SPRÁVA O NEHODE

1. Dátum nehody: Čas: 2. Mesto: Miesto: . . . . . . . . . . . . 3. Zranenie vrát. ľahkého:

Štát: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nie áno
4. Vecná škoda na iných: 5. Svedkovia: mená, adresy, tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vozidlách ako A a B predmetoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nie áno áno nie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VOZIDLO A 12. OKOLNOSTI NEHODY VOZIDLO B

6. Poistník/poistený (podľa dokladov o poistení): 6. Poistník/poistený (podľa dokladov o poistení)
K upresneniu nákresu označte
PRIEZVISKO: ...................................................................... krížikom zodpovedajúce kolónky PRIEZVISKO: .....................................................................
A *nehodiace
n sa škrtnite B
Meno: .................................................................................. Meno: .................................................................................
Adresa: ............................................................................... 1 *parkovalo/stálo
*parkovalo/stálo 1 Adresa: ...............................................................................
PSč: .........................Štát: .................................................. PSČ : .........................Štát: ..............................................
2
*vychádzalo
*vychádzalo zz parkoviska/
parkoviska 2
Tel./e-mail: otvorené dvere
otvorené dvere Tel./e-mail:
7. Vozidlo 3 zaparkovávalo
zaparkovávalo 3 7. Vozidlo
MOTOROVÉ VOZIDLO PRÍPOJNÉ VOZIDLO MOTOROVÉ VOZIDLO PRÍPOJNÉ VOZIDLO
4 vychádzalo
vychádzalo zz parkoviska,
parkoviska 4
Tov. značka, typ súkromného pozemku,
súkromného pozemku, polnej cesty
poľnej cesty Tov. značka, typ
........................................ ........................................
5 vchádzalo
vchádzalo nanaparkovisko,
parkovisko, 5
Evidenčné číslo Evidenčné číslo súkromný
súkromný pozemok,
pozemok, poľpoľnú
nú cestucestu Evidenčné číslo Evidenčné číslo
........................................ ........................................ ........................................ ........................................
Štát registrácie Štát registrácie 6 vchádzalo
vchádzalo na kruhovýobjazd
na kruhový objazd 6
Štát registrácie Štát registrácie
........................................ ........................................ 7 išlo išlo
na nakruhovom objazde
kruhovom objazde 7 ........................................ ........................................
8. Poisťovateľ (podľa dokladov o poistení) narazilo 8. Poisťovateľ (podľa dokladov o poistení):
8 narazilo zozozadu
zadu 8
pri prijazde
jazde rovnakým smerom
rovnakým smerom
NÁZOV:............................................................................. v vrovnakom pruhu
rovnakom pruhu
NÁZOV: ............................................................................

Č íslo poist. zmluvy: ......................................................... Číslo poist. zmluvy: ...........................................................

išloišlo
súbežne
súbežne vvinom
inom
Číslo zelenej karty: ..........................................................
9 jazdnom pruhu 9 Číslo zelenej karty: ...........................................................
jazdnom pruhu
Doklad o poistení alebo zelená karta platná Doklad o poistení alebo zelená karta platná
10 menilo
menilo jazdný
jazdný pruh
pruh 10
od: do: od: do:
Pobočka (obch. zást. alebo maklér): ................................... 11 prechádzalo
predchádzalo 11 Pobočka (obch. zast. alebo maklér): .............................
NÁZOV:.......................................................................... 12 odbočovalo vpravo
odbočovalo vpravo 12 NÁZOV:..........................................................................
Adresa: ......................................................................... Adresa: .........................................................................
13 odbočovalo
odbočovalo vvľavo
ľavo 13
................................Štát: ............................................. ................................Štát: .............................................
Tel./e-mail: 14 cúvalo
cúvalo 14 Tel./e-mail:
Je vozidlo poistené havarijne? 15 vošlo
vošlo do
do protismeru
protismeru 15 Je vozidlo poistené havarijne?
nie áno nie áno
16 prichádzalo
prichádzalo sprava
sprava 16
(na
(nakrižovatke)
križovatke)
9. Vodič (podľa vodičského preukazu): 9. Vodič (podľa vodičského preukazu)

nerešpektovalo prednosť
ť
PRIEZVISKO: ...................................................................... 17 nerešpektovalo prednos
v jazde, alebo 17 PRIEZVISKO: ......................................................................
v jazde, alebo
Meno: ............................................................................... červenú na semafore Meno: ...............................................................................
červenú na semafore
Dátum narodenia: ................................................................. Dátum narodenia: .................................................................
Adresa: ............................................................................. Adresa: .............................................................................
označte počet označených kolóniek
................................Štát: ................................................ ................................Štát: ................................................
Tel./e-mail: Nevyhnutné podpísať obidvoma vodičmi Tel./e-mail:
Nie priznaním zodpovednosti,
Nie priznaním slúži
zodpovednosti, slú k záznamu údajov a okolností
ž i k záznamu údajov a okolností

Číslo vodičského preukazu:...................................................... nehody za účelom

nehody za rýchlejšieho
účelom rýchlejšiehovysporiadania
vysporiadania náhradynáhrady
škody. škody Číslo vodičského preukazu:......................................................
Skupina (A, B, ...): .......................................................... 13. Nákres nehody v čase stretu vozidiel 13. Skupina (A, B, ...): ..........................................................
Platnosť vodičského preukazu do: ............................................ Označte:Ozna
1.smer jazdných pruhov, 2.smer jazdy vozidiel, A,B(šípkou)
č te: 1. smer jazdných pruhov, 2. smer jazdy vozidiel A, B (šípkou), Platnosť vodičského preukazu do: .............................................
3.ich postavenie v čase
3. ich postavenie v časestretu,
stretu, 4.4.dopravné
dopravné značky,značky,
5. názvy 5.názvy
ulíc ulíc

10. Označte šípkou body 10. Označte šípkou body

vzájomného stretu na vzájomného stretu na
vozidle A vozidle B
.G

11. Viditeľné poškodenie 11. Viditeľné poškodenie

na vozidle A: na vozidle B:
........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
........................................... ...........................................

14. Vlastné poznámky: 14. Vlastné poznámky:

15. Podpisy vodičov 15.
..................................................................................... .....................................................................................
..................................................................................... .....................................................................................
..................................................................................... A B .....................................................................................