DEDICATORIA:

"A Dios y a la Virgen María por guiarnos por el sendero del bien en este
nuestro largo camino en la preparación médica preprofesional

A nuestros padres y maestros,

... por enseñarnos el amor al estudio.

"A nuestros doctores, compañeros de estudio, amigos...

...y todos aquellos que hicieron posible la confección y elaboración de este

trabajo."

1
 ÍNDICE

INTRODUCCION 3

ABDOMEN AGUDO 4

TRAUMATISMO ABDOMINAL 10

OBSTRUCCIÓN DE ABDOMEN 19

APENDICITIS AGUDA 25

PERFORACIÓN POR ÚLCERA PÉPTICA 29

PERFORACIÓN POR ÚLCERA INTESTINAL 30

BIBLIOGRAFIA 32

2
 INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo constituye una emergencia médica producida por

numerosas afecciones y que es potencialmente grave para el enfermo que lo
padece, si no se diagnóstica con brevedad y se trata de forma adecuada; para
conseguir esto, el médico que lo enfrenta debe poner en práctica todo su
conocimiento y experiencia, pues el error diagnóstico y la tardanza en el
tratamiento ponen en peligro la vida del paciente.
Es este uno de los procesos más dramáticos que pueden presentarse en el
ejercicio de la profesión, independientemente de la especialidad médica que se
practique. Es por eso que se debe tener un concepto muy claro de sus causas
y características al enfrentarnos a este cuadro.

Se denomina “Abdomen Agudo” a la manifestación repentina de fuertes dolores

abdominales debido a la irritación del peritoneo que producen tensión en los
tegumentos abdominales, ocasionando por este motivo deterioro, a menudo
severo, del estado general.

Estadísticamente, 1 de cada 100 emergencias corresponden a un abdomen

agudo y de estas el 20% pertenece a ginecología. El cuadro frecuentemente
presenta riesgo vital para la paciente, por lo que requiere un diagnóstico rápido.

3
 EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN

ABDOMEN AGUDO

1. DEFINICIÓN:

Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y

para el equipo médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la

rapidez y certeza de sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando
complicaciones y logrando sobrevivencia.

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por:

- Dolor abdominal intenso

- Compromiso del estado general del paciente.

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace
considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir
riesgo inminente para la vida del paciente.

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal

caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está
abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital.

1.1. DOLOR ABDOMINAL

Tipos de Dolor Abdominal

Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado:

Medial: Compromiso de vísceras peritoneales.
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras

cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la
raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la
víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura
muscular.

Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas

descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

4
 2. ETIOLOGÍA:

- Dolor originado en el Abdomen:

Por enfermedad de vísceras Huecas

Inflamación Peritoneal
Enfermedad Vascular
Tensión de las Estructuras de Sostén

- Dolor originado fuera del Abdomen

Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por

fármacos, toxinas, etc.

Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y

radicular .

Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR :

Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa

de la víscera.

Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de

esófago, estómago o duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano,
generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos
huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por

compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada
puñalada Dieulafoy.

UBICACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL

- Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los

órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno,
vías biliares, páncreas y bazo.

- Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras

irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice
cecal y colon derecho.

- Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras

irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.

5
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y
analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas,
estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de
los tres items siguientes:

3. INCIDENCIA Y FRECUENCIA
El síndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el
embarazo y asociado a múltiples padecimientos. Es difícil precisar la frecuencia de un
síndrome de múltiples factores etiológicos y con variaciones que dependen del sexo,
edad, etc.

Es más frecuente en pacientes de menos de 30 años (45,45%) y en el sexo masculino

(58,80%).
El síndrome que mayor número de fallecidos tiene es el oclusivo (48,15%) y la sepsis
en el 59,2% fue la causa.
Para las diferentes entidades nosológicas que causaron abdomen agudo quirúrgico
propuse una clasificación en cinco grupos importantes que están bien delimitados, son
en orden de frecuencia:

1. Inflamatorias : 86.26%
2. Obstructivas : 7.47%
3. Traumáticas : 5.59%
4. Hemoperitoneo : 0.48%
5. Vasculares : 0.20%

4. CUADRO CLINICO

La mayoría de los enfermos con abdomen agudo tienen náusea y vómito en poca
cantidad. El vómito frecuente y más intenso se presenta en la obstrucción intestinal, su
magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción.

6
La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia
de calosfrío y fiebre sugiere la presencia de infección intraabdominal.

La evolución y la secuencia de los síntomas permite corroborar el diagnóstico inicial o

pensar en una patología diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor
precede a la náusea y a la fiebre. La exploración física permite localizar el sitio y la
extensión del dolor. El dolor intenso a la palpación, la presencia de rigidez muscular y
el aumento del dolor a la descompresión brusca indican inflamación de la serosa. No
debe olvidarse la exploración rectal, la ginecológica y de los orificios herniarios. La
auscultación es útil para el diagnóstico diferencial entre una obstrucción intestinal
mecánica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se
presenta en el íleo paralítico y en la peritonitis generalizada.

5. DIAGNOSTICO
La impresión clínica debe complementarse con exámenes de laboratorio y estudios de
imagenología. Los análisis más útiles son la biometría hemática, el examen de orina y
la glicemia. La determinación de bilirrubina y de amilasa es útil en presencia de dolor
en hemiabdomen superior.
En nuestro medio, en ocasiones, es útil practicar reacciones febriles para el
diagnóstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos
orientan hacia la presencia de un proceso isquémico intestinal y/o de un cuadro de
peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metabólica. Además de que nos
proporcionan información acerca del estado general del enfermo.

Diagnóstico diferencial
En el cuadro siguiente, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden
producir un abdomen agudo.

Cuadro. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización

CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
DERECHO
Rotura de bazo
Colecistitis aguda Úlcera gástrica o yeyunal perforada
Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico
Hepatitis aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extraño)
Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural
Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso hepático

7
 CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstrucción intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma aórtico en proceso de disección
o rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia

CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

DERECHO
Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso
tuboovárico
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Adenitis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal
Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda, absceso tuboovárico
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Colon descendente perforado (tumor,
cuerpo extraño)
Ileítis regional
Absceso del psoas
Cálculo ureteral

6. TRATAMIENTO

Lo más importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de

inmediato. La identificación de un dolor abdominal continuo, de intensidad
progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es
una de las mejores indicaciones de cirugía temprana.

Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:

1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado

de los cultivos efectuados
2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de
estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia
respiratoria
3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad
4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el
abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor
5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga
6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral
prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que
lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto.

8
 7. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada
8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas.

7. COMPLICACIONES

Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis,

hipovolemia, des equilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia
renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción
orgánica múltiple.

9
 TRAUMATISMO ABDOMINAL

1. DEFINICIÓN

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la

acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad,
en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared
(continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

2. ETIOLOGIA

La alta incidencia del TA. está favorecida por los accidentes en el tránsito automotor,
los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades,
exacerbada por el alcohol y las drogas, etc.

a. MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen,

como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El
mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por caídas de altura
o de hiperpresión intraabdominal.

b. TIPOS

Puede ser de dos tipos:

a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusión. Se

caracteriza por no presentar interrupción de continuidad en la pared
abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra
de timón, puño, etc.

b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando

existe interrupción de continuidad en la pared abdominal, producida por
elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o
heridas por arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer sólo a la pared abdominal, como también a

las vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que
es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se
puede tomar como ejemplo de clasificación de heridas la de Quenu, que es
muy práctica.

10
Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por
tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que
comprometen la cavidad.

De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mórbido previo de las

vísceras o su normalidad. Las vísceras sólidas tumorales, parasitadas o
infectadas son mucho más lábiles ante el traumatismo, así como las vísceras
huecas excesivamente enfermas.

c. FISIOPATOGENIA DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los

elementos de la pared abdominal, con o sin participación del contenido
abdominal; es decir, de las vísceras sólidas o huecas, mesos, y conductos
vasculares, biliopancreáticos o urinarios.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras

y conductos. Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por
la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene
un comportamiento diferente cuando se lesiona.

* Hígado

En el hígado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un

hematoma de pequeño, mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un
lóbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el
hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del
parénquima.

El tratamiento de un TA con lesiones de hígado es quirúrgico, practicando

ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepáticos o de
lóbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede
recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o sábanas quirúrgicas.
El método cerrado requiere de reintervención quirúrgica a los 8 ó 10 días.

• Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mínimos,

rupturas del parénquima esplénico y cápsula en diferente magnitud,
destrucción total del bazo quedando sólo los vasos del pedículo. Cuando el
trauma es severo, la inundación hemática de la cavidad peritoneal es violenta y
los signos de hipovolemia y descompensación de los signos vitales son
inmediatos.

En cambio, cuando la lesión del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que

se condiciona un hematocele periesplénico progresivo hasta sobrepasar la
capacidad de contención de la celda esplénica.

• Páncreas

Órgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones

por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas
retroperitoneales difíciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del

11
parénquima pancreático, sea por herida o por contusión que condiciona una
pancreatitis traumática, expresada por dolor intenso, vómitos, íleo adinámico,
que puede ser superado por tratamiento médico.

• Riñones

Cuando se traumatizan los riñones pueden existir lesiones de parénquima renal

solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesión es sólo de parénquima, lo que se produce es un hematoma

perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la
fosa lumbar, con crepitación dada por los coágulos. Puede estar precedido de
shock. atribuido a compromiso de las cápsulas suprarrenales. Si la lesión es de
vías urinarias además hay extravasación de orina hacia la celda renal, que
produce reacción intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamación del
área y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparación de la

lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo
general. Se procede a la extirpación del órgano, cuando es imposible su
conservación y recuperación.

• Vísceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vías biliopancreáticas,
las vías urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como
venosos.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mínimas como una equimosis
subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas. Pueden
haber perforaciones mínimas o gigantes, secciones de la vías, desinserciones
mesentéricas y desgarros parietales con extravasación de sus contenidos a
cavidad libre. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples.

Las lesiones de órganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirúrgico

a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la
reparación de lesiones, llámese perforaciones, secciones, desgarros.

12
 3. INCIDENCIA Y FRECUENCIA

El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y

mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales
de las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino,
médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son
urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar
como resultado la muerte.

El trauma abdominal está presente en un 13 a 15 % de todos los accidentes

fatales hasta un 44 % de las muertes tardías se deben a lesiones abdominales
graves. 4% de las muertes por trauma.

Se da usualmente por rotura de hígado (mas en el hmnb ) y bazo.

Defunciones causadas por diferentes traumatismos:

Traumatismo TGI : 6% entre 20-79 años.
Traumatismo de hígado : 43> % entre los 20-60 años.
Traumatismo de bazo : 4% entre 15-40 años.
Traumatismo de riñón : 3% de 15 a 19 años.
Traumatismo de órganos pelvianos: 27< % entre 15 a 60 años.
Traumatismo de otros órganos no especificados: 1.166% de 1-80 años y más.
Se encuentra mayor porcentaje de defunciones por traumatismos en el sexo
masculino.

4. CUADRO CLINICO

* Síntomas y signos en el TA

Más que la existencia de un cuadro clínico definido, en el TA, es el análisis

adecuado y minucioso de los síntomas y signos en la evolución de horas, que
pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnóstico y
conducta quirúrgica adecuados.

Puede suceder la muerte súbita o instantánea en el momento del traumatismo,

como producto de un reflejo vagosimpático que condiciona paro cardiaco, el que
de no ser asistido con reanimación urgente (2 a 5’) deja definitivamente muerto al
traumatizado. Este cuadro dramático se presenta en los traumatismos violentos

13
que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el
centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al

trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con bradicardia,
palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que puede ser desde 1’
a 60’. Hay recuperación asistida cuando es posible; de otro modo es espontánea
lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurogénica, que no
debe confundirse con el shock hipovolémico o el shock séptico que puede
manifestarse en la evolución del cuadro.

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La

semiología del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo
de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación
con los movimientos de la respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es
un síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la necesidad de su
estudio exhaustivo.

Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y

que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el
contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por
infección o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estómago o por hematobilia,
secundarias a lesión de hígado o vías biliares.

* Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada

individuo, según la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se
altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal
secundario a la agresión peritoneal.

Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo “vientre

en tabla”, sobre todo en niños o jóvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48

a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de “vientre vencido”, o sea, de flacidez total
por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretación. De ahí la
necesidad de exámenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este
signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del diafragma: signo característico del trauma-tizado de abdomen, que

se evidencia por la respiración muy superficial, preferentemente costal, evitando
movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaña de polipnea.

Pueden existir signos típicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis

periumbillical (halo violáceo alrededor del ombligo) en los casos de lesión
pancreática o de ruptura de la cara posterior del duodeno.

Las constantes corpusculares varían, cuando hay extravasación sanguínea

disminuye el hematocrito, el nº de hematíes y puede presentarse el shock
hipovolémico.

14
 Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse
continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalación de un cuadro
hemorrágico intraperitoneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe
actuarse antes de que se produzca la descompensación irreversible.

5. DIAGNÓSTICO

Un estudio encontró que el diez por ciento de pacientes politraumatizados que no

tenían signos clínicos de lesión abdominal tenían evidencias radiológicas de
imagen de tales lesiones. Las técnicas de diagnóstico más utilizadas incluyen la
tomografía, ecografía, y rayos X. Los rayos X pueden ayudar a determinar el
trayecto de un objeto penetrante y localizar cualquier objeto extraño que queda en
la herida, pero no suele ser útil en el traumatismo contuso.

El lavado peritoneal diagnóstico es una técnica controvertida, pero puede ser

usada para detectar lesiones a órganos abdominales: se coloca un catéter en la
cavidad peritoneal, y si hay líquido presente, es examinado por aspiración en
busca de evidencias de sangre o de ruptura de órganos.

La ecografía puede detectar fluidos como la sangre o contenido gastrointestinal en

la cavidad abdominal y es un procedimiento no invasivo y relativamente seguro
para el paciente.

La laparoscopia diagnóstica o la laparotomía exploratoria también puede llevarse a

cabo si otros métodos de diagnósticos no arrojan resultados concluyentes. La
tomografía sigue siendo una importante herramienta de diagnóstico debido a su
especificidad para las lesiones hepáticas, esplénicas y renales. El papel de la
laparoscopia puede verse ampliada en el futuro con la disponibilidad de
laparoscopio de menor calibre que pueda ser insertado bajo anestesia local.

5.1. RECURSOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN EL TA EXÁMENES

AUXILIARES:
5.1.1. INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qué mecánismos y en

qué condiciones se ha producido el trauma. El examen clínico concienzudo y repetido
es fundalmental. Se pueden utilizar exámenes de laboratorio, radiólogicos, de tipo
simple o contrastados, ecografías, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el GS,
el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e interpretada es un
auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografías, angiografias, ecografías,
T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello.

Pueden practicarse maniobras para el diagnóstico, como la paracentesis en los cuatro

cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar
lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiológico.

En la actualidad requiere mención especial la laparoscopía, que es un procedimiento

técnico que puede ser diagnóstico de primera intención, para aclarar si el caso

15
requiere una exploración quirúrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el
problema en cuestión. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente
explayarnos en su descripción.

Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de

emergencia es la evaluación de pacientes con traumatismo abdominal, aún más, en
aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con
trauma múltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio
clínico para llegar al diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica, ayudado en gran
parte de los casos por métodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal
diagnóstico (LPD), ultrasono-grafía (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A
pesar de diversos progresos de estas técnicas diagnósticas, muchos pacientes que
son sometidos a laparotomía exploradora no tienen lesiones viscerales.

La laparoscopía se descubrió a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la introduce

como método de diagnóstico y ha sido técnicamente posible aproximadamente 50
años después. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para
evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal. Sin
embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una década de la
colecistectomía laparoscópica ha marcado un cambio espectacular en la práctica de la
cirugía general y en los servicios de emergencía.

La introducción de cámara de televisión con chip de computadora permitió proyectar la

imagen laparoscópica en un monitor de video, así se abrió un gran espacio para los
cirujanos al aplicar la laparoscopía no sólo como método diagnóstico, sino también
como tratamiento. Hay un gran afán de readiestramiento de los cirujanos y
reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta transformación permanente de
videotecnología, el cirujano y personal entrenado está avanzando con rapidez por ser
un proceso dinámico en evolución y revisión constante para alcanzar a ser un método
seguro, benéfico y efectivo en manos bien entrenadas.

5.1.2. Técnica Laparoscópica

Preparacion del paciente: Como para toda intervención quirúrgica, debe obtenerse el
consentimiento informado del paciente y de su familia. Se descomprimen el estómago
y la vejiga con la finalidad de tener el mínimo riesgo de aspiracion pulmonar y de
lesión yatrogénica del estómago o de la vejiga. Si hay una probabilidad razonable de
lesión diafragmática debe colocarse un tubo torácico para prevenir el neumotórax a
tensión.

Equipo: Debe disponerse de un equipo básico de laparoscopía, con instrumental

adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el neumoperitoneo con la aguja de
Veress o preferentemente con técnica abierta de Hasson para la inserción inicial del
trócar umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presión, el bióxido de carbono
puede asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria, hipotensión, aumento de
presión intra-craneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el monitoreo
cuidadoso con medición de gases arteriales, registro electro-cardiográfico y
principalmente capnografía. Se tendrá a disposición el instrumental necesario si se
considera la posibilidad de realizar una reparación laparoscópica.

5.1.3. Laparoscopía en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscopía son técnicas muy sensibles a la presencia de líquido

intraabdominal, pero sólo LPD y laparoscopía puede identificar el carácter del líquido

16
(sangre o contenido del intestino delgado), pero ninguno de los cuatro métodos es
absolutamente confiable para identificar lesiones de vísceras huecas. La TAC y US
pueden no detectar lesiones intestinales debido a que los volúmenes de líquido son
menores a los límites de identificacion o pueden ser confundidos con pequeña
cantidad de sangre. Ni LPD ni la US permiten localizar con precisión los órganos
lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopía si pueden detectarlos.

La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones de las

vísceras sólidas, en cambio la laparoscopía no visualiza el retroperitoneo, valora sólo
la superficie de los órganos sólidos siendo áreas ciegas, la región posterior del hígado
y bazo aun con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor método para evaluar
lesiones diafragmáticas. Cuando se utiliza la laparoscopía diagnóstica y el LPD en
pacientes seleccionados se reduce el número de laparotomías innecesarias. Carey et
al. efectuaron laparoscopía diagnóstica en pacientes con trauma abdominal contuso e
informan sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de 100%, lo cual demuestra
ser un método altamente útil en el manejo de pacientes traumatizados y
seleccionados.

La laparoscopía como prueba diagnóstica primaria es más costosa e invasiva frente a

otros estudios confiables y disponibles, pero es mucho más confiable como recurso
secundario en la evaluación de pacientes estables con indicación poco precisa para
laparotomía.

5.1.4. Laparoscopía en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesión, los pacientes con trauma abdominal

penetrante y signos vitales anormales o inestables y los que presentan peritonitis
deben ser sometidos a laparotomía sin demora. Cuando se encuentran estables se
realiza exploración local de la herida. Si la pared abdominal anterior no ha sido
penetrada el paciente es dado de alta. Si se encuentra penetrada, el LPD o la US
pondrían de manifiesto sangre o líquido en la cavidad peritoneal: El LPD no se
considera la piedra angular del manejo de pacientes con trauma abdominal por arma
de fuego, no ha sido todavía establecida la cuenta de glóbulo rojos que debe indicar la
exploración inmediata. Las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad
en el flanco y las heridas tangenciales en la pared abdominal tienen muy poca
probabilidad de causar lesiones intraabdominales de consideración. Los pacientes con
este tipo de heridas donde hay duda de penetración o la posibilidad de lesión mínima
se benefician con la laparoscopía.

La laparoscopía, con casi un siglo de edad, ha resurgido el interés de los cirujanos

como una técnica para valorar a los pacientes con posible trauma abdominal, su
aplicación se ve limitado por la posibilidad de otros procedimientos diagnósticos que
pueden ser más adecuados para situaciones particulares y más precisos para ciertos
tipos de lesiones.

La laparoscopía no está exenta de fallas, su morbilidad está relacionada a una

inserción inapropiada de la aguja de Veress o de los trócares, por eso se recomienda
el uso sistemático de la técnica abierta de Hasson.

Pueden ir desde las más simples, como el afrontamiento de heridas, drenajes,

hemostasia, hasta las operaciones más complejas, como resecciones intestinales o de
lóbulos hepáticos, reparaciones de conductos con plastías inclusive, extirpaciones
totales o parciales de órganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el

17
personal que atienda estos casos sea especializado en emergencias quirúrgicas y con
experiencia amplia.

6. TRATAMIENTO

El tratamiento inicial consiste en la estabilización de la paciente lo suficiente como

para asegurar una adecuada vía aérea, respiración efectiva y circulación, y poder
identificar con detenimiento la lesiones implicadas. La cirugía puede ser necesaria
para reparar órganos lesionados. La exploración quirúrgica es necesaria para los
pacientes con lesiones penetrantes y signos de peritonitis o choque. La laparotomía se
realiza a menudo en traumatismos abdominales contundentes y requerido con
urgencia ante una lesión abdominal que causa una gran hemorragia potencialmente
letal. Sin embargo, con frecuencia las lesiones intraabdominales también son tratadas
con éxito sin una operación quirúrgica. El uso de la TAC permite a los especialistas
utilizar menos la cirugía, ya que puede identificar las lesiones que pueden ser
manejados conservadoramente y descartar otras lesiones que podría necesitar cirugía.
Dependiendo de las lesiones, un paciente puede o no necesitar de cuidados
intensivos.

7. COMPLICACIONES

Si lesión abdominal no se diagnostica con prontitud se espera un peor pronóstico. El

retraso en el tratamiento se asocia con una alta morbilidad y especialmente la
mortalidad, especialmente si se trata de casos con perforación del tracto
gastrointestinal.

La mayoría de muertes a causa de trauma abdominal son prevenibles, de hecho es

una de las causas más comunes de muertes prevenibles relacionadas con el trauma.

1.- Inmediatas: la complicación inmediata más importante es el shok hipovolémico,

que puede producirse en el momento en que ocurre el trauma como despúes. Por ello
es muy importante detectar sus signos y síntomas a tiempo, como también manejarlo
adecuadamente.

2.- Tardías: la complicación tardía mas importante es el shok séptico. Las infecciones
intraabdominales son consideradas potencialmente letales, tales infecciones nacen de
muchas fuentes posibles y pueden ocupar distintas ubicaciones anatómicas. El
tratamiento de la infección implica considerar la causa inicial de la misma y la
identificación de los pacientes en riesgo de sufrir un tipo particular de infección.

El drenaje de los abscesos es la modalidad terapéutica de mayor impacto sobre la

capacidad de recuperación de un paciente con infección intraabdominal. Las bacterias
presentes dentro de los abscesos pueden disminuir enormemente la cantidad de
antibiótico que puede alcanzar el sitio de infección, también puede alterar la eficacia
de muchos antibióticos. La necesidad de drenar la cavidad peritoneal a los órganos en
ella contenidos ha sido siempre controversial.

A pesar de los esfuerzos por alcanzar la forma ideal de tratamiento quirúrgico, del
rápido desarrollo de la tecnología en cuidados intensivos, dela aparición del soporte
nutricional parenteral y de nuevas generaciones de antibióticos, la mortalidad
permanece entre el 20% y 80% en diferentes series.

18
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

1. DEFINICIÓN:

La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente

del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.

2. INCIDENCIA:

Constituye uno de los cuadros quirúrgicos urgentes que se observan con más
frecuencia en la práctica clínica.

3. ETIOLOGÍA:

En general la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos

de cirugía abdominal, son las adherencias ó bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es
así que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos,
mientras no se demuestre lo contrario.

La segunda causa más frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean
inguinales,
crurales, umbilicales ó laparotómicas.

La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja son las neoplasias de colon y
recto.

En la siguiente tabla se recogen las causas más frecuentes de oclusión intestinal, ya

sean de origen mecánico ó paralítico.

• ILEO MECÁNICO:

A. Extraluminal:

 Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%)

 Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas, etc.)
 Hernias internas
 Torsiones
 Vólvulos
 Invaginaciones
 Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó abceso)

B. Parietal:

19
  Neoplasias
 Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
 Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.)

C. Intraluminal:

 Ileo biliar
 Parasitosis
 Cuerpo extraño
 Impactación fecal
 Tumoraciones

ILEO PARALÍTICO:

A. Adinámico:

 Postquirúrgico
 Peritonitis
 Reflejo ( Sd retroperitoneal ó reflejo entero-entérico a la distensión
prolongada)
 Compromiso medular
 Hiperuricemia
 Hipokaliemia
 Coma diabético
 Mixedema
 Bloqueantes ganglionares
 Isquemia

B. Espástico:

 Intoxicación por metales pesados

 Porfirias
 Vascular
 Embolia arterial
 Trombo venoso

4. FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo para una obstrucción intestinal incluyen cualquiera que sea
probable de ocasionar un tejido cicatrizante o un bloque, tal como:

• Antecedentes de Ulceras
• Cirugía gastrointestinal o ginecológica previa
• Diverticulitis
• Enfermedad de Crohn
• Enfermedad de Hirschsprung (en bebés y niños)
• Cáncer del tracto gastrointestinal

20
 5. CLINICA:

Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son: Dolor,
distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces.

 DOLOR:

Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de

comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en las
obstrucciones de etiología mecánica ó contínuo en el íleo paralítico y la isquemia. Los
“picos” de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos
se relacionan con la distancia de la obstrucción. Así, la frecuencia de picos de dolor
será menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas.

Conviene resaltar, que en los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia
distensión del asa inhibe su propio movimiento.

 DISTENSIÓN ABDOMINAL:

A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la

distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que
provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el
diámetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas.

 VÓMITOS:

Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor
y la distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos a la
regurgitación del contenido de las asas. En un principio serán alimenticios, después
biliosos ó de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos.

Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la
obstrucción.

 AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES:

Es importante llamar la atención de que éste no es un síntoma constante. Así, puede

haber estreñimiento sin obstrucción de la misma forma que puede haber obstrucción
con emisión de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.

6. DIAGNOSTICO:

6.1.EXPLORACIÓN FÍSICA:

21
La obstrucción intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clínica y
exploración física.

Esta indicada la exploración física completa, dedicando especial atención a ciertos

puntos.

Taquicardia e hipotensión indican deshidratación grave, peritonitis ó ambas.

En cuanto a la exploración abdominal, a la inspección, suele estar distendido, no

obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a ascitis.
Esta última se caracteriza por onda líquida y matidez cambiante. El grado de
distensión depende de la localización y tiempo de evolución. A veces, es posible ver
ondas peristálticas a través de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir
cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de la cirugía previa.

A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad

localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harán sospechar
peritonitis y/o estrangulación. En algunos casos, se podrán detectar masas
abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en este
tipo de pacientes la exploración sistemática y metódica de los orificios herniarios en
busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración rectal en busca
de masas extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc.

La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un

peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo
según progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o
características musicales.

6.2. DATOS ANALÍTICOS:

Debe solicitarse hemograma completo, coagulación y bioquímica completa, incluyendo

función renal. No existen datos específicos de obstrucción intestinal. Habitualmente,
en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, más adelante, la
deshidratación roducirá hemoconcentración y también puede existir leucocitosis, bien
como consecuencia de la propia hemoconcentración, o bien indicando sufrimiento del
asa intestinal.

6.3. DATOS RADIOLÓGICOS:

La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnóstico y puede brindar

datos acerca de la altura de la obstrucción. Se solicitará radiografía simple de
abdomen y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos
incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca. En la exploración
radiológica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en
intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en bipedestación,
producido por el acúmulo de gas y líquido en asas distendidas.

Es importante determinar si está distendido el intestino delgado, el colon, o ambos.

Las asas de intestino delgado ocupan la porción más central del abdomen, y se

22
disponen transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas
conniventes ocupan todo el diámetro del asa (en pila de moneda).

Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de

las austras que no atraviesan completamente el asa. Los pacientes con obstrucción
mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy
escaso. Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo
digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paralítico y
dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica.

En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán

distensión de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es
incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino delgado
y colon.

Existen algunas situaciones concretas con imágenes radiológicas características, que

pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobilia en el caso de ileo
biliar o signo del grano de grano de café en el vólvulo.
El enema opaco en urgencias es muy útil en caso de obstrucción intestinal de intestino
grueso.

7. TRATAMIENTO:

En la mayoría de los casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es quirúrgico, la

excepción a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las
incompletas o suboclusiones.

La pseudoobstrucción intestinal y los ileos de etiología funcional no son, en principio,

subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en estos casos, se debe instaurar un
tratamiento médico con especial atención a la hidratación del paciente y al equilibrio
hidroelectrolítico.

Cuando la causa de la obstrucción se debe a adherencias se debe intentar tratamiento

conservador en la sala de cirugía con sonda nasogástrica, dieta absoluta, control de
iones diario y reposición hidroelectrolítica adecuada. El paciente será valorado a diario
prestando atención al grado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidos
peristálticos, cantidad de aspiración nasogástrica y estado general, asimismo, se
efectuarán controles radiológicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas,
está indicada la intervención quirúrgica urgente.

En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado

general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar
cirugía de urgencia y la posterior realización de cirugía electiva.

La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deberá ser observada
en las horas siguientes a la reducción por el potencial riesgo de perforación
intraabdominal.

8. COMPLICACIONES:

23
Las complicaciones pueden abarcar o pueden llevar a:

• Desequilibrios electrolíticos
• Infecciones
• Ictericia
• Gangrena del intestino
• Perforación (orificio) del intestino

Si la obstrucción bloquea el suministro de sangre al intestino, el tejido puede morir,

causando infección y gangrena. Los factores de riesgo para la muerte del tejido son,
entre otros cáncer intestinal, enfermedad de Crohn, hernia y cirugía abdominal previa.

En el recién nacido, el íleo paralítico que está asociado con obstrucción de la pared
intestinal (enterocolitis necrosante) es potencialmente mortal y puede llevar a
infecciones en la sangre y los pulmones.

24
 APENDICITIS AGUDA

1. DEFINICION:

Apendicitis es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción

donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda
requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía bien por
laparoscopia o laparotomía que no es más que la extirpación del apéndice inflamado.
En casos sin tratamiento, el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a
complicaciones como la peritonitis y el shock séptico, en particular cuando el apéndice
inflamado se rompe.

La apendicitis aguda fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz, y las
contribuciones de Charles McBurney en 1889, reconocida como una de las causas
más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente
7% de la población será operado de una apendicectomía debido a una apendicitis
aguda.

2. ETIOLOGÍA:

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias

experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un
apendicolito. Las infecciones pueden también ocluir la luz del apéndice lo cual causa
una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del
órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento
progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión
externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los
venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena,
necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y
esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la
enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera
espontáneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma
pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una
peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica multiple
y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se
encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El
bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en
investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es
mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado
a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice
probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en
el tiempo del tránsito fecal por esa región.
25
Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30
a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la
ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del
género yersinia.

También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en
la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen
un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la
población control.

Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la
patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio
fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de
tránsito fecal.

3. INCIDENCIA:

La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la

apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30
años.

Es también una causa importante de cirugías pediátricas, frecuente en preescolares y

escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar.

La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres,

en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de
cada 10,000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por
100.000 pacientes desde el año 1970.

4. FACTORES DE RIESGO:

La inflamación de la apendice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del

órgano. Esa obstrucción conlleva a una acumulación de las secreciones de la mucosa
con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro
inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e
invasión bacteriana a la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se
trata de inmediato.

Basado en esa secuencia de eventos, la apendice con signos de inflamación leve se

conoce como catarral, la obstructiva se le llama flegmonosa, pasando luego a
gangrenosa, perforada y finalmente abscedada.

5. CUADRO CLINICO:

En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor
abdominal (ya descrito), vomitos alimentarios y febricula. Los signos clásicos se
localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a
la presión leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca
dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reacción por

26
irritación peritoneo parietal. En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del
ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor,
llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases,
previene que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente,
si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez
abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical.
El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney, el cual es la forma
menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede
empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a
que los movimientos súbitos le causan dolor. Si la localización del apéndice es
retrocecal, la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio
derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos
aparte de la clínica del paciente, como la ecografía.

En los niños el diagnostico puede ser mas difícil por la irritabilidad del paciente y su
falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es
muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en niños con
apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la
irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo
parasimpático, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del
abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es
una emergencia quirúrgica.

6. DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de la apendicitis se basa en la abdominal y TAC abdominal simple entre

otros.exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre,
orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en de
cúbito, ecografia

La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la

apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del
región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada
intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.
Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la
unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el
ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

7. TRATAMIENTO:

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento

médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente;
aplicación de antibióticos adecuados—como la cefuroxima o el metronidazol—y
analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre de apendicectomía y consiste en
hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del
paciente y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado, y lavar
la cavidad con solución salina. No se ha demostrado que la irrigación de la cavidad
abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la apendicectomía. No
se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación. En marzo de 2008, una
paciente femenina tuvo su apéndice extraída por vía vaginal guiado por endoscopia, la
primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.

27
Es importante que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el
apéndice y de esta manera causar peritonitis, un padecimiento que exige más
cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a
la muerte del paciente por una complicación llamada septicemia, por lo que es
importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal
agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto
más temprano sea el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una
atención médica adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y un periodo de
convalecencia más corto.

De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la laparoscopia con

incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es más ventajosa, en
especial en la prevención de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de
abscesos intraabdominales era mayor. La laparoscopia puede que sea especialmente
ventajosa para un subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.

Se debate el hecho de que la apendectomía de emergencia (en menos de 6 horas de

hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en
comparación con la apendectomía de urgencia, que tiende a esperar más de 6 horas.

En un estudio, no se encontró diferencias significativas en la cantidad de perforaciones

en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la
aparición de otras complicaciones, como los abscesos hepáticos.

Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la

apendectomía en casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el día
siguiente, no aumenta el riesgo de perforación u otras complicaciones.

PERFORACIÓN POR ÚLCERA PÉPTICA

28
 1. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA:

Es una grave complicación de la úlcera péptica que se produce cuando esta atraviesa
totalmente la pared del estómago o duodeno, siendo la localización más frecuente la
cara anterior del bulbo duodenal (5 %). El contenido gástrico entra en contacto con el
peritoneo y produce una peritonitis aguda.

2. INCIDENCIA:

Es la segunda complicación en frecuencia (tras la hemorragia digestiva).

Hace 50 años esta complicación se presentaba especialmente en adultos jóvenes,

ahora entre el 30-50 por ciento de los casos se presenta en ancianos con el
antecedente de ingesta de AINEs

3. CUADRO CLÍNICO:

Clínicamente se caracteriza por la aparición de un dolor intenso, de instauración

brusca, que puede irradiarse a espalda o bien extenderse de forma difusa al resto del
abdomen. El dolor es localizado en la porción superior del abdomen (epigastrio) que
comienza de forma abrupta y se describe frecuentemente como "dolor en puñalada".

Se acompaña de ausencia de ruidos abdominales y respiración superficial. A la

exploración destaca, además de la ausencia de ruidos abdominales, la presencia de
signos de irritación peritoneal y/o vientre "en tabla".

4. DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se establecerá por la presencia de neumoperitoneo en las radiografías

simples de tórax y/o abdomen, si bien la ausencia del mismo no excluye el
diagnóstico.

5. TRATAMIENTO:

Si se confirma la presencia de esta complicación, es imprescindible la realización con

carácter urgente de una intervención quirúrgica para cerrar la perforación.2

El tratamiento de esta complicación es quirúrgico, aunque de modo excepcional puede

realizarse un tratamiento médico (aspiración nasogátrica, fluidoterapia, antisecretores
gástricos y antibioterapia intravenosa) cuando el riesgo quirúrgico es inaceptable.

PERFORACIÓN POR ÚLCERA

INTESTINAL

29
 1. DEFINICIÓN:

Orificio que se desarrolla a través de toda la pared del intestino delgado, el intestino
grueso o la vesícula biliar. La perforación del intestino conduce a la filtración o escape
de los contenidos intestinales hacia la cavidad abdominal, ocasionando una
inflamación llamada peritonitis. Las complicaciones abarcan: sangrado, absceso
intraabdominal, infección generalizada.

2. ETIOLOGÍA:

Dentro de las causas de perforación intestinal más frecuentes están la perforación de

úlceras gástricas y duodenales, de divertículos colónicos y neoplasias

A su vez puede ser causada por enfermedades como apendicitis, diverticulitis,

enfermedad ulcerativa, cálculos de la vesícula o infección de la vesícula biliar y, con
menor frecuencia, enfermedad intestinal inflamatoria, incluyendo enfermedad de Crohn
y colitis ulcerativa. También puede ser causada por cirugía abdominal.

3. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:

A pesar de que la perforación intestinal puede presentarse en cualquier grupo de

edad, en los ancianos es más frecuente y letal. En efecto, su mortalidad en la
población general es de 10% en contraste con la población geriátrica que se
incrementa en 30% (54).

4. CUADRO CLÍNICO:

Por otro lado, el cuadro clínico se caracteriza en su inicio por dolor abdominal agudo y
severo, como también por taquicardia y taquipnea; posteriormente el paciente puede
presentar hipotensión y fiebre, náuseas y vómitos. Sin embargo, el cuadro clínico en
ancianos puede ser poco específico y manifestarse con confusión, inquietud motora,
distensión abdominal o una caída, y en efecto los pacientes con demencia pueden no
desarrollar síntomas ni presentar hallazgos llamativos al examen físico.
En consecuencia, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de ser
diagnosticados en forma tardía y de morir.

5. DIAGNÓSTICO:

En cuanto al diagnóstico, éste se basa en la presencia de aire en la cavidad peritoneal

por medio de los estudios imaginológicos.

Las radiografías del tórax o el abdomen pueden mostrar la presencia de aire en la

cavidad abdominal (no en el estómago ni en los intestinos), lo cual sugiere la
existencia de una perforación. La radiografía de tórax en posición de pie permite

30
identificar aproximadamente 70% de los casos de neumoperitoneo. Sin embargo, este
porcentaje depende de la ubicación de la perforación, puesto que es mayor para las
perforaciones proximales (gastroduodenales=69%), que para las distales (intestino
grueso=37%) (56).

Una tomografía computarizada (TC) del abdomen a menudo muestra la localización de

dicha perforación. El conteo de glóbulos blancos con frecuencia es superior a lo
normal.

Uno de los factores asociados con una mayor mortalidad es el retraso en el

diagnóstico, así una demora de doce horas en la realización del diagnóstico
puede aumentar la mortalidad al doble y después de pasadas 24 horas en ocho
veces.

6. TRATAMIENTO:

Por lo general, el tratamiento de esta afección implica cirugía para reparar el orificio
(perforación). En ocasiones, es necesario extirpar una pequeña parte del intestino y se
puede requerir una colostomía o una ileostomía temporales.

En muy pocos casos, se pueden utilizar antibióticos para tratar pacientes cuyas
perforaciones se hayan cerrado, lo cual se puede confirmar por medio de un examen
físico, exámenes de sangre, tomografía computarizada y radiografías.

BIBLIOGRAFÍA:

31
 • http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_08_Ab
domen%20agudo.htm
• http://bvs.sld.cu/revistas/mul/vol1_2_97/mul07297.htm
• http://www.drscope.com/privados/pac/generales/l5pb/abomen.htm
• http://tratado.uninet.edu/c0301i.html
• http://www.aibarra.org/Guias/2-2.htm
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_Trauma%20abdominal.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_abdominal#cite_note-Bixby08-3
• http://www.slideshare.net/search/slideshow?
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• http://www.cirugiaperu.com.pe/index.php?
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32