FORMULIR

BEASISWA 2010
1 Nama Lengkap :
2 Tempat, Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin : L/P*
4 Nomor Induk Mahasiswa :
5 Fakultas / Prog. Studi / Semester :
6 IPK :
7 Aktif di Organisasi Kampus :
Jabatan / Periode :
8 Target Lulus :
9 Besar SPP Tiap Semester :
Jumlah Saudara Sekandung : Belum Menikah : Orang Sudah Menikah : Orang
10 Beasiswa yang Pernah Diperoleh : Tahun
11 Alamat Rumah Orang Tua :

Kota/Kab. Kode Pos

Telp. Rumah ( ) HP Orang Tua
12 Alamat Tinggal Mahasiswa (Kost) :

Kota/Kab. Kode Pos

Telp. Kost ( ) HP Pelamar
13 Alamat Email / FB :
14 No. Rekening BCA** :
15 Keterangan Mengenai Kondisi Keluarga
Pekerjaan Bapak* : Bekerja, sebagai
Tidak Bekerja, karena
Penghasilan Bapak/Bulan : Rp.
Pekerjaan Ibu* : Bekerja, sebagai
Tidak Bekerja, karena
Penghasilan Ibu/Bulan : Rp.
Sumber Penghasilan Lainnya :
Besar Penghasilan Lainnya/Bulan : Rp.

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada
saat pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai peraturan yang ditetapkan oleh BCA Finance.

Mengetahui
Kepala Bagian Kemahasiswaan, Pemohon,

( ) ( )
Nama + Stempel

* Pilih salah satu

** Diisi hanya jika pelamar memiliki rekening BCA atas namanya sendiri.
Kepemilikan rekening BCA TIDAK menjadi dasar pertimbangan seleksi.