Trong ngoại khoa, dẫn lưu được xem như một quá trình nhằm chuyển các chất

dịch có tính chất bệnh lý

(mũ) hay có khả năng gây hại cho hoạt động sinh lý của các cơ quan (chèn ép, nhiễm trùng…) từ trong
các khoang của cơ thể (khoang sinh lý hay được tạo ra bởi phẫu thuật) ra bên ngoài cơ thể. Đây là hình
thức dẫn lưu ngoại. Còn dẫn lưu nội là quá trình chuyển các chất dịch từ khoang hay tạng này sang
khoang hay tạng khác bên trong cơ thể. Các phẫu thuật như dẫn lưu não thất-xoang bụng (ở bệnh nhi
não úng thuỷ) hay nối nang giả tuỵ-hỗng tràng (ở BN bị nang giả tuỵ) là các phẫu thuật tạo ra hình thức
dẫn lưu nội. Bài này chỉ đề cập đến dẫn lưu ngoại.

Một hệ thống dẫn lưu được xem là hoạt động có hiệu quả khi chất dịch bệnh lý được chuyển hết ra bên
ngoài cơ thể trong thời gian ngắn nhất có thể được.

Có nhiều cách phân loại dẫn lưu:

* Phân loại theo mục đích dẫn lưu: dẫn lưu điều trị (dẫn lưu các chất dịch hiện hữu khi tiến hành đặt dẫn
lưu) và dẫn lưu phòng ngừa (các chất dịch không hiện hữu khi tiến hành đặt dẫn lưu nhưng có khả năng
xuất hiện một thời gian sau đó).

* Phân loại theo phương pháp dẫn lưu: dẫn lưu kín, dẫn lưu hút-kín (dẫn lưu xoang màng phổi, dẫn lưu
sau phẫu thuật đoạn nhũ…), dẫn lưu hút-hở (dẫn lưu theo kiểu sump-drain trong viêm tuỵ hoại tử) và
dẫn lưu hở. Trong các phương pháp dẫn lưu nói trên, chỉ có dẫn lưu hút kín là thuộc loại dẫn lưu một
chiều. Dẫn lưu một chiều chỉ cho phép chất dịch cần được dẫn lưu di chuyển theo một chiều nhất định,
từ bên trong ra bên ngoài cơ thể. Dẫn lưu một chiều sẽ tránh được nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng.

* Phân loại khác: dẫn lưu thụ động (dẫn lưu tự nhiên, áp lực trong xoang dẫn lưu lớn hơn áp lực khí trời)
và dẫn lưu chủ động (lắp ống dẫn lưu vào hệ thống hút). Dẫn lưu chủ động được chỉ định khi: áp lực
trong xoang dẫn lưu thấp hơn áp lực khí trời, cần rút ngắn thời gian dẫn lưu, cần hạn chế tối đa nguy cơ
nhiễm trùng ngược dòng.

Phương tiện dẫn lưu được xử dụng phổ biến nhất hiện nay là các ống dẫn lưu. Penrose (dãi cao su
mỏng) là phương tiện dẫn lưu được chọn lựa khi cần dẫn lưu lượng dịch ít và trong thời gian ngắn (ví dụ
khi xử trí các vết thương phần mềm). Bấc dẫn lưu hiện nay không còn được xử dụng.

Ống dẫn lưu phải đạt các yêu cầu sau:

* Không quá mềm để có thể bị bẹp, cũng không quá cứng để có thể làm tổn thương nội tạng hay các mô
của cơ thể.

* Không gây kích thích hay phản ứng mô của cơ thể

* o Bề mặt trơn láng để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng

* o Có nhiều kích cỡ
* o Có các lổ trên thân ống để tránh nghẹt và tăng khả năng dẫn lưu
* o Có thể nhìn thấy trên phim X-quang

Các vật liệu để chế tạo nên ống dẫn lưu: silicone là loại vật liệu có tính trơ tuyệt đối đối với cơ thể nhưng
đắt tiền. Vật liệu bằng nhựa tổng hợp có tính kích thích mô không đáng kể và có độ cứng tương đối.
Latex (sản phẩm từ cao su) là loại vật liệu rẻ tiền, có độ mềm vừa phải nhưng có tính kích thích mô. Việc
quyết định chọn lựa ống dẫn lưu làm bằng vật liệu nào phụ thuộc vào các yêu cầu sau: khoang cần dẫn
lưu, ảnh hưởng đến hoạt động sinh lý của các tạng khi có sự dính xảy ra, thời gian dẫn lưu, và giá thành
của ống dẫn lưu. Ống dẫn lưu xoang màng phổi cần có độ cứng tương đối và độ trơ tuyệt đối, do vậy
thường làm bằng nhựa tổng hợp có phủ silicone. Ống dẫn lưu xoang bụng lại cần có độ mềm vừa phải,
do đó thường là ống cao su. Dẫn lưu đường mật, khác hẳn với dẫn lưu ở các vị trí khác, yêu cầu loại ống
làm bằng loại vật liệu có tính kích thích mô cao như cao su chẳng hạn.

Các nguyên tắc dẫn lưu:

* Trực tiếp nhất: đặt dẫn lưu vào ổ tụ dịch hay vị trí thấp nhất của xoang cần dẫn lưu.
* Ngắn nhất: ống dẫn lưu được đưa ra ngoài cơ thể theo quãng đường ngắn nhất .
* Không dẫn lưu qua vết mổ, không đặt dẫn lưu lân cận các cấu trúc quan trọng như mạch máu, thần
kinh, khớp.
* Cố định ống dẫn lưu vào da để tránh cho ống dẫn lưu tuột ra ngoài hay vào trong.
* Tạo điều kiện để dẫn lưu đạt hiệu quả tối đa: cho BN vận động sớm, dẫn lưu chủ động thay vì thụ
động.
* Rút ống dẫn lưu ngay sau khi dẫn lưu hết hoạt động.

THÔNG NIỆU ĐẠO

 Frederic E. B. Foley (1891-1966), một nhà niệu học từ St. Paul, Minnesota, đã phát minh ra
phương pháp mới để tạo ra ống thông có bóng bơm có thể tự cố định đầu tiên, mà bước đầu được
biết là “ống thông có túi cầm máu”, và được dùng để điều trị chảy máu từ cắt tiền liệt tuyến qua
ngã niệu đạo. Tuy nhiên, với chức năng cố định ống thông tốt trong bàng quang, nên ống này đã
được dùng để có thể dẫn lưu liên tục bàng quang. Dr. Foley đã trình bày kiểu mẫu sản phản đầu
tiên ở hội nghị thường niên của Hiệp hội niệu khoa Mỹ (American Urological Association ) vào
năm 1935.

 THÔNG NIỆU ĐẠO

BS.Xuân Tuấn, BS. Nguyên

Frederic E. B. Foley (1891-1966), một nhà niệu học từ St. Paul, Minnesota, đã phát minh ra
phương pháp mới để tạo ra ống thông có bóng bơm có thể tự cố định đầu tiên, mà bước đầu được
biết là “ống thông có túi cầm máu”, và được dùng để điều trị chảy máu từ cắt tiền liệt tuyến qua
ngã niệu đạo. Tuy nhiên, với chức năng cố định ống thông tốt trong bàng quang, nên ống này đã
được dùng để có thể dẫn lưu liên tục bàng quang. Dr. Foley đã trình bày kiểu mẫu sản phản đầu
tiên ở hội nghị thường niên của Hiệp hội niệu khoa Mỹ (American Urological Association ) vào
năm 1935.

I. Chỉ định:
1. Chẩn đoán::
• Lấy nước tiểu ở phụ nữ để cấy nước tiểu tránh thâm nhiễm vi khuẩn chí ở da.
• Đo lượng nước tiểu tồn lưu: khi không có thể thực hiện đo qua siêu âm.
• Bơm thuốc cản quang vào niệu đạo, bàng quang (chụp UCR,…)
• Khảo sát niệu động học đánh giá chức năng niệu đạo và bàng quang.
• Điều trị trong bàng quang như bơm BCG (bacillus Calmette-Guérin) hay hóa chất (như
mitomycin-C).

2.Điều trị:
• Dẫn lưu nước tiểu tạm thời trong bí tiểu: do nguyên nhân bế tắc từ niệu đạo, TLT, bàng quang
như: cục máu đông, những chít hẹp sau phẫu thuật, quá trình viêm nhiễm…
• Dẫn lưu bàng quang sau phẫu thuật liên quan đến đường tiểu dưới.
• Đặt thông tiểu ngắt quãng trong các BN có bàng quang hỗn loạn thần kinh. Ở các BN tự đặt
thông tiểu ngắt quãng, điều quan trọng nhất là bôi trơn đủ và tần số đặt thích hợp để giữ cho
bàng quang ở 1 thể tích thích hợp, kế đến mới nói đến vấn đề vô trùng. Tuy nhiên với các thông
đặt lưu thì vấn đề vô trùng là quan trọng nhất.
• Được dùng như 1 stent sau thủ thuật cho phép lành chỗ khâu nối hay đường mổ ở niệu đạo và
cổ bàng quang.

II. Các loại ống thông:

1. Các ống thông khác nhau về kích cỡ, hình dạng, chất liệu, số lượng lòng ống thông, và cơ chế
cố định.
2. Kích cỡ chuẩn của đường kính ngoài và của hầu hết các dụng cụ nội soi được đo theo thang
điểm Charriére’s French (kí hiệu: “F” hay “Ch”), 1 F = 0.33 mm hay 1 Charr = 0.33mm. Như
vậy, 3F = 1 mm, 30F = 10mm. Chọn lựa kích cỡ tuỳ thuộc vào từng BN và mục đích thủ thuật.
- Ống thông thẳng bằng nhựa hoặc cao su (như ống thông Robinson): Thường được sử dụng một
lần. Loại thông này có nhiều lổ thuận tiện cho việc bơm rửa những khối gây tắc nghẽn trong BQ,
nhưng không tốt như những ống thông làm bằng vật liệu khác (silicone…) vì chúng có khuynh
hướng đóng cặn vôi từ nước tiểu.
- Ống thông đầu cong ( thông Coudé): Được thiết kế đặc biệt để đi qua niệu đạo nam dễ hơn
(loại ống thẳng) đặt biệt khi có kết hợp bướu TLT và cổ BQ nâng cao. Ống thông có bóng ở đầu
để thuận tiện trong việc lưu ống. Ngoài ra, có thể dùng để tưới rửa BQ bằng cách cắt những lổ ở
đầu ống (trong trường hợp ống thông thẳng không đặt vào được BQ).
- Ống thông tự cố định (như thông Bezzer và Malecot): Có dạng phình ra ở đầu ống để có thể tự
giữ lại trong tạng rỗng. Để đưa vào cần kéo dãn ra các cạnh của đầu ống bằng một vật cứng bên
trong hay dùng kẹp kéo từ bên ngoài. Ưu điểm của ống này là khả năng dẫn lưu tốt do không có
lòng ống bơm bóng và thiết kế của đầu ống rất thích hợp mở BQ hay mở thận ra da.
- Ống thông Foley: Thường được dùng để đặt thông niệu đạo trong một thời gian dài, có bóng ở
đầu xa, thể tích bóng bơm thường 30 ml và có thể chịu đựng tốt ở ≥ 50 ml, khi bơm bóng ống
thông được giữ lại do bóng được chèn ở cổ BQ. Thông 2 nhánh có 1 ống nhỏ để bơm bóng, 1
lòng ống lớn để dẫ lưu nước tiểu. Thông 3 nhánh giống như 2 nhánh và có thêm 1 lòng ống để
bơm rửa. Cùng một kích thước, những ống thông không có bóng (như Malecot) có lòng để dẫn
lưu lớn hơn ống thông có bóng, ống thông 2 nhánh có lòng lớn hơn thông 3 nhánh.

- Độ cứng của ống thông, tỷ lệ đường kính trong và ngoài, và sự tương thích sinh học phụ thuộc
vào chất liệu tạo ra nó. Những ống thông bằng nhựa chuẩn mực cũng có thể gây phản ứng nặng
nề với những BN có dị ứng với nhựa. Có nhiều loại silicone để lựa chọn cho các trường hợp này.
Sự kích thích niêm mạc giảm và tính tương thích sinh học tăng với ống thông có độ ma sát thấp.
Chất hydromer phủ lên ống thông tạo lớp vỏ bảo vệ khỏi sự kích ứng nơi tiếp xúc với mô và ống
thông, lớp vỏ có thể tạo bảo vệ khoảng 5 ngày. Các ống thông có lớp bảo vệ càng kéo dài thì
càng giảm bị đóng vẩy.

III. Kỹ thuật đặt ống thông:

1. Ở nam giới:
- Dương vật nên để hướng về phía rốn để giảm góc nhọn khi ống thông đi qua niệu đạo hành.
Đưa ống thông vào nhẹ nhàng cũng gây một ít khó chịu và có thể cảm thấy sự đề kháng tự nhiên
khi ống thông đi qua cơ thắt niệu đạo. Khi đến niệu đạo màng (ngoài cơ thắt vân), bảo BN hít thở
sâu chậm sẽ giúp cho BN thả lỏng và cho phép ống thông vượt qua dễ dàng hơn. Nếu gặp kháng
lực thì không nên đẩy mạnh ống vào mà nên duy trì áp lực nhẹ nhàng, liên tục và đến một mức
độ nào đó sẽ đưa ống thông vào được.
- Hầu hết các trường hợp ống thông dễ dàng đi qua, nhưng khi gặp khó khăn thì cần kiểm tra
bệnh sử liên quan đến các thao thác niệu khoa trước đây. Sự chít hẹp có thể xảy ra sau những
phẫu thuật nội soi niệu, từ miệng niệu đạo đến cổ bàng quang. Tiền căn chấn thương tầng sinh
môn sẽ dẫn đến chít hẹp niệu đạo hành.
- Chất bôi trơn được bơm vào niệu đạo và hường dẫn BN thả lỏng cơ sàn chậu để dễ dàng đưa
ống thông qua cơ thắt vân. Nên dùng ống thông cỡ 18F, các ống thông nhỏ và cứng có thể lạc
đường và xuyên thủng niệu đạo. Các ống thông dạng đầu cong Coudé thường vượt qua cổ BQ bị
nâng cao như trong bướu lành TLT.
- Với ống thông Foley, vì có bóng nên đẩy ống vào hết hoặc đến khi thấy nước tiểu chảy ra
ngoài. Nếu bơm bóng sớm (khi bóng còn trong niệu đạo) thì sẽ gây tổn thương nặng và có thể vỡ
niệu đạo. Điều này cần được chú ý đặc biệt ở các bệnh nhân không có khả năng giao tiếp, vì vỡ
niệu đạo khó phát hiện và sẽ gây nhiễm trùng nặng.

2. Ở nữ giới:
- Ở Bn nữ, với thông tiểu ngắn hạn, sau khi vén 2 môi nhỏ ta có thể xác định miệng niệu đạo dễ
dàng và đưa ống thông nhẹ nhàng vào BQ. Với ống thông được lưu trong thời gian dài (>1 tuần),
nên dùng ống thông Foley được làm bằng chất liệu tương thích về mặt sinh học nhất. Những ống
thông được làm bằng silicone tính tương thích với cơ thể lâu dài tốt hơn các ống thông làm bằng
nhựa hoặc các vật liệu khác.
- Nên chọn ống thông nhỏ nhất có thể để thông tiểu, vì dịch tiết niệu đạo chảy quanh ông thông
nhỏ dể dàng hơn, từ đó có thể tránh được sự viêm nhiễm ở niệu đạo. Ở người lớn, ống thông 16-
18 F thường được chọn để dẫn lưu nước tiểu thường quy. Ở trẻ nhỏ, thì thường dùng feeding
tubes 3-5 F.
- Trong trường hợp xác định miệng niệu đạo khó khăn, đặc biệt ở những BN béo phì hoặc miệng
niệu đạo đóng thấp thì nên kéo môi nhỏ sang bên và có thể dùng mỏ vịt để xác định miệng niệu
đạo. Nếu được chỉ dẫn đầy đủ và với 1 cái gương để nhìn miệng niệu đạo, BN nữ có thể học cách
tự đặt thông tiểu cho mình. Và với những lần đặt sau, có thể dùng 1 ngón tay đưa vào âm đạo để
hướng dẫn ống thông.

IV. Các khó khăn khi đặt thông và rút thông:

1. Khó khăn khi đặt ống thông:
- Khó khăn đặt thông ở BN nam có thể do nhiều nguyên nhân. Thông thường là ống thông không
đi qua đoạn niệu đạo hành (dạng hình chữ S) và khi gặp kháng lực trên đường đi của ống tại niệu
đạo màng do có thắt của cơ vòng ngoài. Ống thông coudé có thể giải quyết vấn đề này khi qua
niệu đạo hành và với 1 áp lực từ từ và nhẹ nhàng để đi qua cơ vòng ngoài.
- Hẹp niệu đạo, bướu TLT, và xơ cứng cổ BQ sau phẫu thuật thường gây khó khăn cho đặt thông
tiểu. Khi gặp các khó khăn này, ta cần có kế hoạch từng bước để tăng tối đa cơ hội thành công.
Thông thường, tiền sử niệu khoa (như viêm niệu đạo do lậu, phẫu thuật ở TLT…) giúp cho quyết
định các bước tiếp theo (Sơ đồ).
- Khó khăn đặt thông gặp lần đầu đặt ống, thì nên thử dùng 10-15 ml hỗn hợp dịch thuốc tê –
dịch bôi trơn bơm vào niệu đạo.
- Nếu ống thông niệu đạo chắc chắn đã vượt qua niệu đạo màng và vấn đề được nghĩ là do xơ
cứng cổ bang quang, thì nên dùng ống thông coudé khởi đầu 12F thường sẽ đi qua được chổ hẹp.
Đầu ống thông coudé giúp dễ vượt qua bờ xơ cứng ở cổ BQ (thường ở vị trí 6h), và chú ý cần
phải giữ đầu cong ống thông ở cùng 1 tư thế với hướng đầu ống ở 12h.

- Nếu không đặt ống thông coudé được, có thể dùng 1 dây dẫn đầu mềm đưa vào BQ. Tiếp đó,
đưa 1 ống thông niệu quản có lổ ở đầu theo dây dẫn trượt vào, và sau đó theo thông niệu quản có
dây dẫn đưa 1 ống thông niệu đạo có lổ ở đầu (như ống Council hay ống có đục 1 lổ ở đầu) trượt
vào bàng quang (chú ý: ống niệu quản 6F sẽ trượt trên dây dẫn có đường kính 0.038 inch; ống 5F
thì ĐK dây dẫn là 0.035 inch) (hình).
- Nếu dây dẫn không qua được cổ BQ thì ống thông filiform có thể vượt qua được, sau đó đưa
theo sau 1 follower.
- Nếu có ống soi mềm có thể đưa soi đến chỗ hẹp và dùng dây dẫn đưa vào BQ dưới sự quan sát.
Dây dẫn có thể được dùng đưa thông niệu quản vào (như trên), hay dùng bao Amplatz bán cứng
nong chỗ hẹp niệu đạo.
- Khi không thể đưa qua cổ BQ xơ cứng bằng các phương pháp trên, thì nên mở BQ ra da, vì cố
gắng có thể gây tổn thương niệu đạo.

** Cách đặt filiforms và followers:

Khi thông niệu đạo không đặt vào được, có thể dùng filiforms và followers. Đầu dẫn filiform nhỏ
và cứng, có thể chọc thủng niệu đạo nếu dùng lực mạnh. Vì vậy, đưa ống thông vào nhẹ nhàng,
nên dừng lại khi gặp kháng lực, và rút filiform đầu tiên. Filiform thứ 2, 3 và có thể thêm nhiều
ống khác nữa, nên đặt tiếp theo vào nơi những ống đã đặt trước, với hy vọng những ống filiform
không lạc đường hoặc cuộn lại. Khi filiform vượt qua và cuộn lại trong BQ, đuôi của filiform có
1 vít nối với các đầu của follower có kích thước tăng dần để nong chỗ hẹp của niệu đạo. Sau khi
nong đủ rộng, đặt ống Councill qua filiform vào BQ.
2. Khó khăn rút khi ống thông:
- Những ống thông lưu nên đảm bảo hệ thống dẫn lưu kín theo trọng lực. Ống nối với ống thông
nên đặt ở vị trí không bị xoắn. Đối với Bn nam đặt thông lâu dài, ống thông phải được giữ cố
định sao cho giảm lực kéo lên thành niệu đạo và gây chít hẹp sau này. Cần chú ý miệng niệu đạo
đủ chỗ cho dịch tiết niệu đạo thoát ra.
- Rút ông thông ít khi gặp khó khăn. Khi rút thông, nên nhớ xả bóng trước. Đôi khi bóng không
xả được, có thể tắc phần van của ống. Nếu không xả bóng được nên cắt (ngang) đầu gần để xả
bóng. Nhưng khi bóng vẫn không xả được hay khi ống thông lưu trong thời gian dài có thể tạo có
nhiều cách được dùng:khảm cứng gây khó khăn khi rút ống
+ Chọc thủng bóng qua thành bụng hay qua phúc mạc.
+ Tiêm vào 1 chất hữu cơ như Ether qua đầu bóng (trong khi BQ đầy nước tiểu, để tránh viêm
BQ), chất Ether này có thể làm tan thành bóng.
+ Dùng 1 ống nội soi nhỏ (nhi) soi dọc theo ống vào để quan sát, đôi khi có thể có chỉ khâu qua
ống của lần mổ mở trước, cần cắt chỉ này để rút ống.
VII. Theo dõi và biến chứng:
1. Theo dõi: Tùy theo mục đích đặt ống thông.
+ Sinh hiệu
+ Số lượng.
+ Màu sắc.
2. Biến chứng:
+ Tiểu máu do chấn thương
+ Vỡ hoặc thủng niệu đạo.
+ Viêm loét niệu đạo.
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới: viêm BQ, viêm niệu đạo và TLT…
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu trên: viêm bể thận, thận…
+ Nhiễm trùng huyết.