FROM + ROVAL ORIENTAL FAK NO. + 62 21 39U2231 fpr. 22 2008 11:056 PL ea No formuir | MEAD-SIAB-OT7IMZS)_] GPL4ZAB ae he funte Centar fort I SURAT IJIN AKSES / BEKERJA ACCESS / WORKING PERMIT Tanggal Date Nama Name 1b co shout fe aad frm Menara Lantai Dengan ini mengajukan permohonen untuk Hereby apply to have permission to access / working memasuki atau bekeria pada rvangan berikut ini: permit at designed area as follows : Menara] ‘Nama Ruangen ‘Waktu (ime) Keperiuan Tower Room name Dati from) | Sampai (to) Reason, om am ON Pemohon harus mengetahui bahwa dengan dk tandatangeninya formulir ini bererti_ pemohon bertanggung jawab penuh tas keselamatan, keamanan serta kesempumaan dari semua peraiatan J mesin seria semua yang berada cidelam fea yang fercantum pada formu i Pemohon juga harus memperbaikt semua gangguan. Kerusakan — kerusakan secepatnya dan. haeil recbfikas tersebut harus disetujui oleh pengeloia, Formulr ni hanya berlaku untk satu hari kera soja. Apabila ciperiukan untuk akses atau bekerja pada The applicant should note that by signing this form, s The 18 accepting complete responsiblity for the ‘sfety, secunty and integrity of al! plants and equipments contained within the designed area. '§/he will also reinstate to our complete satisfaction ‘il disturbed, damaged of broken items immediately This form is valid only for one day access / working permit. New request need to submit if required to angen tersebut eka harus —miengajukan property ménagement. Al doors wil be locked at Permohenen kernbal, Pada akhir dar jam Kerja pintu the and of each dey. Tuangan / panel akan ctutup kerb. Pemohon Disotijur oleh, Applicant Approved by. R Baur bn ME Dept ME General Manager opyto = Seay ep DD spe, Co contactrstenet O tes