2011 年度 入学志願者調書

（ベトナムＩＴ人材育成プロジェクト）

※受験番号

フリガナ
写真
氏 名
Family Given Middle
4cm×3cm
国 籍

生 年 月 日 19 年 月 日生 年 齢 歳

性 別 男 ・ 女 婚姻の有無 既婚 ・ 未婚

Zip code(〒)
現 住 所
（TEL： ）

学歴
小学校入学から現在までの学歴を記入してください。

学 校 名 所在地 期間 年数

年 月∼ 年 月 年

年 月∼ 年 月 年

年 月∼ 年 月 年

年 月∼ 年 月 年

年 月∼ 年 月 年

授賞の有無

-1- ベトナムＩＴ人材育成プロジェクト
職歴
勤務先名
勤務内容 期 間
所 在 地

年 月∼ 年 月

年 月∼ 年 月

両親または保護者

氏名 年齢 本人との関係

住所 電話

職業 勤務先住所

日本語能力／英語能力
日本語能力、英語能力を自己評価の上、該当欄にレ印を記入してください。
日本語 英語
優 良 可 不可 優 良 可 不可
話 す 力 話 す 力

聞 く 力 聞 く 力

書 く 力 書 く 力

読 む 力 読 む 力

健康状態
( ) 優れている ( ) 良い ( ) 普通 ( ) 良くない

私は上記の事実に相違ないことを認め、入学後は大学の規則に従います。

日付： 志願者署名：
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