y dis- minuido o ausente en el izquierdo. Otro dato es que la
frecuencia cardia- ca y el color no mejoran. En este caso hay que retirar suavemente el
tub0 sin dejar de auscultar hasta oir que ambos pulmones se ventilan de forma
simktrica. Excesiva presibn al sujetar el tubo: para evitar que se salga antes de fijarlo,
puede dificultar el flujo a su traves, impidiendo la correcta ventilación. i ~~i
COMPLICACIONES PUEDEN PRODUCIRSE EN LA INTUBACION Y C~MO
SE PUE- DEN PREVENIR? Episodios de hipoxia: en general, debido a un intento de
intubacibn dema- siado prolongado o a la colocación del tub0 en el esófago. Hay que
evitar los intentos de intubación durante mas de 30 s. Es importante preoxigenar con
bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubación y, ademis, proporcionar oxC geno libre
durante el transcurso de la maniobra de intubación. 1. Aguayo Maldonado, A. Martñn
Ancel Episodio de bradicardia y/o apnea: secundario a la hipoxia o a una respuesta
vagal por aspiración de secreciones. Si no se ha conseguido intubar, interrumpir las
maniobras y oxigenar con bolsa y mascarilla. Infeccibn: para prevenirla es importante
realizar la intubación en las mejores condiciones de asepsia. Neumotbrax: suele ser
secundario a la sobredistensión pulmonar producida al aplicar una presión positiva
excesiva sobre la via aórea o bien al intubar de forrna selectiva un bronquio principal,
habitualmente el derecho. Deben evitarse los desplazamientos excesivos del tdrax (una
elevación suave es suficiente), y ase- gurarse de que la posición del tub0 es la correcta
antes de comenzar a ventilar. Contusión o laceración de via akrea: la lesión puede
afectar a encfas, larin- gel triquea o bronquios, y puede ser producida por un manejo
brusco e ina- propiado del laringoscopio o del tubo, o al uso de palas de tamaño inade-
cuado. El entrenamiento en maniobras de reanimación y el uso correct0 del material
previenen esta complicacibn. Perforación de trtiquea o esófago: debido a una inserción
del tub0 excesi- vamente enirgica o cuando la guia sobrepasa la punta del TET. Se
previene con una intubación cuidadosa y la colocación correcta del fiador cuando lo
usemos. MASCARILLA LAR~NGEA La mascarilla laringea, dentro de la
optimización de la via aCrea, se presenta como una alternativa efectiva y vtilida para
ventilar a algunos neonatos en los que ha fallado la ventilación con bolsa y mascarilla,
y donde existe imposibilidad de intubación endotraqueal (Crein A, Weiner C.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):D0033 74). Su uso tiene limitaciones y
la experiencia en niños prematuros y en niños con liquid0 amniótico teñido de meconio
es alin muy limitada, por lo que en estas situaciones no se recomienda su uso. La
indicación principal de la mascarilla laringea es un reciÉn nacido a tórmino que no se
consigue ventilar con bolsa y mascarilla, y no es posible la intubación endotraqueal
Existen diferentes tamaños de mascarilla laringea. En el recñn nacido a tkr- mino se usa
el nQ 1 (Figura 5.1 7). Colocación de la rnascarilla laringea Las maniobras a seguir
son las siguientes: El paciente debe de colocarse en la misma posición que para la
intubacibn, en declibito supino y con la cabeza en ligera extensión. Previamente a su
insercidn se comprueba el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (3-4
mL) y presionando la misma sin que se desinfle. La introducción debe hacene con la
mascarilla desinflada. Se lubrifica el dorso de la mascarilla para facilitar el
deslizamiento sobre el paladar. Se coge la mascarilla laringea como un "boligrafo"
(Figura 5.1 8). Intubación endotraqueal y mascorilla ladngea Flgura 5.17. Mascarilla
laringea. Fgura 5.18. Colocación de la maxarilla lan'ngea. Figura 5.19. Insuflación dt
awe. Figura 5.20. Conexión de la mascarilla a la bdsa. Figura 5.21. Auscultación del
tórax. Figura 5.22. Fijación de la mascarilla Se introduce y se desliza hasta el fondo de
la orofaringe con el dorso en con- tacto con el paladar. Una vez posicionada en el fondo
de la orofaringe, se pro- cede a hinchar la mascarilla laringea con una jeringa de aire
(mbximo: 4 mL) (Figura 5.1 9). Se obsewa que la mascarilla presenta un ligero
ascenso al hincharla. La linea negra longitudinal debe quedar colocada en la linea
media. Se conecta la mascarilla a la bolsa autoinflable (Figura 5.20). Se comprueba
una ventilacidn adecuada (Figura 5.21). Se fija la mascarilla en la posicidn correcta. Se
puede utilizar un rodillo de gasa y un trozo de esparadrapo, para evitar que se mueva
dentro de la cavidad oral (Figura 5.22). 1. Aguayo Moldonado, A. Martin Ancel 1. La
intubación endotraqueal en un recién nacido en sala de partos: a) Siempre estó
indicada cuando las aguas son meconiales b) Es mejor utilizar tubos endotraqueales con
balón c) Es preferible la via orotraqueal 2. Para intubar a un recñn nacido de un peso
aproximado de 1 .SO0 g a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 3 y lo fijaremos
a 7-8 cm de la comi- sura bucal b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,5 y lo
fijaremos a 8-9 cm de la comisura bucal c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ
3 y lo fijaremos a 9-10 cm de la comisura bucal 3. Si intubamos a un recñn nocido de
unos 750 g por via nosotmqueal a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2 y lo
fijaremos a 8-9 cm de la fosa nasal b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,s y
lo fijaremos a 7-8 cm de la fosa nasal c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,s
y lo fijaremos a 9-1 0 cm de la fosa nasal 4. La intubación endotraqueal en un recñn
nacido en sola departos: a) Si no se consigue en 40 segundos debe suspenderse y
ventilar con bolsa y mascarilla b) Es exceptional en reciénnacidos con diagnbstico de
hemia diafragmdtica que nacen llorando c) Si la FC disminuye a 100 Ipm al intentar
introducir el tub0 endotraqueal debe suspenderse y ventilar con bolsa y mascarilla 5.
La mascarilla laringea en un recñn nacido en sala de partos: a) Es muy ljtil si es un
prematuro muy inmaduro con dificultad para intubar y que estd en apnea b) Es una
opdón vilida si es a tórmino y nose puede ventilar ni intubar c) b una alternativa
adecuada si las aguas son meconiales ó. i Q~i palas de laringoscopio se recomiendan
en reonimocibn neonatal? a) Curvas b) Rectas c) Curvas o rectas de forrna indistinta
7. N tiempo móximo recomendable de un intento de intubación endotraqueal es de: a)
15 segundos b) 20 segundos c) 30 segundos 8. En un RN de 1.000 g intubado por vla
orotraqueal, el tubo estó fijado a 9 cm (comi- sum bucal). A la auscultación present0
disminución del murmullo vesicular izquierdo. La situación mcis probable es: a)
Intubación selectiva de pulmón derecho b) Neumotórax izquierdo c) Intubación
selectiva de esófago con gran distensión gdstrica Masaje cardiaco E. Salguero Garcia,
I. lzquierdo Macihn En esta lección se incluyen: lndicaciones Forma de dar el masaje
cardiaco Coordinación del rnasaje cardiaco con la ventilación iCudnd0 se interrumpe
el masaje cardiaco? Complicaciones del masaje cardiaco El masaje cardiaco es la
compresión ritmica del corazón ejercida sobre el ester- nón. Esta maniobra hace que el
corazdn se comprima contra la columna vertebral, aumente la presión intratordcica y se
favorezca el envio de sangre a órganos vita- les. Al dejar de ejercer la compresión sobre
el tórax la sangre retorna al corazdn desde el territorio venoso. INDICACIONES
Realizaremos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la frecuencia car- diaca sea
< ó0 latidos por minuto (Ipm) tras 30 segundos de ventilación adecua- da con oxigeno
al100%. lndicaciones del masaje cardiaco Asistolia K < ó0 Ipm tras 30 s de
ventilación adecuada con 9 all009ó La frecuencia cardiaca < ó0 Ipm despuh de 30
segundos de ventilación con pre- sión positiva estó en relacidn con una depresión del
miocardio por falta de oxigeno. La hipoxia altera la contractilidad del mlisculo cardiaco
disminuyendo su capacidad para bombear la sangre y enviarla hacia los pulmones para
su adecuada oxigenación. En este momento lo mhs importante en la reanimación es
ayudar mecinicarnente al corazón mediante el masaje cardiaco a la vez que ventilamos
el pulmón. Valorar la intubación si no se ha realizado antes El masaje cardiaco es de
poco valor si no se estd oxigenando bien FORMA DE DAR EL MASAJE CARDIAC0
iDónde dar el masaje cardiaco? Ya que el corazón estó colocado entre el 113 inferior
del estemón y la columna ver- tebral, el punto correct0 es en el 113 inferior del
esternbn, entre el apÉndice xifoides E. Salguera Gar&, I. Izquierdo Macicin Figura
ó.1. fona del masaje cardiaco. flgura ó.2 Pulgar sobre pulgar. Figura ó.3. Pulgares
juntos. y la linea virtual que une ambas mamilas. Genetalmente, el apóndice xifoides es
%dl- mente visible, pero en el caso de que no lo sea, lo podemos localizar deslizando
un dedo pot d krde de la irltirna costilla hasta la llnea media dd tórax, don& un peque-
ño relieve nos indi su posición. Dehemos evitar presionarsobre el apóndice. Una w
locdñdo, el punto de presión queda inmedñmente pw encima (Figura ó.1). iCóm0 dar el
masaje cardiaco? Existen dos teénicas: Tóénica de los dos pulgares (Figuras ó.2 y ó.3):
situados a los pies del recien nacido, abrazamos con ambas rnanos el tórax y colocamos
los dos pulgares sobre el esternón. Los otros dedos pueden servir de plano duro. Los
pulgares deben colo- carse uno sobre el otro (en los niños muy pequeños) o bien uno
junto al otro, para ejercer la presión sobre el esternón y no sobre las costillas. Para
conseguir que la presidn se ejerza perpendicularmente sobre el esternón y evitar la
dispersibn, debe- mos flexionar la primera articulación del pulgar (Figuras ó.4 y ó.5).
Teénica de los dos dedos (Figura ó.ó): estando al lado del recien nacido, la cornpresión
toricica se realiza con la punta de los dedos indice y medio o medio y anular sobre el
esternbn, en el órea de compresión antes descrita. Los dedos deben colocarse
perpendicularmente al esternón evitando la presión sobre las cos- tillas. La otra mano
puede sewir de plano duro si la superficie sobre la que se esti reanimando es blanda.
Masaje cardiac0 I I I I Flgura ó.4 y ó.5. Pddones cotrecta e incarrecta de los pulgam.
Figura ó.ó. Tknica de los dm dedos. Flgura ó.7. Profundidad de la compresibn. La
fuerza de compresidn serS la necesaria para deprimir el estemón a una pro- fundidad de
aproximadamente 113 del diómetro anteroposterior del tórax (Figu- ra ó.7). Tras
comprimir el esternón, se debe liberar la presidn para que la sangre retorne al rorazón,
aunque los dedos no deben lwantane durante esta fase. De esta forma, se evita perder
tiempo para volver a localizar el area de compresidn y se controla mejor la profundidad
de las compresiones. Asimismo, disminuye el ries- go de producir una lesión en los
drganos subyacentes. De las dos tkénicas, la mós efectiva es la de los pulgares, que
ademis, permi- te un mejor control de la profundidad de la compresión. La teénica de
los dos dedos es mejor si el tórax del recién nacido es grande ylo las rnanos del
reanimador peque- Ras, o bien si se precisa la administración simultinea de medicación
por la vena umbilical. Con cualquiera de las dos Ménicas el recien nacido tiene que
estar colocado en declibito supino, con el cue110 ligeramente extendido. El punto de
compresidn, la profundidad y la frecuencia son iguales en ambas. COORDINAC~~N
DEL MASAJE CARDIAC0 CON LA VENT~~AC~~N Durante la reanimacidn la
compresión torhcica y la ventilación con presión positiva deben estar coordinadas,
evitando realizarlas ambas simultineamente. La relación compresión/ventilación seró
de 3 compresiones por una ventilacidn (3/1), lo que resulta 90 compresiones y 30
insuflaciones pulmonares por minuto. Para conseguir el ritmo adecuado, la secuencia
de "3 compresiones 1 insuflacitm" Flgura ó.8. Tkénica de los dos dedos. Figura ó.9.
Ventilación. (1 ciclo) debe durar 2 segundos, esto es, 120 acciones por minuto. Para
favore- cer la coordinación entre los reanimadores la persona que realiza las compresio-
nes debe indicar en voz alta que estA haciendo la compresión (Figuras ó.8 y ó.9). Para
que quede mós clam esta secuencia, proponemos practicar con la siguien- te frase: Uno
------------~os ------------.-Tres---.--------- Ventila - - - I I I (Compresión- (Compresión-
I (Compresión- Ventiladdn relajación) relajación) relajación) I I CICLO de 2
segundos 2 L ~ ~ A ~ ~ ~ SE INTERRUMPE EL MASAJE CARDIACO? Pasados
30 segundos de masaje cardiaco, se interrumpe y se valora la fre- cuencia cardiaca, por
palpación de la base del cordón umbilical o mediante aus- cultación (en el primer caso
no es necesario interrumpir la ventilación). Si la frecuencia cardiaca es > ó0 Ipm: se
puede suspender el masaje cardiaco, con- tinuando con las insuflaciones a un ritmo de
40 a ó0 respiraciones por minuto. Si la frecuencia cardiaca es < ó0 Ipm: administrar
adrenalina, como se indica en la lección 7, y continuar durante 30 segundos con las
compresiones/insu- flaciones en la forrna antes descrita. Valorar nuevamente la
frecuencia cardia- ca pasados los 30 segundos. Si despub de 30 segundos de masaje
cardiaco y ventilación la FC es inferior a ó0 Ipm, se administra adrenalina Mientras se
continda con las compresiones/insuflaciones se valora si: Los movimientos del tórax
son adecuados (si el niflo no esth intubado considerar la intubación en este momento)
La tóénica del masaje y la coordinacidn compresiónlventilación son correctas El
oxigeno estd conectado Masaje cardiaco COMPLICACIONES Los órganos que
pueden lesionarse durante el masaje cardiaco son el higado y los pulmones.
Compresiones sobre el apendice xifoides pueden producir lace- ración y hemorragia
hepitica. La fractura de las costillas es otra complicación, que puede provocar un
neumotórax secundario. En general, las complicaciones son raras cuando el masaje
cardiaco se realiza con una teénica correcta. E. Salguero Garcfa, I, lzquierdo Macidn
I. iEn cuó1 de los situaciones siguientes estd indicado el iniciar el masaje cardiaco en un
recñn nacido en sala de partos? a) Siempre que presente una bradicardia con < ó0 lpm
b) Ante una bradicardia con < ó0 Ipm que persiste tras 30 s de ventilación con presión
positiva c) Ante una bradicardia con < ó0 Ipm que peniste tras administrar una dosis de
adrenalina 2. ,j El lugar de elección para realizar el masaje cardiaco en un recñn nacido
es? a) Tercio medio del esternón b) Apindice xifoides c) Tercio inferior del esternón
3. i En un recñn nacido de 28 semanas de gestation qui tiénica es preferible para hacer
el masaje cardiaco? a) Dos pulgares uno al lado del otro b) Dos pulgares uno sobre el
otro c) Dos dedos (indice y medio) 4. En relacibn a la profundidad recomendada para
realizar un masaje cardiaco en un recñn nacido es cierto que: a) Con la tiénica de 2
dedos (indice y medio) la profundidad debe ser supe- rior a la de los dos pulgares b) La
profundidad variard en función del tamaño de las manos del reanimador c) Con las dos
teénicas (dos dedos y dos pulgares) la profundidad debe ser de 113 del didmetro
anteroposterior del tórax 5. En el masaje cardiaco del recñn nacido la relación
compresión - ventilacibn es: a) Tres compresiones / una ventilación b) Tres
ventilaciones / una compresión c) Cinco compresiones / una ventilacibn ó. iC~dnt0
tiempo debe transcurrir para volver a valorar la fecuencia cardiaca del recien nacido
despuk de iniciar el masaje cardiaco? a) Treinta segundos b) Sesenta segundos c)
Noventa segundos 7. Estamos reanimando a un recñn nacido can ventilacidn a presidn
positiva y masa- je cardiaco. AL valorarlo, criterio utilizaremos para interrumpir el
masaje car- diac~? a) Color de la piel rosado b) Frecuencia cardiaca superior a ó0 Ipm
c) Ritmo respiratorio regular 8. las complicaciones del masaje cardiaco a) Son
frecuentes si se realiza a la profundidad adecuada b) Cuando se producen debemos
interrumpir el masaje c) La laceración hepitica se suele producir al comprimir el
apindice xifoides Medicación y vias J.R. Femindez Lorenzo, E. Salguero Garcia En
esta lección se incluyen: Vlas para administrar medicación en reanimación neonatal
Medicacion necesaria en reanimación neonatal: - lndicaciones - Dosificadón - Vias de
administración El uso de firmacos es infrecuente en la reanimación del recien nacido en
el paritorio. La bradicardia neonatal se debe, habitualmente, a hipoxia o hipoventi-
lación y, por tanto, debemos asegurarnos de que tanto la ventilación como la oxi-
genación se estin realizando adecuadamente, antes de proceder a la obtención de una
via de acceso venoso y a la administración de firmacos. V~AS PARA
ADMINISTRAR MEDICACION EN REANIMACION NEONATAL Para
administrar la medicación se pueden utilizar diferentes vias, que varian segGn el
firmaco empleado. iQuó vias podemos utilizar? Via endotraqueal (ET) Es la via mis
ripida siempre que el recien nacido estó ya intubado. Si la com- paramos con la via
intravenosa, la respuesta a la medicación es variable. Este hecho se debe a que en la via
endotraqueal la absorción se realiza a travb de la mucosa respiratoria de la via aerea, y
depende del grado de edema e insuflación pulmonar. Por via endotraqueal só1o
administraremos aquellos firmacos que se puedan vehiculizar en poco volumen de
liquido (adrenalina y naloxona), evitando aquellos que por su dosñicación requieran
gran cantidad de liquido (expansores de volumen) o bien que tengan acción irritativa
sobre la mucosa respiratoria (bicarbonato). La administración del firmaco a travks del
tub0 endotraqueal (TET), se puede realizar mediante: Instilación directa en el TET
Una sonda orogistrica de 5 Fr introducida en el TET Un TET de doble luz Instilación
directa (Figura 7.1): se realiza acoplando la jeringa en posición ver- tical dentro del
conector del tub0 endotraqueal. Tras administrar la medica- 1. R. Femdndez Lorenzo,
E. Solguero Corcrb ción, para facilitar su distribución en la via aerea, conviene realizar
varias insu- flaciones con presión positiva. Es un mdtodo rhpido, pero tiene el inconve-
niente de que el pequeño volumen que instilamos puede quedar retenido en el TET.
Esto se puede evitar dando un bolo de 0,s-1 mL de SF inmediata- mente despues de
administrar la medicacibn. Instilación por sonda (Figura 7.2): la introducción de una
sonda de 5 Fr a traves del TET consigue que la medicación llegue mejor al pulmón. La
sonda se introduce en el TET hasta llegar a un tope que es la carina. En este punto se
retira la sonda 1-2 centimetros y se administra la medica- ción. Tras la instilación del
fhrmaco (que puede ir disuelto en 1 mL de SF) se deben dar varias insuflaciones de
presión positiva, para favorecer la pro- gresión del fhrmaco por la via adrea y asegurar
su absorción por la muco- sa respiratoria y su distribución por el torrente sanguine0 a
travds de la cir- culación pulmonar. Instilación por tub0 endotraqueal de doble luz
(Figura 7.3). Estos tubos incorporan en su porción media una sonda fina que recorre la
porción inferior del TET a traves de la pared y desemboca en su punta. Esta sonda tiene
un adaptador que permite administrar la medicación directamente en la via aerea
(triquea-carina). Esta modalidad tiene la ventaja de no precisar la descone- xión de la
ventilación mientras se realiza la administración. Figura 7.4. Material para
cateterizacion umbilical. TABLA I. Material para la canalizacion umbilical 1.
Solución antisdptica 2. Gasas estdriles 3. Guantes estdriles 4. Paño estdril fenestrado
5. Catdter umbilical purgado ó. Jeringas (1, 2 y 10 mL) 7. Tijeras u hojas de bisturi 8.
Pinzas de iris (cu~as y rectas) 9. Pinzas de Kocher 10. Cinta umbilical o seda Vena
umbilical La vena umbilical es la via de elección para administrar bicarbonato o
Ñquidos. Puede ser necesaria si, tras administrar la primera dosis de adrenalina, no se
pro- duce la respuesta adecuada. Material de canalizacidn venosa umbilical La
canalizacidn de la vena umbilical se inicia con la preparación del equipo de
cateterización (Figura 7.4 y Tabla I). La tkénica se debe realizar con las miximas
condiciones de asepsia. El catk- ter umbilical de una sola luz es suficiente para la
reanimación neonatal, tiene un orificio terminal Gnico y puede ser de 3,s ó 5 Fr,
dependiendo de la edad gesta- cional (mis o menos de 1.500 g). Los catkteres
umbilicales tienen una linea radio- opaca a lo largo de su eje longitudinal que permite
controlar su ubicación por rayos X una vez insertado, y unas marcas transversales que
indican los cm de catkter introducidos en la vena umbilical (variaciones seglin modelo).
Tdénica de canalización venosa umbilical Antes de cortar el cordon umbilical se debe
hacer una lazada simple, sin apre- tar, en la base gelatinosa del cordón umbilical con
seda o cordonete. Si tras cortar el cordón se produce hemorragia se aprieta la lazada de
la cinta para realizar hemos- tasia (Figura 7.5). El cordón umbilical se corta
transversalmente a 1-2 cm de su inserción cut& nea. A continuación se identifican los
vasos umbilicales: la vena es un vaso Gnico, grande y con pared delgada que esti en
posición de las 11 o las 12 h (Figura 7.ó). Las arterias se reconocen como dos vasos
redondeados de pared mós gruesa, en posición de las 4 y las 8 h. Se abre la luz de la
vena umbilical con unas pinzas iris (Figura 7.7), se intro- duce el catóter umbilical
purgado a traves del vaso (Figura 7.8) y a los 3 - 5 cm, se J.R. Ferncindez Lorenzo, E.
Salguero Garcia Figura 7.5 y 7.ó. Lazada con seda y corte del cordón con identificación
de vasos (vena). Figura 7.7 y 7.8. Apertura de la luz de la vena (pinzas iris) e
introducción del cathter. Figura 7.9 y 7.10. Aspiración de sangre, infusión de wero y
fijación. aspira. Si aparece sangre indica que estó ubicado en la luz de la vena (Figura
7.9), tras lo cual se fija (Figura 7.10) para evitar movilizaciones accidentales y se inicia
la perfusión del lfquido o firmaco indicado. El catCter se puede retirar en el paritorio o
se puede seguir utilizando para perfusión en el traslado yen la UCI neo- natal. Venus
perifir~cus Como alternativa a la via endotraqueal y a la vena umbilical, se pueden
utili- zar venas perifericas, bien del cuero cabelludo (epicraneales) o de las extremi-
dades superiores e inferiores. 1 1. Mango 2. Trócar o gula Figura 7.1 1. Aguja
intrabsea. Su uso en reanimación neonatal es inusual, ya que las venas perifkricas son
dificiles de canalizar, sobre todo en caso de shock (por hipoperfusión perifkrica), y su
canalización requiere gran pericia y experiencia. Via intrabsea Su ventaja es que es una
via de muy ficil acceso, a travks de la cual pode- mos administrar todos los firmacos,
cualquier cantidad de liquid0 y hemoderiva- dos. La distribución de la medicación en el
torrente sanguine0 a travks de los vasos nutricios del hueso es adecuada y uniforme.
Constituye, por tanto, una alternati- va eficaz en la RCP neonatal, siempre que no se
consiga un acceso vascular. Sin embargo, su uso es excepcional en el recién nacido en
paritorio. Material Aguja de punción intraósea (1 ó - 18 C). En caso de no contar con
aguja intra- ósea, podemos utilizar una aguja de punción lumbar de 18 - 20 C o una
palo- mita del mismo calibre (Lake W, Emmerson A). Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2003; 88: F409). Las partes de la aguja intraósea se detallan en la tabla Ñ y figura
7.1 1. AdemBs, se preparari el material de asepsia y de fijacidn (pinza de Kocher).
Tkénica Se coloca la pierna sobre la que se va a efectuar la punción en rotacidn exter-
na, semiflexionada, apoyando la rodilla sobre un rodete duro. Se limpia la zona con una
solución antiskptica. El lugar de punción esti localizado en la cara inter- na de la tibia a
1 - 2 cm por debajo de la espina de la meseta tibial (Figura 7.1 2). La aguja de punción
se coge como si fuera un boligrafo con los dedos pulgar e indice sobre el punto tope de
inserción (Figura 7.1 3). La empuñadura de la aguja queda apoyada sobre la palma de
la mano. Para introducir la aguja se presiona con la palma de la mano hacia abajo
realizando movimientos de rotación hasta que la punta atraviesa con un sonido
caracteristi- co el periostio del hueso y se ubica en el canal medular. Una vez
introducida la aguja se retira la guia (Figuras 7.14 y 7.15) y a veces espontAneamente
sale contenido medular (Figura 7.1 ó). Si esto no ocurre, pode- mos aspirar
directamente con una jeringa y comprobar su ubicación. Se obtiene J.R. Ferncinder
Lorenzo, E. Salguero Garcia Figura 7.12 Lugar de punción. Figura 7.13. Forma de
coger la aguja. Figura 7.14. Aguja introducida. Figura 7.15. Retirada de la guia. Flgura
7.1ó. Salida de contenido medular. Figura 7.17. Conexió11 a una linea de perfusión.
contenido medular en el 10-1 5% de lor casos. En el caso de que no refluya, al aspi- rar
se nota una sensación de vaclo y se puede iniciar la perfusión (Figura 7.1 7). Por ljltimo
la fijación se realiza mediante un Kocher que se adhiere con esparadrapo a la pierna, o
bien con un rodete de silicona. MEDICACI~N NECESARIA EN REANIMACI~N
NEONATAL Adrenalina Llquklos (expansores de volemia) Naloxona Bicarbonato
sódico Medicación y via5 TABLA Ill. Adrenalina Indicaciones: Preparacibn: Dosis:
Asistolia o bradicardia con FC < ó0 Ipm a pesar de ventilación, oxigenación y masaje
cardiaco adecuados durante 30 segundos Arnpollas de 1 rnL (1:1.000): 1 mL = 1 mg
solución a ernplear (1 :10.000): 1 mL = 0,l mg 0,l - 0,3 mL/kg de la solución al
1:10.000 Via : Endotraqueal, intravenosa o intrabsea Adrenalina (Tabla Ill)
Indicaciones: la administracibn de adrenalina estó indicada particularmen- te en caso de
asistolia o cuando la frecuencia cardiaca es inferior a ó0 Ipm a pesar de ventilacibn,
oxigenación y masaje cardiaco adecuados durante 30 segundos. Dosis: la dosis de
adrenalina es de 0,01 - 0,03 mg/kg, es decir, 0,l - 0,3 mUkg de una solucibn al 1 :
10.000. En nuestro pais el preparado comercial de adrenalina es al 1 :1.000 (1 ampo-
Ila = 1 mL = 1 mg). Para conseguir la dilucibn al 1 :10.000 se afiade 1 mL (1 ampolla)
de adrenalina 1 :1.000 a 9 mL de SF. Si se prevC la necesidad de usar adrenalina es
conveniente tener preparada la dilución e incluso la dosis a usar segdn el peso
estimado. P, ej., en un niñoa termino de peso estimado 3 kg la dosis a usar seria de 0,3
mL de la dilucibn 1 :10.000 (usaremos la dosis mós alta si la via de administracibn es
la via endotraqueal). En adultos y nifios mayores se han recomendado dosis de
adrenalina mb altas (megadosis) si no hay repuesta a dosis mós bajas de adrenalina.
Sin embargo, en el recien nacido no se recomienda su uso, ya que no se han
demostrado mejores resultados, y existe el riesgo teórico de que dosis altas de
adrenalina pudieran producir daAo cerebral o cardiaco, por lo que la dosis
recomendada siempre serd de 0,Ol-0,03 mg/kg de peso. Vias de administracibn: la
adrenalina se puede administrar por via endotra- queal, intravenosa e intrabsea. La
dosis se puede repetir cada 3-5 minutos si no se logra el efecto deseado. Expansores de
volumen (Tabla IV) Indicaciones: el uso de liquidos como expansores de volumen esti
indicado en: - Hemorragia periparto (desprendimiento placentario, desgarro de cordón).
- Sospecha de hipovolemia. Debemos pensar en ella cuando se observa palidez cutóneo
mucosa o presencia de pulsos debiles con frecuencia cardiaca normal a pesar de realizar
maniobras de reanimacibn con ventilación y oxigenación adecuadas. llpo de liquidos:
- Suero salino fisiolbgico. - Lactato de Ringer. 84 TABLA IV. Expansores de
volumen J.R. Fernhndez Lorenzo, E. Salguero Ga~i'a Indicaciones: Preparación:
Dosis: Via: Hemorragia grave en el entorno del parto y sospecha de hipovolemia
Suero fisiolrigico; lactato de Ringer; sangre 0 Rh(-) 10 mUkg en 5-1 0 minutos
Intravenosa o intraósea - Sangre 0 Rh (-). Si hubiera tiempo suficiente se cruzari con la
sangre de la madre. Nose recomienda el uso de seroalbljmina u otros hemoderivados
como expansores de volemia. Dosis: 10 mUkg en 5-1 0 minutos. Vias de
administración: intravenosa (de eleccibn) o intraósea. Complicaciones: la corrección
ripida de una hipovolemia conlleva un riesgo de hemorragia intracraneal (siendo mayor
en prematuros, debido a la inma- durez de los vasos de la matriz germinal, que se
rompen fficilmente ante cam- bios de presión o de volumen). Adicionalmente, la
sobrecarga de volumen puede tener una repercusidn hemodinbmica negativa.
Bicarbonato (Tabla V) Indicaciones: el bicarbonato se reserva para el tratamiento de la
acidosis meta- bólica probable o documentada en aquellos casos en los que la RCP es
pro- longada y siempre despuCs de que se haya establecido una ventilación ade- cuada.
Dosis: 1-2 mEq/kg. Para evitar los riesgos de la hiperosmolaridad el bicarbo- nato
sódico 1 Molar (8,49ó) (1 mL = 1 mEq) se diluye 1 :I con agua bidestila- da (4,2%) (1
mL = 0,s mEq). La dosis de la dilución seri de 2-4 mL/kg. Su administración se hace
lentamente, en 2-3 minutos, o bien a 0,s-1 mEq/kg/min (mfis lento cuanto menor sea la
edad gestacional, dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal). Se puede repetir la
dosis cada 10 minutos en caso de no conseguir el efecto perseguido. Vias de
administración: intravenosa o intrabsea. El bicarbonato sódico es una sustancia muy
cbustica, por lo que nunca se debe administrar por via endo- traqueal. Es deseable
administrarlo por una vena de gran calibre, por lo tanto la via óptima es la vena
umbilical. Limitaciones: su uso es controvertido. El bicarbonato corrige la acidosis
meta- bólica produciendo COz y agua; por eso, mientras no se consiga una buena
ventilación, no se podri eliminar COz y el bicarbonato seri ineficaz. Efectos
secundarios: hipercapnia e hiperosmolaridad, a considerar, sobre todo, en niños
prematuros. Naloxona (Tabla VI) Indicaciones: depresión respiratoria del recién
nacido en madres que han reci- bid0 narcóticos en las 4 horas previas al parto. Se
sospechari si tras estabilizar Medicación y vias TABLA V. Bicarbonato Indicaciones:
Preparación: Dosis: Via: Acidosis probable (parada cardiorrespiratoria prolongada) o
docu- mentada tras asegurar una ventilación adecuada Arnpollas de bicarbonato 1 M
de 10 rnL (1 mL= 1 rnEq). Diluir 1:l (1 mL de bicarbonato 1 M por cada mL de agua
bidestilada; 1 mL = 0,s mEq) 1-2 mEq/kg (24 rnL/kg en 3-5 minutos) lntravenosa o
intraósea (infusión lenta en inmaduros) TABLA VI. Naloxona Indicaciones: Depresidn
respiratoria por narcbticos administrados a la madre en las 4 horas previas al parto
Preparadbn: Ampollas de 1 mL = 0,4 mg Diluir 1 amp en 3 mL de SF (1 mL = 0,l rng)
Dosis: 0,l mg/kg = 0,25 mL/kg sin diluir o 1 mL/kg de la dilución Via: Endotraqueal,
intravenosa, intrabea, subcuthea o intramuscular y ventilar mediante presión positiva
con bolsa y mascarilla al reciénnacido, óste presenta una buena coloración y una
frecuencia cardiaca normal, pero es inca- paz de mantener un esfuerzo respiratorio
eficaz cuando se deja de ventilar. Aun- que exista el antecedente de administración de
narcóticos a la madre se debe iniciar siempre la reanimación mediante ventilación con
presión positiva. Dosis: 0,l mg/kg. En nuestro pais, la finica presentacidn comercial es
la ampo- Ila de 1 mL que contiene 0,4 mg de Naloxona. Se puede administrar pura,
0,25 mL/kg, o bien diluir una ampolla en 3 mL de suero fisiológico (1 mL solu- ción =
0,l mg naloxona) y de esta solución administrar 1 mL/kg. Vias de administracibn:
endotraqueal, intravenosa, intrabsea, intramuscular o subcutinea. Dado que los opñceos
tienen una vida media mis larga que la naloxona, es importante mantener vigilada la
función respiratoria. Se puede repetir la dosis cada 2 ó 3 minutos si es necesario.
Algunos grupos recomien- dan la administración de la naloxona por via i.m. o s.c. por
tener una libera- ción mis lenta y mantener los niveles plasmiticos elevados durante un
tiem- po mis prolongado. Contraindicaciones: nunca se debe administrar naloxona si se
sospecha dro- gadicción materna, o esti en un programa de desintoxicación con
metadona, ya que se puede precipitar un sindrome de abstinencia. 1.R. Ferndndez
Lorenzo, E. Salguero Garcia El uso de fbrmocos para reanimar al recñn nocido: a) Es
muy frecuente en recien nacidos muy inmaduros b) Nos obliga a canalizar una via
venosa, independientemente de utilizar la vla endotraqueal c) Es infrecuente si la
oxigenación y ventilación son adecuadas La v; a endotroqueal: a) Permite la
administración de adrenalina, naloxona y bicarbonato sin riesgo alguno b) Presenta una
absorción y distribución sanguineas del firmaco regular c) Es una opción ljtil en
pacientes intubados En un recñn nacido que precisa reanimación, si indicamos una
cateterización umbilical: a) Utilizaremos la via arterial si queremos hacer una analitica
sanguinea b) Fijarernos el catkter venoso a 3 - 5 cm de la base del ombligo en el
momen- to que refluya sangre c) Si tiene 40 semanas gestacionales fijarernos el cateter
venoso a 8-1 0 cm de la base del ornbligo Con respecto o la via intraósea: a) El lugar
de punción esti localizado en la cara interna de la pierna (1 - 2 cm debajo de la meseta
tibial) b) Su uso es una alternativa frecuente al fracas0 de la cateterización umbilical
C) No permite la administración de bicarbonato En relación a un recñn nacido de pocos
minutos de vida que precisa adrenalina: a) La primera dosis se utiliza diluida al 1 :
1.000 b) Siernpre debe corregirse el pH sanguine0 antes de su administración c) Esti
indicada ante un recién nacido con FC = 40 Ipm que no mejora tras 30 s de ventilación
y masaje cardiac0 En relación a un recñn nocido de pocos minutos de vida que precisa
expansores de volumen: a) La dosis habitual es de 10 rnL/kg en 5 - 10 minutos b) Si
se utiliza sangre por sospecha de anemia aguda debe ser del grupo 0 Rh(t) c) La
seroalblimina es el expansor de eleccibn en la rnayoria de casos 7. En relación a un
recién nacido de pocos minutos de vida que precisa bicarbonato: a) La dilucidn
recomendada es 1 mL de bicarbonato 1 M por 1 mL de 5. glu- cosado al 10% b)
Siempre se debe documentar la acidosis para su indicación c) Se debe utilizar a 1 - 2
mEq/kg por via endovenosa 8. En relación o un recñn nacido de pocos minutos de vida,
la odministración de nalo- xona: a) EstA indicada en caso de drogadlcción materna b)
Puede efectuarse sin diluir a 0,25 mL/kg por via subcutinea c) Es la prirnera actuación
que debemos realizar en paritorio si sospecharnos depresión respiratoria por narcóticos
administrados 4 horas antes del parto Algoritmo de reanimacidn neonatal Grupo de
Reanimación Neonatal de la SEN Nacimiento Cuidados de rutina Buen tono muscular
- Limpñr via aha Color sonrosado Término 4 - Posición, limpiar via - Secar, estimular
Cuidados de rutina y L 1 1 R p i r a c coo 1 - 1 v i g i l a d sonrosado Ama o
Ventilar con presión rn sonrosado I VPP + masaje cardiac0 I F C < M ~
CONSIDERAR: I FC > ó0 1. Ventilacibn inadecuada Adrenalina > (cornprobar TET),
neumotórax FC < ó0 (puncionar) 2. ~i~ovolemia (liquidos) 3. Acidosis metaMlika
(bkarbonato) 4. Otros diagnódicos Algoritmo 8.1. Modificado de Niemeyer S y cols.
Pediotnicr 2002; 10ó: e29. Crupo de Reanimacibn Neonatal de lo SEN ALGORITMO
DE REANIMACION NEONATAL El algoritmo de reanimación neonatal comprende
5 aspectos: Valoracidn y estabilizacidn iniciales Evaluación Oxigenación - ventilacidn
Masaje cardiac0 Medicacidn y fluidos Valoración y estabilizacidn iniciales Si en el
momento del nacimiento el niñomuestra un llanto vigoroso, un color sonrosado, tiene
buen tono, procede de una gestación a tkmino y el liquido amnib- tic0 es claro,
podemos favorecer el contact0 inmediato de la madre aplicando hi- camente los
cuidados de rutina: evitar pCrdida de calor, limpiarle la via airea si fuera necesario y
secarle. Si en alguna de estas 5 preguntas la respuesta es negativa, deben realizar- se
las sigientes medidas de estabilización (si liquido amnibtico meconial ver lecciones 3 y
9): Evitar perdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante) Optimizar via aórea:
posicidn de olfateo y aspiracidn si fuera necesario Secar, estimular y cubrir
Administrar oxigeno libre (si cianosis) Estas maniobras deben realizarse en unos 30
segundos. EvaluaciBn Tras los 30 segundos de estabilización inicial, se evaliran 3
parhmetros: Respiracidn Frecuencia cardiaca Color La evaluación de estos 3
parhmetros se debe realizar cada 30 segundos duran- te el tiempo que dure la
reanimación. Si la respiración es regular, la frecuencia car- diaca es superior a 100 Ipm
y el color es sonrosado, pueden aplicarse los cuidados de rutina y entregar el niño a la
madre. Nose debe esperar al minuto de vida para actuar seglin el test de Apgar, sino
que el proceso de evaluation y estabilización empieza cuando el niñonace.
Oxigenación - ventilación Si la respiración es irregular o apneica, la frecuencia cardiaca
es inferior a 100 Ipm o el color no es sonrosado, se inicia ventilación con presión
positiva Algoritmo de reanimación neonatal durante 30 segundos a un ritmo de 40-ó0
insuflaciones por minuto. Para rea- lizar esta maniobra se utiliza, habitualmente, una
bolsa de ventilación autoin- flable conectada a una fuente de oxigeno y a una
rnascarilla facial, que debe sellarse de forma adecuada a la cara del recién nacido. La
intubacidn puede estar indicada en diferentes momentos de la reanimación (ver leccibn
5) y siem- pre que la utilización de la mascarilla facial no proporcione una ventilación
ade- cuada. Al cab0 de 30 segundos de ventilación (1 minuto de vida), si el niño tiene
una respiración regular, la frecuencia cardiaca es > 100 Iprn y est5 sonrosado, se sus-
pende la ventilación y se vigila antes de entregar a la madre. Si alguno de estos 3
parlmetros no es normal y siempre que la frecuencia cardiaca sea > ó0 Ipm, se debe
seguir ventilando hasta conseguirse la normalización de los mismos. Masaje cardiaco
Estó indicado cuando a pesar de 30 segundos de ventilacidn adecuada el recién nacido
presenta bradicardia grave (< ó0 Ipm). El masaje se puede realizar con los dos pulgares
o con el dedo indice y el medio, y siempre en el tercio inferior del esternón, evitando
comprimir el xifoides. La relación compresiónlventilación es 311 (90 compresiones y
30 ventilaciones por minuto) y la profundidad 113 del dió- metro anteroposterior del
tórax. Esta maniobra se mantiene 30 segundos, al cabo de los cuales se evalca al nñio:
si la frecuencia cardiaca es mayor de ó0 Iprn se sus- pende el masaje cardiaco y se
sigue ventilando hasta normalizar los 3 parimetros. Medicación y fluidos La
administración de adrenalina est5 indicada cuando a pesar de 30 segundos de
ventilación con presión positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca per- siste
inferior a ó0 Iprn (habitualmente estamos al minuto y medio de vida). Se puede
administrar por via endotraqueal (0,3 mL1kg de la dilución al 1 :10.000 = 0,03 mg/kg)
o poi via i.v. (0,l ml/kg = 0,01 mg/kg). Se puede repetir la dosis al cab0 de 3-5 minutos
si persiste la bradicardia extrema (FC < ó0 Iprn). Durante este tiem- po se mantiene el
masaje cardiaco hasta que aumenta la frecuencia cardiaca por encima de ó0 Ipm. Si el
recién nacido no presenta mejoria a pesar de todas las medidas mencio- nadas, se debe
replantear la situación y comprobar que la ventilacidn es adecua- day simetrica (ihay un
neumotbrax?), y valorar la administración de expansores plasm4icos en un context0 de
hipovolemia. Se administrar5 bicarbonato en el caso de que no exista mejoria en unos
minutos o tengarnos constancia de acido- sis metabólica. Crupo de Reanimoción
Neonatal de la SEN I. La valoración y estabilización iniciales del recén nacido, deben
realizane en: a) 30 segundos b) ó0 segundos c) 90 segundos 2. AL finalizar lo
valoración y estabilización iniciales del reciénnacido se evaldan 3 parh- metros: a)
Color, tono y frecuencia cardiaca b) Color, respiración y frecuencia cardiaca c)
Respiracih, frecuencia cardiaca y tono 3. La evaluación de los 3 parcimetros de la
pregunta anterior debe realizone: a) Cada ó0 segundos mientras dure la reanimación b)
Cada 90 segundos mientras precise masaje cardiaco o medicación c) Cada 30 segundos
mientras dure la reanimación 4. Si un reciénnocido a los 30 segundos de vida presenta
una frecuencia cardiaca de 50 Iprn se debe: a) Ventilar con presión positiva b)
Ventilar con presión positiva e iniciar masaje c) Intubar, ventilar e iniciar masaje 5. Si
un recén nacido tras 30 segundos de ventilación con presión positiva y masaje car-
diaco presenta uno frecuencia cardiaca de 80 Iprn se debe: a) Seguir masaje cardiaco
hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100 Iprn b) lntubar y administrar una dosis de
adrenalina c) Suspender el masaje cardiaco y seguir ventilando ó. Si un recibn nacido
tras 30 segundos de ventilacidn con presión positiva y mosaje car- diaco presenta una
frecuencia cardiaca de 40 Iprn se debe: a) Seguir masaje cardiaco hasta que la
frecuencia cardiaca sea > ó0 Iprn sin admi- nistrar medicación b) Administrar una
dosis de adrenalina y seguir ventilación con presión positi- va + masaje cardiaco c)
Administrar una dosis de adrenalina, chequear inmediatamente la FC y si es menor de
ó0 Iprn seguir ventilación + masaje cardiaco 7. La actuación en un reciénnoddo gue a
los 5 minutos de vida no responde a la ventikrcidn, rnasaje cardiac0 y o una dosis de
adrenalina administrada a los 2 minutos de vida es: a) Administrar una segunda dosis
de adrenalina independientemente de que la ventilación y oxigenación sean correctas
b) Valorar que la ventilación y oxigenacidn sean adecuadas y si son correctas
administrar una segunda dosis de adrenalina c) Administrar bicarbonato 1 M por vfa
umbilical 8. La actuacidn en un r dn naddo aue a ias 7 m i n u t o masaje cardim y a 2
dosis de drenal~na administmdas a los 2 5 minutos de vida es:' a) Replantear la
situacibn, comprobar que la ventilación es simetrica y admi- nistrar liquidos b)
Administrar bicarbonato a 0.5 mEq/kg c) lnstaurar 2 drenajes toricicos por si hay un
neumotórax a tensión bilateral Reanimacion neonatal en situaciones especiales M.
lriondo Sanz, J. Vinzo Gil En esta lección se incluyen: Liquido amniótico meconial
Neumotbrax a tensión Hemia diafragmitica conghita Hydrops fetal Atresia de coanas
Secuencia de Pierre-Robin Otras anomalias L~QUIDO AMNIOTICO MECONIAL
La presencia de liquido amniótico meconial no es sinónimo de sindrome de aspiración
de meconio, pero es una situación que nos debe poner en alerta, y se debe actuar de
forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la via res- piratoria del recñin
nacido. En la lección 3 se describen los pasos iniciales a realiar cuando el liquido
amnib tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amniótico meconial el obstetra
debe aspirar con una sonda gruesa (1 2-14 Fr) la boca, faringe y fosas nasales del
reciénnaci- do cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado
(Vain NE y cols, Lancet 2004;3ó4:597-ó02) que concluye que, esta medida podria no
prevenir el sindrome de aspiración de meconio. Sin embargo, parece razonable
mantener esta medida exenta de efectos indeseables graves hasta que se disponga de
mhs datos. El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna tkrmica. iCuónd0
esti indicada la intubación endotraqueal? Esti indicada si el neonato presenta: - Apnea,
- o respiracidn ineficaz, - o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, - o
hipotonia. En cualquiera de estos casos todas las medidas que pueden favorecer el paso
de liquido meconial a la via respiratoria, como son el secado del recién nacido, la
estimulación tiail y la ventilación con bolsa y mascarilla, esthn contraindicadas ini-
cialmente. lnmediatamente se procederi a intubación endotraqueal. iCuando no se debe
realizar la intubación endotraqueal? En el linico supuesto de que el reciBn nacido estk
vigoroso se realizarhn los cui- dados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y
no se procederh a la intu- Figura 9.3. Sistema altemativo. Figura 9.4. Sistema no
recomendado. bación aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HL.Cochrane
Database 5yst Rev. 2007;l: CDOOOSOOO). iCómo se realizarl la aspiración
endotraqueal? Existen, al menos, dos sistemas disefiados para tal fin. Uno, es un tub0
endotraqueal (TET) cuya conexión encaja directamente con el tub0 de aspira- ción
(Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se inter- cala entre la
conexión del TET y el tub0 de aspiración del sistema de vacio (Figu- ra 9.2). La tknica
de aspiración traqueal de elección es la aspiración directa del tubo endotraqueal
mediante un adaptador Una tknica de aspiración alternativa (si no disponemos de los
dispositivos mencionados en la figura anterior), es la intubación directa de la trhquea
con una sonda de aspiración gruesa (1 2-1 4 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no se usa la
aspiración con sonda dentro del tub0 endotraqueal, pues la aspira- ción de liquido
meconial es menos efectiva al utilizar sondas de menor di8- metro (ó-8 Fr) (Figura 9.4).
Una vez intubado el recién nacido con TET o con sonda directa, se debe retirar
despacio el tub0 endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo. Se Reanirnacion
neonatal en situaciones especiales M. lriondo Sanz, j. Vinzo Gil En esta lección se
incluyen: Liquido amniótico meconial Neumotórax a tensión Hemia diafragmitica
conghnita Hydrops fetal Atresia de coanas Secuencia de Pierre-Robin Otras
anomalias L~QUIDO AMNI~TICO MECONIAL La presencia de liquido amniótico
meconial no es sinónimo de sindrome de aspiración de meconio, pero es una situación
que nos debe poner en alerta, y se debe actuar de forma adecuada para minimizar el
paso de meconio a la vla res- piratoria del reciénnacido. En la lección 3 se describen
los pasos iniciales a realizar cuando el liquido amnió- tic0 es meconial. Ante la
presencia de liquido amniótico meconial el obstetra debe aspirar con una sonda gruesa
(1 2-14 Fr) la boa, faringe y fosas nasales del reciénnaci- do cuando asoma la cabeza.
Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE y cols. Lancet 2004;3ó4:597-
ó02) que concluye que, esta medida podria no prevenir el sindrome de aspiración de
meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta medida exenta de efectos
indeseables graves hash que se disponga de mis datos. El reanimador debe continuar
esta maniobra en la cuna tórmica. iCuónd0 esti indicada la intubación endotraqueal?
Esti indicada si el neonato presenta: - Apnea, - o respiración ineficaz, - o frecuencia
cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, - o hipotonia. En cualquiera de estos casos
todas las medidas que pueden favorecer el paso de liquido meconial a la via
respiratoria, como son el secado del recien nacido, la estimulación ticti1 y la
ventilación con bolsa y mascarilla, estin contraindicadas ini- cialmente. lnmediatamente
se procederó a intubacidn endotraqueal. iCuóndo no se debe realizar la intubación
endotraqueal? En el linico supuesto de que el reciénnacido estk vigoroso se realizarón
los cui- dados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y no se procederi a la intu-
M. Iriondo Sanz, 1. Vinzo Cil Figura 9.1. TET con conexón para aspirar. Figura 9.2
Pieza de goma que con- el tubo endotraqueal con d tubo de aspiración. Figura 9.3.
Sistema altemativo. Figura 9.4. Sistema no recomendado. bación aunque el liquido
meconial sea espeso (Halliday HLCochmne Database Syst Rev. 2001;l: CD0005000).
iCómo se realizarh la aspiración endotraqueal? Existen, al menos, dos sistemas
diseñados para tal fin. Uno, es un tub0 endotraqueal (TET) cuya conexidn encaja
directamente con el tub0 de aspira- ción (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una
pieza de goma que se inter- cala entre la conexión del TET y el tub0 de aspiración del
sistema de vacio (Figu- ra 9.2). La tknica de aspiración traqueal de elección es la
aspiración directa del tub0 endotraqueal rnediante un adaptador Una teénica de
aspiración altemativa (si no disponemos de los dispositivos mencionados en la figura
anterior), es la intubación directa de la trdquea con una sonda de aspiración gruesa (12-
14 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no se usa la aspiración con sonda dentro del tubo
endotraqueal, pues la aspira- ción de liquido meconial es menos efectiva al utilizar
sondas de menor did- metro (ó-8 Fr) (Figura 9.4). Una vez intubado el recien nacido
con TET o con sonda directa, se debe retirar despacio el tub0 endotraqueal (o sonda)
aspirando al mismo tiempo. Se Reanimacidn neonatal en situaciones especiales pueden
realizar varias tandas de aspiración cortas, de 3 a 5 segundos, hasta que constatemos
que no sale liquid0 meconial. La presión de aspiración no debe superar los 100 mmHg.
Si despues de 2 ó 3 tandas de aspiración la frecuencia cardiaca disminuye, se aplicari
presión positiva, 02 con bolsa conectada al tub0 endotraqueal y se seguirin los pasos
del algoritmo 8.1. Se debe aspirar tambien el contenido ghstrico hasta que salga limpio.
NEUMOTORAX A TENSION La aparición de pequeños neurnotórax inmediatamente
despues del parto no es un hecho excepcional. Sin embargo, la probabilidad de su
aparición aumenta corno consecuencia de la aplicación de ventilación con presión
positiva, o bien debido a la presencia de enfermedad pulrnonar subyacente (membrana
hialina, neumonia, hipoplasia pulmonar, hemia diafragmitica congenita y sindrome de
aspiración meconial, entre otros). El neumotórax sintomitico puede dar manifestaciones
clinicas respiratorias, e incluso puede ir acornpahado de signos hemodinimicos si
produce tensión sobre el mediastino. Debe sospecharse cuando aparecen signos de
dificultad respirato- ria, cianosis y/o deterioro hemodinimico (pulsos debiles, mala
perfusidn, bradi- cardia). En la exploración clinica puede obse~arse asimetria de la
excursión entre ambos hemitbrax, hipofonesis en la auscultación del lado afecto y
desplazamien- to de los tonos cardiacos hacia el lado contralateral. El examen
radiológico con- firmari su presencia. iCuind0 esti indicada la aspiracidn de un
neumotbrax? Cuando el neumotórax produce manifestaciones clinicas significativas. La
aspi- ración se puede realizar mediante la inserción en el espacio pleural de una aguja
de punción (angiocatkter) o de un tub0 de drenaje. Tkénica de puncibn: para la puncidn
se escogeri el segundo espacio inter- costal en la linea medioclavicular, con el neonato
colocado en decGbito supi- no. Se utilizari una aguja de 18 ó 20 G de dñmetro (o
menor) unida a una jerin- ga de 10-20 mL mediante una llave de tres pasos. Se aplicarin
las rnedidas anti- septicas habituales y se introduciri la aguja por encima del reborde
costal. Se retirari el estilete (en el caso de angiocateter) una vez puncionado el espacio
pleural, y se introduciri el cateter. La aspiración de aire mediante jeringa con- firmari el
exito del procedimiento. Una vez finalizada la teénica se puede con- tinuar la
aspiración con jeringa de 10-20 mL, o bien con un sistema de sellado bajo agua o
conectado a una toma de vacfo. La aplicación de oxigeno a altas concentraciones
favorece el desplazamiento del nitrógeno del espacio pleural y favorece la desaparición
del neumotórax; sin embargo, su uso esti restringido por sus efectos secundarios.
iCuindo esti indicada la colocación de un tub0 de drenaje? En recien nacidos
sintomiticos que presenten alguna de estas condiciones: Fuga de aire continua. 98 M.
lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil Enfermedad pulmonar subyacente que origina dificultad
respiratoria. Necesidad de ventilacidn con presidn positiva. El lugar habitual de
colocación es la linea medioclavicular del segundo espa- cio intercostal, aunque en
algunos casos (p. ej., neumotórax basal) es posible inser- tarlo en la linea axilar anterior
del cuarto espacio intercostal. Tipos de tubo de drenaje Cateter sobre aguja-guia (8 y
10 Fr). Cateter a travb de aguja (ó y 8 Fr). Cateter con teénica de Seldinger (5,ó y 8.5
Fr). Estas teénicas deben realizarse con el paciente monitorizado (ECC y pulsioxi-
metro), analgesiado y siguiendo rigurosas normas de asepsia (lavado aseptic0 de
manos, guantes, material y campo esteriles). Cotiter sobre aguja-guia (8 y 10 Fr)
(Figura 9.5) - Se realiza una pequeita incisión lineal en el punto elegido de punción por
enci- ma del borde superior de la costilla inferior. - Se diseca la piel y tejido
subcutdneo con una pinza curva. - Se perfora la pleura parietal presionando
directamente con el cateter sobre aguja-guia. - Al mismo tiempo que se retira la aguja-
guia, se va introduciendo el cateter diri- giendolo seglin localización del aire. - Antes
de retimr del todo la aguja-guia se debe mantener el catóter cerrado con una pinza. - Se
conecta el catkter al sistema de drenaje y se retira la pinza. - Se fija a la pie1 con sutura
y apósito estkril. - Se comprueba ubicación (Rx de tórax). Reanimocibn neonatal en
situaciones especiales Cotiter o travis de agujo (ó y 8 Fr) (Figura 9.ó) - No precisa
realizar incisión y disección. - Se punciona directamente en el punto elegido con la
aguja montada sobre el catkter. - Cuando la aguja estl dentro del espacio pleural, se va
introduciendo el cat& ter mientras se retira la aguja. - Se conecta el cateter a una llave
de 3 pasos y ksta al sistema de drenaje. - Se fija a la piel con sutura y apósito estóril. -
Se comprueba ubicación (Rx de tórax). Catiter con tiénica de Seldinger (5, ó y 8.5 Fr)
(Figura 9.7) - Ctil en recién nacidos prematuros o de bajo peso. - No precisa realizar
incisión y disección. - Se siguen los mismos pasos que en la tkénica de cateterización
de Seldinger mediante alambre-guia: lQ puncidn con la aguja; 2Q introduccidn de la
guia dentro de la aguja; 3Q retirada de la aguja; 4P introducción del cateter por la
guia; 5Q retirada de la guia. - Se conecta el cateter mediante una llave Luer al sistema
de drenaje. - Se fija a la piel con sutura y apdsito estkril. - Se comprueba ubicación (Rx
de tórax). HEMIA DIAFRACMATICA CONC~NITA La hemia diafragmltica
congenita conlleva la presencia de hipoplasia pul- monar ipsilateral, con mayor o
menor grado de hipoplasia del pulmón contrala- teral. Los casos mls graves se asocian
a diferente grado de hipoplasia de cavida- des izquierdas. En la actualidad, la mayorfa
de los casos se diagnostican por ecografia prena- tal. Se considera que si existe alguno
de los siguientesfactores, el pronóstico es malo: LHR (Lung to Head Ratio) < 1
Presencia del estómago o higado dentro del torax Desplazamiento mediastinico
Polihidramnios Hydrops fetal Diagnóstico precoz en la gestación (< 25 semanas) En
algunas ocasiones pueden existir formas sin diagnóstico prenatal o for- mas menores
oligosintomhticas que suponen un desafio durante la reanimacibn en sala de partos.
~Cuindo debe sospecharse? Debido a la hipoplasia pulmonar aparecerl insuficiencia
respiratoria, en mayor o menor grado, con clinica de dificultad respiratoria (polipnea,
tiraje subcostal e intercostal o gasping) y cianosis. La auscultación muestra hipofonesis
en el lado M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil afecto (el 90% son izquierdas), y
probablemente desplazamiento de los tonos car- diacos al lado contralateral. Esta
situación de hipoxemia genera una mala transición de la circulación fetal, y la
hiperplasia de la capa muscular del órbol vascular pulmonar que presentan estos bebCs
favorece la persistencia de circulación fetal. iCóm0 actuar? . Cuando existe un
diagnóstico prenatal o sospecha clinica, se debe pro- ceder a la intubación endotraqueal
inmediata. Se tiene que evitar la ventila- ción con bolsa y mascarilla desde el momento
en que haya una sospecha diag- nóstica. No se debe olvidar, durante el procedimiento
de intubacibn, la correcta posi- ción de la cabeza, la aspiración de secreciones y el
control de la frecuencia car- diaca. Si existiera esfuerzo respiratorio, se debe
administrar oxigeno en flujo libre, para minimizar la hipoxia durante la intubación.
Posteriormente, son fundamentales la colocación de sonda orogistrica de 8 Fr, para
evitar que la distensión gistrica y la neumatizacidn intestinal comprome- tan en mayor
medida la capacidad pulmonar, asi como las medidas de manteni- miento de la
temperatura. A ser posible se debe monitorizar la Sp02 preductal iCóm0 aplicar la
ventilación manual? La supe~ivencia de la hemia diafragmitica ha aumentado en la
dCcada de los 90 al eliminar el concepto de cirugia urgente y aplicar medidas de
ventilación menos agresivas (hipercarbia permisiva). Es importante limitar los picos de
presión a 20-25 cm de HzO, con frecuen- cia respiratoria de hasta 40 rpm, y FiOz de
100% o ajustada a la Sp02 preductal (valores de 85-95%). Antes de incrementar la
presión de las insuflaciones, se debe aumentar la frecuencia respiratoria hasta 100 rpm
si es preciso. Debe valorarse la colocación de una via venosa umbilical y la
administración de sedación en bolos, para mejorar la adaptación del recien nacido a las
manio- bras de ventilacibn, antes de decidir medidas de ventilación mós agresivas. La
ten- dencia actual es evitar la curarización. Es preciso recordar la mayor incidencia de
neumotórax en el pulmón hipo- plisico ipsilateral. En la estabilización y traslado del
recihn nacido a la unidad neonatal de un cen- tro de nivel Ill, se debe evitar la
hiperventilación y limitar el uso de sobrecargas de volumen, siendo preferible el uso de
inotrópicos. HYDROPS El hydropsfetal cursa con un incremento del volumen de agua
corporal total, en forma mis o menos grave, que va desde la presencia de edema
subcutineo a anasarca con ascitis, derrame pleural y derrame pericirdico. Reanimación
neonatal en situaciones especiales Etiológicamente se divide en formas inmunes, no
inmunes e idiopiticas. Las formas no inmunes incluyen patologias muy diversas que
afectan a cualquiera de los sistemas orginicos, y que no son el objeto de la discusión.
iCóm0 actuar? lndependientemente de la causa que lo provoca, el hydrops puede
interferir en el establecimiento de una adecuada ventilacidn tras el parto. Hay que tener
en cuenta que situaciones de anasarca implicarin edema de la via respiratoria superior,
edema subcutineo con derrame pleural, edema pulmonary ascitis que, asociados a dife-
rentes grados de deficiencia de surfactante, limitarin la distensibilidad pulmonar. Seri
precisa la aplicación de ventilación con presión positiva para establecer un inter-
cambio gaseoso adecuado. Si a pesar de aplicar ventilacidn con presión positiva
median- te intubación endotraqueal no se consigue optlmlzar la oxigenación (persiste
ciano- sis) y se constata una ventilación insuficiente, se proceded al drenaje de la
ascitis. Esta maniobra acostumbra a ser suficiente para remontar la situación. Si no se
recupera la cianosis, persistiendo la mala ventilación y se sospecha o tenemos
constancia en la ecografia prenatal de derrame pleural masivo, realizaremos la
toracocentesis. Cuando existe anemia importante la cianosis es dificil de apreciar, por
eso es importante el control de la Sp02 por pulsioximetria. La incorporación de un
moni- tor de ECG nos puede ayudar al seguimiento del resultado de las maniobras de
RCP, ya que en los casos mis graves el edema puede hacer que los tonos cardia- cos
Sean de dificil auscultación. Para que aparezca cianosis es necesaria la presencia de 4-5
g/dL de sangre desaturada Si se sospecha anemia (por la historia obstktrica y la clinica
de palidez impor- tante) se debe colocar un catkter venoso umbilical (puede ser litil
introducir uno de doble luz), y valorar la administración de sangre 0 Rh(-) urgente. Es
conveniente guardar sangre de cordón para la realización de pruebas analiticas que nos
per- mitan aclarar la etiologia del proceso. iCóm0 realizar la paracentesis? La
paracentesis se realizari seglin la tkénica habitual: Selección del punto de punción: en
la unión de los tercios externo y medio de la linea que une el ombligo y la espina iliaca
antero-superior izquierda Se aplicaran las medidas antiskpticas Se utilizari un
angiocateter de 18-20 Gauge Una vez en la cavidad abdominal (aparición de liquido) se
retirari el fiador y se avanzari la cinula conectada a una llave de tres pasos. La cantidad
a extraer seri de 10-20 mL/kg de peso. iCóm0 realizar la toracocentesis? La
toracocentesis se realizari seglin la tkénica habitual: M. lriondo Sanz, I. Vinzo Gil
Selección del punto de punción: en la linea axilar media del 4Q espacio intercostal e
inmediatamente por encima del reborde costal Se aplicarin las medidas antisepticas Se
utilizari una palomita o angiocateter de 21-23 G Una vez que aparece liquid0 pleural se
conectari una llave de tres pasos y se utilizari una jeringa de 10-20 mL para aspirar el
derrame pleural. ATRESIA DE COANAS Los reciÉn nacidos son respiradores nasales
obligados (la respiración bucal se adquiere con el tiempo). La atresia de coanas se
produce por fallo en la reabsor- ción de la membrana faringobucal de la zona posterior
de la cavidad nasal. Se diagnostica ante la presencia de dificultad al paso de la sonda de
aspiración por las coanas, o bien por la presencia de insuficiencia respiratoria y cianosis
que se resuelven con la aparición del Ilanto. Durante la reanimación en el paritorio, la
atresia de coanas puede ser causa de dificultad para la ventilación con bolsa y
mascarilla, es decir, a pesar de realizar una tdénica adecuada no observamos
desplazamiento de la caja toricica y hay hipofonesis o ausencia de ventilación a la
auscultación. Ante la sospecha, la introducción de una sonda por las narinas nos
confirmaría la obstrucción. Es preciso recordar que, la introducción de la sonda por
nariz siempre se debe realizar en dirección perpendicular a la cara del neonato, ya que
existe la tendencia incorrecta a introducirla en sentido ascendente impacdndola contra
los cornetes nasales. Otra alternativa al paso de sondas es cerrar con sua- vidad la boca
y una de las narinas del neonato y observar la entrada de aire por la narina contralateral.
Es menos agresivo y permite identificar el paso de aire a tra- vCs de espacios mis
pequefios que la sonda. Se consigue resolver el problema ventilatorio colocando una
cánula orofaringea, que mantendría la permeabilidad de la via aérea superior. En caso
de no tener disponible la cinula de tamaño adecuado, se podria utilizar una tetina de ali-
mentación abriendo ampliamente su extremo. Si es preciso, se procede a la intu- bacidn
orotraqueal. SECUENCIA DE PIERRE-ROBIN La secuencia de Pierre-Robin es una
malformación de la mandbula (anóma- lamente pequeña) que produce glosoptosis y
fisura palatina, con obstrucción de la via aerea superior, pues la micrognatia conlleva
una disposicidn posterior de la lengua, que contacta en su zona dorsal con la orofaringe
e impide la ventilación. En tal circunstancia, la primera maniobra a realizar sería
colocar al reciÉn nacido en decúbito prono para permeabilizar la vía aérea al favorecer
la caída de la lengua hacia delante. Si esto no fuera eficaz el siguiente paso consiste en
introducir un tub0 endotraqueal de dñmetro 2,5-3 mm por nariz, de forma que su extre-
mo se sitlie en la faringe posterior, o bien realizar el mismo procedimiento con una
sonda de 12 Fr. Reanimación neonatal en situaciones especiales En el caso de que
tengamos que aplicar ventilación con presión positiva en el curso de la reanimacibn, se
debe recordar que, la intubación endotraqueal es dificil y la mascarilla laringea puede
ser de utilidad. OTRAS ANOMALíAS Existen otros procesos que pueden
comprorneter la via aCrea superior. El bocio congenito y el linfangioma quistico, se
evidencian en la exploración física y provocan obstrucción de la vía aérea. Hay otros
defectos, como la membrana laríngea (parcial o completa) o el quiste tireogloso, que
tarnbien provocan dificultad a la ventilación. En estos casos se debe intentar la
intubación endotraqueal y, si Csta no es posible, se indicari una traqueotomia. M.
lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil I. Asistimos a un recén nacido de 4 I semanas gestacionales
que estb hipotónico y el líquido amniótico es meconial. ~CUal de las siguientes
actuaciones es mas adecuada? a) Intubación endotraqueal con un tubo del nQ 3,5 y
aspiración con una sonda de 8 Fr b) Aspiración endotraqueal con una sonda de
aspiración de 10 Fr c) Intubación endotraqueal con un tub0 del nQ 3,s y aspiración
directa con un adaptador 2. Se decide aspirar al paciente de la pregunta anterior, iC~ó1
es la medida mcis ade- cuada? a) Aspirar el esófago antes de realñr la aspiración
endotraqueal b) Realizar tandas de aspiración endotraqueales cortas de 3 a 5 s hasta que
no salga meconio c) Administrar suem fisiológico a presión positiva dentro del tub0
endotraque- al y aspirar directamente mediante adaptador 3. lCuóndo esta indicado
puncionar y aspirar un neurnotórax? a) Sólo si hay confirmación radiológica b)
Cuando hay manifestaciones clinicas significativas c) Siempre que tengamos una
sospecha diagnóstica 4. iC~cil es el lugar de eleccian para aspirar un neumotórax? a)
Linea clavicular media del 2O espacio intercostal b) Linea axilar posterior del 4Q
espacio intercostal C) Llnea clavicular media del 5Q espacio intercostal 5. La
reaÑzación de una paracentesis durante la reanimación en el paritorio del hydrops fetal
se ha de realizar: a) Siempre despues de que la toracocentesis sea inefectiva b) Cuando
el abdomen nos parece excesivamente prominente c) Siempre que exista mala respuesta
a la ventilación con presión positiva ó. Respecto a la reanimación de la hemia
diafragmcitica conginita: a) Es muy importante monitorizar la Sp02 postductal b) Hay
que ventilar con presión positiva alta y frecuencias bajas c) Se debe insertar una sonda
orogdstrica 7. Respecto a la hemia diafragmdtica conginita: a) Debe pensane en ella
cuando existe mala respuesta a la reanimación a pesar de una Génica de ventilación
adecuada b) El abdomen siempre esti excavado c) La valoración de la auscultación
respiratoria y los tonos cardiacos desplaza- dos son de poca ayuda diagnóstica 8. En el
hydrops fetal, el orden que se recomienda para aplicar medidas de reanimación es el
siguiente: a) lQ Paracentesis; 2e toracocentesis; 3Q ventilación a presión positiva b) lQ
Ventilación a presión positiva; 2Q toracocentesis;' 3Q para'centesis c) lQ Ventilación a
presión positiva; 2Q paracentesis; 3Q toracocentesis El recien nacido de muy bajo peso
M. Thió Lluch. M. lriondo Sanz En esta lección se incluyen: Limites de la viabilidad
Prevención de la hipotermia Manejo respiratorio Medicación El recién nacido de muy
bajo peso (RNMBP) o menor de 32 s ó 1 .SO0 g es un paciente que en la UClN recibe
unos cuidados terapkuticos muy estrictos como son un control preciso de la
temperatura, humidificación adecuada, aplicación de protocolos de manipulación
minima y control respiratorio con conocimiento de presiones, volljmenes y
concentración de 02. Prdcticamente el 80% de estos pacientes requiere algtin tip0 de
reanimación al nacimiento, en un ambiente (sala de partos) que, en general, se parece
muy poco a lo que seria su entorno en una unidad neonatal. Del manejo en los pri-
meros minutos de vida, asi como de la estabilización posterior, dependen, en gran
medida, su evolución y pronóstic0, por lo que es rnuy importante que el nacimiento se
produzca en un centro hospitalario donde se le puedan proporcionar las medi- das mis
adecuadas para su reanimación y estabilización. En este sentido, se puede afirmar que,
el mejor medio de transporte para el prematuro es el ljtero materno (ver Lección 2). El
RNMBP tiene mayor riesgo de presentar hipotermia, depresión respiratoria,
inestabilidad hemodinimica y hemorragia intraventricular, siendo los pilares bdsicos de
la reanimación los dos primeros, que trataremos en este capitulo. L~MITES DE LA
VIABILIDAD La mortalidad global de los menores de 1.500 g se sitlja alrededor del
15% en los ljltimos aRos, pero este porcentaje aumenta progresivamente cuanto menor
es la edad gestacional, y de forma significativa por debajo de las 2ó semanas o los 700
gramos de peso. Pero la edad gestacional exacta es dificil de determinar en ocasiones, y
a menudo nose pesa el prematuro inmediatamente al nacimiento. En cuanto al
pronóstico a largo plazo, el porcentaje de prematuros con secuelas neu- rológicas
graves varia segljn las series, pero puede ser superior also% de los super- vivientes en
los mds inmaduros (< 2ó semanas); en cualquier caso, su incidencia no es nada
despreciable. Por estos motivos, los limites para la reanimación son orientativos. Para
tomar la decisión de reanimar es importante el conocimiento de los resultados del pro-
pio centro, los referidos por la literatura y la opinión de los padres. Por lo tanto, la
entrevista con la familia debe ser una prioridad en la anticipación y preparación M.
Thió Lluch, M, lriondo Sanz del parto, para explicarles los riegos y expectativas y
conocer su opinió1-1, sobre todo si se espera un prematuro muy pequefio. Desde el
punto de vista etico es aceptable en nuestro medio: 5 23 semanas ó MOO g: no
reanimar (excepto si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado) 24-25
semanas ó 401-700 g: individualizar segh el caso, teniendo en cuenta la actitud de la
familia 2ó semanas ó >700 g: tratamiento activo, como en un recien nacido a thrmino
PREVENCION DE LA HIPOTERMIA El rango de temperatura óptima para cualquier
neonato es aquel que mini- miza el estres fisiológico y el consumo metabólico; esti
entre 3ó,5 y 37 "C para recien nacidos a termino y nos siwe de referencia tambikn para
el pretermino. Pese a los avances en la reanimación neonatal, un 40-50% de los
neonatos presentan hipotermia y esta representa un factor de riesgo independiente de
muerte para esta población. La perdida de calor es mis importante en los primeros
minutos de vida, puesto que nacen mojados y en un ambiente relativamente frio. El
RNMBP es especialmente vulnerable a la pkrdida de calor porque: Carece de grasa
subcuthnea. Tiene una mayor superficie corporal en relación al peso. Presenta un
control vasomotor pobre las primeras 48-72 horas de vida. Tiene un estrato córneo
inmaduro, que es relativamente deficiente en conte- nido de queratina. Los factores de
riesgo asociados a la hipotermia son: * Mayor morbilidad por infección. Alteración de
la coagulación. Acidosis metabólica post-parto. Retraso en la adaptación de la
circulación fetal a la de la vida extrauterina. Sindrome de distres respiratorio.
Incremento en la mortalidad neonatal. iCóm0 prevenir la hipotermia? Lo ideal es
conseguir un ambiente termico neutro y un nivel de humedad ade- cuado, pues la
humedad reduce el potencial efecto de una temperatura ambien- tal baja y puede
facilitar el mantenimiento de la temperatura corporal. Para evi- tar la hipotermia del
prernaturo se debe: Mantener la sala de reanimación templada y evitar las corrientes de
aire. Calentar la cuna termica antes del parto (programar la temperatura al mixi- mo).
Realizar la reanimación bajo una fuente de calor radiante. Utilizar lechos de agua o gel
precalentados, o mantas electricas bajo el nitio. Precalentar pafios. Secar al prematuro
suavemente con los patios bajo la fuen- te de calor radiante, inmediatamente al nacer,
antes de controlar su via aerea, respiración y circulación. El recién nacido de muy bajo
peso Cambiar los paños y cubrir la cabeza, que representa la mayor proporción de su
superficie corporal. Utilizar oxigeno humidificado y caliente. La incubadora de
transporte deber estar caliente, entre 3ó,5 y 38 "C segón la edad gestacional. Puede
conseguirse calor adicional mediante colchones de agua o gel precalentados. Estudios
recientes han demostrado el beneficio del envoltorio oclusivo o bolsa de polietileno
para el mantenimiento de la temperatura corporal en reciÉn naci- dos de menos de 28
semanas de gestación, respecto al procedimiento de secado convencional (Vohra S y
cols. ) Pediatr 2004; 145: 750-3), ya que permite mante- ner la humedad y la
temperatura: En lugar de secar el cuerpo del reciÉn nacido, cubrirlo justo al nacer
(excep- to la cabeza), con una bolsa o envoltorio oclusivo de polietileno o plbtico
sobre la piel hGmeda (nose recomienda la tela plateada, pues Csta es aislan- te y en un
prematuro ya hipotermico dificultaria el recalentamiento). Poste- riormente, se seca y
se cubre la cabeza. No se debe retirar el envoltorio hasta su ingreso, tras comprobar la
correcta temperatura corporal. En caso de ser necesaria la canalización umbilical, no se
retirard el envoltorio y se efectuari un orificio que permita visualizar la zona.
Aplicando estas medidas se puede conseguir una temperatura adecuada, sien- do
excepcional la hipertermia. MANEJO RESPIRATOR10 La mayoria de los RNMBP
requiere algón tipo de soporte respiratorio duran- te la reanimación. Su problema
fundamental es la enfermedad de la membrana hialina (EMH), que se caracteriza por
inmadurez pulmonary deficit de surfactan- te, lo que provoca un colapso de los
alveolos, la presencia de shunt intrapulmonar y una pobre distensibilidad (compliance)
pulmonar. A todo esto se añade el esca- so desarrollo de la musculatura que interviene
en la respiración y el dCbil esfuer- zo respiratorio que presentan, lo que dificulta el
inicio y mantenimiento de la res- piración. Por lo tanto, el manejo respiratorio debe ser
precoz. Administración de oxigeno y humidificación Tanto la hipoxia como la
hiperoxia tienen efectos deletereos en la morbi-mor- talidad asociada a pCrdida de
bienestar fetal y prematuridad (displasia brocopul- monar, retinopatia). Si se administra
oxigeno, la Sp02 superior al90-92% se corre- laciona con un rango muy amplio de
Pa02 arterial, que no podemos conocer sin una gasometria, dadas las caracterfsticas de
la curva de disociación de hemoglo- bina. En cambio, un rango de SpOz menor
(cercana al 90%) se correlaciona con un rango de Pa02 mós estrecho, suficiente para la
oxigenación de los tejidos con menos riesgo de iatrogenia. El nivel minimo, pero
suficiente de SpOz que estos pacientes precisan para su estabilidad clinica inicial no
estd bien definido (Sola A y cols. An Ped (Barc) 2005; ó2: 2óó-81). M. ThM Lluch,
M. lriondo Sanz Flgura 113.1. Material de adminirtración de 02 (A: madador
autorndtico degas% B: toma de OZ y aim; C: rnezdador manual de gases). Cuando un
prematuro estó sonrosado en la sala de pattos, su nivel de SpOz es mayor del 909ó, por
lo cual, si administramos oxfgeno en la reanimación, debe- mos conocer la Spa* para
no administrarlo en exceso. La administraclón correcta de oxfgeno en la sala de partos
implica: Conocer la concentración administrada mediante mezclador autornótico de
gases 0, en su defecto, mezclando flujo de aire y 02 a dñferentes concentmciones y
calcular la dosis (Figura 10.1) Mantener la SpOz entre 85-92%. Si no se &Ispone.de
monspoItor, mordar que ti d paciente est4 sonrosado puede que necesite menos
concentración de 02 (el niño debe estar sonrosado, pbrque si no estaró cianbtico y, por
tanto, hipoxbmico) Humidñcar y calentar el gas siempre que sea posible iQuó soporte
respiratorio debemos administrar? Actualmente se debaten, fundamentalmente, dos
opciones para la estabili- zación respiratoria en la reanimación del prematuro (Dunn
MS, Reilly MC. Pae- diatr Respir Rev 2003; 4(1): 2-8): AdministracMn precoz de
presión positiva continua (CPAP), con o sin insufla- ciones iniciales de presión positiva
(20-25 cmH20), durante unos segundos. Intubación electiva de los prematuros mas
pequeAos y administración de sur- factante profilictico. El debate se fundamenta en
los dos mecanismos que pueden dañar el pulmón inmaduro: El atelectotrauma: colapso
alveolar, disminución de la PEEP y de la CRF (capa- cidad residual funcional). El
baro-volutrauma o lesión por sobredistensión: aumento de la CRF (PEEP excesiva,
atrapamiento akreo), volumen corriente o tidal excesivo (PIP y PEEP excesivos, TI
prolongado). El recén nacido de muy bajo peso Figura 10.2. Sistemas para administrar
presión positiva prefijada (A: ventilador autombtico; B: ventilador manual Neopuff @
con PIP (a) y PEEP (b) prefijadasa 20 y 5 cmHA respectivamente). iCóm0 evitar el
atelectotrauma? La disminución de la distensibilidad pulmonar juega un papel
predominante. Por lo tanto, si es necesario el soporte respiratorio con mascarilla, se
recomienda insuflar gas con mantenimiento de PEEP residual, manejo indiscutible en
las UCls neonatales y no siempre presente en las salas de partos. El nivel de PEEP es
orien- tativo, pero no deberia ser menor de 4-5 cmHzO (presión de apertura alveolar).
Cuando no se disponga de respirador automitico o manual, las bolsas de rea- nimación
neonatal que llevan vdlvula de PEEP son una alternativa vilida. En cam- bio, las que no
disponen de ella, requieren de otro dispositivo intercalado, para pro- porcionarla y
medirla, como, por ejemplo, un tubo en T con vhlvula espiratoria. ~Corno evitar el
baro-volutrauma? La presión inspiratoria ideal es aquklla que proporciona un volumen
corriente adecuado al peso del prematuro, que le permite un correcto intercambio
gaseoso seglin su patologia. En la actualidad no se dispone de dispositivos en la sala de
par- tos que monitorizen vollimenes respiratorios, por lo cual no se puede conocer el
volumen administrado en cada respiración con diferentes niveles de presión (Finer NN
y cols. Resuscitation 2001; 49: 299-305). Ademds, en la EMH la distensibilidad puede
ir mejorando, con lo cual, las presiones necesarias pueden ser progresiva- mente
menores. La presión administrada que permite visualizar una excursión tori- cica puede
ser excesiva. En definitiva, no sabemos el efecto de una determinada insuflación, y
menos si no la podemos medir, pero, por lo menos, deberia administrarse una presión
conocida, fdcilmente regulable y reproducible, mediante un ventilador automiti- co
bisico en la sala de partos o un ventilador manual (tipo NeopuW), que per- miten
limitar la PIP y la PEEP (Figuras 10.2 y 10.3). La intubación electiva tiene ventajas y
desventajas: ayuda a establecer la CRF y prevenir el colapso alveolar, favorece la
reabsorció1-1 de liquid0 pulmonar y la liberación de surfactante, y se percibe una
situación mis controlada de la via akrea, pero al mismo tiempo puede dañar la via akrea
superior en el pro- cedimiento, producir baro-volutrauma e hipewentilación inadvertida,
y muchos M. Thid Lluch, M. lriondo Son2 0 2 4 ó 8 10 12 14 Tiempo (s) Figum 10.3.
Registro de 15 segundos de ventiladón manual, en maniquéntubado. En negm: ventila
ción manual con bolsa, sin vdhnrla de PEEP (PIP lnvoluntariarnente variable, PEEP de
0). En gris: venC lación con PIP y PEEP Wjadas a 20 cmHtO y 5 crnHIO
respectivamente (PIP y PEEP uniformes). prematuros realmente no necesitan
ventilación mecánica. Por este motivo qui- 2ós es menos iatrogenico un manejo mis
conservador de la via respiratoria, resewando la intubación para aquellos prematuros
que realmente lo necesiten, en cuyo caso el manejo debe ser precoz, incluida la
administración de surfac- tante. Dados los potenciales efectos negativos de una
intubación y ventilación por personal poco entrenado, es fundamental que,
especialmente en este grupo de pacientes, el manejo respiratorio en la sala de partos sea
realizado por el reani- mador mós experimentado de los presentes. En caso de
intubación, es de elecdón el tubo endotraqueal de doble luz para la administración de
surfactante. Estos tubos tienen el mismo didmetro interno que los de una luz, pero el
didmetro externo es mayor, por lo que tendremos a mano uno de cada, por si el de
doble luz no pasa a travks de la glotis. ALCORITMO 10.1. MANE10
RESPIRATOR10 DEL RNMBP EN LA SALA DE PARTOS Comprende 3 apartados:
Estabilización inicial y evaluación Reanimación del prematuro S 28 semanas
Reanimación del prematuro r 29 semanas Estabilización inicial y evaluaclón La
estabilización coincide, en su mayor parte, con la que se realiza en cual- quier reciÉn
nacido (establecer medidas para evitar la hipotermia, posicionar, aspi- rar boca y fosas
nasales, estimular suavemente) y no debe prolongarse mds alld de los primeros 30
segundos de vida. A continuación se evalhan 3 pardmetros: frecuencia cardiaca,
saturación de hemoglobina o color y respiración. Particularidades del prematuro: Es
una prioridad absoluta evitar la pórdida de calor. El recitn nacido de muy twjo peso La
administración de oxigeno se realiza despuks de la evaluación , una vez posi- cionado
el prematuro y optimizada la via akrea. Dado que el motivo principal de la cianosis o la
dificultad respiratoria es la inmadurez pulmonar, el oxigeno debe administrarse
juntamente con presión positiva controlada de forma pre- coz, es decir, a traves de un
ventilador automhtico o manual, o de un siste- ma de CPAP. Asimismo, se
administrarh la FiOz minima necesaria, por lo que es recomendable la colocación de un
pulsioxlmetro, preferiblemente en brazo derecho (saturación preductal). El tiempo
requerido para administrar presión positiva en un RNMBP en la sala de partos no esth
establecido, pero es deseable no sobrepasar los 5 minutos en indicar una intubación tras
una evaluación continuada negativa. Se considera una evaluación positiva cuando se
cumplen los 3 criterios siguientes: FC > 100 Ipm, y Sp02 saturación > 85% o color
sonrosado, y Respiración regular Una evaluaciónnegativa significa que no se cumple
alguno de los criterios especificados anteriormente. Reanirnación del prernaturo S 28
sernanas En este grupo de pacientes se debate la administración profilhctica de surfac-
tante, por lo que los grupos que siguen este protocolo intuban electivamente a estos
pacientes. Si no se intuba electivamente y la evaluación es positiva se puede recomen-
dar de la administración precoz de presión positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP,
para evitar o tratar el atelectotrauma, y trasladarlo de esta forma a la unidad neo- natal.
Si desde un inicio la evaluación es negativa, o bien no responde a la apli- cación de
PEEPICPAP, ademhs, se administrarhn insuflaciones con presión positi- va conocida a
traves de mascarilla. Si no responde a la ventilación manual con mas- carilla, se
procederh a la intubación, se seguirh con la ventilación con presiones positivas
conocidas (PIP/PEEP) y se valorari la administración de surfactante pre- coz en la sala
de partos. Reanirnación del prernaturo >- 29 semanas El prematuro menos inmaduro
que nace bien, es decir, que tras la estabiliza- ción inicial presenta una evaluación
positiva, es menos probable que tenga un cuadro clinico de inmadurez pulmonar que
justifique la instauración tan precoz de PEEPICPAP. Si la evaluación es negativa, pero
presenta una ventilación esponti- nea, se puede recomendar la administración precoz de
presión positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP. En cambio si no ventila
espontineamente o no mejora con la aplicación de PEEPICPAP, se aliadirhn
insuflaciones con presión positiva cono- cida a traves de mascarilla. Si no responde a la
ventilación manual con mascari- Poricionar Aspirar boca y fosas nasales Estimubr
suavemente EVALUACI~N (FC + Sp0~ o cdor t respirac5n) ----___ Positiva: K >
100 Ipm t SpOz > 85% o color sonrosado t rrrpiación regular ----L Evaluacih (t) 7
Evaluación (t) con FiQ 21% - - 3 (ventilador automitico o manual) I Evaluacih (-) Q
Ventilación espontónea 1 Evaluación (-) Mascarilla CPAP (5 cm HzO) PIP<25+
PEEP=5 I I Evaluación (t) - (wntilador automitic0 o manual) Surfactante (cualquier
FiOz) FiOz 21% Algoritmo 10.1. RCP inicial y respiratoria en la sala de partos del
RNMBP. INTUBACI~N PlP<E+ PEEP=5 (ventilador automlco o manual)
Surfactante (9 RO2> 309ó) a UClN ventilador automótlco o manual El recén nacido
de muy bajo peso Ila, se procederi a la intubación, se seguiri con la ventilación con
presiones posi- tivas conocidas (PIPIPEEP) y se valorari la administración de
surfactante precoz en la sala de partos si la FiOz es > 30%. Surfactante profilactico No
hay unanimidad en su indicación. En la sala de partos debe valorarse en los prematuros
de menos de 27-28 semanas si se decide intubación profilictica, y en todos los
prematuros extremos que requieran intubación para su reanimación. Si se administra,
debe tenerse especial precaución en el nivel de introducción del tubo endotraqueal
(debe evitarse la distribución asimetrica de surfactante) y en el manejo inmediato de la
ventilación rnecinica, por la ripida mejoria de la disten- sibilidad pulmonar que puede
conllevar una sobredistensión pulmonar, asi como una excesiva oxigenación y
ventilación. Dosis: 100-200 mglkg de surfactante porcino (CurosurfB), 100 mglkg de
sur- factante bovino (Survanta@), por via endotraqueal. Modo de administración: no
es necesario fraccionar el surfactante en alicuo- tas. Colocar la cabeza centrada y en
leve antitrendelenburg. Administrar el surfac- tante por la luz lateral (en caso de TET
de doble luz) sin desconectar al paciente de la ventilación, o por la linica luz en caso de
TET simple, desconectando el pacien- te unos segundos. Controlar el posible reflujo de
la rnedicación por el tubo endo- traqueal; si aparece, no discontinuar la ventilación
hasta su introducción cornpleta. Adrenalina Es excepcional que un prematuro requiera
la administración de adrenalina para su reanimación, pues la causa fundamental de su
situación clinica es la inmadurez respiratoria. Es mis, ante la falta de mejoria clinica de
un prematuro con las maniobras de reanimació1-1, debe revalorarse la via akrea antes
de planteane la administración de este firmaco. No hay estudios aleatorizados
controlados sobre el pronóstico a largo plazo de los prematuros extremos que han
recibido adrenalina para su reanimación ver- sus no medicación. En una amplia muestra
de pacientes, la supervivencia sin hemo- rragia grave intra-periventricular fue del54%
en prernaturos de 401-1.000 g que recibieron maniobras de RCP (con o sin adrenalina)
(Finer NN, HorbarlD, Carpen- terlH and for the Vermont Oxford Network. Pediatrics
1999; 104: 428-34). En caso de administrarse, se hari con las mismas dosis y via de
administración queen el recien nacido a tónnino. Bicarbonato sódico Tambien es
excepcional su uso en la sala de partos. Su administración puede provocar
hipernatremia y hemorragia intralperiven- tricular en el prematuro, por su
hiperosmolaridad (2.000 mOsmiL) y por el incre- M. Jhid Lluch, M. lriondo Sanz
mento agudo de COz sanguineo, que produce vasodilatación de las arteriolas cere-
brales, de alto riesgo, sobre todo, en situación de inestabilidad hemodinimica. Por lo
tanto, no se administrare sin antes asegurar los soportes ventilatorio y circula- torio
correctos, una vez ya se ha administrado adrenalina y tras asegurar la pre- sencia de
acidosis (si es posible mediante analitica). En caso de administrarse, se haró con las
mismas dosis que en el recien naci- do a termino, pero la administración debe ser
especialmente lenta, para minimi- zar el efecto de la hiperosmolaridad.