Dubai Police General H.Q.

        ‫اﻟﻘﻴﺎدة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﺸﺮﻃﺔ دﺑﻲ‬ 

 Date:         /          /                \ \ :‫اﻟﺘﺎریﺦ‬
 
                www.dubaipolice.gov.ae 
 

Application for Good Conduct Certificate (U.A.E.)                     (‫)داﺧﻞ اﻟﺪوﻟﺔ‬ ‫ ﻃﻠﺐ ﺷﻬﺎدة ﺑﺤﺚ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺠﻨﺎﺋﻴﺔ‬ 

Full Name      ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ‬
Nationality        ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
Occupation        ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬
Personal Details 

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‬
Date of Birth        ‫ﺗﺎریﺦ اﻟﻤﻴﻼد‬
Place of Birth        ‫ﺑﻠﺪ اﻟﻤﻴﻼد‬
Address        ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Telephone Number        ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
Mobile Number        ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﻤﺘﺤﺮك‬
Email      ‫اﻟﺒﺮیﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻥﻲ‬
Passport No.        ‫رﻗﻢ ﺝﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
Place of Issue        ‫ﻣﻜﺎن اﻹﺻﺪار‬
Passport & Visa Details 

Date of Issue        ‫ﺗﺎریﺦ اﻹﺻﺪار‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺠﻮاز واﻟﺘﺄﺷﻴﺮﻩ‬

Expiry Date        ‫ﺗﺎریﺦ اﻻﻥﺘﻬﺎء‬
Visa No.        ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮﻩ‬
Place of Issue        ‫ﻣﻜﺎن اﻹﺻﺪار‬
Date of Issue        ‫ﺗﺎریﺦ اﻹﺻﺪار‬
Expiry Date        ‫ﺗﺎریﺦ اﻹﻥﺘﻬﺎء‬
Sponsor’s Name        ‫اﺳﻢ اﻟﻜﻔﻴﻞ‬
Fingerprint taken 
before 
       YES                                 NO  ‫ﻻ‬ ‫ﻥﻌﻢ‬   ‫ﺗﻢ اﺧﺬ اﻟﺒﺼﻤﺔ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﺿﺎﻓﻴﺔ‬ 
Application 
  ‫اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻄﺎﻟﺒﺔ‬
Extra Info. 

   
requested by 
Purpose for Applying        ‫اﻟﻐﺮض ﻣﻦ اﻟﺸﻬﺎدة‬

Signature        ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬

‫یﻤﻜﻦ ﺗﻘﺪیﻢ ﻃﻠﺐ ﺷﻬﺎدة ﺑﺤﺚ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺠﻨﺎﺋﻴﺔ‬ ‫ﻣﻄﻠﻮﺑﺎت‬ ………………….………….… ‫ رﻗﻢ اﻟﺒﺼﻤﺔ‬  …………………….………‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة‬
‫ﻟﻼﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻓﻘﻂ‬ 

‫ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﻤﻮﻗﻊ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻥﻲ ﻟﻠﻘﻴﺎدة اﻟﻌﺎﻣﺔ‬ ‫ اﻟﺠﻮاز اﻷﺻﻠﻲ ﻣﻊ ﺻﻮرة ﻣﻨﻪ‬-1
 

  ‫ﻟﺸﺮﻃﺔ دﺑﻲ‬ ‫( ﺻﻮر ﺷﻤﺴﻴﺔ‬2) ‫ ﻋﺪد‬-2

‫( أﺷﻬﺮ ﻋﻠﻰ ﺻﺪور اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻓﻲ‬6) ‫ ﻣﻀﻲ‬-3 Left thumb fingerprint ‫ﺑﺼﻤﺔ اﻹﺑﻬﺎم اﻷیﺴﺮ‬  
  www.dubaipolice.gov.ae                  
‫اﻟﺪوﻟﺔ‬
  ......... ‫ اﻟﺮﻗﻢ‬.................... ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺪﻗﻖ‬
  Requirements 
You can apply for the Good  1‐ Original passport with photocopy 
 Conduct Certificate online  2‐ (2) recent passport size 
through the Dubai Police G.H.Q.  photographs  .......... ‫ اﻟﺮﻗﻢ‬....................‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺪﺧﻞ‬
  website 3‐ Six months Visa validity 

Important  Payment is NOT refundable  ‫اﻟﺮﺳﻮم اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ ﻏﻴﺮ ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻺﺳﺘﺮﺟﺎع‬ ‫ﺗﻨﺒﻴﻪ‬

Notice:  Information must be typed in Arabic and English  ‫ﻳﺠﺐ ﻃﺒﺎﻋﺔ اﻹﺳﺘﻤﺎرة ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ واﻹﻧﺠﻠﻴﺰﻳﺔ‬  ‫هﺎم‬