JPS/SPI/PPI/04

PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU (SMKA/KAA)

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA (SMKA) /
KELAS ALIRAN AGAMA (KAA) RANCANGAN KHAS
NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN - TAHUN 2011
BAHAGIAN A
(Diisi oleh pemohon) * Wajib diisi.
1. *MAKLUMAT PEMOHON
*Nama Penuh :
(Huruf Besar)
*No. Sijil Kelahiran : *Jantina : L P
*No. MyKad : - -

*Alamat surat-menyurat :

*Tel Rumah:
*Poskod: *Bandar: *Tel Bimbit:
2. *MAKLUMAT SEKOLAH RENDAH (Sila rujuk Sekolah Rendah asal)
Kod Sekolah : PPD :
Nama Sekolah :

3. *MAKLUMAT AKADEMIK
a. Angka Giliran UPSR Bilangan:A [ ]B[ ]

b. Angka Giliran PSRA (Jika ada) / Peratus:

c. Pencapaian PKSR Akhir Tahun (Tahun6) Peratus Subjek Pendidikan Islam:

4. *PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN (Tandakan ( ) mengikut skala)
SKALA 0 1 2 3 4
Pengawas Ketua
4.1 JAWATAN Tiada Ketua Kelas
Pusat Sumber
Pengawas
Pengawas

a. Kepimpinan murid (Ketua Kelas, Pustakawan,

Pengawas dsb)
JAWATAN Tiada AJK Bendahari Setiausaha Pengerusi

b. Penglibatan dalam aktiviti kelab dan persatuan

(Pengerusi, Setiausaha, Bendahari, AJK dsb)
SKALA 0 1 2 3 4 5

4.2 PERINGKAT Tiada Sekolah Daerah Negeri Kebangsaan Antarabangsa

a. Penglibatan dalam aktiviti Ko-Akademik Pendidikan

Islam (Tilawah, hafazan, nasyid, bercerita dsb)
b. Penglibatan dalam aktiviti kokurikulum (Sukan dan
olahraga)

5. PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya akui bahawa permohonan ini dibuat atas pengetahuan saya dan maklumat yang
diberikan adalah benar.

Tanda tangan: ____________________________ Tarikh: ____/____/____

Nama: ____________________________

BAHAGIAN B
(Diisi oleh Guru Besar / Guru Penolong Kanan)
Saya sahkan bahawa maklumat penglibatan dan sumbangan murid seperti di atas adalah
benar.

____________________________ Tarikh: ____/____/____

(Tandatangan dan Cap Guru Besar/Guru Pen. Kanan)