Complicanze neurologiche dopo interventi di chirurgia
vertebrale lombare
M. Darryl Antonacci, MD, e Frank J. Eismont, MD
Sommario
Con il crescere della complessità e del numero degli interventi
alla colonna lombare, cresce anche il potenziale numero dei
pazienti che subiscono complicanze perioperatorie, comprese
quelle che interessano le strutture neurali. Le complicanze neu-
rologiche dopo un intervento alla colonna lombare si possono
suddividere secondo il momento perioperatorio in cui si verifi-
cano e secondo il meccanismo della lesione. Sebbene l’inciden-
za globale delle complicanze neurologiche dopo l’intervento
lombare sia bassa, la gravità delle lesioni impone un’accurata
programmazione preoperatoria, una consapevolezza del rischio
e un’attenzione meticolosa ai dettagli perioperatori.
J Am Acad Orthop Surg 2001;9:137-145
L e complicanze neurologiche dopo un interven-
to alla colonna lombare possono essere grosso-
lanamente classificate secondo il meccanismo
della lesione e secondo il lasso temporale in cui
si verificano. Le cause della lesione sono in
generale indirette o dirette e nel secondo caso
comprendono lesioni da lacerazione, compres-
sione, trazione e avulsione degli elementi neurali.
Le cause dirette sono più comunemente il risul-
tato di un incidente tecnico da parte del chirur-
go. Le lesioni indirette sono dovute all’altera-
zione dell’apporto ematico al midollo spinale e
alle radici nervose, oppure alla compressione
graduale degli elementi neurali, ad esempio per
la correzione di una deformità o per un emato-
ma postoperatorio. Questo tipo di lesione è di
solito la conseguenza di un’ischemia o di un’in-
terruzione del flusso assonale, che fornisce il
nutrimento nervoso. Le sue cause sono più dif-
ficili da definire e sono spesso inspiegabili.
Le lesioni neurologiche classificate secondo il
momento in cui l’insulto si verifica possono
essere eventi intraoperatori, postoperatori pre-
coci (da 1 a 14 giorni) o postoperatori tardivi
(dopo 14 giorni). Gli eventi intraoperatori sono
in genere correlati a complicanze derivanti dal-
l’anestesia, dalla posizione del paziente, dalla
tecnica chirurgica o dai rischi specifici della
procedura. Nel primo periodo postoperatorio, e
fino a 2 settimane dopo l’intervento, le lesioni
neurologiche sono più comunemente seconda-
rie a una compressione diretta degli elementi
neurali. Questo è spesso causato dall’effetto
massa dell’ematoma postoperatorio, dallo pseu-
domeningocele e dagli ascessi epidurali. Dopo
una discectomia parziale, anche i frammenti
ritenuti o le ricorrenti erniazioni possono cau-
sare sintomi neurologici in questo lasso di tem-
po. A 14 giorni dall’intervento, dovrebbe esse-
re considerata più probabile un’erniazione reci-
divata del disco, anche se questa può verificarsi
anche prima.
Sia per ridurre al minimo sia per prevenire le
eventuali complicanze neurologiche che posso-
no verificarsi in associazione all’intervento alla
colonna lombare il chirurgo deve conoscere a
fondo l’anatomia specifica e deve eseguire una
meticolosa programmazione preoperatoria. Inol-
tre, una conoscenza approfondita dell’eziolo-
gia delle complicanze può ridurne l’incidenza.
Quando le complicanze si verificano, un rapido
Il Dr. Antonacci è Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
e Director, Spine Diagnostic and Treatment Center, MCP
Hahnemann University School of Medicine, Philadelphia, Pa.
Il Dr. Eismont è Professor of Orthopaedic Surgery, University
of Miami School of Medicine, Miami, Fla.
Richieste di ristampa: Dr. Antonacci, Spine Diagnostic and
Treatment Center, Graduate Hospital, 1800 Lombard Street,
Philadelphia, PA 19103.
Copyright 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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riconoscimento e un trattamento appropriato
possono ridurne al minimo gli effetti.
Anatomia
La conoscenza dell’anatomia specifica è essen-
ziale per ridurre al minimo le lesioni neurali
dirette. Il midollo spinale termina come cono
midollare, a livello del bordo inferiore di L1 e
di quello superiore di L2. Il tessuto del midollo
spinale è molto meno tollerante allo stiramento
e alla compressione rispetto alle radici nervose.
Anche una manipolazione minima del midollo
può causare gravi conseguenze neurologiche.
La lesione focale al cono midollare può causare
un danno alla funzione delle radici sacrali infe-
riori e causare disturbi della funzionalità inte-
stinale, vescicale o sessuale, con o senza altri
evidenti deficit neurologici negli arti inferiori.
Le radici nervose della colonna, anche se tolle-
rano meglio la deformazione meccanica rispet-
to al midollo spinale, sopportano meno gli stress
rispetto ai nervi periferici. Le radici nervose
intradurali sono coperte solo da una sottile guaina
membranosa, permeabile dal liquor per il nutri-
mento.1 Al contrario, i nervi periferici sono pro-
tetti da un epinevrio e da un perinevrio. Questo
fatto, oltre alla presenza di uno strato più svi-
luppato di tessuto connettivo, rende i nervi pe-
riferici molto meno suscettibili di lesione ri-
spetto alle radici nervose intratecali.
I risultati di studi sperimentali sui cani indica-
no che, quando il sacco durale è compresso in
modo acuto, in una percentuale prossima al 45%
della sua area normale (ovvero a circa 75 dei
normali 170 mm2 ) si verifica una significativa
compressione della radice nervosa, con altera-
zioni misurabili nella funzione sia sensitiva sia
motoria.2 Le radici nervose motorie recuperano
più rapidamente rispetto a quelle sensitive dopo
la rimozione della compressione; pertanto, è più
probabile che una compressione transitoria in-
teressi le radici sensitive. Il valore critico di 75
mm 2 può essere usato per la diagnosi radiologi-
ca di stenosi spinale centrale. Ridurre l’area
trasversale del sacco durale a 65 mm2 circa genera
un livello di pressione di 50 mmHg circa nella
cauda equina. Le alterazioni misurabili nella
conduzione delle radici nervose spinali si veri-
ficano in genere tra 50 e 75 mmHg.3 Gli effetti
della compressione sono correlati non solo alla
durata della stessa e alla pressione esercitata,
ma anche alla velocità di esordio.4 Nell’ambito
58
della lesione acuta, un’applicazione rapida del-
la compressione alle radici nervose causa alte-
razioni tissutali più pronunciate rispetto a un’ap-
plicazione lenta. L’applicazione di pressione a
livelli spinali multipli e la combinazione della
compressione con l’ipotensione sistemica pos-
sono abbassare questi livelli soglia di lesione.
Il peduncolo è una caratteristica anatomica co-
stante, che può essere usata per localizzare la
radice nervosa in uscita, riducendo così al mi-
nimo la probabilità di una lesione involonta-
ria. Se l’anatomia è aberrante, la costante è il
rapporto del peduncolo con la radice del ner-
vo, che si trova lungo il margine inferomedia-
le del peduncolo. Nei casi in cui la radice del
nervo sia scarsamente visibile, la resezione
dell’osso fino a individuare il peduncolo può
aiutare nell’identificazione della radice del nervo
in uscita.
Durante l’intervento a livello lombare per via
anteriore, il plesso nervoso ipogastrico e la ca-
tena simpatica sono a rischio di lesione. L’aor-
ta, la vena cava e i vasi collaterali sono in po-
sizione prevertebrale e molto vicini al plesso
nervoso ipogastrico. Questo plesso nervoso, lungo
6-8 cm circa lungo la superficie dell’aorta, si
estende dalla faccia cefalica di L4 (come ples-
so ipogastrico superiore) alla prima vertebra
sacrale. Quando il plesso entra nel bacino, si
divide in un ramo destro e un ramo sinistro, che
procedono in senso distale e si congiungono al
plesso ipogastrico inferiore. Queste fibre inner-
vano nel maschio le vescicole seminali e i vasi
deferenti; una lesione a queste strutture può
portare a eiaculazione retrograda. La lesione
del plesso ipogastrico, in prossimità dello spa-
zio discale L5-S1, è ridotta al minimo da una
dissezione per via smussa, direttamente sulla
superficie anteriore del disco. Spostare lateral-
mente i tessuti prevertebrali e il plesso nervoso
ipogastrico, anziché sezionare direttamente queste
strutture, riduce il rischio di lesione delle fibre
nervose. Anche l’uso della cauterizzazione bi-
polare e l’esposizione limitata aiutano a ridurre
al minimo il rischio di lesione. L’esposizione
dei segmenti lombari superiori non è associata
a un rischio di eiaculazione retrograda altret-
tanto alto come nell’esposizione di L5-S1, per-
ché le fibre simpatiche interessate decorrono
nella parete anteriore dell’aorta. Una lesione
alla catena simpatica, che decorre lungo il mar-
gine anteriore del muscolo psoas, si può mani-
festare con il paziente che lamenta una sensa-
zione di freddo al piede controlaterale. In real-
tà, la vasodilatazione secondaria alla lesione causa
un maggior calore nel piede ipsilaterale.
Pianificazione preoperatoria
Il mancato riconoscimento di variazioni nella
normale anatomia nel corso degli accertamenti
preoperatori può predisporre a lesioni (ad esem-
pio, spina bifida asintomatica). Questo reperto
può rendere necessaria una dissezione partico-
larmente attenta o un approccio chirurgico
modificato. Altrettanta cautela è necessaria dopo
un precedente intervento di laminectomia o in
presenza di spazi interlaminari allargati. È buo-
na norma riguardare tutte le radiografie pre-
operatorie subito prima dell’intervento, con par-
ticolare attenzione alle varianti anatomiche in
ciascun singolo caso.
In altre situazioni, ad esempio in pazienti con
stenosi lombare o cervicale di grado alto, la
considerazione preoperatoria della posizione del
paziente può aiutare a evitare lesioni imprevi-
ste. Ad esempio, i pazienti con stenosi cervica-
le dovrebbero essere spostati con cautela in
posizione prona, con la testa in posizione neu-
tra o leggermente flessa, oppure si dovrebbe
posizionare il paziente da sveglio. Nei casi gra-
vi, si dovrebbe considerare l’intubazione con
fibre ottiche. Nei pazienti con stenosi lombare
di grado alto, si dovrebbe evitare l’uso delle
pinze di Kerrison, troppo grandi, a favore di
una fresa a motore. In queste condizioni, biso-
gnerebbe evitare di sistemare tamponi di garza
in uno spazio epidurale ristretto.
Prima dell’intervento, si deve raccomandare ai
pazienti di sospendere l’uso dei farmaci antin-
fiammatori (per 2-3 giorni) e dell’aspirina (per
2-10 giorni) per ridurre al minimo la perdita di
sangue intraoperatoria e postoperatoria. Si deve
inoltre chiedere ai pazienti se usano sostanze
complementari o alternative, come il gingko e
il pepe di Caienna, che possono avere effetti
sulla coagulazione.
Complicanze correlate all’induzione
dell’anestesia e alla posizione del
paziente
Il rischio di lesioni neurologiche intraoperato-
rie inizia con l’induzione dell’anestesia e con il
posizionamento del paziente per l’intervento. È
stato riferito che l’incidenza di lesioni neurolo-
giche significative, tra cui la paralisi completa,
in conseguenza di anestesia spinale o epidura-
le, è dello 0,02% circa. 5 Le lesioni correlate a
questi tipi di anestesia sono in genere seconda-
rie a meccanismi diretti, che comprendono la
lacerazione per inserimento disattento dell’ago
e la compressione degli elementi neurali secon-
daria all’ematoma postiniezione. La paralisi può
verificarsi nei pazienti con midollo spinale si-
tuato in basso, sottoposti a iniezioni di agenti
anestetici epidurali di routine o intratecali. Può
anche verificarsi, anche se è rara, una lesione
del nervo periferico secondaria all’inserimento
di cateteri venosi e arteriosi.
Le lesioni al nervo periferico dopo un interven-
to alla colonna lombare si verificano più tipica-
mente in conseguenza di un posizionamento
errato o di una protezione impropria del pa-
ziente. Nell’intervento lombare per via poste-
riore, il paziente è di solito sistemato in posi-
zione prona, su cuscini o su una struttura im-
bottita con quattro montanti (ad esempio, una
struttura di Relton), oppure su un tavolo opera-
torio Andrews. Dopo il posizionamento, è im-
portante assicurarsi che l’addome sia libero, per
ridurre al minimo la perdita di sangue intraope-
ratoria. Indipendentemente dal tipo di struttura
usato, è necessario un sostegno ben imbottito,
facendo attenzione a evitare una pressione ec-
cessiva sulla parete del torace e sul bacino.
Un’imbottitura in gommapiuma dei montanti
contribuisce a distribuire la pressione in modo
uniforme sulla pelle del paziente e aiuta a evi-
tare vesciche e ustioni. Il paziente dovrebbe
sempre essere posizionato e protetto dall’im-
bottitura come per un intervento di durata mol-
to più lunga rispetto a quella prevista. È possi-
bile che si verifichino lesioni dirette da com-
pressione o da trazione dei nervi degli arti
superiori o inferiori. In particolare, una pres-
sione o uno stiramento eccessivi sul plesso bra-
chiale o sul nervo femorale possono portare,
rispettivamente, a paralisi nervosa degli arti
superiori e inferiori. Nell’arto superiore, il ner-
vo ulnare e l’interosseo anteriore sono partico-
larmente suscettibili alla pressione esterna, così
come i nervi peroneale e cutaneo femorale late-
rale nell’arto inferiore.
Nei pazienti con coesistente stenosi cervicale e
lombare, un’attenta sistemazione della testa, in
posizione neutra o leggermente flessa, è essen-
ziale per evitare una mielopatia cervicale o una
lesione al midollo spinale, quando si gira il
paziente in posizione prona o durante il posi-
59
zionamento finale. Un supporto Mayfield a tre
punti per la testa offre un posizionamento alta-
mente affidabile per le procedure chirurgiche
di lunga durata e per i pazienti ad alto rischio.
Questo evita la pressione sul volto e in partico-
lare sugli occhi. Sono state descritte lesioni
oftalmiche secondarie all’eccessiva pressione
sugli occhi, risultanti in casi rari in una cecità
permanente.6
Lesioni chirurgiche dirette e indirette
Le lesioni dirette e indirette correlate alla tecni-
ca chirurgica costituiscono la maggior parte delle
complicanze neurologiche intraoperatorie. Tre
fattori sembrano predisporre a lesioni iatroge-
ne: la relativa inesperienza del chirurgo, il man-
cato rispetto di una tecnica chirurgica metico-
losa e una storia di precedenti procedure chi-
rurgiche sul paziente. Nei pazienti con integrità
anatomica, la frequenza delle lesioni dovrebbe
essere molto rara. Se le lesioni si verificano in
misura relativamente più frequente, è essenzia-
le che il chirurgo riconsideri le tecniche chirur-
giche impiegate (Tab. 1).
La maggior parte delle lesioni neurologiche da
traumi diretti è correlata a traumi inflitti dagli
strumenti chirurgici o alla sistemazione di viti
peduncolari o uncini. Numerosi principi deb-
bono essere osservati per ridurre al minimo i
rischi. Dovrebbero essere disponibili pinze di
misura appropriata, fino a 1 solo mm, con una
piccola base. Quando si rimuovono l’osso o i
tessuti molli, bisogna sempre controllare che la
dura sia stata perfettamente dissociata (soprat-
tutto nei pazienti con artrite reumatoide) e che
sia disponibile uno spazio adeguato per la base
della pinza di Kerrison. Se sono presenti tessu-
to cicatriziale o aderenze, è necessaria una dis-
sezione accurata con curette angolari o leve durali.
Se l’area è troppo stretta, è necessario rimuove-
re una porzione ossea dalla parte superiore, con
frese motorizzate o con osteotomi, prima di poter
usare con sicurezza le pinze ossivore. In queste
condizioni, dovrebbe essere evitata la protezio-
ne della dura per mezzo di tamponi di garza.
Usare l’ingrandimento, con lenti o con il mi-
croscopio operatorio, può essere utile nelle si-
tuazioni impegnative. In generale, le pinze di
Kerrison dovrebbero essere orientate in senso
parallelo alla radice nervosa in uscita, per evi-

Tabella 1
Tecnica di base dell’intervento alla colonna

1. Garantire un’esposizione e un’illuminazione adeguate

2. Non passare strumenti sopra la ferita aperta
3. Evitare una rimozione dell’osso eccessivamente aggressiva
4. Usare la pinza ossivora di Kerrison con la base orientata in senso parallelo al sacco durale
5. Utilizzare la pinza ossivora di Kerrison senza esercitare una pressione verso l’alto o verso il
basso
6. Lasciare intatto il legamento giallo per proteggere il sacco durale
7. Non tirare o strappare il legamento giallo
8. Levare tutte le aderenze tissutali dalla dura
9. Usare cannule per aspirazione monouso e in perfetto stato attorno al sacco durale
10. Essere a conoscenza delle radici nervose congiunte
11. Usare il bisturi per incidere l’anulus solo in senso verticale
12. Aprire le estremità della pinza ipofisaria solo all’interno dello spazio discale
13. Evitare l’uso dell’elettrocauterizzazione vicino alla dura
14. Usare con cautela i tamponi di garza
15. Usare la fresa in direzione mediale-laterale in condizioni di visibilità diretta
16. Non manipolare mai il sacco durale al di sopra di L2
17. Non trazionare mai il sacco durale in percentuale superiore al 50%
18. Prendere in considerazione il monitoraggio neurologico
19. Non lasciare punte ossee dopo la decompressione
20. Controllare il sanguinamento con cera da osso, agenti emostatici e cauterizzazione
21. Usare agenti drenanti, quando appropriato
22. Far compiere all’anestesista la manovra di Valsalva prima della chiusura

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tare resezioni. Per evitare un danno durale, le
frese a motore vengono passate medialmente e
lateralmente. Le frese a punta di diamante con
copiosa irrigazione salina possono essere usate
con sicurezza in prossimità della dura, con un
minor rischio di lacerazione.
Durante la discectomia, la radice nervosa in uscita
deve essere mobilizzata in senso mediale per
esporre l’ernia. Nelle ernie importanti, può non
essere possibile mobilizzare completamente la
radice senza una trazione eccessiva. In tal caso,
il disco dovrebbe essere rimosso prima della
mobilizzazione completa. Prima di incidere
l’anulus discale, ci si dovrebbe sempre assicu-
rare che la radice in uscita sia stata mobilizzata
e protetta. L’emostasi meticolosa è importante
per evitare di confondere una radice nervosa
con un frammento di disco. Per rimuovere il
disco, si dovrebbero usare le più piccole pinze
ipofisarie, da aprire solo dopo il loro inseri-
mento nello spazio discale.
Occasionalmente, la cannula di aspirazione
può essere danneggiata da un altro strumen-
to, ad esempio la fresa. Il margine tagliente
così creato può causare una lacerazione dura-
le o radicolare. Per questa ragione, la cannu-
la di aspirazione dovrebbe essere controllata
e sostituita, se danneggiata.
Altre lesioni da lacerazione possono verificarsi
con l’uso degli osteotomi, durante le laminecto-
mie mediali e durante la rimozione energica di
osso con la pinza ossivora. Si deve evitare la
lacerazione o lo strappo del legamento giallo.
Una particolare attenzione è necessaria quando
si rimuovono i frammenti ossei dalla faccetta
mediale, perché la capsula della faccetta è spesso
aderente al legamento giallo o alla stessa dura.
Qualunque movimento della dura durante la
rimozione di osso, nel corso di una laminecto-
mia o usando una pinza di Kerrison, dovrebbe
allertare il chirurgo della possibile presenza di
un simile aderenza. L’uso di una sonda da dis-
sezione Penfield o Woodson può aiutare a ri-
muovere ogni aderenza con la dura. Rimuovere
l’osso pur lasciando intatto il legamento giallo
può anche servire come un’ulteriore misura di
protezione per il sacco durale.
La compressione o la contusione delle radici
nervose o della cauda equina rappresenta un
altro possibile tipo di lesione neurologica cor-
relata alla tecnica chirurgica. L’eccessiva retra-
zione del sacco durale, soprattutto prima di
un’adeguata decompressione del canale verte-
brale, in pazienti con stenosi lombare, può cau-
sare lesioni ischemiche. Come notato prima, la
compressione del sacco durale a meno del 45%
della sua area trasversale può causare alterazio-
ni nella conduzione delle radici motorie e sen-
sitive. Le radici nervose scarsamente visibili
sono spesso soggette a questa compressione non
riconosciuta. Bertrand ha descritto la sindrome
della “radice sottoposta ad abuso”, in cui un
nuovo esordio di insensibilità, dopo una lami-
nectomia o una laminotomia, è fortemente sug-
gestivo di una lesione intraoperatoria alla radi-
ce. 5 È stato riferito che anche un’eccessiva com-
pressione dovuta a tamponi di garza, Gelfoam
o innesti adiposi sistemati in posizione errata,
può essere fonte di una compromissione neuro-
logica intraoperatoria. 7
È stato riportato che l’incidenza delle lesioni
da avulsione delle radici nervose è dello 0,4%
circa.5 La retrazione energica di una radice ner-
vosa, soprattutto all’interno di un forame ste-
notico, può essere una causa involontaria di
avulsione della radice stessa. Questo può av-
venire anche durante una rimozione di osso
aggressiva. È stato riportato che l’incidenza di
radici nervose congiunte nella colonna lomba-
re è compresa tra il 2% e il 14% 5 e probabil-
mente è più comune di quanto generalmente
riconosciuto. Il mancato riconoscimento di una
radice nervosa congiunta può portare a un’ec-
cessiva compressione, a una lacerazione o al-
l’avulsione. Visualizzare in modo adeguato la
guaina della radice nervosa e lavorare lateral-
mente rispetto alla radice aiuta a ridurre al
minimo l’incidenza di questa complicanza. In
molti casi, quando la radice del nervo non può
essere identificata o mobilizzata, è meglio ri-
muovere una porzione maggiore di osso, fin-
ché il peduncolo non è esposto, piuttosto che
sottoporre a trazione ingiustificata gli elemen-
ti neurali.
La frequenza delle lacerazioni durali come com-
plicanza di un intervento lombare può essere
ridotta con una tecnica scrupolosa. Sebbene
l’identificazione di una lacerazione durale av-
venga tipicamente dopo la fuoruscita improv-
visa di liquor, è importante anche l’identifica-
zione delle lacerazioni durali che non hanno
ancora interessato lo strato aracnoideo. La mag-
gior parte delle lacerazioni può essere riparata
in via primaria, con suture 5-0 o 6-0 con sutura
continua. Bisogna fare attenzione a non incor-
porare alcun elemento neurale nella chiusura.
Dopo la riparazione, una manovra di Valsalva
aiuta a identificare una fuoruscita persistente o
61
residua. In questi casi, è possibile un rinforzo
della riparazione, con innesti muscolari o adi-
posi suturati sopra la riparazione della dura. L’uso
di colla a base di fibrina, derivata da proporzio-
ni uguali di trombina e crioprecipitato, può
contribuire a rinforzare le riparazioni tenui. I
difetti più ampi nella dura possono richiedere
innesti, con un segmento di fascia dai muscoli
paravertebrali. Una volta eseguita la riparazio-
ne, è necessaria una chiusura stagna senza strut-
ture drenanti della ferita per la sovrastante fa-
scia, il tessuto sottocutaneo e la pelle. In sede
postoperatoria, i pazienti rimangono supini per
molti giorni, per ridurre la pressione idrostatica
sulla riparazione durale.
Fuoruscite durali persistenti o residue al mo-
mento della prima riparazione possono essere
trattate con l’inserimento percutaneo di un dre-
naggio subaracnoideo subito dopo la procedu-
ra. L’inserimento di questo drenaggio al di so-
pra della lacerazione durale consente una di-
versione del liquor e una riduzione della pressione
idrostatica nella sede della riparazione. I pa-
zienti, dopo l’intervento, dovrebbero essere
mantenuti supini per 5 giorni e si dovrebbe
mantenere una copertura antibiotica. Si racco-
manda un drenaggio continuo, a una velocità di
10-15 ml/ora. Inoltre, è importante un attento
monitoraggio dei livelli delle proteine, del glu-
cosio e della conta cellulare nel liquor, fino al
momento della rimozione del drenaggio. Si
dovrebbero inoltre ottenere una colorazione di
Gram e colture giornaliere del liquor raccolto.
Complicanze dovute ad alterazioni
nell’allineamento della colonna
A volte si verificano complicanze neurologiche
senza un’evidente causa intraoperatoria. Que-
ste lesioni indirette sono di solito il risultato di
un’alterazione della perfusione vascolare del
midollo spinale o delle radici nervose. Più co-
munemente associata all’intervento sulla sco-
liosi, l’ischemia midollare può verificarsi se-
condariamente all’applicazione di eccessive forze
di distrazione a una deformità spinale relativa-
mente rigida. Può anche verificarsi secondaria-
mente a un’eccessiva ipotensione. Qualunque
modificazione nei segnali di controllo neurolo-
gici durante queste manovre dovrebbe allertare
il chirurgo di una possibile lesione neurologica.
Il grado di correzione della deformità spinale
dovrebbe essere attenuato o del tutto rilasciato
62
e i potenziali evocati dovrebbero tornare ai va-
lori di base prima di tentare un’ulteriore ridu-
zione. In alcuni casi, è indicata la rimozione
degli strumenti posteriori. Si stima che gli eventi
ischemici, che interessano il midollo spinale e
gli elementi neurali, si verifichino approssima-
tivamente in 1 procedura chirurgica su 3000
per la scoliosi.5
Un’altra procedura con un alto rischio di defi-
cit neurale è la riduzione della spondilolistesi.
La decompressione dei forami neurali (soprat-
tutto in L5) prima dell’intervento degli stru-
menti e l’evitamento della compressione delle
radici nervose da parte di una pressione manua-
le verso il basso durante il processo di trapana-
zione, drenaggio e inserzione delle viti del pe-
duncolo o il posizionamento dei chiodi riduco-
no il rischio di lesione neurologica. Tuttavia, la
lesione della radice è probabilmente secondaria
all’effettivo allungamento della radice stessa,
associato alla riduzione della deformità, al rila-
scio della riduzione o alla resezione della volta
sacrale (accorciamento sacrale).
Lesioni dovute agli strumenti
È stato riferito il rischio di lesione neurale se-
condaria a un posizionamento aberrante delle
viti peduncolari. 5 Per ridurre al minimo questo
rischio, è opportuno seguire una serie di princi-
pi. Il punto di inizio appropriato dovrebbe esse-
re identificato usando punti di riferimento ossei
o, nei casi di deformità grave, palpando diretta-
mente il peduncolo per mezzo di una laminoto-
mia. Una volta sondato, il peduncolo dovrebbe
essere controllato per involontarie perforazio-
ni. Dopo la sintesi, il foro dovrebbe di nuovo
essere controllato per perforazioni. Si dovreb-
bero usare le radiografie o la fluoroscopia per
valutare il posizionamento delle viti e l’allinea-
mento globale dopo l’inserzione dei dispositi-
vi. La stimolazione intraoperatoria della vite
del peduncolo con elettromiografia è comune-
mente usata per garantire un posizionamento
corretto della vite stessa. 8 La stimolazione del-
la vite del peduncolo, che risulta in una condut-
tività della radice nervosa al di sotto di una
certa stimolazione soglia, può essere indicativa
di un collasso della vite o di una frattura del
peduncolo. È necessario un riorientamento o
l’apertura di un nuovo foro per la vite. Le frat-
ture del peduncolo secondarie a un posiziona-
mento errato della vite possono anche causare
un conflitto diretto sulla radice nervosa da par-
te del frammento osseo.
I pazienti con deficit neurologici postoperatori
o dolore alla gamba dopo il posizionamento dei
dispositivi dovrebbero essere valutati per mez-
zo di una tomografia computerizzata (TC), pre-
feribile alla risonanza magnetica (RM) poiché
mostra con precisione il posizionamento della
vite. Un posizionamento opinabile della vite,
con un esordio di dolore alla gamba o deficit
neurologico, si affronta al meglio con un nuovo
intervento per rimuovere o sostituire il disposi-
tivo e garantire un’adeguata decompressione del
forame neurale (Fig. 1).
Gli innesti intersomatici posteriori, o gabbie,
usati durante le fusioni intersomatiche postero-
lombari possono distaccarsi ed entrare in con-
flitto con le radici del nervo o con la cauda
equina, causando gravi sequele neurologiche.
L’incidenza di questa complicanza è nell’ambi-
to dello 0,3-2,4%. 9 Un altro problema con que-
ste procedure è l’ampia esposizione richiesta
per l’inserzione dell’innesto, con conseguenti
lesioni da trazione o sviluppo di instabilità.
I dispositivi intersomatici anteriori comportano
rischi simili per quanto riguarda un posiziona-
mento scorretto e a un distacco. Con il posizio-
namento di dispositivi di fusione anteriore in-
tersomatica, una lesione al plesso ipogastrico
secondaria all’esposizione traumatica può por-
tare, nell’uomo, a eiaculazione retrograda. L’in-
cidenza delle lesioni al plesso è stata riferita
nell’ambito dell’1-5% con l’uso di questi di-
spositivi, soprattutto se ci si avvale di un ap-
proccio laparoscopico.10 È stato riferito che il
rischio di una lesione di questo tipo dopo un
intervento di fusione lombare per via anteriore
a cielo aperto è dello 0,42%.11 Inoltre, l’errato
posizionamento degli stessi dispositivi anterio-
ri intersomatici o l’espulsione di materiale del
disco posteriormente nel canale spinale può
causare una compromissione neurologica, con
un’incidenza del 2-4%.10
Lesioni neurologiche correlate agli
innesti ossei
La sede da cui l’innesto osseo viene raccolto è
spesso l’origine di dolore postoperatorio. Kurz
et al.12 hanno notato un’incidenza del 15% di
dolore nei primi 3 mesi dopo l’intervento. Fry-
moyer et al. 13 hanno osservato questo problema
in una percentuale di pazienti che arrivava al
37%, sino a 14 anni dopo l’intervento. In molti
casi, il dolore postoperatorio era parte di una
sindrome dolorosa generale. Un dolore persi-
stente era più comune nei pazienti nei quali gli
innesti erano stati prelevati dallo stesso lato
colpito dalla sciatica prima dell’intervento.
Il dolore del sito donatore può anche essere
correlato in modo specifico a una lesione del

A B
Figura 1
Radiografie laterale (A) e anteroposteriore (AP) (B) di un uomo di 46 anni sottoposto 4 anni prima a discectomia anteriore
con innesto osseo e fusione posteriore con viti peduncolari. Il paziente si è svegliato dall’intervento con un forte dolore alla
gamba sinistra che si estendeva al dorso del piede ed è stato visto da numerosi medici. Le radiografie mostrano un posizio-
namento errato di tre delle quattro viti peduncolari.

63
nervo periferico. Questa può essere secondaria
a un interessamento del nervo cutaneo laterale
femorale (meralgia parestesica) durante la rac-
colta dell’osso dalla cresta iliaca anteriore. I
sintomi del nervo possono derivare da un in-
trappolamento secondario alla formazione di una
cicatrice, a un ematoma o a una lacerazione.
L’anatomia variabile di questo nervo, dove at-
traversa l’ileo anteriore, impone un’accurata
dissezione. L’incidenza di questa complicanza
viene riferita tra l’1% e il 14%. 14 Iniziare l’in-
cisione in un punto posteriore di 3 cm rispetto
alla spina iliaca superiore anteriore riduce la
probabilità di questa complicanza.
Quando si preleva un innesto osseo dalla cresta
iliaca posteriore, si dovrebbe essere consape-
voli della localizzazione dei nervi glutei supe-
riori e del nervo sciatico.12 I rischi associati alla
raccolta di innesti ossei da quest’area possono
essere significativi. L’incisione dovrebbe esse-
re parallela alla linea mediana, poiché l’inci-
denza delle lesioni ai nervi glutei superiori au-
menta con l’estensione dell’incisione oltre gli 8
cm lateralmente alla spina iliaca superiore po-
steriore. I nervi glutei superiori sono ramifica-
zioni cutanee dei tre nervi lombari prossimali e
forniscono la sensibilità a larga parte della na-
tica, dopo aver attraversato la fascia lombodor-
sale. Sebbene vi sia un alto grado di innerva-
zione crociata, dopo una lacerazione possono
svilupparsi insensibilità o neuromi dolorosi. La
palpazione dell’incisura sciatica può aiutare il
chirurgo nello stabilire punti di riferimento per
prelevare l’innesto ed evitare una lesione al nervo
sciatico o all’arteria glutea superiore. La dire-
zione in cui usare l’osteotomo o la sgorbia do-
vrebbe sempre essere in senso cefalico e tan-
genziale rispetto all’incisura.
Complicanze nel primo periodo
postoperatorio
Un’accurata valutazione neurologica, quando il
paziente si risveglia dall’intervento, fornisce un
esame indicativo per distinguere un deficit che
si può essere verificato in fase intraoperatoria,
da quello che si verifica nel primo periodo post-
operatorio. La correlazione anatomica del defi-
cit neurologico notato all’esame con gli eventi
intraoperatori facilita spesso una diagnosi pre-
coce. Questo è spesso più utile dei tentativi di
visualizzazione postoperatoria, tramite TC, RM
o radiografie standard. Anche la valutazione della
64
sensibilità perineale e del tono dello sfintere è
essenziale, soprattutto dopo un intervento lom-
bare alto, quando esiste la possibilità di una
lesione midollare. Lo sviluppo di sintomi neu-
rologici in un paziente che si è risvegliato –
intatto dal punto di vista neurologico – da un
intervento di chirurgia lombare dovrebbe aller-
tare il chirurgo della possibilità dello sviluppo
di una nuova compressione degli elementi neurali.
Non si sottolinea mai troppo l’importanza di un
esame precoce accurato dei valori di base, poi-
ché le immagini diagnostiche degli elementi
neurali, con la RM o con la TC, possono essere
difficili da interpretare nel primo periodo post-
operatorio.
I deficit neurologici che si sviluppano nel pri-
mo periodo postoperatorio (da 1 a 14 giorni) si
verificano di solito secondariamente alla riten-
zione di frammenti di disco dopo una discecto-
mia, alla formazione di un ematoma postopera-
torio, a pseudomeningocele, a ernia di un inne-
sto adiposo o (raramente) a un ascesso epidurale.
La spondilolistesi acuta secondaria a instabilità
iatrogena può anche manifestarsi con un nuovo
deficit neurologico. Questo accade più proba-
bilmente nel tardo periodo postoperatorio; quando
avviene invece nel primo periodo, è più proba-
bile che ciò accada dopo una decompressione
laterale aggressiva, con violazione della parte
intertrasversaria o delle faccette articolari. Le
radiografie standard e la TC possono essere utili
nella valutazione di questo problema.
Ernia ricorrente del disco
Dopo una discectomia per ernia del disco, l’in-
cidenza della compressione neurale da parte di
un frammento di disco ritenuto o sfuggito al-
l’attenzione è dello 0,2% circa.15 Il paziente ti-
picamente si sveglia dall’intervento e riferisce
il mancato sollievo dei sintomi di radicolopa-
tia. Poiché le prime immagini postoperatorie
sono difficili da interpretare, può essere indica-
ta una nuova esplorazione sulla base dei reperti
dell’esame clinico per garantire la rimozione di
qualunque rimanente frammento di disco. Na-
turalmente, è possibile che più di un frammen-
to stia causando la compressione residua. Al
momento della procedura di valutazione, la pre-
senza di materiale friabile del disco o di fram-
menti multipli dovrebbe suscitare il sospetto che
un frammento di disco potrebbe essere sfuggito
all’attenzione.
Ematoma epidurale

Lo sviluppo di un ematoma epidurale postopera-

torio può essere associato a un sanguinamento
intraoperatorio eccessivo o scarsamente control-
lato. Spesso, i pazienti hanno pochi disturbi ini-
zialmente, ma in seguito si sviluppa un signifi-
cativo dolore crescente alla schiena. Questo può
progredire fino a un dolore costante alla gamba
o, nei casi gravi, a una sindrome della cauda
equina. I pazienti con dolore crescente alla schiena
o alla gamba devono essere controllati con at-
tenzione. È d’obbligo una valutazione neurolo-
gica completa, compresi un esame rettale e un
controllo della sensibilità tattile e dolorifica del-
la zona perianale. Se si verifica un deteriora-
mento neurologico, si dovrebbe eseguire uno studio
di imaging della colonna, come una mielo-TC o
una RM. Nei casi evidenti, il paziente può essere
portato immediatamente in sala operatoria per
uno svuotamento, anche senza questa visualiz-
zazione. La presenza di un ematoma epidurale
costituisce un’emergenza chirurgica, che richie-
de una decompressione.
Ascesso epidurale
Nelle 2-4 settimane successive all’intervento,
l’ascesso epidurale (Fig. 2) diventa una possi-
bile causa di deficit neurologici di nuovo esor-
dio, anche se si tratta di una complicanza rara.
Gli ascessi epidurali, come gli ematomi, richie-
dono una decompressione urgente.
Pseudomeningocele
Le lacerazioni durali che si verificano durante
un intervento e non vengono riconosciute e ripa-
rate, oppure sono riparate in modo inadeguato,
possono portare alla formazione di uno pseudo-
meningocele5 (Fig. 3). Con il numero crescente
di interventi per stenosi, questa complicanza può
essere più frequente di quanto si pensi. Si stima
che l’incidenza della formazione di uno pseudo-
meningocele sia compresa tra lo 0,07% e il 2%. 8
La prevalenza della durotomia accidentale è più
alta, del 4% circa.8 La durotomia accidentale è la
seconda causa più comune di azioni legali dopo
l’intervento alla colonna lombare e la compli-
canza più comune della laminectomia ripetuta. 8
La formazione di pseudomeningocele è più
comune dopo un intervento alla colonna lom-
Figura 2
Immagine di RM pesata in T2 di un uomo di 50 anni sottopo-
sto a laminectomia posteriore. All’incirca 3-4 settimane dopo
l’intervento, si è sviluppato un forte dolore persistente alla
schiena. L’immagine mostra un potenziamento del segnale
nello spazio del disco in posizione anteriore rispetto al sacco
durale e in estensione verso l’estremità cefalica, reperto
concordante con la presenza di un ascesso epidurale. Il trat-
tamento è consistito in irrigazione e debridement e terapia
antibiotica endovena.
bare che alla colonna cervicale. Sebbene le pic-
cole lacerazioni durali possano chiudersi spon-
taneamente, molte continuano a perdere liquor
e formano uno pseudomeningocele. L’uso di
agenti come l’Adcon-L possono precipitare la
fuoruscita continua da lacerazioni durali non
riconosciute.16 Queste possono essere notate come
una massa fluida che si espande lentamente o
come un rigonfiamento di tessuti molli all’esa-
me obiettivo. I pazienti presentano di solito una
cefalea che peggiora progressivamente. Sia la
massa sia la cefalea possono aumentare in po-
sizione eretta. La diagnosi viene formulata pre-
cocemente con facilità per mezzo di una mielo-
grafia seguita da TC. Anche la RM può essere
utile nella diagnosi, ma con questa modalità
può essere difficile differenziare uno pseudo-
meningocele da un ematoma postoperatorio.
L’esordio dei sintomi neurologici può presen-
tarsi in modo insidioso oppure acuto, con dolo-
re, cefalea e improvviso deficit neurologico. Un
deficit neurologico può verificarsi quando una

65
A B
Figura 3
Immagini di RM laterale (A) e assiale (B) di un uomo di 55 anni, 4-5 settimane circa dopo una laminectomia lombare. L’uomo ha riferito un dolore
improvviso e acuto quando tossiva e una massa fluttuante è stata notata nella parte bassa della schiena. Le immagini mostrano un esteso
pseudomeningocele.
o più radici nervose si erniano, uscendo dalla
lacerazione durale, e vengono intrappolate al-
l’interno dello pseudomeningocele.
Il trattamento dello pseudomeningocele com-
prende l’esplorazione chirurgica e la riparazio-
ne. È necessaria una dissezione accurata. L’escis-
sione della cisti non è necessaria, ma l’apertura
della stessa, per evitare una lesione alle radici
intrappolate, è di solito indicata prima della
chiusura e della riparazione.
Riassunto
Le complicanze neurologiche dopo un inter-
vento alla colonna lombare non sono né co-
muni né necessariamente prevedibili. Con il
numero crescente di interventi alla colonna
lombare, si può prevedere che il numero dei
pazienti che subiranno lesioni neurologiche
aumenterà. A causa della natura spesso irre-
versibile e drammatica di queste lesioni, oltre
che della mancanza di trattamenti definitivi
una volta che esse si siano verificate, è evi-
dentemente meglio cercare di prevenirle con
l’uso di tecniche operatorie meticolose, la con-
sapevolezza del rischio e la precisa attenzione
ai dettagli perioperatori.
66
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