数字电视业务受理（变更）登记表

受理编号： 所在社区： 序号：

□1.客户信息变更 □2.服务内容变更 □3.过户 □4.移机 □5.主动暂停 □6.销户
业务类别
□7.主动恢复暂停 □8. 购买智能卡 □9.购买机顶盒
姓 名 有线电视用户证
证件名 称 证件号码
原客户信息 区 路 新村 座 单元 室
使用地 址
（其他 ）
联系电 话 移动电话 邮政编码
姓 名 有线电视用户证
证件名 称 证件号码
现客户信息 区 路 新村 座 单元 室
使用地 址
（其他 ）
联系电 话 移动电话 邮政编码
代理人姓名 与客户关系 □配偶 □直系亲属 □其他
代理人信息 证件名 称 证件号码
联系电 话 联系地址 邮政编码
订购服务：
服务 (□顺延 □订购至 年 月)
增加 特许服务：
(□顺延 □订购至 年 月)

服务 订购服务：
取消 特许服务：
涉及终端 业务所选设备智能卡卡号：
□ 福州基本数字电视业务报停 □ 福州互动电视业务报停
报停选项
报停的机顶盒设备智能卡卡号:

以下栏目由营业员填写
□ 现金 银联 代扣银行(卡) □中国工商银行福州牡丹数字卡 □中国建设银行福州数字龙卡
支付方式
□ 银行代扣 信息 代扣帐号

相关费用 设 备 费 ¥ 元；发票号码： 服务费 ¥ 元； 发票号码：

受 理 复 核
营业信息
受理日期 200 年 月 日 资料审核确认

机顶盒品牌 机顶盒号

终端设备 智能卡品牌 智能卡号

CM 品牌 Cable Modem 号

备注:

有关数字电视服务选项的项下内容和收费标准详见资费表。
签名栏
特别说明：本 人 特 此 声 明 以 上 所 提 供 的 资 料 完 全 属 实 ， 并 已 充 分 了 解 和 接 受 所 选 定 服 务 的 费 用 ,同
时认 可 福 州 广电 数 字 互 动电 视 客 户 服 务协 议 之各 项 条 款 。

甲方（用户或经用户授权认可的代理人）签名：___________ 乙方（福州广 播 电 视 信 息 网 络 中 心 ）盖章：

用户服务热线 968896

红联：用户留存 余联：福州广播电视信息网络中心留存