Ulkus i refluksna bolest

Doc. dr Aleksandra Novaković

Peptička ulkusna bolest

Peptička ulkusna bolest podrazumeva postojanje

duodenalnog i/ili želudačnog ulkusa.

1
 ULKUS

Peptički ulkus (donji ezofagusni sfinkter (DES))

Najčešći simptom peptičke ulkusne bolesti je epigastrični

bol.

Kod ulkusa duodenuma bol se javlja u periodu od 90 minuta

do 3 sata nakon obroka, ali prolazi nakon unošenja hrane ili
primene antacida, a često se javlja noću.

Suprotno tome, kod ulkusa želuca bol ne prolazi nakon

uzimanja hrane, već se pojačava.

2
 Uzroci peptičke ulkusne bolesti

Uzroci peptičkog ulkusa nisu u potpunosti jasni.

1. Narušavanje ravnoteže izmeñu odbrambenih i agresivnih faktora

može prouzrokovati ulkusnu bolest (tradicionalna teorija).

2. Danas se smatra da najvažniju ulogu u nastanku ove bolesti imaju:

Helicobacter pylori (H. pylori) i primena nesteroidnih
antiinflamatornih lekova (NSAIL).

3. Ulogu u nastanku peptičke ulkusne bolesti imaju i pušenje, stres,

alkohol, način ishrane, genetska predispozicija.

Za očuvanje integriteta sluzokože neophodno postojanje ravnoteže izmeñu:

ODBRAMBENIH AGRESIVNIH
FAKTORA FAKTORA
Higija, boginja Eskulap, bog
zdravlja medicine

HCO3 HCl
Mukus Pepsin
Restitucija Žučne kiseline
Proliferacija ćelija Ishemija
Faktori rasta Hipoksija
Prostaglandini
Protok krvi

Ukoliko se ova ravnoteža naruši može se razviti ulkusna bolest

(tradicionalna teorija).

3

Helicobacter pylori

4

Ova gram-negativna bakterija najčešće se nalazi u dubljim
slojevima mukusa koji prekriva sluznicu želuca.

Može biti pripijena za gastrični epitel i pod normalnim

uslovima ne vrši invaziju ćelija.

Prenošenje ove bakterije sa osobe na osobu moguće je

oralno-oralnim i fekalno-oralnim putem.

5

NSAIL

NSAIL dva puta češće izazivaju ulkus želuca u odnosu na

ulkus duodenuma.

Poseban rizik za nastanak ulkusa predstavlja kombinacija

NSAIL i kortikosteroida.

6

Poznato je da prostaglandini igraju važnu ulogu u
održavanju integriteta i obnove sluznice. Ukoliko se njihova
sinteza poremeti, a to se dešava prilikom primene NSAIL,
smanjuje se odbrambena sposobnost i obnova mukoze, što
olakšava njeno oštećenje.

Oštećenje sluznice može biti

izazvano i lokalnim delovanjem
NSAIL.

Komplikacije peptičke ulkusne bolesti

Gastrointestinalno krvarenje (najčešća komplikacija, kod

15% pacijenata starijih od 60 god.).

Perforacija ulkusa (6-7%).

Stenoza pilorusa (1-2%).

7
8
Dijagnoza peptičke ulkusne bolesti

Invazivne metode:

 Radiografske (barijumsko ispitivanje) metode.

 Endoskopske metode: gastroskopija pruža uvid u stanje

želuca i duodenuma (gastroduodenoskopija).
• Gastroskopija omogućava uzimanje uzorka mukoze:
• ureaza test
• histologija
• kultura

9
10
Ureaza test

• Biopsijski uzorak
sluzokože se uroni u
podlogu koja sadrži ureju i
pH indikator.

• Ureaza, ukoliko je prisutna

u uzorku, hidrolizuje ureju
na NH3 i CO2, pri čemu pH
indikator menja boju.

11

Neinvazivne metode (testovi) – u cilju dokazivanja prisustva
H. pylori:

• Ureaza izdisajni test

• Antigen u stolici
• Serološki test

12
13
 KOMPARATIVNA ANALIZA TESTOVA

TEST SENZITIV. SPECIFIČ. CENA

HISTOLOGIJA 88-95% 90-95% +++

KULTURA 80-90% 95-100% ++
UREAZA 90-95% 90-95% ++
IZDISAJNI 90-95% 90-95% +++
FEKALNI Ag 90-95% 90-95% +
ELISA serol 80-90% 80-95% +
NEELISA ser 60-80% 70-85% +

Farmakoterapija peptičke ulkusne bolesti

Lečenje peptičke ulkusne bolesti zavisi od:

• etiologije ulkusa

• toga da li se radi o inicijalnom ili rekurentnom ulkusu,

• kao i od toga da li postoje dodatne komplikacije.

14

Terapija ima za ciljevi terapije:

• otklanjanje bola,

• zaceljivanje ulkusa,

• prevenciju rekurentnog ulkusa i

• redukciju komplikacija.

• Nefarmakološke metode podrazumevaju eliminaciju ili

redukciju stresa, prestanak pušenja, prekid primene
NSAIL, izbegavanje hrane i pića (npr. ljute hrane, kofeina i
alkohola) koji prouzrokuju dispepsiju ili pogoršavaju
simptome ulkusa.

• U cilju otklanjanja bola kod ovih pacijenata, treba primeniti

lekove kao što su paracetamol ili selektivnije COX-2
inhibitore, ukoliko je to moguće.

15
 Ulkus prouzrokovan H. pylori

Ciljevi terapije su zaceljivanje ulkusa i eradikacija H. pylori.

Eradikacija H pylori zahteva multiplu terapiju, s obzirom da

monoterapija nije efikasna.

Najefikasniji tretman traje 10-14 dana (minimalna terapija

7 dana) i uključuje primenu 2 i leka koji inhibira sekreciju
kiseline.

Preporuke za lečenje peptičkog ulkusa prouzokovanog H.pylori

Kombinacija 3 leka Doza

Omeprazol 2 x 20 mg
Klaritromicin 2 x 500 mg
Metronidazol 2 x 500 mg
ili amoksicilin 2 x1000 mg
Kombinacija 4 leka
Omeprazol 2 x 20 mg
Bizmut subsalicilat 4 x 525 mg
Metronidazol 3 x 500 mg
Tetraciklin 4 x 500mg

Famotidin 2 x 20 mg
Bizmut subsalicilat 4 x 525 mg
Metronidazol 4 x 250 mg
Tetraciklin 4 x 500 mg

16

Ukoliko inicijalna terapija nije prouzrokovala adekvatnu
eradikaciju H. pylori, terapiju treba ponoviti, ali sada treba
primeniti kombinaciju antibiotika koji nisu bili uključeni u
inicijalnu terapiju i na koje ne postoji rezistencija, bizmuta i
IPP.

Ponovljena terapija treba da traje 10-14 dana.

Ulkus prouzrokovan NSAIL

Cilj terapije jeste lečenje aktivnog ulcera i primarna

prevencija daljeg oštećenja.

Antagonisti H2 receptora ubrzavaju zarastanje ulcera ali

samo ukoliko se prekine terapija NSAIL. U tom slučaju,
može se primeniti i sukralfat.

Meñutim, ukoliko pacijenti moraju da nastave sa primenom

NSAIL, lekovi izbora su IPP. IPP se primenjuju i u cilju
prevencije nastanka ulkusa (1x dnevno) kod pacijenata koji
koriste NSAIL (Tabela 2).

17
Preporuke za lečenje peptičkog ulkusa prouzrokovanog NSAIL

Lek Aktivni ulkus Terapija

održavanja
IPP
Lansoprazol 15-30 mg/dan 15-30 mg/dan
Omeprazol 20-40 mg/dan 20-40 mg/dan
Rabeprazol 20 mg/dan 20 mg/dan
Pantoprazol 40 mg/dan 40 mg/dan
Esomeprazol 20-40 mg/dan 20-40 mg/dan
Antagonisti H2
receptora
Cimetidin 800 mg/uveče; 2 x 400 400 mg/uveče
mg/dan
Famotidin 40 mg/uveče; 2 x 20 20 mg/uveče
mg/dan
Nizatidin 300 mg/uveče; 2 x1 50 150 mg/uveče
mg/dan
Ranitidin 300 mg/uveče; 2 x 150 150 mg/uveče
mg/dan

Sukralfat 4 x 1 g/dan; 2 x 2 g/dan 4 x 1 g/dan;

2 x 1-2 g/dan
Misoprostol 4 x 200 µg/dan

Gastroezofagusna refluksna bolest

Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) je jedna od

najčešćih bolesti GIT-a.

GERB je hronično oboljenje, slično hipertenziji ili

osteoporozi.

18
 Spektar manifestovanja GERB-a

Tipicni simptomi
Atipicni simptomi Komplikacije
(gorušica/regurgitacija)

Bol u grudima Erozije i/ili

Sa ezofagitisom
ulkus
ezofagusa
Bez ezofagitisa
Promuklost
Strikture

Astma, Barrett-ov
kašalj ezofagus

Dentalne Adenokarcinom
erozije ezofagusa

19
Uzroci nastanka GERB-a

Dijagnoza GERB-a

• Radiografske (barijumsko ispitivanje) metode (ulkus,

striktura),
• ezofagoskopija (najvažnija metoda (ezofagitis, strikture...),
• biopsija sluzokože,
• Bersteinov test (infuzija rastvora 0.1 N HCl u jednjak).

• za potvrdu dijagnoze GERB-a koriste se IPP (npr.

omeprazol 40 mg pre obroka, nedelju dana).

• Ukoliko je neophodno, radi potvrde i kvantifikovanja

refluksa, radi se test za dijagnozu GERB-a: 24 časovni
ambulantni pH monitoring.

20
Farmakoterapija GERB-a

Ciljevi lečenja GERB-a su:

• otklanjanje simptoma,
• zaceljene erozivnog ezofagitisa,
• sprečavanje komplikacija i
• smanjenje učestalosti rekurentne bolesti.

Lečenje ove bolesti uključuje nefarmakološke, farmakološke

i hirurške metode.

Nefarmakološke metode - promena stila života.

• Redukcija telesne težine, izbegavanje obilnih obroka i

unošenja hrane neposredno pre spavanja.

• Masna hrana i čokolada smanjuju pritisak DES-a, dok

hrana bogata proteinima povećava pritisak ovog sfinktera.

• Sok od pomorandže i paradajza, kafa, pepermint mogu da

iritiraju mukozu jednjaka. Izbegavati alkohol.

• Antiholinergici, blokatori Ca2+ kanala, beta blokatori,

barbiturati i teofilin smanjuju pritisak DES-a.

• Aspirin, NSAIL, hinidin, kalijum hlorid, bifosfonati,

tetraciklini, iritiraju mukozu jednjaka i treba ih uzimati
(ukoliko je to neophodno) sa dosta tečnosti.

• Spavanje na podignutom uzglavlju.

21

Farmakološke metode

Supresija kiseline predstavlja osnovu farmakoterapije

GERB-a.

Kada se lečenje prekine, ili smanji doza leka, simptomi se

gotovo uvek vraćaju.

GERB je hronično oboljenje, slično hipertenziji ili

osteoporozi.

Lek Povremena, Perzistentni, Umereno teški

blaga blagi i teški
Preporuke za gorušica simptomi simptomi
lečenje GERB-a GERB-a GERB-a
Promena stila + + +
života
Antacidi +
Antagonisti 6-12 nedelja 8-12 nedelja
H2 receptora
Famotidin 10 mg 2 x 20 mg/dan 2 x 40 mg/dan
Nizatidin 75 mg 2 x 150 4 x 150
mg/dan mg/dan
Ranitidin 75 mg 2 x 150 4 x 150
mg/dan mg/dan
IPP 4-8 nedelja 4-16 nedelja
Lansoprazol 15 mg/dan 30 mg/dan
Omeprazol 20 mg/dan 20 mg/dan
Rabeprazol 20 mg/dan 20 mg/dan
Pantoprazol 40 mg/dan 40 mg/dan
Esomeprazol 20 mg/dan 20-40 mg/dan

22

Zbog relapsa nakon prekida terapije, neophodna dugotrajna
terapija održavanja.

IPP, primenjeni u najnižoj efikasnoj dozi, su lekovi izbora

za terapiju održavanja.

Gorušica je problem koji se javlja kod 30-50% trudnica.

Kod blažih oblika preporučuju se antacidi i sukralfat.

Ukoliko se ovim lekovima ne postignu adekvatni rezultati,

treba primeniti antagoniste H2 receptora.

Ukoliko kod trudnica postoji komplikovana refluksna

bolest, lek izbora je lansoprazol.

23
Hirurške metode

Nissen-ova fundoplikacija

24