INP

Liquidos y electrolitos
en Pediatria

Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón

Desequilibrio Hidroelectrolítico

Distribución del Agua Corporal

90
LEC LIC ACT
80

70
% del Peso Corporal

60

50

40

30

20

10

0-1 d 1-10 d 1-3 m 3-6 m 6-12 m 1-2 a 3-5 a 5-10 a 10-16 a

Edad
Desequilibrio Hidroelectrolítico
AGUA CORPORAL TOTAL

AGUA EXTRACELULAR
AGUA INTRACELULAR
AGUA INTERSTICIAL

OTROS LIQUIDOS INTERSTICIALES

TEJIDO CONECTIVO

TRANSCELULAR
PLASMATICO
TEJIDO OSEO

ESPACIO INTRACELUAR

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Desequilibrio Hidroelectrolítico

COMPOSICION ELECTROLITICA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

ELECTROLITOS PLASMA INTERSTICIO INTRACELULAR

(mEq/L) (mEq/L) (mEq/Kg H20)
CATIONES
SODIO 140 143 10
POTASIO 4 4 160
CALCIO 5 3
MAGNESIO 2 26

ANIONES
CLORO 104 114 2
BICARBONATO 25 29 8
FOSFATO 2 95
ACIDOS ORGANICOS 6
PROTEINAS 13 55
Desequilibrio Hidroelectrolítico
Desequilibrio Hidroelectrolítico

EQUILIBRIO DE STARLING

PRESION PRESION
HIDROSTATICA HIDROSTATICA
35 PRESION PRESION 15
ONCOTICA ONCOTICA
25 25

+ 10 -10
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Perdidas Normales de Líquidos

(ml/kg/día)

Componente 0-6 m 6m-5a 5-10 a Adulto

Insensibles 40 30 20 5-10
Urinaria 60 60 50 40
Fecal 20 10 - -

Total 120 100 70 50

Desequilibrio Hidroelectrolítico
3500
RANGO ESTIMADO DE GASTO TOTAL
NECESIDADES PARA HOSPITALIZADOS
3000 GASTO METABOLICO BASAL

2500
CALORIAS/DIA

2500
2300
2000 2100
1900
1500 1700
1500
1000 1000
0-10 Kg: 100 Cal/Kg
10-20 Kg: 1000 Cal + 50 Cal/Kg > 10 Kg
500
21 o > Kg: 1500 Cal + 20 Cal/Kg > 20 Kg

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
KILOGRAMOS DE PESO
Pediatrics in Review 1993;14:103.
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Requerimientos Diarios
de Electrolitos

Electrolito mEq/kg/día mEq/100 cal

Sodio 3 3-5

Potasio 2 2-4

Cloro 5 5-9
Desequilibrio Hidroelectrolítico

FACTORES QUE MODIFICAN LOS REQUERIMIENTOS

HIDRICOS Y ELECTROLITICOS

AUMENTO DE REQUERIM. DISMINUCION DE REQUERIM.

* ALZAS TERMICAS * INSUFICIENCIA CARDIACA

(Incremento del 12% por * VENTILACION MECANICA
cada oC > 38.0oC * POSOPERATORIO INMEDIATO
* VOMITOS * IRA OLIGURICA
* DIARREA * USO DE INCUBADORA
* FISTULAS * EDEMA AGUDO PULMONAR
* USO DE SONDAS * SINDROME NEFROTICO (???)
* IRA POLIURICA
* DIABETES INSIPIDA
* TAQUIPNEA
* QUEMADURAS
* CALOR RADIANTE
Desequilibrio Hidroelectrolítico

ESTADO DE CHOQUE
• SINDROME CLINICO DE DISFUNCION
CARDIOVASCULAR
• INADECUADA PERFUSION TISULAR
• ENTREGA INSUFICIENTE DE OXIGENO Y
NUTRIENTES
• REMOCION INCOMPLETA DE PRODUCTOS
DEL CATABOLISMO
ESTADO DE CHOQUE

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE

• CHOQUE COMPENSADO
Mantenimiento del gasto cardiaco, presión arterial
y perfusion orgánica.
• CHOQUE DESCOMPENSADO
Perfusión tisular inadecuada, disfunción cardiaca
y vascular con deterioro en la respiración celular.
• CHOQUE REFRACTARIO
Daño celular diseminado con falta respuesta al
tratamiento.
ESTADO DE CHOQUE

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE

VARIABLE COMPENSADO DESCOMPENSADO REFRACTARIO

DEFICIT (VOL.CIRC) 16 AL 25 % 26 AL 40% > DEL 40%
FCA. CARDIACA AUMENTADA AUMENTADA NL O BAJA
PULSO CENTRAL NORMAL DISMINUIDO AUSENTE
PULSO PERIFERICO DISMINUIDO AUSENTE AUSENTE
PRESION ARTERIAL NORMAL BAJA NO PALPABLE
PRESION DE PULSO ACORTADA AUMENTADA AUMENTADA
DIURESIS DISMINUIDA OLIGURIA ANURIA
NEUROLOGICO ALTERNA SOMNOLENCIA COMA
ESTADO DE CHOQUE

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE

SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA

Grupo de edad Fca. cardiaca Fca. resp.
(Lat./min.) (Resp./min.)
< 2 años 160 40
2 - 11 años 120 30
> 11 años 100 20
ESTADO DE CHOQUE

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE

SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Presión arterial (mm de Hg):
* Recién Nacido: 60/40, Menor 1 año: 70/50
* Mayor 1 año:
P.A. Sistólica: P3=70 + Edad (años) x 2
P50=90 + Edad (años) x 2
P.A. Diastolica: 2/3 Sistólica
 ESTADO DE CHOQUE

ABORDAJE TERAPEUTICO

VIA AEREA
• Si existe respiración espontanea mantenga
permeable la via aerea (Tracción mandibular)
• Aspire secreciones de boca y nariz y brinde
oxigeno suplementario (Sat. Perif. > 92%)
• Recuerde: Inmovilice y protega la integridad
de la columna vertebral y la medula espinal !!
ESTADO DE CHOQUE

ABORDAJE TERAPEUTICO
VIA AEREA
• Colocación de canula buco o nasofaringea
Longitud adecuada y tecnica idonea
• Intubacion buco o nasotraqueal
En < 8años canulas sin globo
• Preceda todo intento de intubación con
una adecuada preoxigenación !!
ESTADO DE CHOQUE

ABORDAJE TERAPEUTICO
VENTILACION
• Oxigeno a alto flujo (8 a 15 l/min)
• (PaO2 > 80 mmHg, Sat. Perif. > 92%)
• Reconocer causas de hipoventilación
• PPI con Bolsa VM (20 a 40 x min.)
Volumen corriente (7 a 10 ml/Kg/minuto)
• Secuencia de induccion rapida para
intubación
Desequilibrio Hidroelectrolítico
Intentar acceso periférico en 3 ocasiones o 90 segundos
Medicamentos Líquidos

Cánula ET < 6 años

presente de edad

Si No
Si No Acceso PCR en
IO progreso

Lidocaína Vía ET
Epinefrina si es Si No
Atropina necesaria
Naloxona 1. Vena femoral 1. Vena femoral
2. Vena safena 2. Vena yugular ext.
3. Vena yugular int.
4. Vena subclavia
Textbook Pediatric Advanced Life Support 1990
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO

ASPECTOS HISTORICOS
1922 Drinker CK. The circulation in the mamalian bone marrow.
Am J Physiol;62:1-92
1922 Doan Ce. The circulation of the bone marrow.
Contrib Embr; 14:29-47
1934 Josefson A. New method of treatment: intraosseal injection
Acta Med Scand;81:550-64.
1941 Macht DI. Absorption of drugs throught the bone marrow.
Proc Soc Exp Biol Med;49:299-302.
1943 Macht DI. Studies on intraosseous injections of epinephrine
Am J Physiol ;138:269-272.
1943 Meyer LM. The absorption rate from the bone marrow.
Am J Med Sci;47:299-302.
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
ASPECTOS HISTORICOS
1943 Tocantis LM. Infusion via the bone marrow in children.
Paed MJ; 46:1267-73.
1944 Arebeiter HS. Tibial bone marrow infusion in infancy.
J Pediatr; 25:1-12-
1944 Meola F. Bone marrow infusion as a routine procedure in children.
J Pediatr; 25:13-17.
1945 Gunz FW. Tibial bone marrow transfusion in infants.
Br Med J;1:220-21.
1946 Quilligan JJ. Bone marrow infusion and its complications.
Am J Dis Child; 71:457-65.
1947 Heinild S. Bone marrow infusion in childhood: Experiences from
a thousand infusion.
J Pediatr; 30:400-412.
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
ASPECTOS HISTORICOS

1950-1960
• Catéteres plásticos y de poliuretano

• Accesos percutáneos

• Vias sublingual, peritoneal, intracardiaca

• Técnicas nuevas de venodisección

ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
ASPECTOS HISTORICOS

1984 Rosetti V, Thompson BN, Arahaiman C. Difficulty and

delay in intravascular access in pediatric arrest.
Ann Emerg Med 1984;13:406-410.

• Analisis retrolectivo (3 años)

• Rapidez y eficacia en el establecimiento de accesos
vasculares en niños bajo reanimación cardiopulmonar.
• Presencia de 2 reanimadores experimentados
• En el 6% de los casos nunca se consiguio un acceso.
• El tiempo promedio de establecimiento fue de 7.8 min.
• En el 25% de los casos el tiempo fue mayor de 10 min.
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
Exito para lograr acceso intravenoso de urgencia en niños
(n=38)

Tiempo Via de acceso Exito Falla

n (%) n (%)

0-90 seg. Venosa periferica 9 (23.7) 29 (76.3)

1.5 - 5.0 min Femoral/Safena 23 (79.3) 6 (20.7)

* Femoral percutanea 10 (43.4) 13 (56.6)
* Safena venodisecc. 17 (80.9) 4 (19.1)

> 5 min. Intraosea 5 (83.3) 1 (6.7)

Zimmerman JJ, Kanter RK. Am J Dis Child 1986;140:132-134

ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
Tiempo requerido para lograr acceso intravenoso
(n=38)

Via de acceso Exito Falla Tiempo (seg)

n (%) n (%) x (Rango)

Venosa periferica 9 (23.7) 29 (76.3) 60 (20-90)

Femoral percutanea 10 (43.4) 13 (56.6) 240 (60-2400)

Safena venodisecc. 17 (80.9) 4 (19.1) 480 (120-2400)

Intraosea 5 (83.3) 1 (6.7) 90 (45-300)

Zimmerman JJ, Kanter RK. Am J Dis Child 1986;140:132-134

ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
SITIOS ANATOMICOS PARA LA INFUSION INTRAOSEA
Recién Nacidos-6 años > 6 años y adultos

* SITIOS IDEALES * SITIOS IDEALES

Tibia proximal Cresta iliaca
Fémur distal Esternon
Tibia distal

* SITIOS ALTERNOS * SITIOS ALTERNOS

Cresta iliaca Tibia distal
Trócanter mayor Trócanter mayor

Gimson JD. Br Med J 1945;1:748-753. Elston JT. Am J Clin Pathol 1947;17:143-50.

Valdes MM. Lancet 1977;1:1235-36. Rosetti VA. Ann Emerg Med 1985;14:885-88.
Hodge D. Ped Emerg Care 1985;1:215-18. Iserson KV. J Emerg Med 1989;7:587-91.
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
INDICACIONES DE LA INFUSION INTRAOSEA
Incapacidad para lograr acceso venoso periférico despues de 90 seg.
o 3 intentos en pacientes criticamente enfermos (Incluye récien nacidos)

• ASISTOLIA
• ESTADO DE CHOQUE
• ESTADO EPILEPTICO
• QUEMADURAS GRAVES
• EDEMA SEVERO
Zaritsky A. Drugs 1989;37:356-74.
Goldstein B, Doody D. Pediatr Emerg Care 1990;6:195-97.
Zenk KE. Clin Pharmacol 1990;9:90-91.
Velazco LA, Delgado Paredes. J Pediatr Surg 1991;26:4-8.
Kelsall AW. Arch Dis Child 1993;68:324-25.
Banjerjee S, Singhi S. Indian Pediatr 1994;31:1512-20.
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
UTILIDAD ADICIONAL DE LA INFUSION INTRAOSEA

• OBTENCION DE MUESTRAS PARA CITOLOGIA HEMATICA

• REALIZACION DE QUIMICA SANGUINEA
• TOMA DE HEMOCULTIVOS (Mielocultivos)
• REALIZACION DE GASOMETRIAS ?

* Orlowsky JP, Porembka DT, Gallagher JM. The bone marrow as a

source of laboratory studies. Ann Emerg Med 1989;18:1348-1354.
* Fainstein V, Hopfer RL, Trier P. Bone marrow cultures. Their value
on diagnosis fungal and bacterial infections. J Infect Dis 1981;144:79-83.
1981;144:79-83
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
SUSTANCIAS INFUNDIDAS POR VIA INTRAOSEA
Adrenalina Fenitoina
Antibioticos Heparina
Atracurio Isoproterenol *
Atropina Lidocaina
Bicarbonato de sodio * Lorazepam *
Calcio (Gluconato, cloruro) Noradrenalina
Dexametasona Pentotal
Dextran 40 Proporanolol
Diazepam Ringer lactado
Diazoxido Salina hipertonica *
Digoxina Sangre total
Dobutamina Succinilcolina
Dopamina Tiopental sodico

* Indica seguridad de infusión solo probada en animales de experimentación.

Saweyr RW, Bodai BI. J Am Coll Surrg 1994;179:353-64 (15 Referencias)
ESTADO DE CHOQUE

ACCESO INTRAOSEO
COMPLICACIONES DE LA INFUSION INTRAOSEA
• EXTRAVASACION DE LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
• CELULITIS LOCAL CON/SIN OSTEOMIELITIS (< 1.0%)
• DEPRESION TRANSITORIA DE LA FUNCION MEDULAR
• EMBOLIZACION GRASA NO RELEVANTE
• SINDROME COMPARTAMENTAL
• OTRAS (Fracturas, lesión de platillo tibial, sépsis, muerte)

Saweyr RW, Bodai BI. J Am Coll Surrg 1994;179:353-64 (26 Referencias)

ESTADO DE CHOQUE

ABORDAJE TERAPEUTICO
CARGAS RAPIDAS

• QUE CANTIDAD ?
• EN CUANTO TIEMPO ?
• CON QUE TIPO DE SOLUCION ?
• CUANTAS CARGAS RAPIDAS ?
ESTADO DE CHOQUE

ABORDAJE TERAPEUTICO
VOLUMEN POR ADMINISTRAR
• VOLUMEN CIRCULANTE 80 ml/Kg
• CHOQUE COMPENSADO
Deficit del 25% Vol. Circ. (20 ml/Kg)
• CHOQUE DESCOMPENSADO
Deficit del 30% Vol. Circ. (25 ml/Kg)
• CHOQUE REFRACTARIO
Deficit del 40% Vol. Circ. (30 ml/Kg)
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Propiedades de los Líquidos

Expansores de Volumen
Osmolaridad PCO Espacio Rango infundido
Tipo de solución (mOsm/L) (mmHg) distribuido Expansión plasma

Glucosa 5% 250 0 ACT 8:1

NaCl 0.9% 308 0 EC 3:1
Hartmann 270 0 EC 3:1
Salina hipertónica 450 0 EC  IC <3:1
Plasma 280-300 20-28 IV 1:1
Albumina 6% 250 20-24 IV 1:1
Dextran 70 6% 300 20-40 IV  EC <1:1
Dextran-40 10% 317-324 40-60 IV  EC <1:1
Hetestarch 6% 310 26 IV 1:1
ESTADO DE CHOQUE

ABORDAJE TERAPEUTICO
TIPO DE SOLUCIONES POR ADMINISTRAR
INTRAVASCULAR INTERSTICIAL INTRACELULAR
CRISTRALOIDE
HIPOTONICO
8% 17 % 75 %
CRISTALOIDE
ISOTONICO
30 % 70 %
CRISTALOIDE
HIPERTONICO 45 % 55 %
COLOIDE 100 %
Desequilibrio Hidroelectrolítico

DATOS CLINICOS DE CHOQUE COMPENSADO ?

SI NO

1 A 2 CARGAS DATOS DE CHOQUE

DESCOMPENSADO ?

SI NO

2 A 3 CARGAS DATOS DE CHOQUE

REFRACTARIO ?

HAY MEJORIA ? 3 A 4 CARGAS

Desequilibrio Hidroelectrolítico

SI EL PACIENTE NO MEJORA
DETERMINACION DE PVC Y ALBUMINA

PVC < 5 PVC > 10

PVC < 5
ALBUMINA < 2.0 ALBUMINA < 3.5
ALBUMINA > 3.5

INICIE CON INICIE SOPORTE

CONTINUE
ADMINISTRACION INOTROPICO
ADMINISTRACION
DE COLOIDE (DOBUTAMINA vs
DE CRISTALOIDE
(10ml/Kg/HORA) DOPAMINA)
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Signos de Deshidratación
Datos Clínicos Déficit Leve Déficit Moderado

Estado neurológico Alerta Irritable

Ojos Normal Hundidos
Fontanela Normal Plana
Mucosas Normal Secas
Lágrimas Normal Disminuídas
Piel Inmediata Lenta
Llenado capilar < 2” 2-3”
Diuresis Normal Disminuída
PA sistólica Normal Normal
Frecuencia cardiaca Normal Rápida
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Signos de Deshidratación
Datos Clínicos Déficit Severo

Estado neurológico Letargo

Ojos Hundidos
Fontanela Hundida
Mucosas Muy secas
Lágrimas Ausentes
Piel Ausente
Llenado capilar > 3”
Diuresis Ausente
PA sistólica Disminuida
Frecuencia cardiaca Rápida
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Tipos de Deshidratación

Datos Clínicos Isotonica Hipotónica Hipertónica

Sodio serico (mEq/L) 130-150 <130 >150

Piel
Turgencia Pobre Muy pobre Buena
Tacto Seca Pegajosa Gruesa
Mucosas Secas Secas Reseca
Estado neurológico Letargo Coma Irritable
Incremento pulso ++ ++ +
Hipotensión ++ +++ +
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Calculo de Déficit de Líquidos

Leve Requerimiento x 0.5

Moderado Requerimiento x 1.0

Severo Requerimiento x 1.5

Desequilibrio Hidroelectrolítico

Calculo de Déficit de Líquidos

Paciente de 17 kg.
Deshidratación severa

Déficit de Líquidos: Requerimientos x 1.5

Déficit de Líquidos: 1350 ml x 1.5

Déficit de Líquidos: 2025 ml.

Desequilibrio Hidroelectrolítico

Hiponatremia
(Na <130 mEq/L)
Cuadro Clínico
• Edad
• Tiempo de instalación
• Nivel de sodio
• Nuerológico
– Letargo, Convulsiones, HIC
• Gastrointestinal
– Anorexia, nausea, vómitos
• Muscular
– Debilidad, ROT, calambres
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Hiponatremia
Síntomas neurológicos
NaCl 3% 10 ml/kg en una hora
Eleva aproximadamente 8 mEq/L
La meta es llevarlo por arriba de 120 mEq/L

Otros síntomas
(Na ideal - Na real) x 0.6 x peso en kg
Es el total de sodio a administar en 24 horas
La meta es llevarlo a 135 mEq/L
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Hipernatremia
(Na >150 mEq/L)

Cuadro Clínico
• Letargo
• Hiperreflexia
• Irritabilidad
• Coma
• Convulsiones
• Hemorragia intracraneana
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Hipernatremia

• Na 50-75 mEq/L en soluciones

• Corregir el déficit de líquidos en 48 horas
• La meta es disminuir el Na < 2 mEq/h.
• Evaluar el Na serico cada 2 horas
• Na > 180 mEq/L valorar dialisis
• Iniciar hidratación oral lo más pronto posible.
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Hipokalemia
Cardiovascular
Bloqueo AV, Depresión ST, T plana,
onda U, arritmias ventriculares.
Disminución del efecto de vasopresores
y catecolaminas.
Muscular
Debilidad, parálisis, calambres.
Gastrointestinal
Ileo, nausea, vómitos.
Neurológico
Hiporreflexia, depresión.
Renal
 excreción de hidrógeno, DIN.
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Cambios en el ECG en Hipokalemia

Normal Aplanamiento de
la onda T

Aparición de Depresión ST,

la onda U onda T invertida,
onda U prominente
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Hipokalemia

EKG
Gaseometria

K <2 mEq/L o K 2-3 mEq/L y K >3 mEq/L

ECG anormal ECG anormal ECG normal

K 0.3 mEq/kg K 0.2-0.1 mEq/kg K 60-80 mEq/L

en 1 h en 1 h
Desequilibrio Hidroelectrolítico
Cambios en el ECG durante la Hiperkalemia

Aumento de la amplitud
de onda T.
Disminución de la amplitud
de la onda R.
Depresión del segmento S-T.
Disminución de la amplitud Normal Elevación de onda T PR prolongado
de la onda P.
Intervalos P-R, QRS y Q-T
prolongados.
Ausencia de onda P.
Bradicardia.
Onda con patrón QRST.
Arritmias ventriculares.

Ausencia de P QRS prolongado Patrón QRST

Desequilibrio Hidroelectrolítico

Tratamiento de Hiperkalemia
Gluconato de Calcio
50-100 mg/kg IV en 10 minutos.
Bicarbonato de Sodio
1 mEq/kg IV hasta corregir acidosis.
Glucosa + Insulina
1 g/kg + Insulina 1 U por 3-4 g de glucosa.
Salbutamol
2.5-5.0 mg inhalado.
Furosemide
1 mg/kg IV
Kayexelate
1 g/kg + Sorbitol 70% en enema de retención.
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Tiempo para el Efecto de los Agentes del

Tratamiento de Hiperkalemia
Segundos a minutos
• Antagonistas de los efectos cardiacos (Calcio IV)
30 minutos - 1 hora
• Insulina
• NaHCO3 (el efecto es pequeño en ausencia de acidosis)
1 - 4 horas
• Agonistas de aldosterona
• Resinas administradas vía rectal.
Más de 6 horas
• Resinas administradas vía oral.
Inmediato una vez instaladas
• Diálisis.
Desequilibrio Hidroelectrolítico

Hiperkalemia
¿Existen cambios en el ECG?

SI NO
¿Desea el efecto
en < 10 min?
RENAL TRACTO GI

SI NO • Suspender K
• Resinas
K urinario
• Calcio IV K  LIC Oral
• Insulina Enema
• NaHCO3
• ß2-Adrenérgicos
 K urinario  K urinario

• Furosemide ± NaCl • Aumentar K urinario

• Urea Mineralocoricoides
• NaCl NaHCO3
Acetazolamida
Desequilibrio Hidroelectrolítico