‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻘﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻥ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻼﻣﺘﺤﺎﻧﺎﺕ ﻭﺍﻟﻤﺴﺎﺑﻘﺎﺕ‬
‫ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﺔ ﻓﻲ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﻜﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺩﻭﺭﺓ ‪2011:‬‬
‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﺴﺮﻱ ‪3as6:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻡ ‪rehaimia:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ ‪100-3-1003:‬‬
‫‪24-10-2010,17:38:3/1287934683/ver/1287934683‬‬ ‫ﺍﻟﻮﻻﻳــــﺔ‪:‬ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮ ‪ -‬ﻏﺮﺏ‬
‫ﺍﻟﻤؤﺳﺴــﺔ‪:‬ﺍﻟﺜﺎﻧﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺘﻌﺪﺩﺓ ﺍﻻﺧﺘﺼﺎﺻﺎﺕ ـ ﺍﻟﺸﺮﺍﻗﺔ‬
‫ﺍﻟﺸﻌﺒــــﺔ‪:‬ﺍﻟﻌﻠﻮﻡ ﺍﻟﺘﺠﺮﻳﺒﻴﺔ‬
‫ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻟﺜﺎﻟﺜﺔ‪/:‬‬
‫ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻷﻣﺎﺯﻳﻐﻴﺔ‪:‬ﻻ ﻟﺴﺖ ﻣﻌﻨﻲ ﺑﺎﻷﻣﺎﺯﻳﻐﻴﺔ‬
‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪7‬‬
‫ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺒﺪﻧﻴﺔ ﻭﺍﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺔ‪:‬ﻛﻔء‬
‫ﻣﺘﺮﺷﺢ ﻓﻲ ﻗﺴﻢ‪:‬ﻋﺎﺩﻱ‬

‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ‪:‬ﺭﺣﺎﻳﻤﻴﺔ‬
‫ﺍﻻﺳﻢ ‪:‬ﻛﻬﻴﻨﺔ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ ‪-24:‬ﺃﻭﺕ‪1992-‬ﺑـ ‪:‬ﺣﻴﺪﺭﺓﻭﻻﻳﺔ ‪:‬ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮ‬
‫‪Nom et Prénom: rehaimia kahina‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺲ ‪:‬ﺃﻧﺜﻰ‬
‫‪Lieu de Naissance : hydra‬‬
‫‪Prénom du Père : abd essalam‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ‪:‬ﺟﺰﺍﺋﺮﻳﺔ‬
‫‪Nom et Prénom de la Mère : gharbi dalila‬‬
‫‪Tél : 558564681‬‬
‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺘﺮﺷﺤﺎﺕ ﻓﻲ ﺍﻟﺒﻜﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ‪:‬ﻟﻠﻤﺮﺓ ﺍﻷﻭﻟﻰ‬
‫‪email : kahina18@live.com‬‬ ‫ﻋﺪﺩ ﺳﻨﻮﺍﺕ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ‪:‬ﻛﻞ ﺍﻟﺴﻨﻮﺍﺕ‬
‫‪Adresse : bp 42 route des dunes cheraga alger-daira :cheraga-wilaya :ALGER‬‬

‫ﻗﺮﺍﺭ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ ﻻﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺒﺪﻧﻴﺔ ﻭﺍﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺔ‬

‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻤﻀﻲ ﺃﺩﻧﺎﻩ‪ ....................................................................................................................................................... :‬ﺃﺷﻬﺪ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﺘﺮﺷﺢ )ﺓ( ﺍﻟﻤﺬﻛﻮﺭ )ﺓ( ﺇﺳﻤﻪ )ﻫﺎ( ﺃﻋﻼﻩ‪.‬‬
‫)ﺳﺠﻞ ﺍﻟﻌﺒﺎﺭﺓ ﻛﻔء ﺃﻭ ﻏﻴﺮ ﻛﻔء( ﻻﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺒﺪﻧﻴﺔ ﻭﺍﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺔ‬

‫ﺣﺮﺭ ﺑـ‪........................................:‬ﻔﻲ‪..................................:‬‬
‫ﻫﺎﻡ ﺟﺪﺍ‪:‬‬
‫ﺇﻣﻀﺎﺀ ﻭﺧﺘﻢ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﺗﻤﻸ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺇﺟﺒﺎﺭﻳﺎ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﻃﺒﻴﺐ ﺍﻟﺼﺤﺔ ﺍﻟﻤﺪﺭﺳﻴﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﺘﻤﺪﺭﺳﻴﻦ ﻭﻃﺒﻴﺐ ﻣﺤﻠﻒ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺣﺮﺍﺭ‪.‬‬

‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻤﻀﻲ ﺍﺳﻔﻠﻪ ﺃﺷﻬﺪ ﺃﻥ ﻫﺬﺍ )ﻩ( ﺍﻟﻤﺘﺮﺷﺢ )ﺓ( )ﺕ( ﻳﺰﺍﻭﻝ ﺩﺭﺍﺳﺘﻪ )ﻫﺎ( ﻓﻲ ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ﺛﺎﻧﻮﻱ ﺑﺎﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﻭﺃؤﻛﺪ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺴﺠﻠﺔ‬
‫ﻋﻠﻰ ﻫﺬﻩ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻗﺪ ﺭﺍﻗﺒﺘﻬﺎ‪.‬‬
‫ﺣﺮﺭ ﺑـ‪........................................:‬ﻔﻲ‪..................................:‬‬
‫ﺧﺘﻢ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ ﺭﺋﻴﺲ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺃﻭ ﻣﻤﺜﻞ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺃﻭ ﻣﺪﻳﺮ ﺩ ﻭ ﺕ ﺕ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻤﺘﺮﺷﺢ‪:‬‬

‫‪24-10-2010,17:38:3/1287934683/ver/1287934683‬‬
‫ﻭﺻﻞ ﺍﺳﺘﻼﻡ ‪:‬ﻳﺸﻬﺪ ﻣﺪﻳﺮ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺃﻭ ﻣﻤﺜﻞ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺃﻭ ﻣﺪﻳﺮ ﺩ ﻭ ﺕ ﺕ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ ﺃﻥ ﺍﻟﺴﻴﺪ)ﺓ(‪.......................................................................‬‬
‫ﻗﺪ ﺳﻠﻢ ﻣﻠﻒ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﻜﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺩﻭﺭﺓ‪2011:‬‬
‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﺴﺮﻱ ‪3as6:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻡ ‪rehaimia:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ ‪100-3-1003:‬‬
‫ﺧﺘﻢ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ ﺭﺋﻴﺲ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺃﻭ ﻣﻤﺜﻞ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺃﻭ‬ ‫ﺣﺮﺭ ﺑـ ‪................................................ :‬ﻓﻲ‪........................................:‬‬
‫ﻣﺪﻳﺮ ﺩ ﻭ ﺕ ﺕ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬