İç Hastalıkları

Hiperkolesterolemi: Tanı Problemleri,

Tedavisi ile İlgili Yeni Gelişmeler ve Sorunlar

Dr.SinanAYDOĞDU*
DrAhınet ŞAHİN**
Dr.Erdem DİKER*

Hiperkolesteroleminİn koroner kalp hastalığı sonucu total kolesterol konsantrasyonlarında

oluşumunda en önemli risk faktörlerinden biri plasebo grubuna g ö r e s a ğ l a n a n %8,5'luk bir azal­
o l d u ğ u uzun y ı l l a r d a n beri bilinmektedir. 1966-1987 m a n ı n koroner kalp h a s t a l ı k l a r ı n a bağlı ö l ü m l e r i ve
yılları a r a s ı n d a y a p ı l a n g e n i ş k a p s a m l ı prospektif ve ö l ü m e sebep olmayan miyokard i n f a r k t ü s l e r i n i %19
epidemiyolojik çalışmalar, yüksek kan kolesterol o r a n ı n d a azalttığı g ö z l e n m i ş t i r . B u konuda yapılmış
en yeni çalışma olan ve sonuçları 1987 yılında
d ü z e y l e r i n i n k a r d i y o v a s k ü l e r h a s t a l ı k l a r a bağlı mor-
yayınlanan Helsinki çalışlmasında (Helsinki Heart
taliteyi a r t ı r d ı ğ ı n ı , (1-3) d e ğ i ş i k tedavi y ö n t e m l e r i ile
Study) gemfibrozil kullanılarak total ve LDL-
kan kolesterol d ü z e y l e r i n i n d ü ş ü r ü l m e s i n i n ise mor-
kolcstrol k o n s a n t r a s y o n l a r ı n ı n d ü ş ü r ü l m e s i ile ben­
taliteyi azalttığını g ö s t e r m i ş t i r (4-8).
zer s o n u ç l a r elde e d i l m i ş t i r (6).
K o r o n e r kalp hastalığı ile plazma kolesterol
Diğer yandan bugüne kadar yapılan
d ü z e y i a r a s ı n d a k i b u d o ğ r u ilişki bilhassa L D L -
çalışmaların en kapsamlısı olal MRFIT
k o l e s l e r o l ü n aterogenetik etkisine b a ğ l ı d ı r . Ç ü n k ü
çalışmasında (Multiple Risk Factor İntervention
plazma kolesterolünün çoğu bu lipoprotein
T r i a l ) 361.662 kişilik grubun 6 yıl s ü r e ile takip e d i l ­
kompleksi ile taşınır. Yüksek plazma LDL-
mesi sonucu koroner kalp hastalığı riskinin
k o l e s t e r o l ü n ü n aterogenez ü z e r i n d e k i etkisi L D L
180mg/dl kan kolesterol düzeyinden itibaren
m e t a b o l i z m a s n ı n genetik b o z u k l u ğ u n a bağlı bir has­
artmaya başladığı g ö s t e r i l m i ş t i r (3). B u ç a l ı ş m a n ı n
talık grubu olan familyal hiperkolesterolemilerde
s o n u ç l a r ı n a g ö r e kan kolesterol d ü z e y i 180 mg/dl
bariz bir ş e k i l d e g ö r ü l ü r (9).
a l t ı n d a olan ş a h ı s l a r d a koroner kalp hastalığı mor-
S e r u m total kolesterol k o n s a n t r a s y o n l a r ı ile kar­ talitesi m i n i m a l d i r (0,33). K a n kolesterol d ü z e y i 180-
diyovasküler hastalıkların sebep olduğu ölümler
200 mg/dl a r a s ı n d a olan ş a h ı s l a r d a k o r o n e r kalp has­
a r a s ı n d a direkt bir ilişkinin o l d u ğ u ilk kez F r a m i n -
talığı sıklığının %2,5 o l d u ğ u h e s a p l a n m ı ş t ı r . R i s k
gham çalışması sonueunda gösterilmiştir. Bu
d ü z e y i n i n 200-220 mg/dl a r a s ı n d a %8'e, 240 mg/dl
çalışmada serum kolesterol konsantrasyonundaki
üstünde %23'e ulaştığı, 260 mg/dl ü s t ü n d e olan
her 10 mg/dl'lik artışın k a r d i y o v a s k ü l e r sabcplcre
ş a h ı s l a r d a ise bu artışın %40'a çıktığı g ö s t e r i l m i ş t i r .
bağlı ölümleri %9 o r a n ı n d a artırdığı gösterilmiştir
Bu ç a l ı ş m a s o n u ç l a r ı n a g ö r e 200 mg/dl ve altı kan
(1).
kolesterol d ü z e y i n i n yetişkin p o p ü l a s y o n için ideal
F r a m i n g h a m ç a l ı ş m a s ı n ı takiben 1973 yılında
konsantrasyon o l d u ğ u kabul edilebilir. Ç a l ı ş m a y a ait
Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından
başlatılan ç o k merkezli bir çalışmanın sonuçları p o p ü l a s y o n d a kan kolesterol d ü z e y l e r i n i n dağılımı

1987 y ı l a n d a y a y ı n l a n m ı ş t ı r (4-5). Bu ç a l ı ş l m a d a bir i n c e l e n d i ğ i n d e p o p ü l a s y o n u n % 5 8 ' i n i n 200 mg/dl

safra asit s c k c s t r a n ı olaln kolestiramin verilmesi ü z e r i n d e kan kolesterol d ü z e y l e r i n e sahip o l d u k l a r ı

•Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kliniği, A N K A R A

"Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya A B D , A N K A R A

130 T Klin Tıp Bilimleri 1991,11

AYDOĞDU ve Ark.
IIİPERKOLESTEROLEMİ: TANI PROBLEMLERİ, TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YENİ GELİŞMELER VE SORUNLAR 131

görülür. Buna göre popülasyonun %58'i plazma bu çalışmada daha önce miyokard infarktüsü
kolesterol düzeylerine göre koroncr kalp hastlığı g e ç i r m i ş 1119 hastaya 5 yıl s ü r e y l e niacin tedavisi
y ö n ü n d e n nispeten y ü k s e k riske sahiptir. u y g u l a m ı ş ve h a s t a l a r ı tedaviden sonra 10 yıl s ü r e y l e
takip etmişlerdir. Beş yıllık tedavi sonucunda
Yine bu çalışmanın sonuçlarına göre genç y a p ı l a n d e ğ e r l e n d i r m e d e kontrol ve tedavi g r u p l a r ı
erkeklerde kan kolesterol d ü z e y l e r i n i n ideal s ı n ı r l a r a r a s ı n d a total m o r t a l i t é a ç ı s ı n d a n a n l a m l ı bir fark
i ç i n d e o l d u ğ u , yaşla birlikte kan kolesterol d ü z e y i n i n tesbit e d i l e m e d i ğ i halde, (8) ç a l ı ş m a n ı n 15. yılında
arttığı tesbit, edilmiştir. Yaşlanmayla beraber y a p ı l a n d e ğ e r l e n d i r m e tedavi edilen grupta total
kolesterol düzeyindeki bu artış aynı zamanda mortalitenin kontrol grubuna göre anlamlı
k o r o n c r kalp hastalığı r i s k i n d e k i a r t ı ş a eşlik etmek­ b i r ş e k i l d e (%11) a z a l d ı ğ ı n ı g ö s t e r m i ş t i r (18).
tedir. Y a k ı n zamana kadar i n a n ı l a n ı n aksine yaşın
ilerlemesi ile kan kolesterol d ü z e y i n i n y ü k s e l m e s i Bu çalışmalarda kolesterol düzeyinin
normal fizyolojik bir g e l i ş m e o l m a y ı p yaşla birlikte d ü ş ü r ü l m e s i ile k a r d i y o v a s k ü l e r h a s t a l ı k l a r a bağlı
d e ğ i ş e n y a ş a m a b i ç i m i ve beslenme alışkanlıklarının ö l ü m l e r i n a z a l m a s ı n a r a ğ m e n tedavi edilen gruplar­
sonucudur. Nitekim koroncr kalp hastalığına da kanser, kazalar ve intiharlar gibi sebeplere b a ğ l ı
yakalanma riski y a ş t a n b a ğ ı m s ı z olarak mevcut kan ö l ü m l e r i n a r t m a s ı nedeniyle total mortalitede an­
kolesterol d ü z e y l e r i ile y a k ı n d a n ilişkilidir. A n c a k lamlı azalma tesbit edilememektedir. H e r ne kadar

bazı ç a l ı ş m a l a r hiperkolesterolemi ile k o r o n c r kalp son yıllardı d ü ş ü k kan kolesterol d ü z e y l e r i ile kanser
o l u ş u m u riski a r a s ı n d a bir ilişkiden s ö z edilmck-
hastalığı o l u ş u m u a r a s ı n d a k i ilişkinin 65 y a ş ı n d a n
teysede (19,20,21), L i p i d R e s e a r c h C l i n i c s C o r o n a r y
sonra zayıfladığını g ö s t e r m i ş t i r (11-13).
P r i m a r y P r é v e n t i o n T r i a l s o n u ç l a r ı tedavi ve kontrol
Kan kolesterol düzeylerinin düşürülmesinin g r u p l a r ı a r a s ı n d a kansere bağlı ö l ü m l e r a ç ı s ı n d a n an­
koroner kalp hastalığı riskini azaltması yanında lamlı fark o l m a d ı ğ ı n ı g ö s t e r m i ş t i r (4-5). M R F I T
periferik arterlerdeki (14-15) ve k o r o n c r artcrler- çalışması da kan kolesterol d ü z e y i d ü ş ü k l ü ğ ü n ü n
deki (7,16-17) mevcut aterosklerotik lezyonların kansere yol a ç a n bir sebep olarak değil, kanserin
gerilemesinide sağlayabileceği bugüne kadar kolesterol d ü ş ü r ü c ü etkisinin sonucu olarak d e ğ e r ­
y a p ı l m ı ş çeşitli ç a l ı ş m a l a r l a g ö s t e r i l m i ş t i r . Ö l a n k c n - l e n d i r i l e b i l e c e ğ i n e dikkati ç e k m e k t e d i r (3).
horn ve a r k a d a ş l a r ı n ı n anjiografik d e ğ e r l e n d i r m e y e
dayanan ç a l ı ş m a l a r ı bunlar a r a s ı n d a en yeni ve en Koroner kalp hastalığı dışı ölüm sebepleri
kapsamlı olanıdır (7). Yaşlan 40-59 arasında a r a s ı n a d a kolestiramin-resin tedavisi g ö r e n ş a h ı s l a r ­
d e ğ i ş e n , k o r o n c r by-pass ameliyat g e ç i r m i ş 162 da plasebo grubuna g ö r e a n l a m l ı ş e k i l d e daha fazla
hasta ü z e r i n d e k i yapılan bu ç a l ı ş m a d a 2 yıllık tedavi o l d u ğ u g ö r ü l ü r (4-5). B u n l a r a r a s ı n d a da kazalar ve
sonucunda kan kolesterol d ü z e y i n i n %26, L D L - intiharlar cn fazla yer t u t m a k l a d ı r . B e n z e r nedenler
kolcsterol düzeyinin %43 o r a n ı n d a azaltılması ile Helsinki çalışmasında da kardiyovasküler hastalık
mevcut aterosklerotik lezyonlarda %16,2 gerileme dışı ö l ü m sebeplerinin ö n e m l i bir kısmını o l u ş t u r ­
tesbit e d i l m i ş t i r . m a k t a d ı r (6).

T ü m bu çalışmalar kan kolesterol düzeyinin Bütün bu geniş kapsamlı çalışmalarda

d ü ş ü r ü l m e s i n i n koroner kalp hastalığı o l u ş u m u vc kolesterol d ü ş ü r ü c ü tedavinin yararlı olup o l m a d ı ğ ı
bu hastalığın sebep o l d u ğ u ö l ü m l e r i azalttığını açık tartışmaya değer bir konu gibi görünmektedir.
bir ş e k i l d e ortaya koyar. B u ç a l ı ş m a l a r ı n s o n u ç l a r ı N i t e k i m g e ç t i ğ i m i z yıl i ç i n d e bu konuyu irdeleyen
kolesterol d ü ş ü r ü c ü tedavinin koroner kalp hastalığı bazı yazarlar total mortalitede a n l a m l ı bir a z a l m a
o l u ş u m u ve h a s t a l ı ğ a bağlı mortaliteyi azalttığını sağlanamaması sebebiyle kolesterol düşürücü
g ö s t e r d i ğ i halde, total mortalitede ( t ü m nedenlere tedavinin y a r a r l ı olup o l m a d ı ğ ı konusunda ş ü p h e
b a ğ l ı toplam m o r t a l i t é ) a n l a m l ı bir azalma tesbit t a ş ı d ı k l a r ı n ı belirtmektedirler (22-23).
edilememiştir. Nitekim bugüne kadar kolesterol
A n c a k burada dikkat çekici bir husus kolesterol
d ü ş ü r ü c ü tedavinin total m o r t a l i t é ü z e r i n e etkilerini
düşürücü tedavi ile total mortalitede azalma
a r a ş t ı r a n bir çok ç a l ı ş m a a r a s ı n d a , tedavinin total
mortaliteyi d ü ş ü r m e d e yararlı o l d u ğ u sadece C a n ­ sağlanamadığını gösteren çalışmalarda değerlendir­

ner ve a r k a d a ş l a r ı n ı n y a p t ı k l a r ı ç a l ı ş m a (Cronary menin hemen tedavinin bitiminden sonra y a p ı l m ı ş

D r u g Project) ile g ö s t e r i l m i ş t i r (18). A r a ş t ı r m a c ı l a r o l m a s ı d ı r . T o t a l mortalitede azalma tesbit eden

TKlin Tıp Bilimleri]991,11

 AYDOĞDU ve Ark.
132 HİPERKOLESTEROLEMİ: TANI PROBLEMLERİ, TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YENİ GELİŞMELER VE SORUNIAR

niasin çalışmasında ise tedaviden hemen sonra ve her yaş için aynıdır. Y i n e bu panel sonucunda
yapılan değerlendirmede anlamlı bir düzelme daha ö n c e d e n i n a n ı l a n ı n aksine total kolelsltcrol
s a ğ l a n a m a d ı ğ ı halde, tedavinin bitiminden sonraki düzeyi ölçülecek şahıslara özel bir diyet
10. yılda y a p ı l a n d e ğ e r l e n d i r m e d e anlamlı d ü z e l m e u y g u l a m a s ı n a veya numunenin açlıkta a l ı n m a s ı n a
gerek o l m a d ı ğ ı n a karar verilmiştir. H a t t a tam tersine
o l d u ğ u tesbit edilmiştir. Bu d u r u m d a tedavinin
tayinin yapıldığı s ı r a d a normal yeme alışkanlıklarını
bitiminden hemen sonra yapılan değerlendir­
sürdürüyor olmaları, şahısların normal
melerde olumlu sonuçlar elde edilememesinin yaşamlarında sahip oldukları kan kolesterol
sebebinin kolesterol d ü ş ü r ü c ü tedavide k u l l a n ı l a n d ü z e y l e r i n i g ö s t e r m e s i a ç ı s ı n d a n daha y a r a r l ı d ı r .
ajanların yan etkilerinin diğer ölüm sebeplerinde A k u t bir hastalığı o l a n l a r ı n , hamilelerin, son üç ay
artmaya yol a ç m a s ı n a bağlı o l d u ğ u i d d i a edilebilir. i ç i n d e miyokart i n f a r k t ü s ü g e ç i r m i ş o l a n l a r ı n kan
B ö y l e c e tedavinin yararlı o l d u ğ u n u kabul edersek düzeyleri normal zamanlardaki durumu
tedavi s ü r e s i n i n ne kadar olacağı, yani h a s t a n ı n muh­ y a n s ı t m a y a c a ğ ı n d a n bu ş a h ı s l a r daha sonra d e ğ e r l e n ­
dirilmelidir.
temel yan etkilere ne kadar süreyle maruz
b ı r a k ı l a c a ğ ı sorusu akla gelmektedir. Bu da ancak T o t a l kan kolesterol d ü z e y i n e g ö r e d e ğ e r l e n ­
benzer ö z e l l i k l e r e sahip hasta g r u p l a r ı n ı n değişik dirme y a p ı l ı r k e n şahısların aynı zamanda sigara
s ü r e l e r l e tedavi edildikten sonra uzun s ü r e (en az 10- içimi, hipertansiyon, diabeles melliltus, şişmanlık
15 yıl) takip edilmesi sonucunda açıklığa (ideal kilonun %30'undan fazla olma) kendisinde
veya ailesinde koroner kalp hastalığı b u l u n m a s ı ,
kavuşturulabilir.
daha ö n c e g e ç i r i l m i ş s e r e b r o v a s k ü l e r veya periferik
1987 yılında A m e r i k a Birleşik Devletleri U l u s a l vasküler h a s t a l ı k hikayesi, H D L - k o l e s t e r o l ü n 35
Sağlık Enstitüsünün yürüttüğü ulusal kolesterol mg/dl'dcn d ü ş ü k o l m a s ı ve cinsiyetin erkek o l m a s ı
eğitimi p r o g r a m ı ç e r ç e v e s i n d e , b ü y ü k sağlık birlik­ gibi risk faktörleri a ç ı s ı n d a n da incelenmesi gerekir.
lerinin temsilcilerinin katılımı ile g e r ç e k l e ş t i r i l e n i k i K a n kolesterol düzeyi 200 mg/dl a l t ı n d a olan
panalle t ü m bu epidemiyolojik ve klinik ç a l ı ş m a l a r ı n ş a h ı s l a r a ileri analiz veya tedavi u y g u l a m a s ı n a gerek
sonuçları değerlendirilmiş, yüksek kan kolesterol yoktur. Bu ş a h ı s l a r a her 5 yılda bir total kan
d ü z e y l e r i n i n neden o l d u ğ u koroner kalp hastalığı ris­ kolesterol düzeyi tayini y a p t ı r m a l a r ı önerilir. K a n
k i n i azaltmada uygulanacak strateji tayin edilmiştir. kolesterol d ü z e y i 200-239 mg/dl a r a s ı n d a (sınır
y ü k s e k ) olan ş a h ı s l a r d a bilinen koroner kalp has­
(10) B u n l a r d a n b i r i yetişkin tedavi paneli, diğeri
talığı yoksa veya en az i k i f a k t ö r ü t a ş ı m ı y o r l a r s a ileri
laboratuvar standardizasyon paneli olarak ad­
analiz ve tedavi u y g u l a n m a s ı n a gerek yoktur. Bu
landırılmıştır.
ş a m h ı s l a r her yıl kan kolesterol düzeyleri tayin
Kan kolesterolünün yüksekliği sebebiyle edilerek takip edilir. B o r d e r l i n e y ü k s e k risk grubun­
koroner kalp hastalığı riski taşıyan şahısların tesbit da olup, koroner kalp hastalığı veya i k i risk f a k t ö r ü
edilmesi, değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi taşıyan hastalar h a k k ı n d a kesin karar verilebilmesi
konusunda standart kriterleri tesbit etmeyi için lipoprotein analizi y a p ı l m a s ı gerekir.
amaçlayan yetişkin tedavi panelinde varılan
s o n u ç l a r hemen hemen t ü m otoriteler t a r a f ı n d a n T o t a l kolesterol düzeyi 240 mg/dl ve ü z e r i n d e
b u g ü n için en uygun protokol olarak kabul edilmek­ olan ş a h ı s l a r a koroner kalp hastalığı ve i k i risk
tedir. B u protokole g ö r e hastalar ö n c e total kan faktörü taşımasalar da lipoprotein analizi
kolesterol d ü z e y l e r i n e g ö r e sınıflamaya tabi tutul­ yapılmalıdır. G ö r ü l d ü ğ ü gibi kan total kolesterol
makta, risk grubuna girenlere lipoprotein analizi d ü z e y l e r i sadece y ü k s e k risk taşıyan ş a h ı s l a r ı n tes­
y a p ı l a r a k bunun s o n u ç l a r ı n a g ö r e tedavi planlan­ h i l i için bir tarama testi olarak u y g u l a n m a k t a d ı r .
maktadır. T e d a v i n i n gerekli olup o l m a d ı ğ ı n a ancak L D L -
kolestcrol d ü z e y l e r i n i n ve h a s t a l a r ı n t a ş ı d ı k l a r ı risk
Total Kolesterol Düzeyine Göre faktörlerinin d e ğ e r l e n d i r i l m e s i ile karar verilir.

Değerlendirme
T o t a l kolesterol düzeyi 200 mg/dl altı arzu edilen LDL-kolesterol Düzeylerine Göre
kolesterol düzeyi, 200-239 mg/dl arası (sınır) yüksek Değerlendirme
ve 240 mg/dl ü z e r i ise y ü k s e k riskli kan kolesterol Erişkin tedavi panelinde LDL-kolesterol
düzeyi olarak kabul edilir. Bu d e ğ e r l e r k a d ı n erkek düzeylerinin total kolesterol, H D L - k o l c s t e r o l ve

T Klin Tıp Bilimleri 1991,11

A Y D O Ğ D U ve Ark.
HİPERKOLESTEROLEMİ: T A M PROBLEMLERİ, TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YENİ GELİŞMELER VE SORUNLAR 133

trigliserid konsantrasyonlarından faydalanılarak yağlar a l ı n a n total yağ m i k t a r ı n ı n ü ç t e birinden (total

h e s a p l a n m a s ı önerilir. B u d e ğ e r l e r k u l l a n ı l a r a k kalorinin %10'u) daha az o l m a l ı d ı r . Besinlerle a l ı n ı n
L D L - k o l e s t e r o l ş u ş e k i l d e hasaplanabilir. kolesterol m i k t a r ı ise g ü n d e 300 mg'dan fazla o l ­
m a m a l ı d ı r . B u ş e k i l d e arzu edilen cevap a l ı n a m a z s a
LDL-kolesterol = Total kolcslerol-HDL-
d o y m u ş y a ğ asidi m i k t a r ı total k a l o r i n i n % 7 ' s i n d e n
kolesterol - T r i g l i s c r i d / 5
daha azını s a ğ l a y a c a k ş e k i l d e a y a r l a n m a l ı , besinlerle
L D L - k o l e s t e r o l düzeylerine göre yapılan değer­
a l ı n a n g ü n l ü k kolesterol m i k t a r ı ise 200 mg'in a l t ı n a
l e n d i r m e d e 160 mg/dl ü z e r i L D L - k o l e s t e r o l kon­
indirilmelidir.
santrasyonlarına sahip olan şahıslar yüksek risk
Tedavi başladıktan 4-6 hafta sonra total
grubunu oluşturur. 130-159 mg/dl arası kon­
kolesterol düzeyi ö l ç ü l e r e k herhangi bir d e ğ i ş m e
santrasyonlar sınırda yüksek risk değerleri, 130
olup o l m a d ı ğ ı a r a ş t ı r ı l ı r k e n , d i ğ e r yandan h a s t a n ı n
mg/dl altı ise arzu edilen LDL-kolesterol kon­
tedaviye uyumu d e ğ e r l e n d i r i l m e l i d i r . D a h a sonra
santrasyonu olarak kabul edilir.
hasta her 3 ayda bir tekrar d e ğ e r l e n d i r i l m e l i d i r .
Diyet tedavisi en az 6 ay s ü r d ü r ü l m e l i , şayet 6 ay
Tedavi sonunda arzu edilen serum kolesterol d ü z e y l e r i n e
ulaşılamazsa ilaç tedavisi düşünülmelidir. Ancak
E r i ş k i n Tedavi Panelinde kolesterol d ü ş ü r ü c ü
serum L D L - k o l e s t e r o l d ü z e y l e r i ç o k y ü k s e k o l a n
tedavinin diyet ve ilaç tedavisi olmak üzere 2
ş a h ı s l a r d a (225 mg/dl ü z e r i ) diyet tedavisinin etkisi
a ş a m a d a p l a n l a n m a s ı tavsiye e d i l m i ş t i r . Tedavinin
daha kısa zamanda d e ğ e r l e n d i r i l e r e k ilaç tedavisi ek­
a m a c ı L D L - k o l e s t e r o l d ü z e y i n i n y ü k s e k risk sınırı
lenmesi d ü ş ü n ü l m e l i d i r .
olan 160 mg/dl altına düşürülmesidir. Ancak
ş a h ı s l a r d a koroner kalp hastalığı veya 2 risk f a k t ö r ü
mevcutsa hedef L D L - k o l e s t e r o l d ü z e y i n i n 130 mg/dl İlaç Tedavisi
altına indirilmesidir. Te d a v i n i n başarılı olup Diyet tedavisine rağmen LDL-kolesterol
o l m a d ı ğ ı serum L D L - k o l e s t e r o l d ü z e y l e r i y l e takip düzeyleri 190 mg/dl ü z e r i n d e olan hastalara ilaç
edilmelidir. Ancak serum total kolesterol tedavisi eklenmesi gereklidir. B i l i n e n koroner k a l p
düzeyleriyle LDL-kolesterol düzeyleri arasındaki hastalığı veya 2 risk f a k t ö r ü taşıyan ş a h ı s l a r d a ise
ilişki nedeniyle takibin total kolesterol tayinleriylede diyet tedavisi ile serum kolesterol düzeyi 160 mg/dl
yapılması mümkündür. Bu şekilde tedavinin altına indirilemezse ilaç tedavisine b a ş l a n m a l ı d ı r .
maliyeti d ü ş ü r ü l e b i l e c e ğ i gibi L D L - k o l e s t e r o l tayini İlaç tedavisiyle hedeflenen serum LDL-kolesterol
için gerekli olan aç olma koşulunun sebep düzeyleri diyet tedavisiyle hedeflenen serum
o l a b i l e c e ğ i sıkıntı da ortadan k a l k m ı ş olur. Tedavi d ü z e y l e r i n i n aynıdır.
a ç ı s ı n d a n kritik ö n e m e sahip serum L D L - k o l e s t e r o l Koroner kalp hastalığı veya 2 risk faktörü
düzeylerinden 160 mg/dl'nin 240 mg/dl total t a ş ı m a y a n ş a h ı s l a r d a diyet tedavisiyle serun L D L -
kolesterole, 130 mg/dl'nin ise 200 mg/dl total kolesterol d ü z e y l e r i ancak 160-190 mg/dl a r a s ı n a i n -
kolesterole yaklaşık olarak karşılık gelidiği bilinmek­ dircbilmişsc, bu şahıslara ilaç tedavisi başlanıp
tedir. Bu nedenle tedavi total kolesterol d ü z e y i 240 b a ş l a n m a m a s ı hekimin k a r a r ı n a b a ğ l ı d ı r .
mg/dl altına indirilecek ş e k i l d e a y a r l a n m a l ı , koroner G ü n ü m ü z d e ilaç tedavisinde kullanılan ilaçlar
kalp hastalığı veya 2 risk f a k t ö r ü taşıyan ş a h ı s l a r d a başlıca 4 gruba ayrılabilir. Bunlar safra asit
ise a m a ç total kolesterol d ü z e y i n i 200 mg/dl altına in­ s e k c s t r a n l a r ı , hidroksi-metil-glutaril k o e n z i m - A i n -
dirmek olmalıdır. hibitörleri (Statinler), nikotinik asit ve fıbrik asit
t ü r e v l e r i d i r . B u gruplara dahil edilemeyen p r o b u k o l
Diyet Tedavisi yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle kolesterol
Diyet tedavisiyle h a s t a l a r ı n besinlerle aldıkları d ü ş ü r ü c ü tedavide tercih edilen bir ilaç d e ğ i l d i r .
d o y m u ş yağ asidi ve kolesterol m i k t a r l a r ı azaltılır. İ l a ç tedavisinde ilk tercih edilecek ilaçlar safra
A y r ı c a fazla k i l o l u h a s t a l a r ı n total k a l o r i m i k t a r l a r ı asit s e k e s t r a n l a r ı ve nikotinik asittir. Bu ilaçlar k l i n i k
a z a l t ı l a r a k k i l o vermeleri s a ğ l a n ı r . d e ğ e r l e n d i r i l m e l e r d e koroner kalp hastalığı riskini
Diyet tedavisi 2 a ş a m a d a g e r ç e k l e ş t i r i l i r . B i r i n c i azaltma açısından etkili b u l u n d u k l a r ı gibi, uzun
aşamada hastaların aldıkları total kalorinin süreli k u l l a n ı l m a l a r ı durumunda ö n e m l i yan etkiye
%30'undan daha azı y a ğ l a r d a n s a ğ l a n m a l ı , d o y m u ş sahip olmadıklarıda gösterilmiştir. Safra asit

TKlin Tıp Bilimleri 1991,11

 AYDOGDU ve Ark.
134 HiPERKOLESTEROLEMİ: TANI PROBLEMLERİ, TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YENİ GELİŞMELER VE SORUNLAR

s e k e s t r a n l a n n ı n trigliscrid d ü z e y l e r i n i arttırıcı etkisi d i ğ i n d e kolesterol d ü ş ü r ü c ü tedaviye b a ş l a n a b i l m e s i

olduğundan hipertrigliseridcmisi olan şahıslarda ve tedavinin takip edilebilmesi için hekimin
n i k o t i n i k asit tercih e d i l m e l i d i r . kolesterol tayininde % 3 ' ü ve d o ğ r u l u k t a n s a p m a s ı

G ü ç l ü kolesterol d ü ş ü r ü c ü etkinliğe sahip yeni % 5 ' i g e ç m e y e n ve özellikle de total kolesterol düzeyi

bir ilaç grubu olan hidroksimetil-glutaril k o e n z i m - A a ç ı s ı n d a n kritik d e ğ e r l e r olarak kabul edilen 200-240

inhibitörleri ancak safra asit sckestranları ve mg/dl a r a s ı n d a d o ğ r u ö l ç ü m yapan laboratuvar i m ­

nikotinik asit ile arzu edilen sonuca u l a ş ı l a m a d ı ğ ı kanlarına sahip olması gerektiği anlaşılmaktadır.

durumlarda denenmelidir. Bu ilaçlar güçlü Yine bu panellerde sertifiye edilmiş standart

kolesterol d ü ş ü r ü c ü etkinliğe sahip o l d u k l a r ı halde materyal kullanımına, laboratuvar içi ve ülke

h e n ü z k l i n i k olarak uzun süreli yan etkileri a ç ı s ı n d a n düzeyinde kalite kontrolü uygulamasının

yeterince d e ğ e r l e n d i r i l e m e m i ş l e r d i r . yaygınlığına rağmen A.B.D.'de laboratuvarların

yarısına yakının kolesterol d ü ş ü r ü c ü tedaviyi yönlen­
F i b r i k asit türevi i l a ç l a r d a n gemfibrozil d i ğ e r
dirme a ç ı s ı n d a n güvenilir s o n u ç l a r v e r e m e d i ğ i tesbit
t ü r e v l e r i n e g ö r e daha güvenli b u l u n d u ğ u n d a n daha
edilmiş ve en kısa zamanda ülke düzeyinde
g e n i ş k l i n i k k u l l a n ı m ş a n s ı n a sahip g ö r ü n m e k t e d i r .
laboratuvar standardizasyonunun sağlanması için
İlaç tedavisine başlandıktan sonra LDL- gerekli tedbirlerin a l ı n m a s ı n a karar verilmiştir (24-
kolesterol d ü z e y l e r i ilk kez 4-6 hafta i ç i n d e d e ğ e r l e n ­ 26). Sertifiye standart k u l l a n ı m ı ve laboratuvar içi
d i r i l m e l i , daha sonra her 3 ayda bir inceleme takrar- kalite kontrol uygulamaları yaygın olmayan,
lanmalıdır. Yeterli cevap alındıktan sonra in­ laboratuvarlar a r a s ı kalite k o n t r o l ü uygulanmayan
celemeler daha uzun aralıklarla tekrarlanabilir. ü l k e m i z d e , istenilen d o ğ r u l u k ve prezisyona sahip
A n c a k b a ş l a n g ı ç tedavisine cevap vermeyen has­ laboratuvar s o n u ç l a r ı elde etmeyi ummak m ü m k ü n
talarda 2. veya 3. ilaç tedaviye eklenebilir. değildir. Nitekim bizim aynı serum pool'unu
d a ğ ı t a r a k y a p t ı ğ ı m ı z k ü ç ü k ç a p l ı bir deneme ve çok
SONUÇ sayıda klinisyenin g ö z l e m l e r i bu kanaati d o ğ r u l a m a k ­
S o n zamanlarda bir yandan etkin bir ş e k i l d e tadır.
kolesterol düşürücü ilaçlar kullanıma sunulurken,
diğer yandan kolesterol düşürücü tedavinin kar- B u d u r u m d a o l d u k ç a p a h a l ı olan, (27-28) kar-
diyovasküler sebeplere bağlı ölümleri azaltmakla diyovaskülcr nedene bağlı ölümleri azaltmakla
beraber, total morlaliteyi a z a l t m a d ı ğ ı n ı g ö s t e r e n beraber total mortaliteyi azaltmayan bu ilaçların
prospektif ç a l ı ş m a s o n u ç l a r ı y a y ı n l a n m a k t a d ı r . uygun laboratuvar imkanlarından yoksun olan
G ü ç l ü kolesterol d ü ş ü r ü c ü etkiye sahip ilaçlar ülkemizde kullanılımının yararlı olup olmadığı
son zamanlarda ü l k e m i z d e de k u l l a n ı m a s u n u l m u ş konusu mutlaka en kısa zamanda, k o n u n u n uzman­
ve yaygın bir ş e k i l d e tedavi r e ç e t e l e r i n d e yer almaya larınca tartışılmalı ve kolesterol tayini açısından
başlamıştır. ulusal d ü z e y d e laboratuvar standardizasyonu ile i l ­
Erişkin tedavi paneli ve laboratuvar stand- gili olarak alınabilecek tedbirler sorumlu
ardizasyon panellerinde varılan sonuçlar incelen­ kuruluşlarca araştırılmalıdır.

KAYNAKLAR
1. Kanne! WB, Castelli W, Gordon T, et al. Scrum 4. Lipid Research Clinics Program: The Lipid Research
cholesterol, lipoproteins and risk of coronary heart disease: Clinics Coronary Primary Prevention Trial Resurts: I.
the Framingham study. Ann Intern Med 1971,74:1-2 Reduction in incidanec of coronary heart diacsc. J A M A
1984, 251:357-64.
2. Yaari S, Evcn-Zohar S, Goldbourt U, Neufcld U N .
5. Lipid Research Clinics Program: The Lipid Research
Associations of serum high density lipoprotein and total
cholesterol with total, cardiovascular and cancer mortality Clinics Coronary Primary Prevention Trial results:
in a 7 year prospective study of 10000 men. Lancet 1981, H.relationship of reduction in incidence of coronary heart
May,9. disease to cholesterol lowering. J A M A 1984,251:365-74.

3. Martin MJ, Ilulley SB, Browner WS, et al: Serum 6. Ericle MM, Elo O, Ilaapa K, et al: Helsinki Hearth:
cholesterol blood pressure and mortality. Implications Primary-Prevention trial with gemfibrozil in middle-aged
from a cohort of 361662 men. lancet, 1986, 2:933-6. men with dyslipidemia. N Engl J Med 1987, 317:1237-45.

TKlin TipBilimleri 1991,11

AYDOĞDU ve Ark.
1IİPERKOLESTKROLEMİ: TANI PROBLEMLERİ, TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YENİ GELİŞMELER VE SORUNLAR
7. Blankenhorn D M , Nessim SA, Jhonson RE, ct al: Bcncfical
effects of combined colestipol-niacin therapy on coronary
bypass grafts. J A M A , 1987, 257:3233-45.
8. The Coronary Drug Project Research Group: Clofibrate
and niacin in coronary, heart disease. J A M A , 1975,
231:360-81.
9. Schafer EJ, Leavy RI: Pathogenesis and management of
lipoprotein disorders. N Engl J Med, 1985, 312:1300-10.
10. Report of the National Cholesterol Education Program
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. Arch Intern Med, 1988,
146:36-39.
11. Harris T, Cook EE, Kanncl WB, Goldman L: Proportional
hazards analysis of risk factors for conronary heart disease
in individuals aged 65 or older: The Eramingham Heart
Study J Am Geriatr Soc, 1988, 36:1023-8.
12. Borrct-Conner E, Suaret E. Khaw K, Crigui MM, Wingard
D L : Ischemic heart disease risk factors after age 50. J
Chronic Dis, 1984, 37: 903-8.
13. Laurenzi M, Mancini M: Plasma lipids in elderly men and
women. Europen I learts Journal, 1988, 9 (Suppl-D):69-74.
14. Brandt R Jr, Blankenhorn D M , Crawford DW: Regression
and progression of early femorall atherosclerosis in treated
hypcrlipoprotcincmic patients. Ann Intern Med,
1977;86:139-146.
15. Dufficld R G , Miller Nil, Jamieson CW, Lewis B. A
Controlled trial of plasma lipid reduction in peripheral
atherosclerosis an interim report. Br J Surg, 1982;69
suppl:S3-Ss.
16. Arntzenius A C , Kromlout, Barth JD, Reiber J M , at all.
lipoproteins and the progression of coronary
atherosclerosis. The Leiden Intervention Trial. N Engl J
Med 1985,312:805-811.
17. Breniske JE, Levy RT, Kelsey SE, Passamani ER, at all:
Effects of therapy with cholestyramine on progression of
coronanty arteriosclerosis: results of the NIICBI Type II
Coronary Intervention Study. Circulation 1984, 69:313-324.
T Klin TipBilimleri 1991,11
135
18. Canner PL, Berge K G , Wenger NK, Stamler J, Friedman
L, Prineas RJ, RJ, Fricdewald W: Fifteen year mortality in
Coronary Drug Project patients: long term benefit with
niacin. J A C C , 1986, 8:1245-55.
19. Rose G, Shipley MJ, Plasma lipids and mortality, a source
of error. Lancet, 1980-1:523-26.
20. international Collaborative Group: Circulating cholesterol
level and risk of death from cancer in men aged 40 to 69
years. J A M A , 1982, 248:2853-59.
21. Sholomit Y, Uri G, Shmuel E Z , Henry NN: Associations
of serum high density lipoprotein and total cholesterol with
total cardiovascular and cancer mortality in a year
prospective study of 10 000 men. The Lancet, 1981, May 9.
22. Garber A M , Sox H C , Litenberg B: Screening
Asymptomatic Adults for Cardiac Risk Factors. The Serum
cholesterol level. Ann Int Med, 1989,110[8):622-28.
23. Baron RB, Management of Hypercholesterolemia: A
Primary care perspective. West J Med, 1989, 150:562-8.
24. Current status of blood cholesterol measurement in
clinical laboratories in the United States:a report from the
Laboratory Standardization Panel of the National
cholesterol Education Program. Clin Chem, 1988,
34:193-201.
25. Hartman A E , Natio I IK, Burnett RW, Welch MJ:
Accuracy of participant results utilized an target values in
the CAP chemstry survey program. Arch Pathol Lab Med,
1985,109:894-903.
26. 1 Ierbert K: Natio. The' cholesterol Challenge: From
Laboratory to Clinician. Cl -. Chem, 1988, 444-8.
:
27. Oster G, Epstein AM: The cost-effectiveness of
antihyperlipemic therapy in the prevention of coronary
heart disease: the case of chlostyramine. J A M A , 1987,
258:2381-7.
28. Kinosian BP, Eisenberg J M : Cutting into cholesterol:
Costeffective alternatives for treating
hypercholesterolemia J A M A , 1988,2249-54.